Clube de Revista
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PEDIATRIA - HRAS
INTERNATO 2005
Isabela Novais Medeiros
Francyne Britto Funayama
Acadêmicas do 5º ano
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
ESCS/FEPECS/SES/DF
Procedimentos dolorosos neonatais e a
resposta do cortisol a um novo
estímulo visual em crianças nascidas
pré-termo aos 8 meses de vida
Neonatal Procedural Pain and Preterm Infant Cortisol
Response to Novelty at 8 Months
Grunau RE; Weinberg J; Whitfield MF
Pediatrics 2004;114:77-84
Considerações
A exposição precoce e prolongada à dor pode
alterar tanto o desenvolvimento da resposta ao
estímulo doloroso, quanto o comportamento, o
cognitivo e o aprendizado na infância;
Trabalhos com animais demonstram que a
manipulação ambiental no período neonatal
pode conduzir a permanentes mudanças no
eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA),
refletindo em alterações na resposta ao estresse;
Considerações
Recém nascidos pré-termo nascidos com
extremo baixo peso (menos de 800gramas)
mostram respostas mal adaptativas ao estresse
frente a um novo desafio, quando comparados
com crianças nascidas a termo;
Há escassez de evidências que demonstrem
que a exposição de recém nascidos pré-termo
à dor possa alterar a resposta ao estresse depois
da alta da UTI neonatal.
Objetivos
Comparar a resposta hormonal ao estresse
(cortisol salivar) antes e depois de um novo
estímulo visual em três grupos de crianças
nascidas:
com VLGA (idade gestacional muito
baixa)
com ELGA (idade gestacional
extremamente baixa)
a termo
Objetivos
Examinar se a maior exposição a procedimentos
dolorosos em crianças com 8 meses de idade
(considerando a idade corrigida para a
prematuridade) está ligada tanto a altos valores
de cortisol;
Avaliar se existe associação entre a quantidade
de morfina utilizada em procedimentos
dolorosos durante a internação e os efeitos
futuros na resposta ao cortisol frente ao estresse.
Hipóteses aventadas
O cortisol basal será maior em crianças ELGA,
quando comparada com crianças VLGA e aquelas
nascidas a termo;
Os ELGA terão um aumento da resposta do cortisol
depois da interação com novos brinquedos aos 8
meses, enquanto que o grupo VLGA e os nascidos a
termo não mostrarão uma resposta exagerada ao
estresse, podendo reagir de maneira positiva ou
diminuída ao mesmo;
Hipóteses aventadas
Entre os pré-termo, uma maior exposição à
dor, estará associada com um aumento dos
níveis basais de cortisol e da sua resposta frente
ao estresse, depois de controlar a causa da
severidade da doença prévia (para evitar vieses);
Entre os pré-termo, uma maior exposição a
morfina, modulará a longo prazo os efeitos dos
procedimentos dolorosos, estando associados a
menores níveis basais de cortisol.
Métodos
Participantes:
76 crianças:
•19 pertenciam ao grupo ELGA (≤28 sem),
• 34 pertenciam ao grupo VLGA ( 29-32 sem)
• 22 a termos, que eram os casos controles.
A amostra foi composta por crianças com idade
cronológica para prematuridade de 8 meses
Métodos
Foram excluídas as crianças com debilidade
nos sistemas neurosensorial, motor, cognitivo,
com anormalidades congênitas ou quando as
mães usaram drogas durante a gestação (Uma
criança tinha insuficiência adrenal e recebeu
cortisol intravenoso, sendo então excluída).
As crianças foram selecionados na UTI
neonatal do British Columbia’s Children’s
Hospital.
Métodos
Inovação Visual
Forma utilizada na pesquisa, para avaliar a
resposta da criança à introdução de inovações
visuais;
Foram disponibilizados 4 tipos de brinquedos,
um de cada vez, em uma ordem padronizada.
Métodos
Mensuração do Cortisol
 As amostras do cortisol da saliva para análise foram
coletadas:
•Logo após a chegada no laboratório, com a
criança quieta (basal);
• 20 minutos, após a introdução do primeiro
brinquedo (medida 1),
•30 a 40 minutos depois, durante a qual a
interação mãe-criança foi avaliada por meio da
escala de Bayley do Desenvolvimento Infantil
(medida 2).
