Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica
Andréa Duarte Nascimento Jácomo
www.paulomargotto.com.br
14/4/2009
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)
Intubação orotraqueal
Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica (PAV)

Definição:

Infecção do parênquima pulmonar que
ocorre após 48h de intubação e
ventilação mecânica
CDC, www.cdc.gov
Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 2007
Epidemiologia

Segunda infecção hospitalar mais
freqüente

6,8 a 32,3% de incidência

Aumenta morbi- mortalidade e custos da
internação

Aumenta tempo de internação na UTIN e
hospitalar
Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.
National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNISS)

Criado em 1970

Comparação internacional de dados

Cálculo de taxas de infecções de acordo
com a utilização de dispositivos invasivos
Am J Infect Control, 2001.
PAV

Taxa de incidência

Número de PAV x 1000
Número de Ventiladores-dia*
* Soma total dos dias de pacientes em ventilação
mecânica
PAV

Taxa de utilização da Ventilação Mecânica

Número de ventiladores-dia
Número de pacientes-dia*
*
Soma total dos pacientes internados a cada dia
NNISS 2004

86-102 UTIN

Incidência de PAV:





< 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia
1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia
1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia
>2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia
Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:




< 1000g P50-90 = 0,43-0,63
1001-1500g P50-90 = 0,15-0,35
1501-2500g P50-90 = 0,07-0,27
> 2500g P50-90= 0,11-0,33
Am J Infect Control, 2004.
NNISS 2006

24-39 UTIN

Incidência de PAV:





< 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia
751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia
1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia
1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia
>2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia
Am J Infect Control, 2007.
NNISS 2006

24-39 UTIN

Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:





< 750g P50-90: 0,51-0,80
751-1000g P50-90: 0,29-0,62
1001-1500g P50-90:0,14-0,40
1501-2500g P50-90: 0,06-0,31
>2500g P50-90: 0,10-0,36
Am J Infecct Control, 2007.
Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no
CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08
60
50
40
30
20
fev/08
jan/08
dez/07
nov/07
out/07
set/07
ago/07
jul/07
jun/07
mai/07
abr/07
0
mar/07
10
fev/07
PAV
Fisiopatologia

Invasão do parênquima pulmonar estéril

Quebra da barreira protetora pela intubação
orotraqueal

Aspiração de microorganismos da orofaringe
e vias aéreas superiores

Aspiração do conteúdo gástrico
Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.
Fisiopatologia

Alteração da flora normal por flora hospitalar

Disseminação de infecções da corrente
sanguínea

Nebulizadores, circuitos e umidificadores
contaminados

Diminuição de reflexo de tosse pela sedação
Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.
Fatores de Risco








Imunossupressão
Imunodeficiência
Uso de bloqueador neuromuscular
Aspiração gástrica
Ventilação mecânica > 3 dias
Doença pulmonar prévia
Posição supina
Nutrição enteral contínua
Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.
Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.
Drakulovic et al, Lancet,1999.
Fatores de Risco

Síndrome genética

Transporte

Reintubação

Uso prévio de antibióticos

Nutrição enteral contínua

Broncoscopia
Elward et al, Pediatrics, 2002.
Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.
Fatores de Risco

Peso de nascimento < 1500g
Hemming et al, NEJM, 1976.


Idade gestacional estimada < 28s
Bacteremia prévia
Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.

Estrutura física da unidade
Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.
Diagnóstico

Padrão ouro = autópsia

Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos

Critérios revisados do CDC/NNISS

Presença obrigatória de ventilação mecânica por
48 horas

Não exige comprovação bacteriológica

Categoria < 1 ano
Critérios do CDC/NNISS

Paciente com doença subjacente e 2 ou
mais Raio-X de tórax com 1 dos achados:

Infiltrado novo ou persistente e progressivo

Consolidação

Cavitação

Pneumatoceles em  1 ano de idade
Critérios do CDC/NNISS

Pacientes sem doença subjacente e pelo
menos 1 Raio-X de tórax com 1 dos achados:

Infiltrado novo ou progressivo e persistente

Consolidação

Cavitação

Pneumatoceles em  1 ano de idade
Critérios do CDC/NNISS

Lactente  1 ano de idade
Piora ventilatória e 3 das seguintes condições:

Instabilidade térmica

Leucopenia ou leucocitose e desvio à esquerda

Alteração da secreção

Piora do desconforto respiratório

Sibilância, estertores ou roncos

Tosse

Bradicardia ou taquicardia
Critérios Laboratoriais

Hemocultura positiva não relacionada a outra
causa

Cultura positiva de derrame pleural
Lavado bronco-alveolar


LBA com > 5% de células com bactérias
intracelulares na coloração Gram
LBA com > 104 UFC/ml
Escovado protegido

Cultura > 103 UFC/ml
Lavado bronco-alveolar
modificado

Adaptação alternativa às técnicas
invasivas

Cultura quantitativa

Positiva > 105 UFC/ml
Schindler, Anaesth Intens Care, 1994
Dificuldades no diagnóstico

Diferenciar colonização de infecção


PAV
Interpretar sinais e sintomas de PAV


23% dos colonizados
Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50%
Uso indiscriminado de antibióticos

Infecções mais graves, toxicidade, cepas
resistentes
Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.
Classificação

Início precoce < 96h


Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e Staphylococcus aureus
Início tardio > 96h

Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella
pneumoniae e S. aureus MRSA
Aarts et al, Crit Care Med, 2008.
Tratamento

Estratégia Tarragona

Início imediato da antibioticoterapia

Alteração do antibiótico de acordo com
resultados de cultura

Tratamento mais prolongado não previne
recorrências

Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de
ventilação mecânica: cobertura para
Pseudomonas sp
Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.
Tratamento

Estratégia Tarragona

S.aureus resistente à oxacilina não esperados
na ausência de antibióticos prévios

Antifúngicos não são indicados inicialmente

Levar em consideração o antibiótico usado
previamente

Protocolos devem ser locais e atualizados
Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.
Tratamento

Duração:

7-14 dias: S.aureus e H. influenzae

14-21 dias: P. aeruginosa,
Acinetobacter sp ou envolvimento
multilobar
American Thoracic Society,2005


51 UTI
401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204)
8 dias
15 dias
Mortalidade
18,8%
17,2%
90%IC (-3,7-6,9%)
Recorrência
28,9%
26%
90%IC (-3,2-9,1%)
Dias livres de
antibióticos
13,1
8,7
P<0,001
Prevenção

Cabeceira do leito a 30-45 graus

Suspensão diária da sedação

Avaliação diária da possibilidade de
extubação

Profilaxia da úlcera gástrica e trombose
venosa profunda
Institute for Healthcare Improvement www.ihi.org
Prevenção

Evitar intubação traqueal e ventilação
mecânica quando possível

Intubação via orotraqueal e sonda orogástrica

Sedação adequada

Manter pressão do balonete

Evitar contaminação do material
CDC 2003, MMWR 2004.
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.
Prevenção

Campanhas educacionais

Envolvimento multi-profissional

Baixa adesão às medidas de prevenção



Cabeceira a 30-450: 66%
Controle pressão balonete: 52%
Controle da distensão gástrica: 86%
Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006