DISLIPIDEMIAS Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011 Declaro NÃO APRESENTAR qualquer conflito de interesse Considerações Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações focais em diferentes leitos vasculares Considerações A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína Considerações A resposta biológica a está retenção é caracterizada por: Macrófagos cronicamente mal adaptados Resposta inflamatória mediada – linfócitos T Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas Retenção na íntima de Apo B. Lesão aterosclerótica em humano Circulation October 16, 2007 Foto micrografia eletrônica da camada íntima do arco aórtico, duas horas após injeção de bolus de LDL humano em coelhos. Fusão e agregação de partículas e um emaranhado de filamentos na matriz extracelular da íntima Circulation October 16, 2007 Base fisiopatológica Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo difícil separar os componentes implicados na sua manifestação Sinais clínicos Exame físico Geralmente a primeira manifestação é a de doença aterosclerótica, especialmente DAC Em alguns casos pode ocorrer arco corneano em adolescente e adulto jovem • Em idosos é comum e tem pouca importância xantelasma xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos Sinais clínicos Hipercolesterolemia familiar Xantomas tuberosos tendíneos Arco corneal Xantelasmas Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos Alterações retinianas Sinais clínicos Xantelasmas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt Sinais clínicos Arco corneano – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt Sinais clínicos Xantomas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt Sinais clínicos Xantomas tuberosos – cedido pelo Professor Murilo Bittencourt N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995 Evidências clínicas Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 Evidências clínicas Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 Evidências clínicas Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 Avaliação laboratorial O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas Colesterol total ou CT Colesterol ligado à HDL ou HDLcolesterol (HDL-C) Triglicerídeo ou TG Colesterol ligado à LDL ou LDLcolesterol (LDL-C) Após jejum de 12 a 14 horas Avaliação laboratorial A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame Deve-se evitar Ingestão de álcool – 72 horas Atividade física vigorosa – 24 horas Classificação A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C Compreende quatro tipos principais: Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo Classificação Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL) Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL), Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomícrons Classificação Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos LDL-C (≥ 160 mg/dL) TG (≥150 mg/dL) Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL Classificação HDL-C baixo Redução do HDL-C Homens <40 mg/dL Mulheres <50 mg/dL Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG Dislipidemia secundária Doenças Obesidade ( CT , TG HDL ) Diabetes ( TG, HDL ) Hipotireoidismo ( CT , TG ) Síndrome nefrótica ( CT , TG ) Insuficiência renal crônica ( CT ) Hepatopatias colestáticas crônicas ( CT ) Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Dislipidemia secundária MEDICAMENTO CT TG HDL-C Diuréticos tiazídicos Beta bloqueadores (sem at. simpatomimética intrínseca ) – – Anticoncepcionais – Corticosteróides Estradiol (Transdérmico não altera TG ) – Ciclosporínas Inibidores de Protease – Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estratificação de risco 1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes 2. Escore de risco 3. Fatores agravantes 4. Metas terapêuticas e reavaliação do risco Doença aterosclerótica O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença Doença aterosclerótica O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença ou de seus equivalentes Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares Equivalentes Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica) Doença Arterial Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório) Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos Doença arterial periférica Doença Arterial Carotídea (Estenose