Hospital Regional da Asa Sul - HRAS
Camila Vieira (R2 de pediatria)
Dr Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30/4/2012
Caso clinico
 Identificação:
 10 anos
 Masculino
 Natural do do Pará
 Procedente de Luziânia - GO
 Informante: Mãe (Lucimar)
HDA - UTI
 09/02: mal-estar, febre, rebaixamento do nível de
consciência e petéquias pelo corpo  HRG com
diagnostico de Meningococcemia e transferido para UTI do
Santa Maria e iniciado ceftriaxona e drogas vasoativas.
 Durante internação na UTI apresentou lesões vesiculares e
bolhosas em lábios e persistência da febre  herpes labial
aciclovir EV.
 20/02 – melhora clinica porém mantinha febre  suspenso
ceftriaxona (11 dias) e aciclovir (3dias)
 22/02 – recebeu alta da UTI e transferido para enfermaria
de origem.
HDA - HRG
 Durante internação no HRG  picos febris e infecções das
lesões em MMSS, MMII e nádegas remanescentes da
Meningococcemia  iniciado ceftriaxona e vancomicina por 16
dias com melhora das lesões e da febre.
 11/03 :
 iniciou novamente com picos febris (38,5-40ºC)
 leões do tipo placas eritematosas em tronco, MMSS
 Vesículas em lábios, palato e MMSS
 Edema labial, disúria e dificuldade de deglutição
 Iniciado cefalexina.
 13/03 - Encaminhada ao HRAS para investigação do caso.
HDA - HRAS
 13/03: Mantinha picos febris , dificuldade de deglutição e disúria.
 BEG/REG, corado, hidratado, eupneico, ativo e reativo.
 Orofaringe: presença de vesículas em palato posterior, língua
saburrosa e presença de placas esbranquiçadas em mucosa.
 Pele:
 xerodermia.
 Placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo,
preferencialmente em tronco.
 Vesículas em todo o corpo, preferencialmente em face e
periorais.
 Lesões do tipo crostosas e algumas ulceradas em MMII e
glúteo.
Antecedentes
 Previamente hígido.
 Perdeu a visão do olho E aos 5 anos em acidente
doméstico com perfurocortante.
 Nega doenças da infância, principalmente varicela.
 Vacinação em dia (sic).
Diagnósticos e Conduta
 HD: Herpes disseminado? Síndrome de Stevens
Johnson? Varicela?
 Conduta:
 Suspendo cefalexina e ibuprofeno.
 Prescrito nistatina oral, dipirona SOS.
 Iniciar imunoglobulina (não foi realizado)
 Solicitado exames laboratoriais
Exames
14/03/2012
Hb
12
TGO
17
Htc
35,3
TGP
12
Leuc
22.400
Na
136
Seg
86%
Cl
96
Bast
3%
LDH
406
Eos
1%
FAL
316
Mono
6%
Glic
175
Linf
4%
Prot totais
6,5
Plaq
353.000
Alb
3,7
PCR
22,8
Glob
2,8
Evolução
 15/03 – mantinha quadro clinico com aumento das
lesões vesiculares  aciclovir.
 Apresentou melhora parcial das lesões com involução
da maioria das vesículas porém permaneceu com as
placas eritematosas com centro violáceo em todo o
corpo e acometimento de mucosas (lábios) e
hiperemia de conjuntiva.
 18/03 – solicitado parecer da oftalmo e da dermato.
Evolução
 Parecer dermatologia (Dr André Guimarães):
 "Paciente com 10 anos com história de meningococcemia
já tratada há cerca de 30 dias. Há cerca de 8 dias placas
que evoluíram com bolhas e necrose em centro mais
erosão em mucosa oral.
 HD: Herpes disseminado/ StevensJohnson.
 CD: Manter aciclovir, cuidados com mucosa oral e olho.
 Parecer da oftalmologia:
 Presença de membrana em conjuntiva tarsal e bulbar em
AO e quemose em AO
 CD: Retirada de membranas, Lacrifilm e Cylocort.
Evolução
 20/03 – sem melhora das lesões e mantendo febre,
dificuldade de deglutição e disúria.
 Suspenso Aciclovir (5 dias)
 Iniciado imunoglobulina (360mg/kg/dose)por 3 dias
 Passado SNE
 Após as 3 doses de imunoglobulina:
 Permaneceu apresentando lesões em todo o corpo,
hiperemia conjuntival, disúria.
 Leve melhora das lesões crostosas e sangrantes em
lábios.
