Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
O Método Canguru diário provê alívio da dor e estresse nos
recém-nascido pré-termos?
Does Daily Kangaroo Care Provide Sustained
Pain and Stress Relief in Preterm Infants?
Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY, Hall RW
University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS)
J Neonatal Perinatal Med. 2013 ; 6(1): 45–52. 2.
University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS)
Apresentação:Roberta Candelária
UTI Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF
Coordenação: Evelyn Mirela
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de outubro de 2014
Consultem o Artigo Integral!
Does daily kangaroo care provide sustained
pain and stress relief in preterm infants?
Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang
JY, Hall RW.
J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(1):45-52.
doi: 10.3233/NPM-1364212.
PMID:
24246458
[PubMed - indexed for MEDLINE]
Free PMC Article
Introdução
EUA: 64.000 prematuros/ano com peso <1500
gramas.
O estresse vivenciado na UTIN pode aumentar
o
risco de
sequelas e
déficits no
desenvolvimento neurológico.
O Método Canguru pode reduzir as respostas à
dor durante procedimentos dolorosos em
recém-nascidos e pode ter benefícios para o
neurodesenvolvimento infantil
bem como
impacto na redução da morbi-mortalidade.
Introdução
No entanto, não se sabe se a redução do stress
é sustentada para além do período pele a pele.
A dosagem de cortisol salivar é um método não
invasivo utilizado para avaliar a dor ou o
estresse dos recém-nascidos.
Objetivos
O primeiro objetivo foi verificar redução dos níveis de
cortisol salivar em recém-nascido pré-termo (RNPT) após
cinco dias de Canguru, comparado com o tratamento
convencional, refletindo uma redução do estresse nos que
receberam Canguru.
O segundo objetivo foi determinar se os efeitos
analgésicos do Canguru se estendem além do período
imediato pele-a-pele. Estudos anteriores demonstraram
que o esse método reduz respostas de dor em
prematuros durante a terapia mas não se sabe se o efeito
é duradouro.
Materiais e Métodos
Este estudo faz parte de um estudo maior,
randomizado, controlado, que avaliou os efeitos
do Canguru em recém-nascidos prematuros
internados em uma UTI neonatal de um Centro
Médico Acadêmico.
Os bebês foram randomizados, através de uma
tabela informatizada, para receber Canguru ou
não durante cinco dias consecutivos a partir do
quinto e até o nono dia de vida.
Materiais e Métodos
Bebês randomizados para o Canguru,
realizaram contato pele a pele no peito da mãe
ou do pai por 2 horas diárias do quinto ao nono
dia de vida.
Os
randomizados
para
o
tratamento
convencional permaneceram na incubadora,
mas a pedido dos pais poderiam receber 15
minutos/dia de Canguru.
Materiais e Métodos
Amostras de saliva foram coletadas para
dosagem de cortisol nos dias cinco e dez do
estudo.
Os escores de dor foram avaliados durante a
passagem de sonda, considerado
um
procedimento doloroso.
Materiais e Métodos
O recrutamento foi realizado em 20 meses e
foram eleitos os RN com menos de 5 dias de
vida com idade gestacional (IG)entre 27 e 30
semanas.
Todos os recém-nascidos pesavam pelo menos
1.000 gramas ao nascer, e estavam em
ventilação mecânica, CPAP ou cateter nasal.
Materiais e Métodos
Os pais que participaram do estudo concordaram em
segurar o bebê por um tempo mínimo de duas horas por
dia, durante cinco dias consecutivos.
Foram excluídos do estudo: uso de opiácios pela mãe
antes do parto, instabilidade clínica, defeitos congênitos
graves, ou cirurgia de grande porte; apgar menor ou igual
a 3 no quinto minuto, pH de sangue de cordão de <7.0 ou
déficit de base <-15.
Um total de 38 crianças foram selecionadas para a
intervenção, 19 para o grupo canguru e 19 para o grupo
convencional.
Materiais e Métodos
Uma amostra de saliva para a dosagem de
cortisol foi coletada na manhã do quinto dia de
vida usando uma esponja especial na mucosa
bucal ou debaixo da língua por 20 -25 minutos.
Na manhã do décimo dia de vida o
procedimento foi repetido. A saliva foi analisada
de acordo com os métodos descritos em uma
publicação anterior.
Materiais e Métodos
Foram coletados dados demográficos que
poderiam afetar os níveis de estresse ou a
produção de cortisol, como: número de dias no
ventilador, número de diárias, procedimentos
dolorosos, o peso ao nascer, e uso de
esteróides pré-natais.