maior ou igual a 50%) Diabete melito tipo 1 ou 2 Escore de risco Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF) Risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos) Escore de risco Risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes Escore de risco Risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos) Escore de Framingham Idade Gênero Colesterol total Colesterol HDL Tabagismo Pressão sistólica Tratamento HOMEM Idade Pontos MULHER Idade Pontos 20-34 35-39 40-44 -9 -4 0 20-34 35-39 40-44 -7 -3 0 45-49 50-54 55-59 3 6 8 45-49 50-54 55-59 3 6 8 60-64 65-69 70-74 75-79 10 11 12 13 60-64 65-69 70-74 75-79 10 12 14 16 HOMEM Colesterol Idade idade Idade idade idade Total Mg\dl 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 20 a 39 < 160 0 0 0 0 0 160 a 199 4 3 2 1 0 200 a 239 7 5 3 1 0 240 a 279 9 6 4 2 1 > 280 11 8 5 3 1 MULHER Colesterol Idade idade Idade idade idade Total Mg\dl 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 20 a 39 < 160 0 0 0 0 0 160 a 199 4 3 2 1 1 200 a 239 8 6 4 2 1 240 a 279 11 8 5 3 2 > 280 13 10 7 4 2 HOMEM Fumo Idade idade Idade idade idade 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 Não 0 0 0 0 0 Sim 8 5 3 1 1 MULHER Não 0 0 0 0 0 Sim 9 7 4 2 1 HOMEM HDL Colesterol mg/dl ≥ 60 MULHER Pontos -1 HDL Colesterol mg/dl Pontos ≥ 60 -1 50-59 0 50-59 0 40-49 1 40-49 1 < 40 2 < 40 2 HOMEM MULHER PA sistólica Não tratada tratada PA sistólica Não tratada Tratada < 120 0 0 < 120 0 0 120-129 0 1 120-129 1 3 130-139 1 2 130-139 2 4 140-159 1 2 140-159 3 5 ≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6 HOMEM MULHER Total Risco absoluto em 10 anos Total Risco absoluto em 10 anos <0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 Fatores agravantes A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior Fatores agravantes História familiar de doença coronária prematuro (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Micro ou macroalbuminúria (>30 μg/min) Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência renal crônica (creatinina ≥1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min) Proteína-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na ausência de etiologia não aterosclerótica) Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1 mm. Índice tornozelo braquial-ITB < 0,9 Metas e Reavaliação Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituição de medidas não farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV) Metas e Reavaliação Estrato Baixo risco Risco intermediário Alto risco Aterosclerose manifesta Medida terapêutica inicial MEV MEV Reavaliação das metas 6 meses 3 meses MEV + tratamento farmacológico 3 meses MEV + tratamento farmacológico individualizada Estilo de vida Terapia nutricional Colesterol e ácidos graxos saturados Ácidos graxos insaturados Ácidos graxos trans Fibras Fitosteróis Proteína da soja Antioxidantes Estilo de vida Intervenção recomendada Adequar as energético calorias ao Limitar gordura saturada ( Caloria total) e CT(300mg/d ) Incentivar peixes Carnes magras Aves Leite e derivados desnatados Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt gasto 10% Estilo de vida Intervenção recomendada Diminuir ácidos graxos trans (gordura hidrogenada) Incrementar carboidratos complexos (grãos) Incentivar verduras, legumes , frutas Moderar consumo de sal ( 6 gramas ao dia) Limitar álcool em mulheres a uma dose/dia Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt CALORIAS TOTAIS DIÁRIAS (CALT) ADEQUADAS PARA MANTER O PESO IDEAL NUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA Carboidratos* 50 a 60% das CALT Proteínas 15% das CALT Gordura totais 25 a 35% das CALT Colesterol 200 mg/dia Gorduras monoinsaturadas Até 20% das CALT Gorduras poli-insaturadas Até 10% das CALT Gorduras saturadas** <7% das LCAT Fibras 20-30g/dia*** Opções para LDL Fitosteróis (2g/dia) *Preferencialmente carboidratos complexos (grãos) **Ingestão baixa de ácidos graxos “trans” gordura hidrogenada *** 6g de fibras solúveis Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Fitosteróis A ingestão de 2 a 3 gramas por dia reduz o LDL colesterol entre 6 a 15% Ingestão normal 150 a 350 mg/dia 1,6g equivale a ingestão de 340 tomates ou 168 cenouras Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Fitosteróis Alimento auxiliar colesterol na redução do São acrescentados