CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
AUDIOLOGIA CLÍNICA
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
LUCIANE STEINER
PORTO ALEGRE
1999
2
RESUMO
OUVIR é uma habilidade que depende tanto da capacidade biológica do
indivíduo, quanto das experiências que o seu meio ambiente lhe proporciona. A
capacidade biológica refere-se à integridade dos sistemas envolvidos no processo de
captação até à análise e à interpretação dos estímulos sonoros. Os sistemas referidos
são o periférico e o central.
A avaliação audiológica convencional permite estimar somente a capacidade
auditiva do indivíduo em detectar sons, o que é realizado pelo sistema periférico. A
habilidade do indivíduo em analisar e interpretar sons só é possível de ser mensurada
através da avaliação do processamento auditivo central.
Muitas pessoas, embora possuam acuidade auditiva normal (detectam sons
dentro dos padrões de normalidade), apresentam dificuldades na interpretação dos
mesmos, acarretando, por isso, problemas de linguagem, de fala e de aprendizado.
A importância da avaliação do sistema auditivo central já está difundida há
algum tempo. Entretanto, a possibilidade de avaliação do mesmo
só ocorreu
recentemente, devido aos avanços tecnológicos e científicos alcançados pelos
pesquisadores.
3
Esse trabalho apresenta uma revisão bibliográfica da literatura especializada,
em que serão enfocados diversos aspectos do processamento auditivo central,
especialmente no que se refere a sua avaliação.
4
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, professora Edel Steiner, pela imensa dedicação e eficiência na
revisão deste trabalho.
Ao meu pai, Gabriel Steiner, pelo incentivo e solidariedade.
Ao meu noivo, Ricardo Zanotto, pelas inúmeras sugestões oferecidas durante a
confecção deste trabalho.
Ao meu sobrinho, Cícero Steiner Ruschel, pelo auxílio na informática.
5
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................
6
DISCUSSÃO TEÓRICA ......................................................................................... 8
1.1 Conceito .................................................................................................... 8
1.2 Fisiologia da Audição ................................................................................ 10
1.3 Etapas do Processamento Auditivo Central...............................................13
1.4 Desordens do Processamento Auditivo Central .......................................16
1.4.1 Manifestações ................................................................................ 17
1.4.2 Fatores de Risco ............................................................................ 21
1.4.3 Categorização ................................................................................ 25
1.5 Avaliação ..
...................................................................................
28
1.5.1 Testes Especiais ............................................................................ 32
1.5.2 Testes Especiais alterados por Categoria ......................................67
CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 71
6
INTRODUÇÃO
A avaliação do processamento auditivo central é realizada por um pequeno grupo
de estudiosos por ser relativamente incipiente no Brasil. Assim, na oportunidade em
que tivemos nosso primeiro contato com o tema, compartilhamos com vários colegas a
sensação de impotência frente a pacientes que, embora na avaliação audiológica
básica não apresentassem problemas, queixavam-se de dificuldade em compreender
a fala .
No passado, essas queixas eram atribuídas a outros fatores não relacionados à
audição, como psicológicos, por exemplo. Todavia, na evolução dos estudos sobre
processamento auditivo central, os pesquisadores demonstraram que “ouvir” é o
resultado de uma série de processos que até pouco tempo não podiam ser avaliados.
Assim como em outros grandes centros, na cidade de Porto Alegre, a avaliação
do processamento auditivo central ainda não faz parte da rotina dos hospitais e
clínicas de atendimento fonoaudiológico. A situação é, portanto, delicada para
pacientes com suspeita de alteração central.
Por essa razão, consideramos oportuna a realização dessa pesquisa, que
consiste numa revisão bibliográfica da literatura especializada sobre diversos
7
aspectos do processamento auditivo central, principalmente no que se refere a sua
avaliação.
Esperamos em breve, juntamente com colegas também interessados no assunto,
poder dar início a esse trabalho na nossa cidade, pois, como já dizia MUSIEK (1989):
“se nós audiologistas esperamos avaliar a audição, temos que ser capazes de avaliar
todo o sistema e não apenas um segmento periférico”(pg. 325).
