LUCAS GOMES CLEMENTINO
RELAÇÃO ENTRE AUTOGESTÕES EM SAÚDE E PRESTADORES DE SERVIÇO:
ESPECIFICIDADES DO MERCADO E CONSIDERAÇÕES NO MOMENTO DA
NEGOCIAÇÃO
Monografia apresentada ao Curso
de Pós Graduação lato sensu Televirtual em
Gestão de Planos de Saúde, na modalidade
Formação para o Mercado de Trabalho,
como requisito parcial à obtenção do grau
de especialista Gestão de Planos de Saúde.
Universidade Anhanguera - UNIDERP
Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes – RDE
LFG
Área de Concentração: Gestão da Assistência à Saúde
Orientador: Professor Alba Valéria Eira Fleury
SALVADOR – BA
2011
TERMO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para todos os fins de direito e que se fizerem necessários, que assumo total
responsabilidade pelo aporte ideológico e referencial conferido ao presente trabalho,
isentando a Universidade Anhanguera, a Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes, as
Coordenações do Curso de Especialização Televirtual em Gestão de Planos de
Saúde, a Banca Examinadora e o Orientador de todo e qualquer reflexo acerca da
monografia.
Estou ciente de que poderei responder administrativa, civil e criminalmente em caso
de plágio comprovado do trabalho monográfico.
Salvador, janeiro de 2011.
LUCAS GOMES CLEMENTINO
DEDICATÓRIA
A minha família – Adalberto, Márcia, Daniel Maria Rita,
Adalberto Filho e Elba: meu suporte, meu auxílio, minha
fortaleza.
AGRADECIMENTOS
Para que essa conquista fosse possível, muitas pessoas
contribuíram. Sem o auxílio e compreensão deles, esse
resultado não existiria.
Assim, fica meu eterno agradecimento aos colegas da
Petrobras, que entenderam e deram suporte à minha
necessidade de estar ausente em algumas oportunidades; a
minha família que, como uma verdadeira equipe, esteve
sempre dedicada em apoiar e tornar possível meus sonhos.
EPÍGRAFE
“O homem não é nada além daquilo que a educação faz dele.”
Immanuel Kant
RESUMO
A presente monografia apresenta a temática da negociação no mercado de saúde,
demonstrando a necessidade de uma visão mais ampla do cenário negocial e
especificidades que cercam esse mercado, para obtenção de ganhos substancias
para as operadoras e, conseqüentemente, seus beneficiários. A análise parte de um
conhecimento do cenário atual para avaliar os modelos de acordos firmados no
mercado e negociações recentes entre operadoras e prestadores de serviço. As
experiências e ensinamentos de renomados profissionais da área de negociação
estão presentes nesse trabalho, ilustrando as melhores práticas a serem
incorporadas no processo de negociação no mercado de saúde. Dessa forma, tornase viável traçar algumas orientações que devem fazer parte da rotina dos
responsáveis por negociação das operadoras, para que não percam oportunidades e
obtenham resultados satisfatórios.
Palavras-chave: negociação, mercado de saúde, operadoras, prestadores de
serviço.
ABSTRACT
This monograph presents the subject of negotiation in the health market,
demonstrating the need for a wider view of the scenery and negotiating specifics
surrounding this market, to obtain substantial gains for operators and, consequently,
their beneficiaries. The analysis is based on a knowledge of the current climate
models to assess the market and the agreements signed in recent negotiations
between operators and service providers. The experiences and teachings of
renowned professionals from the negotiation are present in this work, illustrating best
practices to be incorporated into the negotiation process in the healthcare market.
Thus, it becomes possible to draw some guidelines that should be routine for those
responsible for negotiating the carriers, not to lose opportunities and achieve
satisfactory results.
Key words: trading, healthcare market, operators, service providers.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................01
CAPÍTULO 1 .............................................................................................................03
NEGOCIAÇÃO
DEFINIÇÃO
ETAPAS DA NEGOCIAÇÃO
O NEGOCIADOR
NEGOCIAÇÃO E FORTALECIMENTO DE PARCERIAS
CAPÍTULO 2 ............................................................................................................11
DILEMAS E AVANÇOS DO MERCADO DE SAÚDE
CORRETA REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE X COMERCIALIZAÇÃO DE MATERIAIS
E MEDICAMENTOS
FALTA DE LEITOS E LOTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
APH - ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
HOME CARE - ATENDIMENTO DOMICILIAR
CONCLUSÃO............................................................................................................27
REFERÊNCIAS.........................................................................................................30
1
INTRODUÇÃO
O mercado de saúde possui fatores específicos, tornando as relações
entre operadoras e prestadores diferentes das encontradas em outros ramos. São
questões como a intervenção governamental, regulando o mercado e exigindo
adaptações desses atores; o papel do cliente, muito mais exigente e bem informado,
verdadeiro juízes do seu bem-estar; a assimetria de informações entre os atores,
dessa forma, quem arca com os custos do cuidado com saúde, por falta de
conhecimento técnico, está sujeito às determinações dos prestadores; caráter
imprevisível da necessidade de cuidados de saúde, uma vez que a demanda pode
acontecer a qualquer momento, muitas vezes em situações de urgência; alto custo
de materiais e medicamentos, agravado pela atuação de fornecedores e altas taxas
de comercialização exigidas pelos prestadores.
Portanto,
são
diversos
fatores
que
geram
dificuldades
nos
relacionamentos do mercado e que devem ser resolvidas através de negociação.
Assim, é fundamental entender a negociação além dos acordos de prestação de
serviço, além da precificação de tabelas de diárias e taxas. A negociação em saúde
é um processo constante e fundamental para a satisfação dos beneficiários, redução
de custos e melhoria do relacionamento entre seus atores.
Negociar no mercado de saúde é um processo que demanda várias
etapas de discussão, justamente pelas peculiaridades citadas acima. Ainda persiste
a visão de que as partes possuem interesses totalmente distintos e operadoras e
prestadores não se enxergam como parceiros: de fato, muitos ainda não
incorporaram a filosofia do “ganha-ganha”. Essa visão dificulta os entendimentos e
prejudica o oferecimento de um melhor serviço.
2
Nesse cenário, o maior prejudicado é o beneficiário, esquecido no
processo e sendo obrigado a suportar um atendimento cada vez mais precário,
mesmo possuindo um benefício de saúde que deveria lhe fornecer cobertura. O
beneficiário deseja, apenas, ter acesso a um atendimento de saúde com qualidade
e, para tanto, o plano de saúde figura como o meio, enquanto que o serviço de
saúde é representa esse fim almejado.
Portanto, a grande questão é: como enfrentar as especificidades e
problemas observados no mercado de saúde, a partir de processos negociais bem
estruturados?
É com base nas experiências adquiridas como negociador de uma
operadora de saúde, conhecimentos obtidos nesse curso de especialização,
observação do mercado e ensinamentos de renomados profissionais da área, que
esse trabalho buscará elucidar o tema proposto, apresentando a realidade do
mercado de saúde e relacionando pontos importantes para a condução de melhores
negociações, não apenas em termos financeiros como, também, na otimização da
prestação do serviço.
3
1 NEGOCIAÇÃO
Quando se pensa em negociação, surge a idéia de grandes empresas
operando no mercado, chefes de estado tratando de divergências entre suas
nações, assinaturas de acordos multimilionários. Na realidade, a vida é uma
negociação permanente e parte integral de qualquer relacionamento. Todo indivíduo,
portanto, é um negociador nato.