O teste t das duas amostras foi utilizado para
determinar se os grupos Canguru e
convencional eram significativamente diferentes.
Materiais e Métodos
As diferenças de médias de cortisol salivar entre
os dois grupos, nos dois períodos de coleta
foram analisados por análise de variância
seguido de teste post-hoc de Tukey para ajustar
para comparações múltiplas.
A regressão linear foi utilizada para analisar as
relações entre as características infantis e os
níveis de cortisol salivar.
Materiais e Métodos
O escore de dor utilizado após os procedimentos
dolorosos (aspiração nasal) foi o Premature Infant
Pain Profile (PIPP).
O PIPP é utilizado para avaliar a dor em
prematuros e nascidos a termo e fornece um
escore de dor com base em indicadores
comportamentais (expressões faciais), fisiológicos
(frequência cardíaca e saturação de oxigênio) e
contextuais (idade gestacional e sono / vigília
estado).
Materiais e Métodos
O escore PIPP foi pontuado pelas Enfermeiras
da Equipe após observação dos RN durante 30
segundos.
A aspiração foi realizada somente quando era
necessário, e os escores PIPP foram, portanto,
dada em momentos aleatórios, uma ou duas
vezes por dia ou às vezes a cada dois dias,
dependendo das necessidades dos bebês.
Materiais e Métodos
Todos os Enfermeiros da Equipe que participaram
receberam informação diária e individual sobre o
uso correto do PIPP.
Teste de confiabilidade foram realizadas em 13%
dos bebês para avaliar os escores PIPP,
juntamente com as Enfermeiras da equipe.
A correlação de Pearson para os dois conjuntos de
escores PIPP foi de 0,98.
Materiais e Métodos
Uma pontuação PIPP de 6 ou menos indica dor
ligeira, enquanto uma pontuação de 12 ou mais
indica uma dor moderada a severa. A
pontuação máxima para os prematuros é de 21.
Os escores foram avaliados por meio de testes
t,
para
comparar
recém-nascidos
que
receberam Canguru e os convencionais para
determinar se houve uma diferença estatística
ao longo do tempo.
Resultados
Foram 54 RN recrutados e randomizados para as
intenvenções, 28 para o grupo canguru e 26 para o
convencional. Tornaram-se inelegíveis 9 do Canguru e 7
do convencional após a randomização (Figura 1).
O amostra inicial seria de 100 mas o recrutamento de
crianças foi interrompida com 54 crianças pois houve
mudança no perfil da Unidade. O método Canguru não
era rotina nos prematuros de 27-30 semanas mas, após
início do estudo, o procedimento passou a ser aceito e
difundido o que tornou o grupo convencional
imcompatível com a Unidade.
Randomização
Resultados
Apesar de 38 crianças receberem as intervenções (19 por
grupo), apenas 13 crianças do grupo Canguru e 11 no grupo
convencional tiveram volume de saliva adequado.
Nas primeiras 10 amostras a esponja foi deixada na boca por
3 minutos mas como não houve bons resultados (30% era
suficiente para o exame), o tempo foi aumentado para 20
minutos (83% taxa de sucesso).
Na Tabela 1: características demográficas.
Na Tabela 2, a análise de possíveis variáveis que poderiam
ter efeito nos níveis de cortisol salivar.
Dados Demográficos
Não foram encontradas diferenças
significativas destas características entre os
grupos, indicando que os grupos Canguru e
convencional foram semelhantes.
Variáveis de Dor
Resultados
Não houve relação entre essas variáveis e os níveis de
cortisol salivar ou percentagens de mudanças nestes
níveis.
Nenhuma relação do dia de vida ou grupo foi encontrada
para os níveis de cortisol salivar.
Porém, pode ser observado que os níveis de cortisol
salivar diminuiram em ambos os grupos, nos dias cinco e
dez.
Na Figura 2:redução dos níveis de cortisol em ambos os
grupos (5-a 10 dias)
Na tabela 3: análise post hoc do principal efeito do
tratamento e o dia de vida no cortisol salivar
Resultados
Resultados
Resultados
O escore PIPP foi elevado após a aspiração indicando dor
leve a moderada, em comparação com os escores PIPP
antes de aspiração, que mostrou ausência de dor.
Após a aspiração, as médias de PIPP foram 7,64 ± 0,40 SE
(grupo canguru) e 7,89 ± 0,21 SE (grupo convencional, p =
0,59) (sem diferenças significativas).
Não houve alterações significativas nos escores ao longo
dos cinco dias de coleta de dados.(Tabela 4).