8
DISCUSSÃO TEÓRICA
1.1. CONCEITO
PROCESSAMENTO AUDITIVO
O processamento auditivo tem sido definido de diversas maneiras. Uma das
definições mais comentadas é a que LASKY & KATZ elaboraram em 1983, que
resumia o processamento auditivo em “o que fazemos com o que ouvimos”, ou seja, a
utilização efetiva
da informação auditiva recebida. Mais tarde, em 1992, KATZ
redefiniu o processamento auditivo como o processo de decodificação das ondas
sonoras desde a orelha externa até o córtex auditivo. (KATZ & TILLERY, 1997).
PEREIRA (1997) e PHILIPS (1995) apresentam definições análogas para o
processamento auditivo.
Para PEREIRA (1997) o termo refere-se a uma série de processos que se
sucedem no tempo, que permitem que um indivíduo realize uma análise metacognitiva
dos eventos sonoros. São eles: detecção, sensação, discriminação, localização,
reconhecimento, compreensão, memória, atenção seletiva. Essa autora comenta que
PHILIPS (1995) considera o processamento auditivo
como todo o processo que
envolve a detecção de eventos acústicos; a capacidade de discriminação quanto ao
local, espectro, amplitude e tempo; a habilidade para agrupar sons em figura-fundo
9
(como por exemplo separar o som de uma voz de outra); a habilidade para identificar
um som, denominá-lo verbalmente e ter acesso ao seu significado.
Segundo vários autores especialistas, esse processo ocorre no sistema auditivo
periférico (orelha externa, média, interna e VIII par), no sistema auditivo central (tronco
cerebral, vias subcorticais, córtex auditivo - lobo temporal, corpo caloso) e também
áreas não-auditivas centrais (lobo frontal, conexão temporo-parietais, lobo occipital).
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
Processamento auditivo central é considerado por PEREIRA (1997) a série de
processos que acontecem nas estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e
córtex. AZEVEDO (1997) concorda,
acrescentando que a organização das
informações acústicas pelo sistema auditivo central está relacionada com a
capacidade biológica e experienciação auditiva do indivíduo, sendo que as estruturas
envolvidas localizam-se a partir do Tronco Cerebral.
10
1.2. FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO (rápida abordagem)
Um dos pré-requisitos básicos para estudar processamento auditivo central é o
conhecimento de outras áreas científicas, como anatomia e fisiologia do sistema
auditivo. Assim, algumas noções são necessárias, principalmente em relação à
fisiologia das estruturas do sistema nervoso, mais importantes no processamento de
estímulos sonoros.
Os componentes
do sistema auditivo são três: o componente condutivo
(composto pela orelha externa e média), o componente sensorial (a cóclea) que
transforma o impulso sonoro em elétrico, e o componente neural. Os dois primeiros
componentes, condutivo e sensorial, fazem parte do sistema periférico, e o
componente neural, responsável pela atividade central, faz parte do sistema nervoso.
A atividade periférica tem a função de detecção e transmissão dos sons, e a
atividade central tem a função de discriminação, localização, reconhecimento do
som, compreensão, atenção seletiva e memória auditiva.
As estruturas que compõem o sistema auditivo responsáveis pela atividade
central são: o tronco encefálico, vias subcorticais, córtex auditivo, lobo temporal e
corpo caloso. Segundo alguns autores, é possível associar determinadas funções a
algumas estruturas do sistema auditivo central. Assim:
∗
Núcleos cocleares:
11
Iniciam a análise sensorial complexa e diminuem os sinais de ruído de fundo.
∗
Núcleos do complexo olivar superior:
Codificam a direção de um som no espaço, através da análise das diferenças de
intensidade e tempo interaural, ou seja, são responsáveis pela localização sonora.
Essa estrutura também faz parte do arco reflexo do reflexo acústico do músculo do
estapédio.
