Suporte transfusional
Fernanda Maria Santos
Anesio Vieira
Transfusão Maciça
Conceitos



Transfusão maciça:
 transfusão de uma volemia em 24h
 transfusão de 50% da volemia em 3h
 transfusão de 150ml/min
Mortalidade : 50%
Cirurgias de grande porte, transplante
hepático, HDA, obstétrica, trauma
TRANSFUSÃO MACIÇA
Choque por perdas
maciças
compromete
A perfusão tecidual
e a oxigenação
Transfusão maciça
Perdas de até 75% da massa
eritrocitária pode ser tolerada
desde que seja mantido a
volemia.
Trabalhos clínicos
experimentais mostram que:
Perdas volêmicas com cerca de
30% são
frequentemente fatais.
Classificação do choque hipovolêmico - Comitê do
Trauma da Sociedade Americana de Cirurgia
Perda-mL
ClasseI
Até 750
ClasseII
800-1500
ClasseIII
1500-2000
ClasseIV
>2000
Perda%
PSistólica
Pdiastólica
FC
Até15
Normal
Normal
Até 100
15-30
Normal
↑
100-120
30-40
↓
↓
120
>40
↓↓↓
↓↓↓
>120
FR
Diurese
Extremidd
Normal
>30
Normal
Normal
20-30
Pálida
>20
10-20
Pálida
>20
0-10
fria
Conscienc
Alerta
Ansioso
Sonolento
confuso
HEMORRAGIA NO TRAUMA

Lesão direta dos
vasos maciços
Sangramento

Sangramento
difuso
coagulopatia 2aria
GOLDEN HOUR
restabelecimento da volemia
Prevenção de FMO
Complicações

Ocorre após a troca de 2 volemias
 Complicação
termorregulatória
 Complicação hemostática
 Complicação metabólica

Severidade e duração do choque
contribuem para as complicações
Complicação termorregulatória

Hipotermia
 diminui
a atividade dos fatores de coagulação
e a função plaquetária
 Diminui metabolização do citrato e lactato
 Aumenta afinidade de Hb-O2
 Arritmia
 A infusão de 1U de CH a 4ºC diminui a
temperatura corporal em 0.25ºC
FATORES DA COAGULAÇÃO
X
TEMPERATURA
Complicação hemostática

1- Coagulopatia dilucional
 Dilucional:
↓10% dos fatores de
coagulação para cada 500ml de Conc de
hemácias transfundidas
 Após troca de uma volemia pode-se ter
↑TP e TTPA com sangramento
 Plaquetopenia < 50.000 com sangramento
geralmente ocorre após troca de 2
volemias
Complicação hemostática

2- CIVD
 Fatores
de risco: local e extensão do trauma,
a duração do choque e hipotermia
 ocorre em 5-30% dos traumas
 mortalidade de 70%
 ↑ ↑ ↑TP e TTPA, ↓ ↓ ↓plaquetas e fibrinogênio,
↑ D-dímero
Complicação metabólica

1- Toxicidade do citrato:
de sódio: anticoagulante da bolsa - ↑
concentração em plasma e plaquetas
 citrato é metabolizado pelo fígado e eliminado
pela urina
 Diminuição da metabolização: hipotensão
severa e prolongada, hipotermia, lesão
hepática atual ou pregressa
 Citrato
Complicação metabólica

1- Toxicidade do citrato:
 Produto
final do metabolismo: bicarbonato:
alcalose:
↑afinidade de O2 pela Hb
 disfunção miocárdica

 Quela
cálcio e magnésio
Complicação metabólica
•
1- Toxicidade do citrato:
 Hipocalcemia:
vasodilatação,
 piora do sangramento,
 excitabilidade neuromuscular,
 arritmias, prolongamento de QT

 Hipomagnesemia:
Tetania
 arritmia

Complicação metabólica
2 Hipercalemia
 3. Acidose
 4. ↓ 2,3 DPG

Sem impacto clínico
Outras complicações
 Hemólise
 mecânica
 Imune


Imunossupressão
TRALI
Coagulopatia do trauma






Lesão tecidual extensa ( principalmente SNC)
Ativação/ Consumo de fatores de coagulação e
plaquetas
Fibrinólise
CIVD
Hipotermia
Acidose: pelo acúmulo de ácido lático
Avaliação laboratorial