Resultados
As análises dos níveis de
cortisol foram feitas baseadas
nas três fases: basal, medição 1
e medição 2;
Os
grupos
diferiram
significativamente nos níveis de
cortisol (p=0,006);
As crianças ELGA mostraram
um cortisol significativamente
mais
elevado,
quando
comparado com o VLGA e o
grupo à termo (p=0,002);
Resultados
O grupo de VLGA mostrou
queda significativa da taxa basal
de cortisol para medida 1
(p=0,02), tendo então, um
ligeiro aumento do medida 1
para o medida 2 (p=0,12);
Às crianças a termo mostraram
uma ligeira diminuição do valor
basal para medida 1 (p=0,105),
diminuindo mais intensamente
do medida 1 para medida 2(
p=0,04);
Resultados
Quando
compara-se
VLGA com ELGA, os
níveis do cortisol eram
significativamente mais
elevados
no
grupo
ELGA, tanto em relação
aos
valores
basais
(p=0.03), quanto na
medida
1(p=0,007),
tendo
valores
mais
aproximados
de
cortisol na medida 2
(p=0,066);
Resultados
O número de procedimentos dolorosos na fase perinatal
foi correlacionado significativamente com a gravidade da
doença (p=0,001) e com a exposição à morfina desde o
nascimento (p=0, 001);
O número de dias do oxigênio foram usados como um
marcador da doença a longo prazo no período neonatal;
O número de dias do oxigênio foi moderadamente
relacionado à exposição aos procedimentos (p=0,01 ) e
não correlacionou-se com a exposição à morfina
(estatisticamente não significativo);
A baixa idade gestacional foi altamente correlacionada
com maior severidade da doença (p=0, 0001);
Resultados
O cortisol basal e o cortisol da medida 1 foram
significativamente associadas com maior tempo
de oxigênio suplementar (p= 0,01),com idade
gestacional mais baixa (p=0,05), e com maior
exposição aos procedimentos dolorosos
(p=0,05).
O cortisol da medida 2 não foi
significativamente associado com nenhuma
variável neonatal considerada.
Resultados
Após controlar a severidade da doença e o tempo de
uso de oxigênio suplementar (para evitar vieses), um
maior número de procedimentos dolorosos resultou,
independentemente de outras variáveis, em um
cortisol basal mais alto;
A exposição à morfina e a interação desta com o
processamento da dor não foram associadas com os
níveis de cortisol em nenhuma das medidas;
A baixa idade gestacional está altamente
correlacionada com um maior número de
procedimentos dolorosos.
Resultados
Idade gestacional não esteve significativamente
relacionada com o cortisol basal (p=0,21),
conseqüentemente, concluiu-se que a exposição à dor
foi o fator significativamente correlacionado com o
cortisol basal alterado;
Em contraste, na medida 1 o cortisol foi
significativamente associado tanto à idade gestacional
(p=0,026), quanto aos procedimentos dolorosos.
O cortisol da medida 2 não foi significativamente
correlacionado com a idade gestacional.
Discussão
O teste padrão do cortisol mostrado
pelas crianças pré-termas ELGA diferiu
significativamente dos outros grupos;
O desenvolvimento do eixo HPA deve
estar mais associado à idade cronológica,
(já que a maturação do eixo depende da
vida pós-natal) e quando a idade desde o
nascimento é utilizada, lactentes prétermos tem maturação do eixo mais
velhos ;
Discussão
Confirmou-se a hipótese de que, após o
controle da severidade da doença neonatal de
base, a maior exposição neonatal a
procedimentos dolorosos foi altamente
correlacionada à níveis basais de cortisol
aumentados.
Discussão
Neste estudo, não foi possível demonstrar se a
administração de morfina no período neonatal
pode diminuir ou exacerbar respostas do eixo
HPA.
Questiona-se se a exposição antenatal à
corticosteróides poderia ter impacto sobre o
eixo HPA de lactentes pré-termo.
Discussão
O uso de dexametasona antenatal foi associado
à supressão inicial da função das adrenais em
lactentes VLGA, sendo que estes efeitos não
foram mais aparentes a partir do 14º dia de
vida.
Neste estudo, utilizou-se um desafio
psicológico, que avalia outros sistemas neurais
como o hipocampo, que pode ser influenciado
pela exposição antenatal à glicocorticóides.
Discussão
Fetos que foram expostos à esteróides em
diferentes pontos do desenvolvimento do eixo
límbico-hipotalâmico-pituitário-adrenal podem
exibir diferentes impactos neste sistema.
Neste estudo, poucos lactentes receberam
dexametasona no período neonatal e seus
níveis de cortisol no 8º mês de vida não diferiu
dos lactentes que não foram expostos ao
referido corticoesteróide.