∗
Núcleos do colículo inferior:
É responsável pela atenção ao estímulo sonoro. Também tem um papel
importante nos reflexos auditivos como o “startle” (sobressalto) e também para o
desenvolvimento de crises audiogênicas e respostas motoras, resultantes de
hipersensibilidade auditiva causadas pela privação sensorial, desde muito cedo, na
vida do indivíduo.
∗
Corpo geniculado medial:
A sua divisão ventral é a única especificamente auditiva.
∗
Córtex auditivo:
É responsável pela análise de sons complexos; pela localização de sons; pela
atenção seletiva para estímulos auditivos baseados na posição da fonte sonora; pela
inibição das respostas motoras inapropriadas; pela identificação de estímulos; pela
discriminação de padrões temporais; pela memória auditiva para sons em seqüência;
sendo, ainda, necessário para tarefas auditivas mais difíceis.
12
Além do sistema auditivo periférico e do sistema auditivo central, outras áreas
centrais (não-auditivas) podem estar envolvidas no processamento auditivo. São elas:
lobo frontal, conexão temporal-parietal, lobo occipital. Essas estruturas fazem a
integração das informações sensoriais auditivas com outras não-auditivas.
13
1.3. ETAPAS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
Apesar de não existirem muitos detalhes quanto ao procedimento do sistema
auditivo efetuar esse processamento, BOOTHROID (1986) identificou algumas etapas.
São elas:
-
ATENÇÃO:
“Estar ligado”; dar prioridade de atenção a um som entre outros (atenção
seletiva) . PEREIRA (1993) acrescenta que, além da priorização de um determinado
som entre outros, como, por exemplo, conversar com um grupo de pessoas em
ambiente ruidoso, a atenção seletiva permite ao indivíduo monitorar um determinado
estímulo auditivo, mesmo quando a atenção primária está em outra modalidade
sensorial. Exemplo: conversar enquanto o indivíduo está dirigindo um carro.
Essa habilidade se desenvolve a partir do nascimento e é primordial para
qualquer aprendizagem.
-
MEMÓRIA:
Armazenar informações acústicas e poder recuperá-las depois, quando
necessário; conseguir ordenar sons em seqüência.
14
-
DETECÇÃO DO SOM:
Identificação da presença do som. Já é possível a partir do quinto mês de vida
intra-uterina, quando o sistema auditivo periférico já está pronto. (NORTHERN &
DOWNS,1989).
-
SENSAÇÃO SONORA:
Tem várias dimensões relacionadas à intensidade, à freqüência e à qualidade do
estímulo sonoro. É uma experiência individual.
-
DISCRIMINAÇÃO SONORA:
É a habilidade de detectar diferenças entre padrões de estímulos sonoros.
PEREIRA (1993) comenta que já existem evidências de que os bebês são capazes de
discriminar sons de fala e de selecionar os sons que têm significado para eles.
-
LOCALIZAÇÃO:
Habilidade de saber de onde vem o som. Com seis meses, a criança já localiza
os sons à direita e à esquerda de sua cabeça. AZEVEDO (1996) explica que essa
habilidade vai sendo aprimorada, de maneira que, aos 2 anos de idade, a criança é
capaz de localizar os sons em qualquer ângulo.
-
RECONHECIMENTO:
15
Habilidade que exige experiência prévia e ocorre, quando um dado sensorial
conhecido anteriormente, é reconhecido. É um processo totalmente aprendido.
-
COMPREENSÃO:
Habilidade em interpretar corretamente o significado de uma informação
acústica. A compreensão pode ser observada a partir de 1 ano de idade; esse é um
comportamento totalmente aprendido.
16
1.4. DESORDEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
De acordo com a Association of Children and adults with learning Desabilites, a
desordem do processamento auditivo central é “a inabilidade ou impedimento da
habilidade de atender, discriminar, reconhecer ou compreender as informações
apresentadas auditivamente mesmo em indivíduos com acuidade auditiva e
inteligência normais” (AZEVEDO; PEREIRA; VILANOVA; GOULART, 1995).
