OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA
Bernardo S. Francio
Camila G. Mendes
Camila M. Pucci
Isabelle D. Cunningham
OSTEOMIELITE - DEFINIÇÃO
 Infecção óssea que compromete cortical, a esponjosa e o canal medular.
 Causada por bactérias piogênicas e micobactérias.
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OSTEOMIELITE - FISIOPATOLOGIA
 Geralmente tem início na metáfise, devido a maior vascularização.
 Formas de infecção: penetração dos microorganismos por:
- Disseminação hematogênica.
- Propagação a partir de foco contíguo de infecção.
- Ferida penetrante.
 Facilitadores de infecção:
- Traumatismos.
- Isquemia.
- Corpos estranhos.
Na figura, osteomielite de
Rádio distal
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OSTEOMIELITE - FISIOPATOLOGIA
 Fagócitos: causam lise óssea ao tentar defender o organismo.
 Atuação das bactérias:
- Aderem ao osso lesionado.
- Penetram nos osteoblastos.
- Revestem-se com uma película protetora de polissacarídeos.
 Pus:
- Espalha-se pelos canais vasculares, elevando a pressão intra-óssea e
comprometendo o fluxo sanguíneo.
- Ao romper o córtex, forma abscessos abaixo do periósteo.
- O periósteo elevado deposita osso novo (“Invólucro”) em vollta do sequestro.
 Seqüestro: grandes fragmentos sem vascularização causados pela
necrose isquêmica.
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FISIOPATOLOGIA
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OSTEOMIELITE – ACHADOS HISTOLÓGICOS
 Os principais são:
- Microoganismos.
- Infiltrados de neutrófilos.
- Vasos sanguíneos congestos ou
trombosados.
Na figura, TC de osteomielite
crônica mostrando engrossamento
cortical proximal do úmero.
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ETIOLOGIA
 3 a 4 X mais comum no sexo masculino
 Fatores locais que estimulam infecção em crianças: baixa quantidade de
fagócitos nas metáfises e as cartilagens de crescimento serem
avasculares.
 Fatores predisponentes:
- Desnutrição
- Doenças consutivas
- Imunodeprimidos
- Condições e hábitos de vida
- Presença de focos de infecção
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ETIOLOGIA
 Principais bactérias:
- Staphylococcus aureus
- Estreptococcus do grupo B
- Enterococos
- Pneumococos
- Gonococos
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CLASSIFICAÇÃO
 Pelo tempo de evolução:
1.Aguda: 48 a 72 horas
2.Sub-aguda: 3 a 10 dias
3.Crônica: mais de10 dias
 Pelo mecanismo de infecção:
1.Exógeno: fraturas expostas, iatrogênicas, infecção vizinha, corpos
estranhos
2.Endógena: bacteremia
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CLASSIFICAÇÃO
 Abscesso ósseo ou de Brodie:
- Englobamento do foco inicial
- Bactérias ficam contidas no local assim formam o abscesso.
 Osteomielite pós-traumática:
- Mais comum em adultos
- Decorre da contaminação direta com a pele, por ferimentos ou fratura
exposta.
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CLASSIFICAÇÃO
OSTEOMIELITE CRÔNICA:
Geralmente iatrogênica, por diagnóstico tardio ou incorreto.
Pus invade os canais de Volkmann , o canal medular e expande-se
subperiostealmente.
Surge o sequestro ósseo.
Ocorre a formação do sarcófago: neoformação óssea em torno da
infecção.
Pode haver fístulas entre o osso e a pele, drenando material purulento
e/ou fragmentos de osso necrótico.
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CLASSIFICAÇÃO
 OSTEOMIELITE CRÔNICA
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DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Laboratorial
 Imagem
 CLÍNICA:
- Dor
- Edema
- Hiperemia
- Claudicação até impotência funcional
- Febre
- Vômitos
- Comprometimento do estado geral
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DIAGNÓSTICO
 LABORATORIAL
- Hemograma: leucocitose, desvio à esquerda; posteriormente baixa
hemoglobina e anemia.
- Velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada .
- Proteína C reativa (PCR) elevada.
- Hemocultura.
- Cultura e antibiograma para confirmação do agente etiológico.
- Rx.
- Cintilografia óssea.
- Tomografia computadorizada.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Forma mais comum de infecção óssea.
 Infecção do osso através de disseminação sanguínea.
 O Staphylococus aureus responde por 50% dos casos.
 Propagação rápida, com extensa destruição óssea e tendência à
cronificação.
 De fácil diagnóstico e potencialmente curável em fase inicial.
 Se não tratada, pode evoluir para osteomielite crônica (“iatrogenia”).
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Pacientes mais afetados:
- Crianças: extremidades de ossos longos.
- Adultos de mais idade.
- Usuários de drogas injetáveis: região da coluna vertebral (mais comum).
 Locais mais comuns:
-
Tíbia.
Fêmur.
Úmero.
Corpos vertebrais.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Local mais comum no osso: metáfise
de ossos em crescimento (crianças),
que é bem perfundida.
 Fenestrações vasculares da circulação
capilar terminal: permitem o escape
das bactérias para o espaço
extravascular
 Infecção pode disseminar para a
epífise e espaço intracapsular,
principalmente em articulações com
fise intra-articular. Restrição: disco
epifísário cartilaginoso hialino.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Reação inflamatória local/edema.
 Aumento de pressão intra-óssea em função
da reação inflamatória = isquemia e
(posteriormente) necrose.
 Abscesso intra-ósseo.
 Juntamente com a infecção:
-
Início dos mecanismos de defesa.
Chegada de PMN.
Ainda não há necrose – fase de 48 horas.
ATB efetivo.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Isquemia --- necrose --- formação de abscesso (pus).
 Pus penetra pelos canais de Havers e Volkman da região metafisária,
seguindo para o canal medular e para a região sub-perióstea.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 Pus se estabelece.
 Descola o periósteo.
 Causa mais necrose.
 Invade partes moles.
 Fístula.
 Drenagem de material purulento ou
de osso necrótico.
 Já é crônica.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 DIAGNÓSTICO
- Deve ser precoce para início de ATB (antes da necrose
óssea).
- A imagem radiológica é tardia, portanto...
- Rx simples, no início da infecção, revela:
 Tumefação dos tecidos moles, apenas.
- Rx simples, após 10 dias da infecção, revela:
 Reação do periósteo.
 Osso subperiosteal.
 Duplo contorno periosteal.
- Rx simples, após 2-6 semanas da infecção, revela:
 Lesões líticas.
 Perda de 50-75% da densidade óssea.
 Necrose óssea.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 TRATAMENTO
- Na infância:
- 4-6 semanas com ATB: normalmente bem-sucedido + imobilização.
- Cirurgia: indicada em casos de abscessos intra-ósseos ou subperiósteos ou
em infecções não tratadas em até 72 horas.
- No adulto:
- Cirurgia: normalmente, debridamento cirúrgico.
- PS:
- Cirurgia para drenar é essencial na fase aguda e para debridar material
necrótico na fase crônica.
- Após cirurgia, manter ATB por até 45 dias, ou até normalizar a VHS e a
PCR.
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OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
 TRATAMENTO
-
- Iniciar imediatamente após coleta de material.
Staphylococus aureus (resistente á penicilina, sensível à meticilina): oxacilina
150mg/Kg – 4-6 doses diárias.
Staphylococus aureus (sensível à penicilina): cefazolina 100mg/kg/dia EV.
Staphylococus aureus (resistente à meticilina): vancomicina (1g/dose x2).
Estreptococos: penicilina.
Bacilos aeróbios gram-negativos: ampicilina.
Pseudomonas aeruginosa: levo ou ciprofloxacino (750mg/dose x1 e x2).
Bactérias anaeróbias: ampicilina + sulbactam.
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ARTRITE SÉPTICA – DEFINIÇÃO
 Também chamada de Artrite Infecciosa.