O que caracteriza o negociador profissional e o separa o indivíduo
comum, é o conhecimento dos conceitos e técnicas de negociação. Aquele conhece
o cenário em que está inserido, estuda cada proposta, planeja suas ações e está
preparado para as situações que podem surgir ao longo do processo.
Nas últimas décadas, o mercado de saúde tem passado por intenso
processo de profissionalização. O surgimento de novos cursos de especialização e
aumento nos critérios para contratação dos profissionais gestores de prestadores e
operadoras de saúde faz com que essas instituições estejam mais bem preparadas,
não permitindo que o relacionamento entre elas seja conduzido com amadorismo,
principalmente no que tange às regras necessárias à boa condução dessa parceria.
Nesse sentido, o negociador profissional surge como peça-chave.
4
1.1 DEFINIÇÃO
A negociação é o processo de alcançar objetivos por
meio de um acordo nas situações em que existam interesses
comuns,
complementares
e
opostos,
isto
é,
conflitos,
divergências e antagonismos de interesses, idéias e posições. 1
Destrinçando a definição do ilustre consultor José Augusto Wanderley,
alcançam-se algumas considerações:
1.
Como um processo, a negociação é composta por etapas, que
devem ser respeitadas do início ao final. O sucesso de uma negociação, portanto,
pode ser destruído pela falha no desenvolvimento de uma destas etapas;
2.
Toda negociação é iniciada por algum interesse, ou seja, sempre
há um objetivo a ser alcançado. Portanto, ao entrar em uma negociação, é preciso
estar claro o que se deseja e até qual limite pode ceder, na busca desse objetivo;
3.
Como já mencionado, a negociação é parte integral de um
relacionamento, portanto, seu sucesso depende de um acordo, consenso, pacto,
entre as partes. O interesse do outro partícipe deve ser respeitado;
4.
Em uma negociação sempre haverá dificuldades, seja por conflitos
de interesses, dificuldades de relacionamento, divergências de idéias. O que precisa
ficar claro, em uma negociação profissional, é que a negociação é um processo de
“ganha-ganha”, ou seja, não existe um derrotado no processo, mas sim, um acordo
como resultado da cessão de interesses, em prol de um resultado justo para todos.
Além disso, o negociador deve estar ciente de que representa uma entidade maior,
portanto, deve superar qualquer rejeição à figura do outro interlocutor, na busca dos
interesses de sua organização.
1
WANDERLEY, José Augusto. Negociação Total: encontrando soluções, vencendo
resistências, obtendo resultados. 13ª Ed. Editora Gente, São Paulo, 1998, p. 21.
5
1.2 ETAPAS DA NEGOCIAÇÃO
Como dito, negociação é um processo e, como tal, constituído por
diversas etapas. Todas as etapas têm uma razão de ser e são responsáveis por um
desfecho positivo. É importante cuidar de cada momento: antes da negociação,
durante a reunião de negociação e posterior à negociação. Assim, observa-se que a
reunião, em si, o momento das partes “sentarem à mesa”, é apenas parte de um
processo maior.
Antes da reunião, ocorre a importante etapa de preparação. Nesse
momento, devem-se identificar todos os fatores necessários e suficientes para que o
restante do processo ocorra com maior tranqüilidade, em condições favoráveis.
O primeiro passo de uma boa preparação é conhecer o cenário. Assim,
um bom negociador em saúde procura analisar quem serão os interlocutores do
prestador. Serão técnicos, gestores? Possuem poder de decisão? Qual seu estilo
comportamental?
Na identificação do cenário é importante, ainda, escolher o melhor local
para ocorrência de negociação. No caso de uma pauta de reunião, que necessite da
participação de médicos do prestador, por exemplo, pela dificuldade desses
profissionais se ausentarem, será mais estratégico que ocorra nas instalações do
hospital.
O segundo ponto é analisar quais os interesses de cada parte. Assim, é
possível identificar os interesses comuns e focar naqueles opostos, que costumam
“travar” as negociações. Além disso, deve-se saber exatamente o que quer, onde
pode ceder, qual o limite de negociação, entre outros fatores.
Finalizando a preparação, realiza-se o processo de negociação. É nesse
momento que o negociador se prepara para a reunião, apresentando suas
estratégias e táticas, para que os conhecimentos obtidos sejam bem empregados. O
negociador deve estar ciente dos possíveis impasses e concessões que tenha de
fazer. No mercado de saúde, onde os interlocutores são cada vez mais preparados,
esse é um momento que deve ser tratado com extremo cuidado.
A próxima etapa é a reunião de negociação, dividida em cinco etapas:
abertura, exploração, apresentação, clarificação e ação final.
Abertura é o momento de criar um clima favorável à reunião. Não é o
momento de entrar no foco da reunião, mais tratar de outras questões que possam
6
desarmar até aquele interlocutor que vem na defensiva. No mercado de saúde, é
interessante elogiar a nova estrutura do hospital ou extensão de serviços do
prestador, comentar novas determinações das agências reguladoras e elogiar os
avanços obtidos em reuniões anteriores.
Na exploração, o negociador busca coletar informações, para entender
melhor a situação. Assim, antes de ir direto ao problema, é necessário conhecê-lo
pelo olhar da outra parte.
A ANS – Agência Nacional de Saúde elabora diversas resoluções
normativas, afetando as relações do mercado. Nesse momento, mesmo conhecendo
essa determinação, uma das partes não deve partir para uma proposta, sem
entender como a outra foi afetada. Esse exemplo demonstra o objetivo da
exploração.
A apresentação, como o nome sugere, é o momento de oferecer a
proposta, que deve ser clara, impactante, coerente e trazer soluções e
compromissos capazes de serem implementados.
O interlocutor deve utilizar uma linguagem clara, ser paciente na
explicação e esclarecimento de dúvidas e entender que a outra parte pode não
possuir o mesmo grau de conhecimento.
Supondo uma reunião, para tratar de um novo equipamento diagnóstico,
conduzida por um médico representante de importante prestador, com participação
do gestor de plano de saúde, formado em economia. Seria racional que o
interlocutor do prestador apresentasse sua proposta, embasada em diversos termos
técnicos e operacionais? Fica claro que essa apresentação poderia ficar para um
segundo momento, envolvendo equipes técnica, mas, conhecendo a formação do
gestor, prosseguir nessa linha não traria sucesso à negociação.
A clarificação sucede à apresentação e visa esclarecer quaisquer dúvidas
que tenha permanecido e receber a resposta à proposta apresentada. Essa resposta
pode ser uma aceitação, contraproposta ou surgimento de impasse. É o momento
das partes analisarem onde podem ceder, para tentar partir para o acordo.
Na ação final, o acordo é finalizado, lembrando que não basta ter firmado
um acordo de qualidade, sem que a outra parte não esteja satisfeita. Isso
compromete a correta execução do acordado. O acordo final deve ser corretamente
elaborado, sem brechas e falhas, deixando claros as obrigações, compromissos e
regras.
7
É fundamental entender que a negociação só encerra com o acordo
implementado. As instituições do mercado de saúde atuam com sistemas, onde são
inseridos os valores acordados para cada item da tabela de preços. Mesmo depois
de finalizado o acordo, se a operadora não providencia a implementação dessas
bases negociadas, quando realizar o envio das faturas, como resposta, o prestador
receberá glosas indevidas nos serviços prestados.
Para muitos, chegando a um acordo final, está encerrada a negociação.
Na verdade, o processo não termina, até que o firmado seja cumprido. É quando
inicia a etapa de pós-reunião de negociação.
A primeira fase dessa etapa cuida do controle e avaliação, não apenas
verificando se o acordo está sendo cumprido, mas, também, tomando as
providências para tratar dos desvios e, se for o caso, até renegociar algum ponto.
