SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO Nº 0411891-96.2010.8.19.0001
Apelante: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apelada: SHAYANNA DA SILVA SOUZA SANTOS
Origem: Juízo de Direito da 40ª Vara Cível da Comarca da Capital
DECISÃO
APELAÇÃO. Plano de saúde. Recusa ao
tratamento de radioterapia com uso de intensidade
modular do feixe (IMRT), necessário ao tratamento
de neoplasia de nasofaringe, de que é portadora a
autora. Os contratos de plano de saúde podem
estabelecer as doenças sob cobertura, mas não
podem limitar o tipo de tratamento a ser
ministrado ao paciente. Radioterapia como
exigência mínima de cobertura, tal como prevê o
art. 12, inciso II, alínea "d", da Lei nº 9656/98.
Ofensa a direitos da personalidade, geradora do
direito reparatório de dano moral (verbetes 75,
segunda parte, e 209, da Súmula do TJRJ).
Administradora que não pode disputar a
competência para o diagnóstico e a terapia, dado
que a escolha cabe ao médico que assiste o
paciente (verbete 211, da Súmula deste Tribunal).
Verba que consulta a razoabilidade e a
proporcionalidade, a par de atender a seu caráter
dúplice
(compensatório
e
punitivo).
Jurisprudência dominante. Recurso a que se nega
seguimento.
A sentença de fls. 152-156, proferida em ação indenizatória, c/c
obrigação de fazer pelo rito ordinário, julgou procedentes os pedidos,
para declarar a nulidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de
atendimento radioterápico, em qualquer modalidade, e condenar a ré a:
(a) indenizar dano material de R$ 26.670,00, acrescidos dos
consectários de estilo; (b) reparar dano moral, cujo valor arbitrou em R$
10.000,00, corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de
juros a contar da citação; (c) satisfazer as despesas processuais e os
honorários advocatícios, estes de 10% sobre o valor da condenação.
O recurso de apelação, tempestivo e preparado, foi recebido no
duplo efeito (fls. 169). Articula, em resumo, que: (a) não há cobertura
contratual ampla e irrestrita para todo e qualquer procedimento que se
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fizer necessário; (b) deve ser observada a tabela de procedimentos
previamente emitida, além de rol de procedimentos médicos que devem
ser cobertos pelo seguro saúde, conforme Resolução Normativa nº 167,
da ANS; (c) não há previsão de cobertura de radioterapia com
intensidade modulada de feixe (IMRT); (d) a tabela Sul América
contempla a relação de procedimentos médico-hospitalares objeto de
cobertura para fins de reembolso, em conformidade com a Resolução
CONSU nº 10, de 03.11.1999; (e) inexiste previsão legal ou contratual
que obrigue a operadora a cobrir o tratamento e o exame pleiteados,
ultrapassando os limites do regulamento da ANS que rege o setor; (f) o
mero inadimplemento contratual não enseja dano moral, mormente
quando no estrito cumprimento dos termos contratuais (fls. 157-166).
As contrarrazões
monocrático.
de
fls.
170-176
prestigiam
o
julgado
É o relatório.
A relação entre as partes é de consumo, uma vez que a autora se
enquadrava no conceito de consumidora final (CDC, art. 2º) e a ré no de
fornecedora de serviço (CDC, art. 3º), sendo objetiva a sua
responsabilidade (CDC, art. 14).
A inicial narra que a autora, dependente no plano de saúde em
que o seu pai figura como titular, teve recusada pela seguradora ré a
autorização para o tratamento de radioterapia com uso de intensidade
modular do feixe (IMRT), necessário ao tratamento de neoplasia de
nasofaringe, sob a alegação de que tal procedimento não conta com
cobertura contratual. Aduz que a técnica utilizada no tratamento
proposto reduz “consideravelmente as doses nas glândulas salivares
(...), levando a importante redução dos efeitos colaterais tardios (...),
além de propiciar a prescrição de uma maior dose, que por sua vez está
relacionada a um potencial ganho de controle da doença” (fls. 03).
Tendo em conta a recusa e a necessidade de dar início ao tratamento,
os familiares se cotizaram no pagamento de R$ 26.670,00. Sustenta ser
abusiva a cláusula contratual excludente do tratamento radioterápico,
nos termos do art. 51, IV, da Lei nº 8.078/90.
Com a inicial entranhou laudos médicos (fls. 25-28) e nota fiscal
de serviços (fls. 29).
A demandada argumenta que o art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98
conferiu à ANS a prerrogativa de estabelecer e definir as normas
atinentes às coberturas a serem oferecidas aos consumidores. Foram
observadas as determinações do ente regulador, que não prevê
cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora.
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Não vieram aos autos, entretanto, elementos capazes de
sustentar suas alegações.
A cláusula 4.23 do contrato expressamente exclui de cobertura
“procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
vigente na data da realização do evento” (fls. 113).
Infundada a alegação de que o contrato não abrange o tratamento
radioterápico indicado para a patologia da autora, dado que os contratos
de plano de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas
não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.