 Infecção purulenta de articulações.
 Causa: bactérias piogênicas.
 Comprometimentos:
-
Destruição das cartilagens articulares.
Luxação ou subluxação.
Destruição da epífise e linha epifisária.
Derrame purulento na cápsula articular.
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Epidemiologia
 É mais comum na primeira década de vida
 Nos recém-nascidos e lactentes a articulação do quadril é a mais
acometida.
 Nas crianças pré-escolares e escolares a articulação do joelho é a mais
acometida.
 Com relação aos pacientes adultos, acomete mais aqueles com:
- doenças sistêmicas
- doenças que acometem a imunidade
- Focos infecciosos a distância quem podem induzir a bacteremias recorrentes e
predispor a infecção articular
 Maior prevalência em homens
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ARTRITE SÉPTICA – Etiopatogenia
 Causadores mais comuns:
-
Staphylococcus aureus.
Estreptococos do Grupo B.
Neisseria gonorrhoeae.
Haemophilus influenzae
Micobactérias.
Pseudomonas aeruginosa
Espiroquetas.
Fungos.
Vírus.
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Fisiopatologia
 Vias mais comuns de doença:
- Hematogênica de foco à distância.
- Inóculo articular direto.
- Inóculo por drenagem de osteomielite aguda hematogênica
 Dentro da articulação a bactéria encontra no liquido sinovial e na
cavidade articular um excelente meio de cultura causando aumento na
produção do fluido sinovial e diminuição de sua viscosidade.
 Bactéria localiza-se na membrana sinovial e gera uma reação
inflamatória.
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ARTRITE SÉPTICA – FISIOPATOLOGIA
 Como as bactérias penetram na articulação:
- A partir da corrente sanguínea (hematogênica).
- A partir de local contíguo de infecção no osso ou em tecidos moles.
- Por inoculação direta (durante cirurgia, injeção mordida de animal,
traumatismo).
 Destruição da cartilagem hialina por condrólise química.
 Inicialmente há perda da matriz cartilaginosa, seguida de perda de
colágeno cartilaginoso.
 Enzimas proteolíticas promovem erosões na superfície articular, que se
desprendem para dentro da articulação em forma de pequenos grumos.
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Fisiopatologia
 Aumento da pressão intra-articular
 Isquemia da membrana sinovial e ,conseqüente , diminuição da
irrigação sanguínea, com menos suprimento nutricional para cartilagem
hialina.
 Pode haver isquemia da epífise com conseqüente necrose epifisária.
 Articulação escápuloumeral e coxofemoral são suscetíveis a necrose,
pois a cápsula articular na qual estão as artérias que nutrem as epífises
se prolonga até a região metafisária.
 Distensão por aumento de líquido intra-articular pode levar a uma
luxação ou sublixação.
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ARTRITE SÉPTICA – QUADRO CLÍNICO
 Na infecção aguda, acomete-se normalmente uma ou poucas
articulações (mono ou oligoartrite) – 90% dos casos.
 Normalmente acomete o joelho.
 Achados clínicos:
-
Dor articular rapidamente progressiva.
Edema e calor local.
Rubor local.
Febre.
Mal estar
Calafrios
Recusa em usar ou deixar examinar o membro acometido
Impotência funcional e imobilidade.
História de trauma antecedendo o inicio dos sintomas é comum.
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Quadro Clinico
 Sinais clássicos de infecção podem estar ausente.
 Peltola e Vah vanem reportam que apenas 24% apresentam
temperatura acima de 37,5 graus Celsius.
 No recém-nascido:
-
Irritabilidade intensa
Aumento do volume articular
Febre ou febrícula
Imaturos ou de baixo peso podem ter infecção óssea e articular multifocal com
achados clínicos mal definidos e frustos.
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Quadro Clínico
 De acordo com o artigo “Septic arthritis in adults” dos autores Don L
Goldenberg e Daniel J Sexton publicado em dezembro de 2009 e
realizado
- O joelho está envolvido em mais de 50% dos casos, mas pulsos, tornozelos e
quadril também podem estar envolvidos.