Por fim, é após a reunião que a negociação deve ser avaliada, em um
processo de aprendizagem, para que os erros e acertos sejam discutidos. Esse
aprendizado torna o negociador mais preparado para os próximos desafios. É o
feedback atuando na formação destes interlocutores.
Portanto, negociar no mercado de saúde não difere do que ocorre em
outros ramos de atividade. É preciso maior profissionalismo e preparo dos
representantes de entidades, pois, o cenário atual apresenta problemas graves que
somente serão sanados com a participação de todos e extrema negociação, para
que o prestador possa obter remuneração justa, dentro do que as operadoras
possam arcar e sem onerar mais o beneficiário ou diminuir a qualidade do seu
atendimento. Esse, portanto, é o paradigma a ser alcançado.
1.3 O NEGOCIADOR
Obviamente, não existe um padrão que indique as características
necessárias a um bom negociador, até porque, diferentes situações exigem perfis
diferentes de negociadores. Muitas vezes, um negociador pode atuar com diversos
estilos, adaptando-se à situação surgida; em outros casos, é necessário envolver
outro interlocutor, apto a tratar de determinada questão. É preciso ficar claro que não
se trata, apenas, de conhecimento ou formação acadêmica.
Em uma reunião, onde é conhecido que o interlocutor da outra parte
possui um perfil intimidador, buscando pressionar a outra parte e até criando um
8
clima de tensão, é aconselhável que a representação seja feita por alguém de perfil
moderado e experiente (para não se deixar intimidar). Assim, é importante conhecer
a outra parte, pois a escolha do representante é um forte fator estratégico.
No mercado de saúde, podem ser necessários diversos perfis de
negociador. Para tratar de questões técnicas, como autorização de determinado
material cirúrgico ou necessidade de realizar um procedimento, a condução deve ser
feita por um técnico; no atendimento a um beneficiário, às vésperas de realizar uma
cirurgia, irritado por não ter o ato cirúrgico autorizado, é recomendada a participação
de interlocutor que busca boas relações interpessoais, como um assistente social;
para tratar de um reajuste, pode ser necessário um profissional com grande
conhecimento do mercado.
Seja qual for o perfil, algumas características são fundamentais aos
bons negociadores.
Primeiramente, é necessário gostar de negociar. A empresa pode
possuir o profissional mais experiente e conhecedor de mercado em atividade, se
não tiver gosto e perfil pela negociação, não desempenhará um bom papel. Isso
acontece com freqüência no mercado de saúde, principalmente em instituições cujos
proprietários são médicos, dedicados ao exercício da profissão, mas que não
delegam essa função para funcionários capacitados.
O negociador deve ser um bom comunicador. Ele lida com o
convencimento, apresentando propostas e buscando a aceitação da outra parte. Ter
boa expressão é fundamental. Nesse ponto, se junta a outras duas características
importantes: ser entusiasta e persuasivo.
O negociador tem que ser sociável, respeitador e honesto. Construir
uma imagem respeitada é essencial. Quando perde a credibilidade e respeito do
mercado, é certo que sua carreira está no fim.
Por fim, o mais importante: o negociador tem que ser profissional. Uma
empresa que busca sucesso, não pode ser representada, aleatoriamente, por
qualquer funcionário “à disposição”. O negociador profissional é capacitado, com
ampla formação, sempre participando de cursos de atualização. Não inicia uma
negociação sem um preparo prévio, simulando cenários e conhecendo o problema.
Com a crise do setor de saúde, onde operadoras e hospitais lutam para melhorar
suas situações financeiras, não há mais espaço para amadorismo dos negociadores.
A tendência é que esses profissionais sejam mais valorizados.
9
1.4 NEGOCIAÇÃO E FORTALECIMENTO DE PARCERIAS
Para muitos, um bom negociador é aquele que consegue os melhores
resultados para sua empresa, “extraindo” o máximo possível da outra parte. Pouco
importa os prejuízos que o outro tenha que suportar: o importante é obter resultados
expressivos para sua organização. Não existe visão de parceria e nunca cede
espaço em uma negociação.
Esse perfil de negociador ainda pode funcionar, em algumas relações de
mercados onde uma das partes exerce forte domínio sobre a outra, praticamente
eliminando o poder de negociação desta. Nessas situações, não se observa uma
real negociação, e sim, imposição de vontades. No entanto, vive-se uma economia
aberta, onde a concorrência é cada vez mais acirrada e as instituições, em cada
mercado, atuam como uma cadeia, um sistema, onde o desempenho e
sobrevivência de uma dependem dos insumos disponibilizados pela outra. Aquele
que antes era um adversário passou a ser visto como parceiro.
Exemplo claro está no mercado de saúde, onde operadoras e
prestadores, aos poucos, deixam de se enxergarem como inimigos, para buscar
soluções em conjunto. Demoraram muito para atender que um depende do outro. A
operadora é responsável por enorme volume de atendimentos e faturamento dos
hospitais, por outro lado, são os prestadores quem atendem aos beneficiários e
respondem pelo custo das operadoras.
Imagine um grande plano de saúde que, valendo-se dessa condição,
impõe uma tabela de remuneração muito baixa, a um determinado hospital, que está
iniciando suas atividades. Com certeza, no momento em que esse prestador
alcançar maior espaço e prestígio no mercado, “a conta será cobrada”. Assim, algum
dia o plano irá precisar de um apoio desse prestador e, nesse momento, todo o
passado do relacionamento será posto à mesa de negociação.
Uma posição de vantagem, hoje, serve não apenas para obter um bom
resultado de curto prazo, mas, principalmente, para demonstrar respeito pela
parceria,
ceder,
mesmo
estando
nessa
condição
vantajosa,
e
construir
relacionamentos que lhe serão favoráveis no longo prazo.
Portanto, quanto maior for a dependência, mais importante torna-se
considerar as necessidades e objetivos da outra parte. Falhar nessa consideração
10
pode ocasionar na destruição de um bom relacionamento, o que, no longo prazo,
trará diversas complicações. Dessa forma, uma verdade é indiscutível: uma
negociação, em que um único lado sai vencedor, é uma negociação mal-sucedida,
não apenas para aquele que sofreu a derrota imediata, mas para a sustentabilidade
do relacionamento futuro. Nos conceitos, atualmente, mais respeitados de
negociação eficaz, sempre está presente o objetivo básico de se busca o “ganhaganha”, ou seja, benefícios para todas as partes.
Como ficou claro na argumentação acima, um bom negociador
caracteriza-se por alcançar excelentes resultados para sua organização, respeitando
o limite para que a outra parte também tenha ganhos. Contudo, é muito difícil
encontrar esse equilíbrio e, estar munido de informações adequadas, pode ser o
grande trunfo do negociador. Se é fundamental que seu parceiro também obtenha
benefícios em um acordo, primeiramente, deve-se saber o que ele deseja e de que
maneira poderá agradá-lo. Esses dados sobre as necessidades e objetivos da outra
parte, representam uma enorme vantagem no momento da negociação.
Uma estratégia eficiente é ser direto e, nos momentos iniciais de uma
conversa, perguntar o que outro está almejando, demonstrando que seu objetivo é
buscar uma negociação de “ganha-ganha”. Além de reduzir o risco de
posicionamento, uma vez que o negociador poderá conduzir o processo com base
em dados claros, evita que se perca tempo discutindo determinado ponto que, na
realidade, pouco impacto acarreta para ambas as partes. É a condução de uma
negociação de forma objetiva, focando aquilo que realmente interessa. Já dizia o
mestre Peter Drucker: primeiro o mais importante.