A Lei nº 9.656/98, reguladora da atividade dos planos e
seguros privados de saúde, em caso de tratamento específico e
necessário ao combate de câncer, prevê, em seu art. 12, II, “d”,
como exigência mínima, a “cobertura de exames complementares
indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação
diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar”.
A administradora não pode disputar a competência para o
diagnóstico e a terapia, na esteira da jurisprudência dominante neste
Tribunal, consagrada no verbete 211 de sua Súmula (“Havendo
divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional
responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material
a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua
realização”).
As informações constantes de laudo médico, por si só, bastam
para induzir juízo positivo de verossimilhança das alegações autorais e
afastar a tese defensiva. A ré não se desincumbiu de seu ônus
processual quanto à prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo
do direito autoral (CPC, art. 333, II).
Os contratos de plano de saúde, como admitido em farta
jurisprudência, podem adotar cláusulas que limitem os riscos, a tanto
estando autorizados (CDC, art. 54, § 4º). Mas a negativa de assistência
no tratamento de que necessita a autora esvazia a finalidade do
contrato. As cláusulas limitativas, mormente as previstas em contrato de
adesão, devem ser interpretadas de forma restritiva, com base na boa-fé
objetiva, consoante art. 51 do CDC, verbis:
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“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do
fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou
impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo
entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização
poderá ser limitada, em situações justificáveis; (...) IV - estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor
em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade; (...)
§1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que
pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das
partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”
Assim, na jurisprudência dominante:
“Apelação Cível. Obrigação de fazer c/c indenizatória.
Plano de saúde. Negativa de autorização a paciente
com câncer de próstata para realização de sessões
de radioterapia pela técnica de IMRT. Procedimento
indispensável à manutenção da vida do segurado.
Contrato de prestação de serviços médicos e
hospitalares. Prestação de serviço subordinada às
determinações da Agência Nacional de Saúde, não
sendo permitido às seguradoras estabelecer
unilateralmente
cláusulas
que
lhe
sejam
convenientes. Cláusula contratual de exclusão que
se mostra nula, por abusiva. Incidência da súmula nº
112 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes
jurisprudenciais do STJ e desta Colenda Câmara.
Alegação da ré de falta de previsão contratual pelo fato
do tratamento possuir caráter experimental. Obrigação
dos planos de saúde de custear sessões de radioterapia.
Inteligência do art. 12, inciso II, alínea "d" da Lei
9656/98. Procedimento previsto pela ANS em diversas
modalidades, inexistindo justificativa para o afastamento
de um tipo em particular. Danos morais que, no entanto,
não se mostram caracterizados, posto que a recusa
estava fundada em cláusula contratual. Desprovimento
de ambos os recursos. “(Apelação Cível nº 021805073.2009.8.19.0001 - Desembargador Gilberto Dutra
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Moreira - Julgamento: 02/02/2011 - Décima Câmara
Cível).
Escorreita a sentença ao condenar a seguradora ré a arcar com a
integralidade do procedimento terapêutico, reembolsando a autora do
valor despendido (fls. 29).
O dano moral consiste em lesão a direitos da personalidade, tal
como honra, intimidade, liberdade, integridade física e psíquica,
provocando abalo, dor, vexame, tristeza, sofrimento e desprestígio, ou
outra situação que se revele intensa e duradoura, a ponto de romper o
equilíbrio psicológico da pessoa física.
O caso vertente insere-se nesse cenário, segundo a diretriz do
verbete 209, da Súmula deste TJRJ (“enseja dano moral a indevida
recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care,
por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial”).
O defeituoso funcionamento do serviço da ré acarretou ofensa a
direitos da personalidade da autora, gerando dano moral indenizável, na
perspectiva da parte final do verbete 75, da Súmula do TJRJ – “o
simples descumprimento de dever legal ou contratual, por caracterizar
mero aborrecimento, em princípio, não configura dano moral, salvo se
da infração advém circunstância que atenta contra a dignidade da
parte”.
O valor da verba compensatória foi arbitrado com razoabilidade,
levando-se em conta a intensidade do dano (injusta recusa de cobertura
de plano de saúde para o tratamento de radioterapia), a situação da
lesada, as possibilidades da responsável e o grau de sua participação
na geração do dano, bem como a jurisprudência dominante do STJ, que
adverte contra valores excessivos que ensejam enriquecimento sem
causa (CC/02, art. 884).
Recorde-se precedente do STJ:
“PLANO DE SAÚDE. STENT. DANO MORAL. MAJORAÇÃO.
O recorrente ajuizou ação indenizatória contra sociedade
cooperativa de plano de saúde, pleiteando o ressarcimento
dos danos morais em razão da recusa daquela em cobrir os
custos relacionados à implantação de stent cardíaco. Na
espécie não se aplica a Lei n. 9.656/1998, por ser posterior à
celebração do contrato, mas sim o CDC que era vigente à
época da contratação e cuja aplicação à hipótese não é
questionada. A Min. Relatora lembrou que, geralmente nos
contratos, o mero inadimplemento não é causa para a
ocorrência de danos morais, mas a jurisprudência deste
Superior Tribunal vem reconhecendo o direito ao
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ressarcimento dos danos morais advindos da injusta
recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da
seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo
psicológico e com a saúde debilitada. Em seu recurso
adesivo, o recorrente pretende a majoração dos danos morais
que foram fixados em cinco mil reais pelo acórdão recorrido.