MACFARLAND & CACACE (1995), em PEREIRA (1997) definem disfunção
auditiva central como uma desordem no reconhecimento auditivo para sons verbais,
sons do meio ambiente ou ambos, causada por lesões nas vias auditivas e ao nível
cortical. KATZ & TILLERY (1997) consideram ser uma “quebra em um ou mais
aspectos do processamento auditivo central”.
As pesquisadoras PEREIRA & ORTIZ (1997) explicam a desordem do
processamento auditivo central como um distúrbio da audição, em que há uma
inabilidade em analisar e/ou interpretar sons. Essa inabilidade pode ser resultante de
um prejuízo da capacidade biológica inata do indivíduo e/ou falta de experienciação no
meio ambiente acústico.
Pelo que foi exposto, como podemos suspeitar que um indivíduo apresenta uma
desordem do processamento auditivo central?
17
A seguir, apresentaremos algumas características presentes em indivíduos que
manifestam essa desordem, bem como fatores de risco para a deficiência auditiva
central.
1.4.1. MANIFESTAÇÕES
KATZ & WILDE (1989) caracterizam os indivíduos com disfunção auditiva central,
como pessoas que apresentam dificuldade na discriminação figura-fundo, atenção
auditiva pobre, limitações de memória, habilidade reduzida para informação auditiva
em
seqüência,
dificuldade
na
associação
grafema-fonema
e
atraso
no
desenvolvimento da linguagem, apesar do nível de inteligência e audição periférica
estarem dentro da normalidade.
MUSIEK (1989) acrescenta comportamentos, como: desatenção, dificuldade de
entender solicitações, verborréia excessiva.
Outras características assinaladas por RUSSO & SANTOS (1994) presentes em
indivíduos com problemas perceptuais e/ou de processamento auditivo são: déficit na
discriminação figura-fundo, atenção auditiva diminuída no tempo e na qualidade,
limitações na memória e na evocação, retardo no desenvolvimento da linguagem
receptiva, padrões deficitários para habilidades integrativas (somação binaural),
redução na habilidade para seqüenciar a informação auditiva, dificuldade para
associar símbolos auditivos e visuais, dificuldades para receber estímulos de fala cuja
velocidade foi alterada.
18
KATZ & TILLERY (1997) citam vários autores quando se referem a listas de
checagem para identificação de indivíduos que possam apresentar disfunção do
processamento auditivo.
O indivíduo pode apresentar um ou mais sintomas e sinais contidos nas listas,
mas quanto
maior o número de problemas, maior a probabilidade de haver a
disfunção.
Um dos primeiros fatores mencionados é a otite média, que pode causar
problemas de linguagem, de fala e de aprendizagem, manifestados através das
dificuldades articulatórias, de recepção e expressão da linguagem, da inabilidade para
ler e soletrar, da pobre discriminação dos sons da fala, do tempo de resposta
lentificada ou retardada, da distração por barulho e esquecimento da informação em
poucos segundos.
A preocupação com a otite média se deve à grande desvantagem de uma
audição flutuante na primeira infância, quando o sistema nervoso central está em
rápido
processo
de
desenvolvimento.
A
inconsistência
de
estimulação,
o
desenvolvimento desigual dos dois ouvidos, assim como a distorção da mensagem
auditiva, causados por uma perda auditiva leve, são suficientes para dificultar o
desenvolvimento de funções auditivas. SANTOS (1996) acrescenta que a dificuldade
de localizar o som rapidamente pode impedir a criança de ouvir o falante em uma
classe com muito barulho. Outros estudos mostram que a privação sensorial, mesmo
19
de grau leve, ocorrendo no período crítico de maturação e desenvolvimento, pode
causar algumas dificuldades no processamento auditivo.