Hemograma
tipagem ABO e Rh, PAI
TP, TTPA, TT, Fibrinogênio,
* em alguns casos podem não estar alterados
frente a coagulopatia clínica, visto que os teste
são feitos a 37ºC
Bioquímica (Ca iônico, K, Mg,...)
gasometria
Suporte transfusional
1- Concentrado de hemácias



manter oxigenação, volemia, hemostasia
Valor laboratorial inicial normal??
Influencia na decisão: velocidade da perda,
reserva
cardiorespiratória,
doença
aterosclerótica
Sangue total x CH
Sangue total
Conc de hemácias
- Único doador
- Sobrecarga volêmica
- Plaquetas inativadas
após 48h
- Perda progressiva de
fatores de coagulação
- Vários doadores
- Menor volume
- Transfusão de
plaquetas ativas, s/n
- Reposição de
fatores de
coagulação s/n
Suporte transfusional- CH

Transfusão imediata:
 Se
perda > 30-40% da volemia
 Tipo de trauma: bacia, tórax, pescoço, múltiplos
ferimentos
 se necessidade de >2L de cristalóide para
ressucitação volêmica inicial

Controles: FC, PA, DU, DC, PCP
O+ x O



Na emergência: fornecer 1-2 CH O+/ Oenquanto faz a tipagem ABO, Rh e PAI
O+: homens e mulheres > 45 anos
O-: crianças, mulheres<45 anos e anti D+
Em catástrofes: oferecer sempre O, para evitar
trocas
* PAI+: 0,04% - 3%
Suporte transfusionalPlaquetas
Não permitir<50mil
 Pode-se prever a queda < 50mil quando
transfunde-se 2 volemias
 Transfundir para manter plaquetas >
100mil se trauma múltiplo ou lesão em
SNC

Suporte transfusional- PFC/Crio
Fibrinogênio<100mg/dL qdo há perda de
1,5 volemia.
 Manter INR > 1,5 (AP > 40%)



PREVINIR É MELHOR QUE REMEDIAR!
Estudos recentes mostram benefício de
transfusão de PFC desde o início do suporte
transfusional na coagulopatia do trauma.
Outras drogas

Complexo protrombínico:
 Se

há coagulopatia prévia
rVIIa:
 Considerar
em perda>300mL/h, sem efeito de
heparina ou warfarina, não indicado controle
cirúrgico, reposição adequada de Hemácia,
plaquetas, PFC e crio
Conduta na transfusão maciça
- Acesso venoso calibroso/ Acesso central:
. acesso calibroso infunde 1000mL/min de cristalóide e
500mL/min de CH
. Diluir hemácia em SF 0,9% (nunca em RL ou SG!) em SAGM não precisa
- Manter paciente aquecido e infundir cristalóides
aquecidos a 40-42ºC
- Aquecer hemácia 37- 42ºC se infusão > 50mL/min
- Controlar temperatura, PA, pulso, FR e débito urinário
(>0,5mL/Kg/h)
- Manter TP e TTPA <1,5 o controle
- Manter fibrinogênio >100mg/dL
- Plaquetas > 50 mil
- Manter Cai> 50% do valor de referencia (CaCl)
Conduta

COMUNICAÇÃO com

banco de sangue
 Laboratório
 Equipe cirúrgica
 CUIDADO COM IDENTIFICAÇÃO!!!

UTI
No Perioperatório
DMT
Paciente cirúrgico
Programação
Estimativa de transfusão para as
diferentes cirurgias
 Indicação correta
 Testes pré transfusionais

 C.Eletivas:
tipagem ABO e Rh, PAI, retipagem
da bolsa, prova compatibilidade
Programação
Índice de Pacientes Transfundidos
IPT =
Nº pacientes transfundidos
X 100
Nº cirurgias realizadas
IPT ≥ 10%: preparo prévio do sangue
IPT 1 - 10%: somente tipagem sanguínea e PAI
IPT < 1%: não necessita preparo prévio
Avaliação perioperatória

História clínica pessoal e familiar
 Coagulopatia
congênita ou adquirida,
falciforme, PTI, hepatopatia, nefropatia,
doença cardioplumonar.