11
2 DILEMAS E AVANÇOS DO MERCADO DE SAÚDE
A sociedade sempre buscou melhorar a qualidade e expectativa de vida
dos cidadãos, através do desenvolvimento científico-tecnológico e aplicação de
novos conhecimentos. Esses avanços ocorrem em diversos setores da economia,
ocasionando impactos em áreas como educação, segurança e preservação da
natureza. Com a saúde, a situação não é diferente.
A saúde, nas últimas décadas, passou por diversas e importantes
mudanças que, de maneiras diferentes, impactaram no governo, cidadãos,
prestadores e operadoras de saúde. O problema, contudo, é que muitas dessas
mudanças não foram estruturadas e coordenadas para atender aos anseios de toda
a sociedade, principalmente em se tratando de um país com dimensões do tamanho
do Brasil. Além disso, a desorganização dos avanços fez com que grandes
problemas fossem sanados, enquanto demais questões forma deixadas de lado e
novos problemas surgiram.
É importante salientar que, avanços em outras áreas, também afetam na
qualidade da prestação de serviços de saúde. Antigamente, por exemplo, o
atendimento
médico
era
apenas
presencial.
Hoje,
com
o
avanço
da
telecomunicação, através de serviços de atendimento pré-hospitalar, o beneficiário
pode ser consultado e medicado através de uma ligação telefônica, sem a
necessidade de se deslocar para um hospital. A melhoria dos transportes,
possibilitando o deslocamento rápido de um paciente em estado grave, é outro
exemplo da melhoria em outras áreas afetando a saúde. Porém, também nesses
setores, ainda existem muitos problemas que prejudicam a melhor prestação dos
serviços de saúde. Basta verificar os problemas da malha aérea brasileira.
12
Nesse cenário, o Estado possui papel fundamental, afinal, a Constituição
Federal garante o direito de assistência à saúde para todos os cidadãos. O que se
observa, no entanto, é um aumento da crise da saúde pública, onde os hospitais
públicos já não possuem condições de atender, aumentando a lotação dos hospitais
particulares conveniados ao SUS.
A dificuldade em atrair e manter profissionais qualificados é outro dilema
do Estado. O principal entrave é a baixa remuneração do serviço público.
Geralmente, os profissionais iniciam uma carreira no Estado, atuando em PSF –
Programa Saúde da Família, hospitais públicos, entre outros. São empregos visto
como temporários, uma vez que servem para custear a especialização desses
jovens profissionais e como forma de se apresentarem ao mercado. Alcançado
esses objetivos, a maioria deixa a saúde pública, para seguir carreira no setor
privado.
Cabe salientar que problemas semelhantes são encontrados em
instituições privadas. Falta de leitos, baixa qualificação profissional, alto, índice de
infecção hospitalar, urgências lotadas, são encontrados tantos em instituições
públicas quanto privadas.
Observando-se os pontos expostos acima, fica claro que o grande desafio
está em como prestar uma assistência à saúde onde o cidadão tenha acesso ao
sistema de saúde, com qualidade do atendimento e por um custo capaz de ser
absorvido pela fonte pagadora.
No enfrentamento desse cenário, importantes avanços ocorreram nas
últimas décadas. Foram mudanças que impactaram na relação entre os elementos
desse mercado e têm promovido conquistas consideráveis para os cidadãos e
desafios para o setor.
Um movimento que tem ganhado força e impactado no triângulo
prestador/operadora/beneficiário é a chamada “judicialização do mercado de saúde”.
Hoje, com a maior conscientização de seus direitos, principalmente pelo incremento
dado pelo Código de Defesa do Consumidor, o cidadão passou a buscar mais o
judiciário, na resolução de conflitos das diversas relações de consumo. Nesse
sentido, a saúde não ficou fora.
O fim, ou diminuição, das barreiras comerciais é outro ponto importante a
ser observado. Com a globalização da economia, surpreende a velocidade com que
produtos e serviços surgem e são disseminados entre países. Diferente do que
13
ocorria décadas atrás, produtos são lançados, simultaneamente, em países de
primeiro e terceiro mundo. Em paralelo, o Brasil ganhou força no cenário externo.
Possuímos uma economia forte, atraindo multinacionais e investidores estrangeiros,
inclusive na área da saúde. O resultado é observado na aquisição de novos e
modernos equipamentos, acesso dos profissionais a novas técnicas e importação de
medicamentos e produtos de saúde.
Em paralelo, o consumidor torna-se cada vez mais exigente, seja pela
melhoria da educação e facilidade de acesso às informações, seja pelo aumento do
poder econômico da população. As operadoras passaram a lidar com um
beneficiário questionador, ciente das melhores opções de tratamento e preparados
para argumentar em defesa desse entendimento. O próprio médico passou a dedicar
maior tempo à explicação da sua alternativa de tratamento, uma vez que seu
paciente já não aceita, passivamente, a decisão do profissional.
A Pirâmide Demográfica Brasileira já não é a mesma dos anos 70.
Aumentou a expectativa de vida, ao passo que a melhor educação e acesso aos
meios de prevenção têm diminuído a taxa de fecundidade. Assim, a sociedade
brasileira está mais idosa, conseqüentemente, aumentando a busca por tratamentos
de saúde, principalmente pelo crescimento de pacientes crônicos.
Epidemiologicamente, também, vive-se um momento delicado. Muitos
males do passado ainda perduram, demonstrando que as campanhas de saúde do
governo e implementação das melhorias sanitárias não foram suficientes, ao mesmo
tempo em que novas doenças e epidemias são identificadas.
Em resposta aos anseios do consumidor e necessidades do mercado, a
indústria do setor de saúde tem investido em pesquisa e desenvolvimento de novos
produtos. Apesar do lado positivo da busca por melhoria na qualidade do serviço de
saúde, esses avanços têm elevado o custo. Se um hospital adquire um equipamento
de nova geração, obviamente, precisará repassar o alto valor investido.
Assim, embora o avanço do conhecimento e surgimento de novas
tecnologias estejam disponíveis para um melhor tratamento dos pacientes, não há
recursos suficientes para arcar com todas essas despesas. Se a situação já é difícil
para o cidadão beneficiado com um plano de saúde complementar, torna-se
insustentável para àqueles que dependem, exclusivamente, da assistência do
Estado.
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Ainda assim, o investimento em tecnologias de saúde do Brasil quando
comparado ao de países desenvolvidos, ainda é muito inexpressivo. O Brasil
investe, aproximadamente, 7% a 8% do seu PIB, correspondente ao que países
desenvolvidos investiam na década de 80. Hoje, a diferença no montante de
investimento é gritante! Os EUA, por exemplo, investem cerca de nove vezes o
Brasil investe em saúde por habitantes. Em todo caso, somente aumentar
o investimento não é o suficiente. Antes de qualquer coisa, é preciso gerenciar bem
esse processo, para que os recursos sejam adequadamente empregados.
A fim de tentar equilibrar essa balança onde, de um lado, encontra-se o
custo do atendimento em saúde e, do outro, os limitados recursos das fontes
pagadoras, surge a economia da saúde. Essa é uma nova área do conhecimento
busca incorporar os conhecimentos econômicos ao setor saúde. Assim, através da
economia da saúde, o intuito é encontrar uma forma de se ofertar saúde,
selecionando o melhor conjunto de serviços e produtos, sem distinção entre os
membros da sociedade e por um custo capaz de ser absorvido.