- Infecções da sínfise púbica é incomum, em uma revisão de 100 casos, quartro
fatores foram identificados: Paciente feminina que passou por cirurgia de
incontinência urinaria( 24%), atletas (19%), malignidade pélvica ( 17%), ou uso
de drogas injetáveis( 15%).
- Apenas 20% das infecções são poliarticulares, usualmente envolvendo 2 a 3
articulações.São mais provaveis de acontecer em pacientes com artrite
reumatóide
- Dores na articulção, calor e movimento restrito são relatados pela maioria dos
pacientes.( 85 a 78%).
- Pacientes mais velhos podem se mostrar afebris.
- Usuários de drogas injetáveis tem predisposição para desenvolver artrite
reumatóide principalmente nas articulações esternoclavicular e
esternomanubrial.
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ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 Punção Articular: deve ser realizada se houver suspeita clínica, com
análise do líquido sinovial aspirado.
- bacterioscopia: coloração de Gram (sensibilidade 29-50%)
- cultura: o Staphylococcus aureus é a bactéria mais encontrada; pode
ser negativa em pacientes que receberam ATB recentemente ou em
algumas infecções por Streptococcus ou Micoplasma.
- citologia: leucócitos (50 a 100 mil/mm3), especialmente PMN.
- bioquímica: glicose 50mg/dL < que a glicemia.
- antibiograma
GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010.
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ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 Hemograma: alterações de infecção aguda
- leucocitose e desvio à esquerda
- VHS: pode não ser compatível com a gravidade da infecção
*estudo de Unkila-Kalio com 44 pacientes pediátricos relatou aumento do VHS em 92%
dos casos, com volta à normalidade em 3 semanas.
- PCR: é mais sensível para diagnóstico e controle evolutivo (aumenta
nas primeiras 24 a 48h do processo infeccioso e decresce rapidamente
quando cessada a infecção)
*O mesmo estudo mostrou PCR aumentada em 98% dos casos e normalização uma
semana após a cura da infecção.
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ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 Radiografia:
- infiltração e edema de partes moles;
- espessamento capsular e aumento do espaço articular;
- subluxação ou luxação articular;
- quebra do arco de Shenton (na articulação do quadril);
- Rx tardios (1 a 2s.) mostram osteopenia na área subcondral ou sinais
de osteomielite concomitante.
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ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 Ultrassonografia:
- coleção líquida intra-articular (fase precoce)  DD com osteomielite
- hipertrofia da membrana sinovial + espessamento capsular  DD
com sinovite transitória (DORR et al.)
 Cintilografia:
- precoce, alta sensibilidade e baixa especificidade
- útil para localizar o processo infeccioso nas infecções de pelve
 Ressonância Magnética:
- edema e abcessos intra-ósseos
- coleção líquida intra-articular
- DD com neoplasias do esqueleto
- investigação dos pacientes que já receberam tratamento parcial
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ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
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ARTRITE SÉPTICA – DIAG. DIFERENCIAL
 Gota e Pseudo-gota: QC pode ser semelhante, incluindo monoartrite com
calafrios, febre alta e leucocitose. O diagnóstico é feito a partir da análise do
líquido sinovial, que demonstrará os cristais de urato ou pirofosfato. Presença de
tofo, envolvimento da 1ª articulação metatarso-falangeana e artrite prévia
sugerem estas afecções. Por envolver joelho e punho a pseudo-gota pode ser de
mais difícil diferenciação.
 Artrite Reativa: doenças inflamatórias articulares crônicas, pode apresentar
episódios agudos de edema articular que simulam a AS. Geralmente há sintomas
gastrointestinais e genitourinários recentes, conjuntivite e lesões de pele e
mucosas.
 Doença de Lyme: pode se apresentar como uma monoartrite aguda, que
aparece meses após o rash, a febre e as artralgias migratórias caracterísicas.