a margarinas e iogurtes Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Fitosteróis Creme Vegetal Becel Pro-Activ Iogurte Desnatado Becel Pro-Activ 20 g de creme vegetal - 1,6 g de fitosteróis 340 g de iogurte - 1,6 g de fitosteróis Bebida Láctea Becel Pro-Activ 400 mg - 1,6g de fitosteróis Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Orientação dietética geral Laticínios Leite e iogurte desnatados, queijos magros Evitar manteiga, nata e creme de leite Carboidratos Preferir carboidratos complexos Aumentar solúveis o consumo • Aveia, maça Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt de fibras Estilo de vida Orientação dietética geral Gorduras Evitar gordura animal (ácidos graxos saturados) Restringir hidrogenada gordura vegetal • Entre as margarinas preferir as cremosas Restringir colesterol alimentos • Gema de ovo, fígado, miolo Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt ricos em Estilo de vida Orientação dietética geral Gorduras Usar óleo monoinsaturados • Canola, oliva Evitar óleo de coco e dendê Legumes verduras e frutas Ricos em antioxidantes Incentivar o consumo Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Orientação dietética geral Carnes Carnes magras Retirar a gordura antes de cozinhar Preparações com pouca gordura • Grelhados Incentivar o consumo de peixe Evitar embutidos • Alternativa presunto e salsicha de aves Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Orientação dietética geral Produtos de panificação Cuidar com o conteúdo de gordura hidrogenada Álcool Aumenta o HDL Não incentivar o consumo Efeito benéfico do suco de uva Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Exercício Mínimo: 30 minutos moderado 5 d/sem de exercício Ideal : diariamente Intervenção recomendada Pacientes cardiopatas, pneumopatas, ortopédicos e neurológicos devem ter avaliação médica prévia Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Exercício Atividade física recomendada • Atividade aeróbica a 40 a frequência cardíaca máxima 60% da • Benefícios adicionais com atividade 60% 30 min 3-5 d/sem • Treinamento de resistência com 8 a 10 exercícios diferentes com 10 a 15 repetições em 2 d/sem • Exercícios de flexibilidade • Incrementar atividade física diária Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Influência Perda de peso (5Kg) LDL- C de 5 a 8% TG 15% Exercício regular TG 24% Não altera o Colesterol e LDL- C HDL-C 8% Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Influência Dieta Gordura saturada ( LDL- C de 8% a 10%) Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de 3% a 5%) Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C de 3% a 5%) Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%) Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt Estilo de vida Terapia nutricional Consumo de álcool Atividade física Cessação do tabagismo Meta terapêutica com Hipolipemiantes Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dl) LDL Colesterol N HDL Colesterol Baixo risco - < 10% < 160 < 190 Risco intermediário - 10 a 20% < 130 <160 Alto risco ou diabéticos - > 20% < 100 < 70 < 130 < 100 Aterosclerose significativa < 70 < 100 HDL colesterol Triglicerídeos Homens ≥40 < 150 Mulheres ≥50 < 150 Diabéticos ≥50 < 150 Tratamento medicamentoso Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que não houver efeito satisfatório das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica A escolha da classe terapêutica está condicionada ao tipo de dislipidemia presente Cardiol Clin 29 (2011) 87–103 Medicamentos para Colesterolemia Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico Medicamentos para Colesterolemia Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular Medicamentos para Colesterolemia Reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos Reduzem os TG de 7% a 28% Elevam o HDL-C de 2% a 10% Medicamentos para Colesterolemia –6% 20 mg Estatina 10 mg 0 10 20 –6% 30 40 –6% 40 mg 80 mg 50 Titulação em três etapas 60 % DE REDUÇÃO DO LDL-C Adaptado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16. Medicamentos para Colesterolemia Farmaco Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Doses 20 a 80 mg 10 a 80 mg 20 a 40 mg 20 a 80 mg 10 a 80 mg 10 a 40 mg Δ LDL-C - 27% a 42% - 21% a 41% - 20% a 33% - 15% a 37% - 37% a 55% - 43% a 55% Medicamentos para Colesterolemia Ezetimiba É um inibidor de