A economia da saúde é parte de um conjunto de ações que acarretaram
na maior profissionalização do setor. Com o passar do tempo, essa necessidade foi
ganhando importância e, diante de tanta turbulência, a capacitação e investimento
em mão-de-obra qualificada tornou-se questão fundamental. Operadoras e
prestadores passaram a entender a complexidade e peculiaridades do setor.
Hospitais não poderiam mais ser conduzidos apenas por médicos, que assumiam
papel de gestor financeiro, RH, comercial. Operadoras não sobreviveriam
gerenciadas por administradores ou economistas sem um mínimo conhecimento em
saúde. Em outras palavras, a gestão profissional da saúde passou a ser
reconhecida. Esses gestores são responsáveis pelo uso apropriado dos recursos e
pela qualidade e eficiência do sistema de saúde.
Essa mudança de conceitos implicou na criação de cursos e surgimento
de consultorias especializadas. A educação em saúde tem avançado no surgimento
de cursos de graduação, como a administração hospital, e diversos cursos de pósgraduação.
Para um bom funcionamento desse mercado, é necessário que haja um
sistema de regulação eficaz. O Brasil tem avançado na implementação e
fiscalização de políticas voltadas para a saúde. A Agência Nacional de Saúde
Suplementar é exemplo dessa conquista. Cabe frisar, no entanto, que é necessária
15
a regulação de todos os participantes dessa cadeia, para não ocorrer de apenas
alguns terem que suportar todo o peso. É necessário, ainda, observar as distinções
entre tipos de operadoras e prestadores de serviço, para uma regulação justa. Em
resumo, é preciso que todos possuam suas obrigações e limites de atuação bem
definidos.
Os pontos tratados acima não esgotam a complexidade e dilemas do
sistema de saúde brasileiro. Outras questões poderiam ser relacionadas, porém,
mesmo diante de tantas dificuldades, já é possível verificar avanços e soluções para
muitos desses problemas. Sabe-se que ainda há muito para ser feito e o resultado
não será sentido no curto prazo.
O foco principal desse trabalho são as situações capazes de serem
minimizadas ou sanadas, por ações de operadoras e prestadores de saúde,
conduzidas através de um planejado processo de negociação. Portanto, passa-se
agora a uma análise mais aprofundada dessas questões.
2.1 CORRETA REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS
A saúde está em constante evolução. A cada dia, surgem novas técnicas
cirúrgicas, drogas e equipamentos médicos, materiais hospitalares. De repente,
procedimentos e tratamentos são realizados de maneira completamente diferente
daquela utilizada há pouco tempo atrás.
Em muitos casos, essas alterações são justificadas pela melhor qualidade
do serviço e, conseqüentemente, maior resolutividade no atendimento ao paciente.
Por outro lado, muitas vezes são aplicadas novas técnicas, cuja eficácia não foi
comprovada ou produz resultado semelhante ao encontrado pelos meios
anteriormente existentes. Observa-se que a saúde é tratada, cada vez mais, como
um comércio. Seus produtos e serviços são vendidos, não por serem necessários ao
tratamento do paciente, mas por gerarem lucros às instituições hospitalares.
Nesse sentido, cada parte elege um culpado: para as operadoras, os
médicos e hospitais deixaram de lado a ética de suas atividades, colocando os
lucros à frente do atendimento à saúde; para os prestadores de serviço, as fontes
pagadoras impõem baixa remuneração, obrigando-os a compensar seus prejuízos
naquilo que não é a sua atividade fim.
16
A verdade é que não existe um único culpado, mas sim, uma falha
histórica, distorcendo as relações comerciais entre esses entes. Por inércia de
ambos, ao longo dos anos, as negociações foram reduzindo-se à remuneração de
diárias, taxas, equipamentos hospitalares e taxas de comercialização sobre tabelas
referenciais de medicamentos e materiais.
As características de cada prestador deixaram de ter importância,
reduzindo-se às insignificantes classificações de hospitais por porte ou local de
instalação. Questões fundamentais como resolutividade do atendimento e
qualificação da equipe médica, ficaram em segundo plano. Assim, pouco peso
passou a ter uma revascularização do miocárdio realizada em um centro de
referência, por uma equipe técnica renomada, em comparação ao mesmo
procedimento em um hospital de atendimento geral, por um profissional recémformado: é negociado um “pacote de serviço”, remunerando ambos pelo mesmo
preço.
Assim, torna-se urgente uma revisão desses critérios. Esse modelo
simplificado de negociação, colocando todos os prestadores no mesmo patamar,
gera injustiças, prejudicando os melhores prestadores, que investem na qualificação
dos seus profissionais, adequação de suas estruturas e maior humanização do
atendimento.
2.2. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE X COMERCIALIZAÇÃO
DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Qual o papel de um hospital: comercializar produtos ou prestar serviços
de saúde? Apesar de parecer óbvio, essa resposta seguirá abaixo.
São todos os estabelecimentos com pelo
menos Cinco leitos, para internação de pacientes, que
garantem um atendimento básico de diagnóstico e
tratamento, com equipe clínica organizada e com
prova de admissão e assistência permanente prestada
por médicos. Além disso, considera-se a existência de
17
serviço de enfermagem e atendimento terapêutico
direto
ao
paciente,
durante
24horas,
com
a
disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia,
serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros
médicos organizados para a rápida observação e
acompanhamento dos casos".2
Essa é a definição de hospital, pela respeitada Organização Pan
Americana de Saúde. Portanto, fica claro que sua função é de prestação de serviço.
No entanto, observando-se o faturamento das entidades hospitalares, a impressão é
inversa.
Analisando-se os grandes hospitais, percebe-se que, em média, 60% do
seu faturamento estão nos valores cobrados por medicamentos e matérias utilizados
no tratamento dos pacientes. Apenas 40% destinam-se ao pagamento de honorários
médicos, exames e leitos e equipamentos necessários à prestação do serviço.
Assim, percebe-se uma clara distorção: os hospitais prestam serviços, mas
“sobrevivem” através do comércio.
Materiais e medicamentos são insumos à prestação do serviço.
Teoricamente, não deveria haver margem de comercialização sobre eles, ou, na pior
das hipóteses, aplicação de percentuais bem menores do que os atualmente
praticados. No entanto, os valores das diárias e taxas hospitalares não são
suficientes para sobrevivência dessas instituições, obrigando-as a buscar a
compensação nesses insumos.
Nesse cenário, o “grande vilão”, para operadoras, e “meio de
sobrevivência”, para os prestadores de serviço, é o OPME.
2
Organização Pan-Americana da Saúde. Saúde nos Grandes Aglomerados Urbanos:
Uma Visão Integrada. Disponível em: http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_ docman&task
=cat_view&gid=1161&Itemid=423. Acesso em: 24/03/2011.
18
OPME é uma sigla que representa os materiais de alto custo hospitalar:
Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Antes de dissertar sobre os impactos
desses materiais no mercado, é necessário distinguir cada espécie.
Órteses são dispositivos utilizados temporariamente, para que um órgão
ou segmento do corpo possa realizar suas funções corretamente. Assim, trata-se de
um dispositivo externo, destinado a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades, além
de melhorar o exercício de funções do corpo. Como exemplos inserem-se nessa
categoria os coletes e munhequeiras.
Enquanto as órteses auxiliam uma parte do corpo, as próteses substituem
uma estrutura anatômica, realizando as atividades que caberiam a ela. Como
exemplo, temos os diversos membros mecânicos e as próteses dentárias.
