Tratamento da hipotensão em recémnascidos pré-termos: quando e com o
que: uma revisão crítica e sistemática
(Treating hypotension in the preterm infant: when and with
what: a critical and systematic review)
EM Dempsey1,2 and KJ Barrington1,2
1Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montre´al,
QC, Canada and 2NICU, Royal Victoria Hospital, Montre´al, QC, Canada
J Perinatol 2007;27:469-478
Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber e
Vanessa Cândido
Coordenação: Paulo Roberto Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br
Introdução






O diagnóstico de hipotensão e seu manejo em recém-nascido (RN)
de muito baixo peso são áreas controversas.
A freqüência de hipotensão varia entre unidades de cuidado
intensivo neonatal quando os mesmos critérios diagnósticos são
aplicados.
A freqüência de intervenção também varia dramaticamente de 29%
e 98% entre RN menores que 28 semanas de gestação.
Vários estudos tentaram determinar valores normais para pressão
arterial em RN. Porém, em função de variações nos estudos, esse
valor ainda não é consenso.
Estudos com significância estatística são necessários para obter
parâmetros do que é normal e do que é anormal.
Os princípios que definem hipotensão são baseados na perfusão
dos órgãos e extremidades e as conseqüências dessa hipoperfusão
a longo prazo.
Objetivos

Determinar se existem evidências suficientes para
estabelecer os benefícios de intervenções com a
finalidade de elevar a pressão arterial (PA) e o quanto
essas intervenções são clinicamente importantes. A
partir daí, foram criados três objetivos:
Definir hipotensão e suas características clínicas em
RN pré-termos, identificando aqueles com riscos.
2. Determinar evidências de crianças com hipotensão
(definidas pelo objetivo 1) que tenham melhorado com
as intervenções recebidas.
3. Determinar evidências de qual intervenção teve
melhores resultados.
1.
Métodos

Foi feita uma revisão sistemática da literatura de forma a atender os
três objetivos

Para o objetivo 1, procurou-se um coorte envolvendo RN pré-termo
com muito baixo peso e avaliaram-se achados ao ultra-som
compatíveis com hipotensão. Os RN não receberam tratamento.
Foram avaliados dados como hemorragia intraventricular, dilatação
ventricular ou hemorragia intraparenquimatosa ou outras injúrias
cerebrais como leucomalácia. Também foram avaliados estudos de
parâmetros a longo prazo como escore de Bayley de
desenvolvimento infantil, teste de QI e outros achados a longo
prazo. Este processo produziu 16 artigos que forneceram
informações sobre a relação entre pressão arterial e anormalidades
do cérebro ao ultra-som no período neonatal.
Parâmetros de pressão arterial
Intervenção terapêutica

Para o objetivo 2, foram pesquisados, na
literatura, artigos com estudos randomizados
controlados e estudos quase randomizados que
compararam uma intervenção ativa vs placebo
em RN hipotensos.
 Para tal pesquisa, foram avaliados artigos
escritos no Pub Med (www.pubmed.com )
limitados a RN usando os termos “blood
pressure or hypotension”, “premature or
preterm” e “volume or bolus or fluid or
dopamine or dobutamine or epinephrine or
glucocorticoid or cardiotonic agents-therapeutic
use”
Intervenção terapêutica
 Para
o objetivo 3, foram comparadas duas
intervenções de cada vez usando grupos
paralelos
 Foram considerados os resultados mais
importantes.
Expansão volumétrica

Comparações com a não intervenção: não há
evidências que indiquem a reposição volêmica
no tratamento da hipotensão em RN prematuros
hipotensos.
 Comparação entre dois fluidos: um estudo
comparou plasma fresco com albumina em
pacientes com PA sistólica menor que
40mmHg. Não houve diferença após uma hora
e após quatro horas de infusão.
 Três estudos compararam colóides e
cristalóides sem mostrar diferença entre os
fluidos
Uso de catecolaminas



Entre 18 estudos e 5 revisões sistemáticas que foram
identificados, todos usaram catecolaminas
Comparação com não-tratados : quatro estudos
compararam uso de dopamina em pré-termos com
grupos-controles sem intervenção. Cuevas et al
investigaram o uso de dopamina nos pré-termos em
ventilação e não foi demonstrado um efeito significativo
na função renal
Três estudos e a Revisão Sistemática da Cochrane não
mostraram melhora da perfusão renal com dopamina em
baixas doses e nem proteção renal durante uso de
indometacina.
Comparação entre dois inotrópicos