absorção do colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora do colesterol Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C Medicamentos para Colesterolemia Tem sido mais frequentemente empregada em associação com as estatinas, em função da potenciação da redução do colesterol intracelular Redução da síntese pela estatina Redução da absorção intestinal pela ezetimiba Medicamentos para Colesterolemia É empregada na dose única de 10 mg ao dia Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis Medicamentos para Colesterolemia Resinas de Troca São fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e, consequentemente, de colesterol Com a redução da absorção, reduz-se o colesterol intracelular no hepatócito e, por este motivo, aumenta-se o número de receptores de LDL e a síntese de colesterol Medicamentos para Colesterolemia Reduz em média 20% dos valores basais de LDL-C É potencializado pelo uso de estatinas Pode promover pequena elevação do HDL-C Pode ser utilizada em crianças, sendo a única liberada para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo Medicamentos para Colesterolemia A colestiramina é apresentada em envelopes de 4 g A posologia inicial é de 4 g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia Medicamentos para Colesterolemia Os efeitos colaterais mais graves como hepatite, miosite e rabdomiólise são observados raramente Medicamentos para Colesterolemia É recomendado a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose Medicamentos para Trigliceridemia No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos O ácido graxo ômega-3 pode ser utilizado isoladamente ou em associação com outros fármacos Medicamentos para Trigliceridemia Na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides orienta a escolha Acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3 Abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-C ou Não-HDL-C Medicamentos para Trigliceridemia Fibratos São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados “receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomas” (PPAR-α) Medicamentos para Trigliceridemia Fibratos Esse estímulo leva a aumento da produção e ação da lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela inibição da LPL Medicamentos para Trigliceridemia Fibratos Reduzem os níveis de triglicérides de 30 a 60% A redução será mais pronunciada quanto maior o valor basal da trigliceridemia Aumentam o HDL-C de 7 a 11% Sua ação sobre o LDL-C é variável, podendo diminuí-lo, não modificá-lo ou até aumentá-lo Medicamentos para Trigliceridemia Medicamento Dose mg/dia Δ HDL-C Δ Triglicérides Bezafibrato 400 a 600 + 5 a 30% - 15 a 55% Ciprofibrato 100 + 5 a 30% - 15 a 45% Etofibrato 500 + 5 a 20% - 10 a 30% Fenofibrato 250 + 5 a 30% - 10 a 30% Genfibrozil 600 a 1200 + 5 a 30% - 20 a 60% Medicamentos para Trigliceridemia Ácido nicotínico O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea Como consequência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos Medicamentos para Trigliceridemia Reduz o LDL-C em 5% a 25% Aumenta o HDL-C em 15 a 35% Diminui os triglicérides em 20 a 50% Medicamentos para Trigliceridemia Como os efeitos adversos relacionados ao ocorrem com maior frequência no início do tratamento, recomenda-se Dose inicial 500 mg ao dia Aumento para 750 mg ao dia Depois para 1000 mg ao dia Com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias Medicamentos para Trigliceridemia Ácidos graxos ômega-3 Os ácidos graxos ômega-3 são derivados do óleo de peixes provenientes de águas frias e profundas, que reduzem a síntese hepática dos TG Medicamentos para Trigliceridemia Ácidos graxos ômega-3 Os mais importantes são eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenóico (DHA) o o Em altas doses (4 a 10 g ao dia) reduzem os triglicérides Aumentam discretamente o HDL-C Podem aumentar o LDL-C Referências Livro Texto Diretrizes 1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009 1. IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose - Arq. Bras. Cardiol. volume 88, suplemento I, Abril/2007 Artigos consultados 1. Circulation October 16, 2007 2. Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 3. Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16 4. N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995 (imagem) 5. Cardiol Clin 29 (2011) 87–103