MUSIEK (1989) cita alguns sintomas de pacientes seus, com audição periférica
normal e lesão auditiva central confirmada. São eles: acúfenos (zumbidos),
alucinações auditivas e/ou sensações auditivas incomuns, extrema dificuldade para
ouvir em ambientes ruidosos, dificuldade em acompanhar informações auditivas
complexas, extrema desatenção auditiva, dificuldade em localizar fontes sonoras, falta
de interesse acentuado por música.
CARVALLO
(1996)
comenta
que
alguns
pesquisadores
internacionais
encaminham, para avaliação do processamento auditivo central, todas as crianças
que apresentam dificuldades em três grandes áreas: o primeiro grupo apresenta
alteração de atenção e escuta não relacionadas a causas orgânicas; o segundo,
suspeita de distúrbios de aprendizagem; o terceiro, distúrbio do comportamento
social.
PEREIRA (1996) considera que possam ter alteração do processamento auditivo
central, os indivíduos que apresentam as seguintes manifestações:
Manifestações Comportamentais
-
Quanto à comunicação oral:
∗
problemas de produção de sons, principalmente / r / e / l /;
∗
problemas de linguagem expressiva envolvendo regras da língua;
∗
dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
20
∗
dificuldade em entender palavras com duplo sentido, como por exemplo,
“piada”.
-
-
Quanto à comunicação escrita:
∗
inversões de letras,orientação direita / esquerda;
∗
disgrafias;
∗
dificuldade de compreender leitura.
Quanto ao comportamento social:
∗
agitados,hiperativos ou muito quietos;
∗
distraídos;
∗
desajustados (brincam com crianças mais novas ou adultos tolerantes);
∗
isolados (tendência), por frustrarem-se com as falhas na escola e em
casa.
-
Quanto ao desempenho escolar:
∗
problemas de leitura, gramática, ortografia, matemática;
∗
desempenho escolar estar melhor ou pior, dependendo da posição do
aluno na sala, do tamanho da classe, do nível de ruído ambiental, da fala
do professor.
-
Quanto à audição:
∗
atenção ao som prejudicada;
∗
dificuldade em escutar em ambiente ruidoso.
21
Manifestações Clínicas
- Limiares de Audibilidade: são próximos da normalidade bilateralmente (15-20 dB
NA) ou com uma discreta perda em freqüências isoladas.
- Imitanciometria Acústica: a timpanometria é normal. Os reflexos acústicos podem
estar presentes no modo contralateral e ipsilateral, ou ausentes no modo
contralateral e presentes no ipsi; ausentes em 4.000 HZ contra e ipsi; ou, ainda,
levemente elevados no modo contralateral.
CARVALLO (1996) refere que há vários estudos apontando o efeito regulador do
sistema nervoso central sobre o reflexo acústico. Entretanto, do efeito do reflexo
acústico sobre o processamento auditivo central ainda pouco se sabe. É comprovado
que a contração reflexa estapediana atenua a amplitude do sinal de fala do próprio
falante, tanto por via óssea como por via aérea, principalmente nos sons de baixa
freqüência. Assim, há uma diminuição do efeito mascarante dos sons graves sobre os
mais agudos, facilitando a recepção da fala.
- Avaliação Auditiva Central: poderá ser evidenciado prejuízo em localizar sons,
memorizar sons em seqüência, distinguir palavras decompostas acusticamente,
identificar sílabas, palavras e frases na presença de mensagem competitiva, tanto
em tarefas monóticas como dicóticas. É observado, também, o prejuízo de um canal
22
em relação ao outro, geralmente na orelha homolateral a lesões de tronco cerebral
extra-axial e orelha contralateral a lesões de tronco cerebral intra-axial ou lesões
corticais.
AZEVEDO; PEREIRA; VILANOVA; GOULART (1995) acrescentam que, em
crianças pequenas, é muito importante observar a qualidade das respostas
comportamentais para identificar sinais de desordem do processamento auditivo
central. Por exemplo: se a criança responde com a mesma eficiência para sons
verbais, tons puros, sons instrumentais; se ela demora a apresentar resposta; se
precisa de um estímulo de maior duração para apresentar resposta; se apresenta
diminuição ou desaparecimento da resposta frente a estímulos repetidos (fenômeno
da habituação); se existe uma desproporção entre a magnitude da resposta e a
intensidade do estímulo eliciador (resposta exacerbada).