 23/03 – Suspenso antitérmicos fazendo uso apenas do
colírio e a higienização bucal com periogard.
Evolução
 Evoluindo:
 Remissão da febre,
 Melhora da odinofagia aceitando melhor a dieta,
 Melhora da disúria e da hiperemia conjuntival.
 Recebeu alta dia 30/03 em boas condições clínicas,
com lesões ulceradas em MMII , aceitando bem a dieta
mais pastosa, afebril há 5 dias e com as lesões em
lábios e em corpo em regressão.
Introdução
 1922 - Stevens e Johnson
 Erupções cutâneas generalizadas
 Febre contínua
 Mucosa oral inflamada
 Conjuntivite purulenta grave
Eritema Multiforme
(EM)
 1950 – dividido em:
 Eritema multiforme minor (Von Hebra)
 Eritema multiforme major (EMM) = síndrome de
Stevens Johnson (SSJ)
Introdução
 1993 - Bastuji e Roujeau: EMM e SSJ eram doenças
distintas
 EMM: lesões em alvo ou pápulas edematosas, com ou
sem lesões mucosas
 SSJ: síndrome caracterizada por erosões de mucosas,
bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas
que são diferentes dos alvos clássicos.
Introdução
 A síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise
Epidérmica Tóxica (NET)
 Reação cutânea grave;
 Seguido pelo rápido início de exantema eritematoso
disseminado – bolhosas - necrose - descamação da
epiderme
 Mucosas são afetadas em 92-100% dos pacientes,
geralmente em dois ou mais locais distintos (ocular,
oral e genital)
Epidemiologia
 Ocorre em 2 a 3 pessoas por milhão/ano na Europa e
EUA.
 Brasil: 1.2 a 6 por milhões/ano.
 Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo.
 Fatal em 5% dos casos e a NET em 30%.
 Relacionadas principalmente ao uso de fármacos.
Etiologia
 Os mecanismos patológicos que induzem danos à pele não
são totalmente compreendidos.
 Doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos
que pode ser desencadeada por:
 Fármacos – principal causa
 Infecções virais
 Neoplasia.
 A exposição a droga precede o início dos sintomas por 1 a 3
semanas e a reexposição pode resultar em aparecimento
dos sintomas em menos de 48 horas.
Fator de risco
 Infecção por HIV
 Risco 3x maior
 Exposição a múltiplos medicamentos (sulfonamidas),
 Alteração no sistema imunológico
 Presença de infecções concomitantes
 Fatores genéticos: HLA
 Infecções virais concomitantes,
 Doenças imunológicas subjacentes (LES)
Quadro clínico
 Pródromo de mal-estar e febre e posteriormente
acometimento de mucosas, pele, olho, trato urogenital ou
pulmonar.
 Os seguintes sinais e sintomas, quando presentes no início
do curso de uma reação a drogas ou doença, deve alertar:
 Eritrodermia
 Edema facial
 Bolhas, necrose e/ou descolamento da epiderme
 Erosões mucosas e crostas de membrana
 Inchaço da língua.
 Identificação precoce e a retirada do agente agressor
melhora o prognóstico
Quadro clínico - Pele
 Eritema cutâneo
 Máculas, pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária
ou eritema confluente.
 O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou
necrótico.
 Sinal de Nikolsky: desprendimento da pele com leve
fricção, tornando-a desnuda.
 As lesões ocorrem em qualquer lugar mas a face, o
pescoço e o tórax são geralmente mais afetados.
 O couro cabeludo é geralmente poupado, e as palmas
das mãos e plantas dos pés são menos envolvidos .
Quadro clínico - Olho
 Lesões da conjuntiva têm sido relatados em 85%dos
pacientes.
 O envolvimento ocular varia de:
 hiperemia simples e congestão dos vasos;
 cicatriz com o desenvolvimento de sinéquias entre as
pálpebras e a conjuntiva.
Quadro clínico - Mucosa
 Membranas de mucosas estão
envolvidas em mais de 90% dos
casos
 Pelo menos 2 mucosas são
afetados (ocular, oral ou genital).
 Apresentam com eritema,
edema, ulceração e necrose
Quadro clínico
 Urogenital
 Uretrite - disúria ou retenção urinária.
 Pulmonar
 Dispnéia
 Hipóxia
 Traqueobronquite
 Edema pulmonar
 Pneumonia bacteriana
 Bronquiolite obliterante
Diagnóstico
 O diagnóstico é clínico.
 A biópsia de pele:
 Útil para excluir ou incluir muitas das condições para o
diagnóstico diferencial.