Esclareceu a Min. Relatora que, ao avaliar o transtorno sofrido
por pacientes que, submetidos a procedimentos cirúrgicos,
têm sua assistência securitária indevidamente negada, este
Superior Tribunal tem fixado os danos morais em patamares
substancialmente superiores.” REsp 986.947-RN, Rel. Min.
Nancy Andrighi, julgado em 11/3/2008 - Informativo nº 348.
No mesmo sentido caminha a jurisprudência deste TJRJ, vg:
(a) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL À
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL DE
QUIMIOTERAPIA.
DANO
MORAL
FIXADO
EM
RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E
PROPORCIONALIDADE.1 - A disposição contratual que
limita a cobertura de elemento ou substância necessária
para a eficácia de procedimentos cobertos pelo plano de
saúde mostra-se abusiva, infringindo o princípio da
razoabilidade, sendo vedado pelo art. 51, IV, do CDC e
incompatível com a boa-fé.2 - Os ajustes contratuais,
mormente os restritivos de direito do consumidor, parte
mais fraca na relação contratual, devem ser interpretados
em favor deste, conforme preceitua o art. 47 do estatuto
consumerista. 3 Não pode se falar que a obrigação de
fornecer o remédio seria do Estado (artigo 196, da CF),
uma vez que no presente caso o apelado não requer
simplesmente o seu fornecimento, mas como parte
integrante da terapêutica médica e sua negativa
inviabilizaria o próprio tratamento.4 - O arbitramento do
dano moral, R$ 10.000,00, foi condizente com o
sofrimento experimentado e em respeito aos
princípios da razoabilidade e proporcionalidade,
considerando-se, ainda, o caráter pedagógico-punitivo
da medida.5 - Negado provimento ao recurso”. (000707814.2009.8.19.0038 - APELAÇÃO DES. JACQUELINE
MONTENEGRO - Julgamento: 14/12/2011 - VIGÉSIMA
CÂMARA CÍVEL);
(b) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS. PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE
PORTADOR DE TUMOR CEREBRAL. FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTOS
NECESSÁRIOS
AO
TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA.
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NEGATIVA
DA
RÉ
ALEGANDO
EXCLUSÃO
CONTRATUAL. TUTELA DEFERIDA. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA.
CONFIRMAÇÃO
DA
TUTELA.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADOS EM R$
10.000,00. INCONFORMISMO DA PARTE RÉ QUE NÃO
MERECE
PROSPERAR.
EXCEPCIONALIDADE
PREVISTA NA ALÍNEA "B", DO INCISO I, DO ARTIGO
12, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI Nº 9.656 DE
2008). NÃO MERECE ACOLHIDA A ALEGAÇÃO DE QUE
NÃO HÁ LEI OU CLÁUSULA CONTRATUAL QUE
OBRIGUE O PLANO DE SAÚDE A ARCAR COM O
MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO, POIS DEVEM
SER AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS INTERPRETADAS
DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDO.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE COLOCA O
CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA,
INCOMPATÍVEL COM A BOA-FÉ E A EQUIDADE. É
LEGÍTIMA A EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR DE TER
A SUA SAÚDE RESTABELECIDA DE FORMA MENOS
GRAVOSA E MAIS EFICAZ POSSÍVEL, ALÉM DE
ATENDER À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO EM
TELA, QUE, NO CASO, É A SAÚDE. PRINCÍPIO DA
BOA-FÉ OBJETIVA E DA DIGNIDADE DA PESSOA
HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO, CUJA
FIXAÇÃO DE MOSTRA CONDIZENTE COM OS
PRINCÍPIOS
DA
RAZOABILIDADE
E
PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DA CORTE
SUPERIOR E DESTE E. TRIBUNAL. APLICAÇÃO DO
DISPOSTO NO ARTIGO 6°, V C/C ART. 51,§2° DO CDC.
DECISÃO QUE SE MANTÉM. RECURSO A QUE SE
NEGA SEGUIMENTO NA FORMA DO ARTIGO 557,
CAPUT, DO CPC”. (0025419-60.2009.8.19.0209 APELAÇÃO DES. ANDRE RIBEIRO - Julgamento:
17/03/2011 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL).
O artigo 557, caput, do CPC manda - verbo no imperativo - o
relator negar seguimento a recurso manifestamente improcedente ou em
confronto com a jurisprudência dominante. Assim se apresenta o caso
vertente, daí negar seguimento ao recurso.
Rio de Janeiro, 18 de junho de 2012.
Des. Jessé Torres
Relator
Certificado por DES. JESSE TORRES
A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço www.tjrj.jus.br.
Data: 18/06/2012 18:55:38Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: 0411891-96.2010.8.19.0001 - Tot. Pag.: 7