As crianças, com deficiência auditiva periférica, tendem a apresentar mesmos
níveis de resposta, independente do estímulo. Já as crianças, com alteração de
processamento auditivo central, normalmente apresentam respostas melhores para
sons de espectro amplo (como instrumentais, ruído branco ou banda estreita).
1.4.2. FATORES DE RISCO
Existem vários fatores de risco para deficiência periférica e central . Entre eles
estão:
23
-
Perdas auditivas nos primeiros anos de vida, decorrentes de alterações
neurosensoriais ou condutivas, mesmo as de grau leve (KATZ & WILDE,
1989);
-
Alterações neurológicas (AZEVEDO; PEREIRA; VILANOVA; GOULART,
1995);
-
Privação sensorial decorrente de alterações orgânicas ou meio ambiente
pobre quanto à estimulação (KATZ & WILDE, 1989).
AZEVEDO (1996) apresenta uma adaptação do critério proposto pelo “Joint
Committee on Infant Hearing”, acrescentando alguns fatores que considera de risco
para deficiência auditiva periférica e central:
-
Antecedentes
familiares
de
disacusia
neurosensorial
hereditária.
*consangüinidade materna;
-
infecções
congênitas
(rubéola,
sífilis,
citomegalovírus,
herpes
e
toxoplasmose);
-
malformações craniofaciais, incluindo as de pavilhão auricular e meato
acústico externo;
-
peso de nascimento inferior a 1.500g;
-
hiperbilirrubinemia - ex-sangüineo transfusão;
-
medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos, agentes
quimioterápicos);
-
meningite bacteriana;
-
apgar de zero a quatro no primeiro minuto ou de zero a seis no quinto
minuto;
24
-
ventilação mecânica > 5 dias;
-
síndromes;
-
*alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação;
-
*hemorragia ventricular;
-
*permanência na encubadora > de 7 dias;
-
*convulsões neonatais;
-
*otite média recorrente ou persistente por mais de três meses;
-
*suspeita pelos familiares de atraso no desenvolvimento de fala, de linguagem
e de audição.
* Itens acrescentados pelo autor.
As crianças que apresentam algum fator de risco para deficiência auditiva
periférica ou central, devem ser avaliadas periodicamente para que qualquer tipo de
alteração auditiva seja identificada, preferencialmente, nos dois primeiros anos de
vida. Isso, porque é, nessa época, que o sistema nervoso central está na sua maior
plasticidade, portanto é bem maior a possibilidade de se estabelecerem novas
conexões neurais.
25
1.4.3. CATEGORIZAÇÃO DAS DESORDENS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL
KATZ (1992) propõe a seguinte categorização para as desordens do
processamento auditivo central:
-
Decodificação:
“Quebra da mensagem auditiva em nível fonêmico”.
É manifestada através de erros de discriminação, de dificuldade para agrupar
sons, que resultam em problemas de leitura, soletração, problemas articulatórios e de
vocabulário.
-
Perda Gradual de Memória:
O indivíduo apresentará dificuldade em memorizar longas sentenças e ordens
com muitas etapas.
Associado a esses fatores, o indivíduo com disfunção da perda gradual da
memória, apresenta, muitas vezes, dificuldade de diferenciar a mensagem auditiva, na
presença de ruído.
Essa somação de fatores está relacionada às regiões anatômicas envolvidas.
Quanto maior o número de estruturas anatômicas deficitárias, maior o prejuízo na
compreensão das informações recebidas.
26
-
Organização:
Quando o indivíduo é examinado em função de problemas importantes de
aprendizagem ou de comunicação, normalmente não apresenta
uma disfunção
isolada de organização. Essa vem associada à disfunção de uma ou mais categorias
das acima mencionadas.