Resultados
Resultados
Todas as pontuações PIPP foram baseados em
aspiração nasal, exceto por duas crianças que se
submeteram à aspiração traqueal.
Escore PIPP durante a aspiração traqueal variou
de 5 a 12, enquanto os escores PIPP durante
aspiração nasal variou de 4 a 13.
Discussão
Esse trabalho está de acordo com Cignacco et
al. , que encontrou uma diminuição nos níveis
de cortisol salivar em prematuros com mais de
14 dias.
Os recém-nascidos que participaram do estudo
sofreram uma média de 12,9 procedimentos
dolorosos por dia e a idade gestacional foi maior
(média de 29 5/7 semanas).
Discussão
Embora Cignacco
et al tenham descoberto que
os níveis de cortisol salivar tenham diminuído ao longo
do tempo, não houve alterações significativas nos
níveis de cortisol salivar imediatamente antes ou
depois de procedimentos dolorosos.
Em contraste, Cong descobriu que 30 minutos de
Canguru imediatamente antes, durante e depois de
um procedimento doloroso diminuiu significativamente
os níveis de cortisol em crianças durante o Canguru
em comparação a recém-nascidos que não receram a
terapia.
Discussão
No entanto, o estudo de Cong só avaliou a reatividade da
resposta hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) a um
procedimento doloroso e não fez nenhuma tentativa para
comparação da resposta global de estresse ao longo do
tempo.
É necessária a investigação do impacto do Canguru
sobre os níveis de estresse em prematuros. Não se
sabe se o contato direto com a pele é o fator calmante, ou
se a estimulação multissensorial e o balançar combinados
com a fragrância da mãe, batimentos cardíacos, a voz e a
respiração proporcionam alívio do estresse para a
criança.
Discussão
Morelius estudou os efeitos do cuidado pele-a-pele nos
níveis de estresse em 17 pares de mães e RNPT e
descobriu que os níveis de cortisol salivar aumentou em
algumas crianças (38%) e diminuiu em outras (38%).
Também não encontrou nenhuma diferença significativa
nos níveis de cortisol salivar entre os prematuros que
foram randomizados para um grupo de cuidados
centrados na família, onde os pais podiam ficar 24 horas
por dia e prematuros randomizados para um grupo de
tratamento padrão.
Discussão
O fracasso no presente estudo para encontrar diferença
significativa entre os níveis de cortisol salivar entre os
grupos pode estar relacionada a administração de curto
período (2 horas/dia) de Canguru que pode ser
insuficiente para aliviar o estresse a longo prazo.
No entanto, mais tempo teria sido difícil, dadas as
limitações de tempo de ambos os pais e prestadores de
cuidados de saúde. Muitos pais estavam se recuperando
de partos operatórios, e aumento do tempo de Canguru
teria causado estresse físico para alguns pais.
Discussão
Em segundo lugar, os recém-nascidos do
presente estudo só foram expostos a uma média
de 2,7 a 3,5 procedimentos dolorosos por dia.
Muitos estudos de RNPT têm relatado um maior
número de eventos dolorosos.
Poderia haver uma diferença mais significativa nos
benefícios do Canguru se os bebês tivessem sido
submetidos a procedimentos dolorosos mais
freqüentes.
Discussão
Em terceiro lugar, não houve qualquer tentativa
para iniciar Canguru antes e durante
procedimentos dolorosos.
Dados têm demonstrado, tanto em humanos
como em animais, a importância de fatores de
estresse, como dor e separação materna sobre
a capacidade de resposta do sistema
neuroendócrino.
Discussão
Este estudo não avaliou a resposta do eixo
HPA, só mediu os níveis basais de cortisol
salivar com e sem Canguru.
O Canguru diminui a capacidade de resposta da
dor em recém-nascidos prematuros e é possível
que a resposta do cortisol também tivesse
diminuído se a amostra tivesse sido coletada
durante a aspiração.
Discussão
As avaliações de respostas de dor em prematuros
é importante por causa da freqüência de
procedimentos dolorosos nessa população.
A dor dos bebês pode ser subestimada ou
ignorada, com consequências graves e de longo
prazo.
Os resultados mostraram que as crianças de
ambos os grupos experimentaram dor leve a
moderada durante a aspiração.
Discussão
Esse estudo concorda com o trabalho de Anand et
al. que os procedimentos de rotina, como a
aspiração são dolorosas e que as crianças podem
precisar de medidas não-farmacológicas para o
alívio da dor.