Cinco estudos compararam dopamina vs
dobutamina.
 Quatro estudos compararam dopamina e outros
inotrópicos.
 Philipos et al compararam uso de epinefrina vs
dopamina.
 Em resumo, há um número pequeno de estudos
mostrando os efeitos a curto prazo e variações
fisiológicas entre os vários tipos de catecolaminas.
Glicocorticóides



Foram encontrados seis estudos prospectivos
randomizados mostrando o uso de glicocorticóides na
prevenção e tratamento da hipotensão.
Em um estudo randomizado mais recente, de Ng et al, RN
pré-termo com pressão arterial abaixo da idade gestacional
receberam 30ml/Kg de solução salina, 10mcg/Kg/dia de
dopamina e 3mg/Kg/dia (1 mg/kg/dose de 8/8 hs)de
hidrocortisona por 5 dias. Foi observado um ligeiro aumento
de sua pressão arterial, mas não houve diferenças clínicas
Em suma, os corticosteróides parecem aumentar a pressão
arterial em RNPT, mas não há dados do desenvolvimento
neuropsicomotor a longo prazo destes recém-nascidos
Discussão






Não há nenhum valor de hipotensão que prediga um pior
prognóstico na literatura
Definir critérios que estabeleçam qual criança tem mais risco
pela hipotensão é algo que precisa ser melhor estudado
Estudos precisariam mostrar se crianças com hipotensão
tratadas teriam menores lesões cerebrais e a partir de qual
nível pressórico essas lesões seriam maiores
96% dos neonatologistas do Canadá recomendam uso de
fluidos para hipotensão. Há um grande número de
complicações inerentes à ressuscitação volêmica
A resposta a inotrópicos varia em função da diferença entre
receptores e da complexa resposta cardiovascular
Coticoesteróides estão sendo prescritos para controle da PA
(faltam estudos que comprovam melhora do prognóstico
clínico)
Conclusão

Esta revisão crítica e sistemática revela que não
há evidências para suportar um consenso na
intervenção da hipotensão em RN.
 Tratar o bebê somente com base na baixa PA
deveria ser revisto
 A combinação de baixa PA com sinais clínicos
de baixa perfusão parece esteve mais
fortemente relacionado com o prognóstico
 A ocorrência de baixa PA está fortemente
associado com a ocorrência tardia (entre 12-48
hs) de hemorragia peri/intraventricular e
deficiente desenvolvimento a longo prazo
Abstract
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NOTA: Dr. Paulo R.
Margotto
Apesar da ausência de evidências sólidas no
manuseio do RN pré-termo com hipotensão
arterial e enquanto aguardamos estudos
especificamente desenhados com o objetivo de
avaliar melhor, a curto e a longo prazo, o
prognóstico clínico, é importante que se tenha
na UTI Neonatal um norte (“a ausência da
evidência não é a evidência da ausência”)
Na Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF, elaboramos
um Protocolo de Intervenção frente aos RN que apresentam
hipotensão arterial de difícil controle, principalmente
naqueles casos de choque séptico. Como foi citado no
presente artigo, não se basear somente no valor da PA, mas
combiná-la com sinais clínicos de má perfusão. Assim é
importante que o RN seja continuamente monitorado. O
aumento da dose ou a introdução de nova droga deve ser
sempre seguido após criteriosa avaliação
Apesar de não haver consenso na definição de hipotensão
arterial, consideramos hipotensão quando a pressão arterial
média está abaixo de 30 mmHg (ou abaixo da idade
gestacional, pelo menos nos 3 primeiros dias de vida).
A seguir o Protocolo de Manuseio dos RN com Choque
Séptico
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
PROTOCOLO DE MANUSEIO DO RECEM-NASCIDO COM CHOQUE SÉPTICO
Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade
hemodinâmica do paciente
Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva,
controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
n
Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial
média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva
disponível no setor)
n
Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o
recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT),
repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)
n
Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se
houver hipertensão arterial (consultar tabelas)
n
Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase
são as infusões:
Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia
documentadas
Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
n Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
n Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
n
Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que
devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC,
avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2
ml/kg/hora)
n
Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min,
até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou
saturação venosa central < 70 mmHg
Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
n
Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20
min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min
Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das
doses da Dopamina
Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a
Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose
de 8/8h
Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases
anteriores se hipoglicemia resistente
Quarta Etapa
n
Ampliar a discussão com outros colegas da
Unidade para tomar condutas adicionais
n
Considerar avaliação ecocardiográfica da função
miocárdica
n
Considerar uso de outras drogas (Milrinona)
conforme situação apresentada
Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da
Asa Sul (HRAS)/SES/DF/2006
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Obrigada
Ddo Hans, Dda Vanessa e Dda Carine
(8/8/2007)