Uso de medicamentos
 Anticoagulantes

Exames laboratoriais
 HMG,
coagulograma
Preparo

Descontinuar medicamentos
anticoagulantes
 AAS

e clopidogrel: 7 dias; Warfarina: 72h
Administrar drogas profiláticas
 Antifibrinolítico:
antes de cirurgias com alto
risco de sangramento
 EPO: IRC, anemia DC, Jeová
 Vitamina K

Reduzir transfusão alogênica
Hemácias

Controle intra e pós operatório de:
 Perda
sanguínea: inspeção de campo
cirúrgico
 Perfusão e oxigenação: FC, PA, DU, SatO2,
ECG
 Hb/Ht : qdo perda excessiva
 Necessidade transfusional alogênica ou
autóloga
Hemácias

Qual o valor de Hb pré operatório?
 1940: Adams
 ASA:
e Lundy: 10,0
6,0
 Consenso em Paris: 8,0
 Comorbidades (doenças cardiopulmonares,
vascular, urêmicos): 10,0
Hemácias

Transfundir
 Sempre
que Hb<6,0
 desnecessário se Hb>10,0
 Entre 6-10: ?? Comorbidades , ↑consumo O2,
risco de sangramento, isquemia
Sangue autólogo

Indicações:
 Grupos
sanguíneos raros
 Prevenção de aloimunização
 Reação severa prévia
 Crenças
 Estoques sanguíneos
 Previsão de grande perda sanguínea
Sangue autólogo

Autotransfusão pré depósito:
 Desde
que sangramento previsto>500mL
 Suplementar ferro
 Intervalo de 7 dias até 72h antes da cirurgia
 Mesmos critérios de triagem para o doador alogênico
 Hb>11 ou Ht>33%
 Data exata da cirurgia
 CUIDADOS: troca de bolsa, infecção
Sangue autólogo


Prós:
 risco de contaminação - vírus emergentes
Contra:
 Custo: coleta x infusão
 Reação a doação
 Anemia
 Contaminação bacteriana (triagem mais
flexível)
Sangue autólogo

Hemodiluição normovolêmica aguda:
 Cirurgias
com grande perda sanguínea
 Sangue total fresco
 Na indução anestésica:

V = volemia x (Hti – Htf) / Htmédio

HT final: 35-20%
Sangue autólogo
 Coletar
em bolsa própria, Identificar com nome do
paciente e do hospital, hora de coleta e número
sequencial
 MANTER NA SALA CIRÚRGICA! Temp ambiente
 Reposição volêmica: cristalóide ou colóide
 Reinfusão em ordem inversa em até 8h
 Contra-indicação: cardiopatia isquêmica, ICC, nefro
ou hepatopatia, DPOC, coagulopatia, febre
Sangue autólogo

Recuperação intraoperatório:
 Recuperação
e processamento do sangue
em campo cirúrgico (cell saver)
 Sempre que haja grande perda (>2CH)
 30% de economia nos estoques de sangue
 Cirurgias cardíacas, vasculares, Tx hepático,
politrauma
 Sangue é aspirado, anticoagulado,
centrifugado, lavado e reinfundido
Sangue autólogo

Contra-indicação
 Contaminação
bacteriana, fúngica e
neoplásica
 Líquido amniótico
 Cola de fibrina
 Cimento ósseo
Coagulopatia

Sangramento microvascular excessivo:
campo cirúrgico, compressas, drenos,
sugadores.

TP, TTPA, TT, fibrinogênio, plaquetas,
tromboelastograma.
Plaquetas
Sempre que <50mil
 Raro se >100mil

 Se

plaquetopatia
Entre 50-100mil:
 Se
houver plaquetopatia
 Dependendo do risco de sangramento
 Espaço confinado: olho e SNC
PFC
Se sangramento excessivo com TP>1,5
ou INR>2,0
 Se TTPA>2,0
 Se houve troca de mais de uma volemia
 Reversão de warfarina urgente (5-8ml/Kg)

Crioprecipitado
Se fibriongênio<100mg/dL em presença
de sangramento
 Deficiência congênita de fibrinogênio

HEMOTERAPIA RACIONAL
Melhorar o
estoque
Evitar o uso
indevido de
Hemoterapia racional
contribui para
Hemocomponentes
Fornecer
hemocomponente
certo
Benefícios para
o paciente