 Achado histológico infiltrado inflamatório mononuclear
perivascular composto principalmente de linfócitos T e
necrose da epiderme
Diagnóstico Laboratorial
 Diagnóstico empírico - não há nenhum teste de
laboratório que estabeleça qual fármaco é o
responsável pelas lesões.
 Testes de provocação
 Os níveis séricos estão tipicamente elevados:
 Fator de necrose tumoral-alfa
 Proteína C reativa
Diagnostico Diferencial
 Eritrodermia
 Erupções fototóxicas (localizações das lesões em áreas
expostas ao sol)
 Pênfigo
 Reações graves às toxinas bacterianas (por
exemplo,síndrome do choque tóxico, síndrome da
pele escaldada estafilocócica)
 Exantemas virais
Critério de gravidade
 Escore denominado SCORTEN
Tratamento
 O reconhecimento precoce de reação e a retirada do
fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto
que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente
 Além de cuidados de suporte, não
existem terapias eficazes universalmente
estabelecidos.
 No entanto, existe uma vasta experiência com diversas
terapias, incluindo corticóides e gamaglobulina
intravenosa. Infelizmente, nenhuma
foi adequadamente estudado em ensaios clínicos
controlados.
Corticóides
 Estudos retrospectivos sugerem que os glicocorticóides podem
aumentar a morbidade.
 Complicações por infecção (24%) e
sangramento gastrointestinal (18%).
 A duração da hospitalização foi maior no grupo tratado com esteróide.
 Outro estudo randomizado prospectivo
 As crianças no grupo de tratamento (metilprednisolona –
4mg/kg/dia) menor duração da febre (quatro x nove dias)
 Nenhuma redução significativa no período de erupção da pele.
 Conclusão: evitam glicocorticóides em crianças
 Pode causar efeitos colaterais significativos
 Prognóstico geral é boa com cuidados de suporte sozinho
Gamaglobulina intravenosa
 Os dados que envolvem o uso de imunoglobulina
intravenosa (IVIG) são limitados e conflitantes.
 Estudo multicêntrico de revisão retrospectiva de 48
pacientes.
 Dose total média relativamente elevada (2,7 gramas / kg)
 Sete dias após o início dos sintomas
 Em 90% as lesões de pele e da mucosa cessaram em 2 a 3 dias.
 Resultados desfavoráveis foram associados a maior área de
superfície corporal afetada, doses mais baixas de IVIG e mais
dias de sintomas antes do início do IVIG.
Gamaglobulina intravenosa
 Em resumo, embora a eficácia de IVIG para SJS não foi
demonstrado de forma convincente, a maioria
dos estudos de pacientes com SJS sugerem benefício,
particularmente com doses mais elevadas.
 Sugerem o uso de IVIG (Grau 2c). Administrar
uma dose de 1 g/kg por dia durante 3 dias.
Plamaférese e Talidomida
 Plamaférese: não houve diferença:
 Mortalidade;
 Tempo de permanência no hospital;
 Tempo para reepitelização .
 Talidomida:
 um potente inibidor de TNF-alfa
 aumento da mortalidade entre aqueles que receberam
o agente ativo.
Prognóstico
 Identificação precoce e a suspensão da
medicação melhoram o prognóstico
 Taxa de mortalidade:
 SJS - 1 a 3%
 Necrólise epidérmica tóxica - 25 a 35%
Sequelas
 Dermatológicas:
 Cicatrizes
 Pigmentação irregular
 Alopecia
 Oftalmológica:
 Olho seco / Fotofobia/ Deficiência visual
 Triquíase
 Neovascularização da córnea
 Ceratite e cicatrização da córnea levando à cegueira.
 Pulmonares:
 Bronquite crônica
 Bronquiolite obliterante
 Bronquiectasia e distúrbios obstrutivos
Prevenção
 Os pacientes devem ser instruídos e entender que
reexposição pode ser fatal.
 As drogas estruturalmente semelhantes também
devem ser evitados.
 Anticonvulsivantes
 Antibióticos
Referencias Bibliográficas
 BULISANI, A.C.P., et all. Síndrome de Stevens-Johnson e
necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Rev.
bras. ter. intensiva vol.18 no.3 São Paulo July/Sept. 2006.
 WHITNEY, A.H., MILTON,H.N. Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management,
prognosis, and long-term sequelae. Site: Uptodate.
 WHITNEY, A.H., MILTON,H.N. Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical
manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Site:
Uptodate.