Por fim, não existe uma definição clara para materiais especiais, uma
categorização de materiais como comuns ou especiais. Essa é uma classificação
particular, negociada por cada operadora com seus prestadores, considerando,
principalmente, o custo de cada item. Assim, quando um material ultrapassa
determinado valor teto, é classificado como material especial, necessitando de um
processo mais burocrático de autorização.
Ao longo dos anos, e com o avanço tecnológico na saúde, o OPME foi se
tornando elemento de elevado comprometimento dos custos da assistência à saúde.
Esta é uma questão cuja necessidade de solução é urgente, contudo, envolve
diversos atores que não conseguem visualizar a questão sobre a mesma ótica.
Assim, antes de traçar soluções à questão, é necessário conhecer como o OPME
influencia cada uma das partes.
O aumento de custo do atendimento à saúde, anualmente, ocorre em
proporção muito maior do que eleva o valor da contribuição do beneficiário à sua
operadora de saúde. Não há como se repassar todo o aumento de custo e, por esse
motivo, a solução é aumentar a gestão sobre esse elemento. O OPME, como já dito,
é a maior preocupação das operadoras, que tem procurado “apertar” o controle
sobre suas autorizações. Muitas vezes, no entanto, esquecem de avaliar questões
técnicas e melhor resolutividade para o paciente, visualizando apenas a questão
financeira.
Os
hospitais,
como
já
mencionados,
estabelecem
margens
de
comercialização sobre os produtos hospitalares utilizados no atendimento aos
beneficiários do plano de saúde. É uma forma de compensar as diárias e taxas de
19
salas e equipamentos, muitas vezes aquém do custo de manutenção. Contudo,
mesmo sendo real esse quadro, muitos prestadores aproveitam-se par aplicar taxas
exorbitantes. Em se tratando de OPME, que, em muitos casos, são necessários em
um atendimento de urgência e emergência, quando o espaço para negociação é
míninimo, essas instituições aproveitam para aumentar seus ganhos.
Hoje, o maior acesso à informação, principalmente com o advento da
internet, faz com que os pacientes participem da prescrição médica e opinem na
definição da técnica a ser utilizada na cirurgia. Os pacientes já não são totalmente
leigos. Conhecem os benefícios de cada tecnologia ou droga e, dessa forma,
influenciam na escolha do OPME utilizado em seu tratamento.
Contudo, mesmo com a influência dos pacientes, a famosa máxima de
que “o cliente tem sempre a razão”, nesse caso, não é válida. Por melhor informado
que estejam, não são capazes de discernir o material que é confiável do que não é.
Essa decisão cabe ao médico, que precisa estar bem informado, diante das novas
tecnologias que surgem a cada dia, e seguro, para que suas indicações sejam
convincentes, diante desse novo perfil de paciente.
Nesse sentido, o médico passa a ser o maior responsável por aumentar a
utilização de materiais de alto custo. São assediados pelas distribuidoras de
materiais e fabricantes que, dentro dos centros cirúrgicos dos hospitais, oferecem
premiações e vantagens pela indicação dos seus produtos. Obviamente que, até
pelo respeito que têm ao juramento profissional, não se deve crer que os médicos
considerem essa influência, como critério principal para indicação de um tratamento,
porém, observa-se que, havendo mais de uma opção de material para tratamento do
seu paciente, ambas com eficácia comprovada, o profissional opta pela aquela que
lhe trará um “ganho extra”. Assim, a operadora de saúde ficou em segundo plano,
sendo, o fornecedor de material, melhor parceiro para o médico.
Portanto, quem paga essa conta é a operadora de saúde. Há situações
em que o próprio médico é o representante de determinada marca em seu Estado.
Outros, não só determinam a marca do material, mesmo havendo outras opções no
mercado, como exigem o fornecedor do mesmo. Esse tipo de direcionamento
elimina qualquer possibilidade de se obter a negociação de um melhor preço,
mesmo indo contra determinação do próprio CFM- Conselho Federal de Medicina,
em Resolução n°1.956/2010, artigos 1° ao 5°.
.
20
Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as
características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o
instrumental compatível, necessário e adequado à execução do
procedimento.
Art. 2° O médico assistente requisitante deve
justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas
cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.
Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante
exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.
Art. 4° As autorizações ou negativas devem ser
acompanhadas de parecer identificado com o nome e número
de inscrição no Conselho Regional de Medicina do médico
responsável pelo mesmo.
Art. 5° O médico assistente requisitante pode,
quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável,
bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer
à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de
produtos
de
fabricantes
diferentes,
quando
disponíveis,
regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características
previamente especificadas.
O OPME corresponde a, aproximadamente, 10% do sinistro total das
operadoras e 20% do custo de uma internação. Fica nítida, portanto, a importância
em aumentar o controle sobre esse item e, de fato, não falta esforços, para uma
melhor gestão desse custo. Porém, em seu Caderno de Informação de Saúde
Suplementar 2008, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar demonstrou
que esses esforços não estão sendo eficazes e o peso do material especial é
crescente. O estudo apresentou um resultado alarmador: as internações têm sofrido
aumento de 14%, ao ano, desde 2002. É certo que o grande responsável é o OPME.
Tendo em vista os claros efeitos desse problema, resta às operadoras
buscar meios eficientes para, ao menos, amenizá-los. Algumas saídas são:
21
1. Referenciar sua rede credenciada, optando por aqueles prestadores
parceiros, tanto profissionais médicos, quanto instituições hospitalares;
2. Investir em equipe técnica, capaz de verificar, previamente, a
requisição do uso de OPME. Dessa forma, busca-se, junto ao médico solicitante,
alternativas menos onerosas, sem que o paciente seja prejudicado.
3. Como discutido acima, os hospitais possuem papel importante nesse
cenário. Uma vez que a remuneração do serviço hospitalar é inadequada, os
hospitais acharam, nos materiais e medicamentos, a saída para obter alguma
margem de lucro ou diminuir seus prejuízos. É fundamental, portanto, equilibrar essa
balança e negociar os valores de materiais e taxas de comercialização mais baixas
com os hospitais.
4. Assumir a responsabilidade pela compra dos materiais. Hoje, são
várias as empresas especializadas em tecnologia de gestão de saúde, oferecendo
portais eletrônicos de compra. Ainda existe rejeição, por muitos prestadores, em
permitir que a operadora adquira os produtos diretamente dos fornecedores.
Contudo, uma vez sendo negociada uma taxa de administração dos hospitais, essa
possibilidade pode se tronar viável. É fundamental, contudo, que também se negocie
com os fornecedores. Nesse sentido, a depender do número de vidas da operadora
e perfil de seus beneficiários, o volume de aquisições pode ser forte argumento, para
essa negociação.
5. Os pacotes de procedimentos cirúrgicos figuram como outra opção.
Nesse caso, há um compartilhamento do risco, visto que acordasse um preço médio
para aquele ato cirúrgico, já envolvendo o valor do OPME, e o procedimento pode
fugir desse valor, para mais ou menos, a depender do quadro do paciente.
6. Muitas operadoras e instituições estão empenhadas na criação de
listas referenciais de preço. Assim, os valores são previamente acordados, em
condições razoáveis, com a vantagem de reduzir tempo e burocracia (como envio de
cotações) no momento da autorização e pagamento dos serviços.
7. Utilizar a Câmera Técnica de Avaliação de Incorporação de Novas
Tecnologias, da ANS, para embasar as justificativas técnicas, para negativa de
materiais e preservação da saúde dos beneficiários. Trata-se de equipe técnica
responsável por avaliar eficácia de OPME, assim como novos exames e técnicas
cirúrgicas.