Discussão
A idade gestacional correlacionou-se (p=_.73) com o
número de procedimentos dolorosos, mas análises
foram feitas para avaliar se a dor ou a idade gestacional
era o fator principal;
A idade gestacional não correlacionou-se com o nível
basal de cortisol apresentado no 8º mês de vida, por
isso concluiu-se que a exposição à dor (não a idade
gestacional) era o fator principal na determinação do
cortisol basal aos meses de vida.
Discussão
Em contraste, procedimentos dolorosos e idade
gestacional se correlacionaram com o nível de
cortisol após o estímulo visual.
O início da realização de procedimentos
dolorosos no período neonatal é um marco da
exposição cumulativa à dor e ao estresse.
Discussão
Nos lactentes ELGA, mesmo os procedimentos
de rotina não invasivos são mais estressantes
que em lactentes nascidos a termo.
A partir deste achado em lactentes ELGA, o
estudo concluiu que dor prévia e/ou estresse
cumulativo podem contribuir para um reajuste
na regulação fisiológica basal do HPA.
Discussão
Os lactentes mais vulneráveis (ELGA) são
cronicamente estressados e podem apresentar
níveis de cortisol permanentemente alterados
e/ou suas respostas ao estresse moduladas
ineficazmente.
É possível que existam mecanismos
ontogenéticos críticos que se desenvolvem na
vida intra-uterina, mas que são interrompidos
pelo parto extremante prematuro.
Discussão
Os padrões de níveis de cortisol que foram
encontrados no trabalho são provavelmente
determinados por interações de múltiplos
fatores.
Os resultados do estudo mostram que crianças
nascidas com extremo baixo peso (mesmo
aquelas com inteligência normal) apresentam
comportamento alterado quando comparadas
com crianças nascidas termo.
Discussão
Por exemplo, crianças nascidas com extremo
baixo peso distraem-se e desistem com mais
facilidade e necessitam de constantes palavras
de encorajamento para realizar tarefas.
No estudo não foram contabilizados o número
de procedimentos dolorosos a que as crianças
foram submetidas, mas os problemas de
comportamento foram relacionados ao tempo
de permanência na UTI pediátrica.
Discussão
Manejo farmacológico da dor é parte intrínseca
dos cuidados da UTI pediátrica.
De fato, devido ao seu tempo de meia vida
longo e início de ação lento, o uso da morfina
para procedimentos de rotina não é a primeira
opção.
Discussão
Atualmente, não se sabem quais os efeitos a
longo prazo do uso de morfina no período
neonatal.
Os resultados deste estudo reforçam o fato que
o uso de morfina não está associado a níveis
alterados de cortisol no 8º mês de vida.
Discussão
Por outro lado, o alívio rotineiro da dor nas
UTI pediátricas pode resultar em sedação
prolongada ou repetida sem prevenção nas
respostas ao estresse subseqüente.
Pouco se sabe sobre à exposição prolongada ou
repetida a qualquer agente analgésico e se
mesmo a exposição repetida à sacarose não
pode ser inócuo.
Discussão
Recentemente mais atenção tem sido dada a
adaptações do ambiente no manejo da dor, que são
medidas complementares ao uso de agentes
farmacológicos cuja aplicação pode diminuir o nível
de estresse frente à intervenção: posicionamento e
contenção da criança, música e utilização do método
Canguru.
Intervenções ambientais efetivas proporcionam mais
estabilidade à lactentes pré-termos nas UTI pediátricas
e são elementos essenciais nos cuidados neonatais
gerais.
Limitações
Em um estudo clínico, há múltiplos fatores que
não podem ser controlados, por exemplo, na
prática da UTI pediátrica, a morfina é
administrada nos pacientes por razões diversas,
não relacionadas diretamente com a analgesia
(para ajuste da ventilação mecânica).
Limitações
É difícil distinguir a dor de outro desconforto
ou estresse em lactentes pré-termos, sendo que
a efetividade do uso de fármacos é incerta, e
doses erradas podem ser administradas na
freqüência errada.
A maior limitação deste estudo é que não se
correlacionou a exposição, a dose e a eficácia
do uso da morfina especificamente no
momento de cada procedimento doloroso.
Conclusão
Durante o desenvolvimento humano precoce,
mecanismos de regulação da atenção,
temperamento e função cognitiva são interrelacionados.
O conhecimento da causa da resposta alterada
ao novo estímulo visual é importante para o
entendimento
de
determinantes
do
aprendizado e problemas de comportamento
em crianças na infância.
Conclusão
Em conjunto com estudos em neonatos prétermos humanos, mais pesquisa com animais é
necessária, com atenção especial ao
remodelamento de múltiplos aspectos do
cuidado intensivo neonatal.
Obrigada!