Investigar exposição a áreas endêmicas. Western Blot pode confirmar a presença
de IgG contra a Borrelia burgdorferi.
GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010.
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ARTRITE SÉPTICA – DIAG. DIFERENCIAL
 Artrite Reumatóide: apesar de tipicamente ser uma poliartrite simétrica
crônica, exacerbações agudas ou subagudas em uma ou algumas
articulações são comuns. Pode inclusive apresentar um quadro de “pseudoartrite séptica” com febre e leucocitose sinovial. Coloração de Gram e cultura
do líquido sinovial são essenciais. Além disso, a dosagem de glicose sinovial
nesse caso é idêntica à glicemia.
 Osteomielite aguda: pode apresentar derrame estéril simpático na
articulação adjacente, no entanto a dor mais intensa é a região metafisária.
Punção óssea metáfisária seguida de punção articular são úteis.




Artrite por fungos e micobactérias: importante no HIV +
Artrite por Micoplasma: em pacientes com hipogamaglobulinemia
Artrite gonocócica
Artrite pós-traumática
GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010.
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ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO
 Drenagem: limpeza articular (aspiração), lavagem abundante, remoção
dos grumos, descompressão articular.
- Agulha grossa: em articulações periféricas repetidamente
- Artroscopia: melhor limpeza, irrigação e visualização da articulação;
para joelho, ombro, punhos.
*estudo multicêntrico de 46 casos de AS de joelho tratadas com artroscopia revelou taxa de
78% de cura.
- Artrotomia (abertura cirúrgica): em geral, mais eficaz. Gold Standart
para infecções de quadril.
*estudo retrospectivo com 6 pacientes com AS de quadril mostrou que o tratamento
artroscópico com irrigação abundante foi efetivo.
GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010.
 Nas AS de quadril, além da drenagem, é rotina a perfuração com broca
na região metafisária proximal do fêmur para drenar eventual osteomielite
(drenagem óssea profilática)
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ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO
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ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO
 Após a drenagem pode-se manter a ferida aberta para drenagem
espontânea.
 Após 24h se efetua nova drenagem cirúrgica e colocação de dreno de
sucção sob irrigação de solução salina pura para drenagem contínua por
24 a 48h, de acordo com o aspecto do líquido e resultado da cultura.
 Após 48h o cateter deve ser retirado, pois seu índice de contaminação é
elevado.
 Antibioticoterapia: deve ser iniciada imediatamente após a drenagem
articular, mesmo antes dos resultados de cultura e antibiograma. Tempo
de uso variável, girando em torno de 3 semanas.
- RN: penicilina semi-sintética + aminoglicosídeo
- 1 mes a 5 anos: cefalosporina 2ª geração (cefuroxima)
- após 5 anos: penicilinas semi-sintéticas ou cefalosporina 1ª geração
GOLDENBERG, DL. SEXTON, DJ. SEPTIC ARTHRITIS IN ADULTS. UpToDate, 2010.
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ARTRITE SÉPTICA – COMPLICAÇÕES
 ICC
 Pneumonia
 Pericardite séptica
 Encurtamentos e desvios angulares (destruição da linha epifisária)
 Alongamentos (estimulação da linha epifisária por hiperemia local)
 Fraturas/luxações patológicas
 Necrose avascular da cabeça
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REFERÊNCIAS
COHEN, Moisés. Tratado de Ortopedia. 1ª ed. 2007. São Paulo. Editora: Roca
Ltda.
FAUCI. A.S. et al. Harrison – Medicina Interna. 17. ed. Vol. II. São Paulo: McGrawHill, 2009.
GOLDENBERG, D.L. Septic Arthritis in Adults.
CUNHA, L.A.M; OLIVEIRA FILHO, O.B.A; OHARA, S.A.Y. Osteomielite
Hematogênica Aguda. 2007. Disponível em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/36-Osteomieli.Hematogenica.pdf
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=skin_inf/7197&selected
Title=1%7E150&source=search_result#H9.
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