22
Seja qual for a alternativa adotada, o fato é que esse tipo de desgaste
com negativa de materiais cria um problema e desgaste com todos os envolvidos –
médico, operadora, paciente, hospital e fornecedor. Não importa quem está lucrando
mais com essa situação: os fabricantes e distribuidores, com alta margem de lucro;
profissionais, com premiações, financiamento de congressos; hospitais, através de
altas margens de comercialização; operadoras, reduzindo custo de suas
internações. A saída só existirá quando todos estiverem envolvidos, inclusive com
intervenção e regulamentação do Estado, principalmente eliminando abusos nas
margens aplicadas pelos fabricantes de OPME, na busca de uma solução. Do
contrário, mais cedo ou mais tarde, um lado desse pentágono não resistirá.
Finalmente, fica claro que se deve rever o papel do hospital e sua justa
remuneração pelo serviço que realiza, qualidade do atendimento aos pacientes e
resolutividade. O médico, da mesma forma, deve ser melhor remunerado pelo
importante papel que desempenha na sociedade. No entanto, a realidade econômica
é difícil. Há que se encontrar um ponto de equilíbrio, em que as operadoras também
possam sobreviver.
2.3 FALTA DE LEITOS E LOTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
Outrora, era comum encontrar nos veículos de comunicação, notícias a
respeito da crise de leitos e dificuldades no atendimento de urgência, para assistidos
pelo SUS – Sistema Único de Saúde. Atualmente, essa precariedade deixou de ser
um desafio restrito a quem depende do serviço público. A falta de leitos para
internação hospitalar é uma realidade do sistema privado de saúde e o setor de
atendimento de urgência/emergência, muitas vezes compartilhado com o SUS,
encontra-se em lotação máxima.
Os números demonstram o agravamento do problema, ao longo dos
anos: houve redução de 14% no número de vagas para atendimento particular, nos
últimos 34 anos, enquanto que o SUS teve aumento de 28,4%. No geral, apenas,
entre 2005 e 2009, houve redução de 11.214 vagas (pesquisa AMS - Assistência
Médico-Sanitária). O país possui um total de 431.996 leitos, sendo ainda grande a
23
diferença na distribuição: 35,4% estão em instituições públicas e 64,6% em hospitais
privados.
Há, ainda, uma desigualdade na distribuição regional. A região Sudeste
responde pela maioria dos leitos (54,2%), enquanto o Norte, região mais pobre do
país, possui apenas 4,6%.
Segundo Marco Antônio Andreazzi, gerente de pesquisa do IBGE, quando
se observa a proporção entre número de habitantes e oferta de serviços, a
população vive situação semelhante à enfrentada na década de 70. Para ele:
“A rede particular tem repetido essa queda desde 1999 e isso tem pesado
para o país, que está envelhecendo. Somos cerca de 180 milhões de brasileiros e a
saúde é fundamental para a população”.
O Ministério da Saúde demonstra preocupação com essa realidade. A
entidade estima ser necessário entre 2,5 a 3 leitos, para cada grupo de mil
brasileiros. Em 2009, a quantidade de leitos por mil habitantes estava na proporção
de 2,3.
Diante desse cenário e consciente de que as melhorias necessárias ao
correto atendimento da população não ocorrerão no curto prazo, as operadoras
devem buscar alternativas. Nesse sentido, Home Care e serviços de atendimento
pré-hospitalar, são excelentes alternativas.
2.2.1 APH – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
O APH – Atendimento Pré-Hospitalar destina-se ao atendimento
emergencial, em ambiente extra-hospitalar. Quando bem estruturado, o APH diminui
o deslocamento de pacientes aos hospitais de emergência, além de reduzir o custo
das operadoras (uma vez que o atendimento hospitalar é bastante oneroso).
A empresa contratada para esse tipo de serviço possui profissionais
habilitados a prestar atendimento tanto à distância, por telefone, quanto presencial,
com o deslocamento dos profissionais para o local onde o paciente necessita de
cuidados. Mesmo nos casos em que se verifique a necessidade de remoção, o
serviço de APH é interessante, uma vez que ocorre uma consulta prévia aos
24
hospitais habilitados ao atendimento, evitando o direcionamento do paciente para
um prestador sem disponibilidade de leitos.
O serviço é acionado pelo próprio paciente, familiar ou por outras
instituições sociais. A triagem ocorre em uma central de atendimentos, formada por
médicos, enfermeiros e demais profissionais, todos especializados em prestar esse
tipo de atendimento. Nesse momento, é verificado o grau de urgência e o tipo de
atendimento que será prestado (à distância ou presencial).
Apesar de ser uma medida bastante eficaz, o sucesso do APH é
conseqüência de um prévio e bem planejado processo de negociação. Por ser um
serviço muito específico, é necessário ter as obrigações e contrapartidas claramente
definidas, criar um forte canal de divulgação do serviço e aproximar as demais
instituições envolvidas no processo, principalmente, a rede hospitalar.
É cultural: o brasileiro possui enorme confiança no atendimento
hospitalar, apesar do caos existente nas emergências, lotando esses centros de
atendimento, mesmo em situações que não se configuram como emergência. Para
desmitificar esse entendimento, o APH necessita funcionar o mais próximo da
perfeição. Portanto, ponto-chave para o sucesso desse serviço é o estabelecimento
de prazos de atendimento e indicadores de controle. Essa deve ser uma cláusula
bem explicitada no acordo, inclusive com medidas punitivas no caso de
descumprimento.
O negociador precisa ter atenção com o valor contratado. Geralmente,
essas empresas negociam a partir do número de vidas a ser atendido. Assim, para
se chegar a um valor coerente, é necessário uma série de dados, como a
quantidade e custos dos atendimentos de urgência e internações e perfil dos
usuários. Em um primeiro momento, é sugerido trabalhar através de um projeto
piloto, uma vez que não se sabe como será a aceitação dos beneficiários, assim,
podendo ser revisado em curto tempo.
Firmado o acordo, é necessário criar uma estratégia de comunicação
eficaz, a fim de apresentar os benefícios do serviço e convencer os beneficiários a
utilizar o serviço. Esse plano de comunicação deve anteceder ao serviço e seguir
nos primeiros meses do seu funcionamento, até que sua idéia esteja fortemente
disseminada.
Por
fim,
nos
atendimentos
críticos,
será
necessário
um
bom
relacionamento do APH com a rede hospitalar. Trata-se de uma logística difícil de
25
ser criada, necessitando da intermediação do negociador. O importante é buscar
construir uma relação de efetiva parceria entre o atendimento pré-hospitalar e as
instituições de saúde que são responsáveis pela continuidade do atendimento,
principalmente para que haja a garantia de leito, naqueles referenciados para
receber os pacientes oriundos dessa modalidade de atendimento.
2.2.1 HOME CARE – ATENDIMENTO DOMICILIAR
Assim como o APH, o Home Care – Atendimento Domiciliar destaca-se
pela prestação de serviços na área de saúde, em um ambiente extra-hospitalar,
contudo, diferente do APH, o Home Care não se dedica a situações de urgência,
mas a beneficiários que se encontram em internação hospitalar. Além disso, o home
care é compreendido como uma modalidade contínua de serviços na área de saúde.
Cabe salientar que, como pré-requisito ao atendimento domiciliar, uma
condição está sempre presente: a impossibilidade de locomoção do paciente. Dessa
forma, são duas as modalidades de serviços prestados: atendimento domiciliar,
propriamente dito, e internação domiciliar.
No atendimento domiciliar, são tratados os pacientes que aguardam seu
restabelecimento e retorno às suas atividades normais, em situações de menor
gravidade, sem necessidade de plantão de profissionais de saúde. Trata-se,
portanto, de impossibilidade de locomoção temporária.