Não houve diferença significativa nos escores de
dor entre o grupo Canguru e o convencional,
indicando que o efeito analgésico ou calmante do
Canguru não se estendem para além do período
imediato de pele-a-pele.
Discussão
O estudo tem algumas limitações:
O grupo convencional fez canguru por 15 minutos diários;
Muitas amostras de cortisol na saliva foram insuficientes
no início do estudo;
O estudo foi limitado a 5 dias de coleta de dados e uma
maior duração do método Canguru pode ter diminuição
dos níveis de cortisol salivar;
Discussão
A sondagem foi realizada 24 horas por dia em momentos
aleatórios de acordo com a necessidade, e, portanto,
várias Enfermeiras da equipe foram obrigadas a realizar o
procedimento e dar escore PIPP;
O tamanho da amostra foi pequeno, limitando o poder do
estudo e indicando a necessidade de replicar o estudo
com um grupo maior.
Discussão
Esse estudo teve vários pontos fortes:
Os indivíduos foram randomizados antes da
inscrição, e os pais não sabiam, quando
consentido, se a sua criança tinha sido
randomizados para o Canguru ou não. Isso
garantiu uma distribuição mais uniforme dos
pacientes.
Discussão
As amostras de cortisol foram coletadas à mesma
hora todos os dias.
Os resultados do estudo incluiu apenas prematuros
estáveis com IG entre 27-30 semanas que pesavam
pelo menos 1000 gramas.
Os bebês instáveis ou com asfixia foram excluídos do
estudo.
Selecionadas crianças cujos pais eram capazes de
ficar com eles diariamente.
Conclusão
O método Canguru não afetou os níveis de cortisol salivar
basal em RNPT em comparação com o grupo
convencional, mas os níveis diminuíram em ambos os
grupos nos dias 5 e 10.
O método Canguru mudou pontuação PIPP após a
aspiração em recém-nascidos pré-termo, se eles não
estavam sendo realizadas no momento do estímulo
doloroso.
Os escores PIPP após aspiração foram altos o suficiente
para indicar que os bebês podem precisar de alívio da dor
durante a aspiração.
Nota do Editor do site,
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal
em Fortaleza(22-23/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
É humano e ético dar conforto e aliviar a dor.
•
Antes do procedimento
•
PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários,
falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê
•
PREPARAR O BEBÊ
•
(respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai
acontecer a seguir)
•
-acordar o bebe conversando suavemente, afagando,
acariciando,tocando, para acordar seguro
•
-glicose na língua 2 minutos antes
•
-presença dos pais acariciando e conversando
•
-restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho
com a sua dor):presença dos pais
A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua
Dor é parte do seu cuidado diário
Devemos nos lembrar sempre!
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
Lawhon,2010
Vejam também a importância do
contato materno e infecção
neonatal/neurodesenvolvimento
•
Contato materno na UTI e infecção: metanálise da Cochrane mostra que esta prática em
recém-nascidos de baixo peso estabilizados, significante redução da severa sepse (RR=0,57;IC
a 95%:0,40 a 0,80), sendo o número necessário para se beneficiar 19 (NNT-número necessário
para tratamento), com redução significativa de sepse nosocomial com 40-41 semanas
(RR=0.42;IC a 95%:0,24-0,73 e o NNT foi de 17).Consulte a metanálise: Kangaroo mother care
to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants.
•
Interessante quando de combina massagem com o contato materno:
•
-Estudo de Mendes e Procianoy(2008) mostrou redução significativa da sepse tardia no grupo
de recém-nascidos em contato materno que receberam massagens realizadas pelas mães
(10.8%) versus 38,3% nos RN em contato materno que não receberam massagem pelas mães
(p<0.005). Os autores acreditam que a massagem melhora a função imunológica, tal como tem
sido relatado em mulheres com câncer que receberam massagens e apresentaram aumento do
número de cpelulas natural killer e linfócitos (Massage therapy reduces hospital stay and
occurrence of late-onset sepsis in very preterm neonates. Mendes EW, Procianoy RS. J
Perinatol. 2008 Dec;28(12):815-20. Artigo Integral).
•
-Estudo de Procianoy et al (2010) também evidenciou a melhora do neurodesenvolvimento aos
dois anos de idade corrigida para os recém-nascidos de baixo peso, quando se combina o
contato materno e a massagem realizada pela mãe na UTI Neonatal (Massage therapy improves
neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight
infants.Procianoy RS, Mendes EW, Silveira RC.Early Hum Dev. 2010 Jan;86(1):7-11).