No caso de pacientes que necessitam de gerenciamento constante
(pacientes crônicos) ou que se encontra em fase terminal, o home care oferece a
internação domiciliar. Cabe ressaltar que, para os pacientes em fase terminal, é uma
maneira de conceder um final de vida digno, mantendo-o em sua residência,
próximo à sua família.
O home care, portanto, atua na rotatividade dos leitos hospitalares, uma
vez que a estrutura de internação é instalada na residência do paciente. Além disso,
representa menor custo para operadora, quando comparado a uma diária de
internação hospitalar.
A prestação do serviço de home care prevê uma negociação entre
operadora e serviço de saúde. Nesse momento, são estabelecidas as modalidades
de atendimento contratadas e composição de cada atendimento. Devem ficar claros
os serviços que comporão cada diária, destacando as quantidades de visitas
26
médicas, sessões de fisioterapias, responsabilidade por remoção para exames,
entre outros.
Cabe ao negociador, ainda, acordar com sua rede hospitalar, para que o
serviço tenha acesso aos pacientes aptos ao home care. Não devem ser criados
obstáculos
à
remoção
dos
pacientes,
ficando
claro,
contudo,
que
esse
gerenciamento ocorre com base em critérios técnico-científicos e que as decisões
devem ser baseadas no melhor nível de evidência clínica possível.
Por fim, muitas vezes as famílias não entendem os benefícios da
internação domiciliar ou, em sentido inverso, não compreendem as razões para não
aceitação do paciente. Nesse momento, os representantes da operadora necessitam
ter domínio das estratégias de negociação e persuasão, para convencer a família.
As alternativas apresentadas são apenas exemplos de estratégias que
podem ser adotados pelas operadoras de saúde, no enfrentamento de dois dos
maiores problemas encontrados em nosso mercado: falta de leitos hospitalares e
superlotação das emergências. Aos negociadores, conhecendo a realidade do seu
nicho de atuação, cabe analisar outras saídas, mesclar alternativas e atuar nesses
problemas.
27
3 CONCLUSÃO
O presente estudo apresentou uma série de dilemas em que vivem as
instituições atuantes no mercado de saúde. Não são problemas simples e
temporários. Tratam-se de questões críticas, que têm causado a falência de muitas
empresas, algumas, antes vistas como poderosas e financeiramente equilibradas.
A tendência é que o cenário venha a se agravar. Com a crise dessas
instituições, há diminuição do número de leitos, redução da concorrência e pior
prestação do serviço. Por outro lado, com a melhoria do poder aquisitivo da
população, existe uma maior procura de tratamentos médicos e aquisição de planos
de saúde complementar. Portanto, cresce a demanda, enquanto a oferta de saúde
está em decréscimo.
Tudo isso demonstra que o mercado de saúde está em crise e, quando
isso ocorre, é necessário rever os processos, quebrar paradigmas e implementar
novas estratégias de gestão. Gestão, com certeza, é algo que foi esquecido por
essas empresas, durante muito tempo.
No entanto, na contramão da maioria, algumas empresas entenderam a
necessidade de revisão dos seus processos e, como resultado, estão crescendo no
mercado e absorvendo suas concorrentes. Portanto, o segredo do sucesso no
mercado de saúde, não difere da “receita” encontrada nos demais atividades
empresariais: vence aquele que adota as melhores práticas de gestão!
Nesse sentido, a negociação tornou-se importante ferramenta, para as
empresas superarem essas dificuldades. Através de negociações planejadas, as
instituições têm encontrado saídas inovadoras e alterando a maneira de pensar a
administração da saúde.
28
Negociar, no entanto, é um processo que depende da disposição de
todas as partes, para conversar e buscar um entendimento. Do contrário, não há
negociação, mas sim, imposição de vontades. Esse tipo de atitude não tem mais
espaço em mercados dinâmicos e com enorme interdependência das empresas.
Assim, é visível os avanços da negociação no mercado de saúde, até
mesmo na maneira como a ANS tem conduzido a construção de suas
determinações, convidando às partes interessadas para opinarem em consultas
públicas. A Classificação Brasileira Hierarquizada de Honorários e Procedimentos
Médicos, CBHPM, é outro exemplo da participação e negociação entre os diversos
atores, para, nesse caso, construir uma tabela referencial de preços para os atos
médicos.
No entanto, ainda há muito para avançar, principalmente para que o
cidadão possa ter um atendimento de qualidade, no tempo e medida adequados.
Para isso, precisa-se estudar maneiras de aperfeiçoar o atendimento nos prontosocorros, criar leitos e dar condições das instituições manterem-nos funcionando,
melhorar as condições de trabalho dos profissionais de saúde. Enfim, mais do que
nunca, é preciso que os envolvidos estejam dispostos a negociar e cientes dos seus
interesses e daquilo que podem ceder na busca de um resultado satisfatório para
todos.
É preciso ainda que o Estado reconheça esses problemas e assuma a
impossibilidade de buscar soluções isoladas. Afinal, a saúde é um direito
fundamental do ser humano, reconhecido na Constituição Federal, no entanto, fica
claro que o estado não tem como promover esse cuidado isoladamente. As
instituições particulares desempenham um papel fundamental, inclusive com o
atendimento aos pacientes do SUS. Instituições filantrópicas e ONGS, também
estão envolvidos nesse contexto.
Há de se reconhecer que algumas medidas já foram tomadas pelo
Estado. Exemplo claro é a criação da ANS. Contudo, é preciso que a
regulamentação venha para todos. Hoje, o que se observa é uma agência
reguladora atuando forte sobre as operadoras de saúde e pouco fiscalizando a
atuação das instituições de saúde. É necessário ainda, com a maior urgência,
controlar a atuação dos distribuidores e fabricantes de materiais e medicamentos.
29
Enfim, crescem as especializações em gestão de saúde no Brasil. As
instituições estão investindo na profissionalização de seus colaboradores e, com
isso, há sensível melhoria no relacionamento de mercado. Surgem especialistas nas
diversas áreas voltadas à gestão de saúde, como auditoria de contas, compras
hospitalares, e como já citados, em negociação de saúde.
Deve-se confiar em uma realidade muito melhor, nos próximos anos, uma
vez que todas essas mudanças de comportamento estão sendo incorporadas pelas
organizações. Uma coisa é certa: a negociação é sempre a melhor saída e, para
aqueles que investirem na melhoria dos relacionamentos e conhecerem o mercado
que estão inseridos e aquilo que desejam, será o diferencial que conduzirá não
penas
à
sobrevivência,
mas
o
crescimento
dessas
instituições.
30
REFERÊNCIAS
WANDERLEY, José Augusto. Negociação Total. 13ª ed. São Paulo:
Editora Gente, 1998.
PORTER, Michael, TEISBERG, Elizabeth. Repensando a Saúde. Porto
Alegre: Bookman, 2007.
COHEN, Herb. Você Pode Negociar Qualquer Coisa. Rio de Janeiro:
Record, 1982.
BRASIL. Resolução CFM nº 1956 de 25 de outubro de 2010. Disciplina a
prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de
especialista quando houver conflito. Diário Oficial da União. Brasília, 25 out. 2010.
Organização Pan-Americana da Saúde. Saúde nos Grandes Aglomerados
Urbanos: Uma Visão Integrada. Disponível em: http://new.paho.org/bra/index.php?
option=com_docman&task=cat_view&gid=1161&Itemid=423. Acesso em:
24/03/2011.
SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 21ª
ed. São Paulo: Malheiros, 2002.