As principais características do indivíduo com disfunção desta categoria são
dificuldades
com
informações
seqüenciais,
como
número
de
telefone
e
desorganização em casa e na escola.
-
Integração:
Esta categoria é dividida em dois tipos: Tipo 1 e Tipo 2.
Na Tipo 1 os indivíduos apresentam problemas severos de leitura e soletração,
consciência fonêmica pobre, podendo ser considerados até como disléxicos. Também
apresentam pouco conhecimento do som vocal e habilidade pobre para integração
auditiva-visual. Outras características
do grupo incluem dificuldade em reproduzir
determinadas formas geométricas e letra cursiva melhor do que a de imprensa.
Na Tipo 2
os indivíduos apresentam discriminação pobre de fala no ruído, e,
nos testes audiométricos, respondem melhor à fala débil e ao estímulo tonal, sendo por
isso, algumas vezes, confundidos com simuladores.
27
PEREIRA (1997), baseada nessa categorização de KATZ, propôs uma
classificação que se resume a três categorias:
-
Decodificação:
Inabilidade para atribuir significado à informação sensorial auditiva quanto à
análise do sistema fonêmico de linguagem (este som é um som de fala?).
-
Codificação:
Inabilidade de integrar informações sensoriais auditivas e associá-las a outras
informações sensoriais (qual o significado?).
-
Organização:
Inabilidade de representar eventos sonoros no tempo (como foi a ordem em que
o som ocorreu?).
Assim como outros pesquisadores, acreditamos que a categorização das
desordens do processamento auditivo central auxilia na compreensão das alterações
de linguagem que um indivíduo possa apresentar. Também, possibilita o planejamento
de estratégias que podem ser utilizadas no processo terapêutico para o
desenvolvimento das habilidades alteradas.
28
1.5. AVALIAÇÃO
Algumas pessoas se perguntam sobre o motivo da utilização de testes de fala
centrais, em meio a tantos exames aprimorados disponíveis atualmente. MUSIEK
(1989) observa que nem sempre alterações do sistema auditivo central são
diagnosticadas por exames radiológicos e/ou neurológicos sofisticados. Há
degenerações, causadas por alterações
bioquímicas do cérebro ou deficiências
neurológicas mínimas, que não podem ser diagnosticadas de outra maneira, a não ser
através dos testes de fala central .
Entretanto, para maior confiabilidade nos resultados, os autores aconselham
alguns cuidados antes do início da realização dos testes, como por exemplo:
1.
MATERIAL DO TESTE:
Para se ter o conhecimento exato do nível de intensidade de apresentação dos
estímulos, o material deve ser gravado em fita cassete e apresentado via audiômetro,
em cabine acústica. Outros cuidados que devem, ainda, ser tomados são a
probabilidade de ocorrência do estímulo na língua, presença de pistas semânticas,
freqüência de vogais e consoantes na palavra.
PEREIRA (1996) após pesquisar vários estudiosos, explica porque certos fatores
podem interferir no resultado dos testes. A autora observa que a inteligibilidade
aumenta quando, na realização dos testes, são utilizadas frases. Também é maior a
inteligibilidade, quanto maior a ocorrência de palavras na língua. A inteligibilidade
29
torna-se menor, quanto maior o número de palavras na lista e quanto menos pistas
semânticas tiver a palavra-estímulo.
Quanto ao estímulo sonoro competitivo (utilizado para reduzir a informação
acústica da fala), deve-se saber que o ruído branco interfere mais na inteligibilidade do
que um ruído de muitas vozes ou a voz de uma pessoa só.
2.
LOCUTOR:
Como comentado anteriormente, é recomendada a utilização de fitas gravadas,
que proporcionam uma maior uniformidade na apresentação do material do teste.
Deve-se tomar muito cuidado na reprodução destas fitas. O ideal é que todas as
cópias sejam realizadas através de disco ou CD, para que a qualidade seja mantida.
3.
EQUIPAMENTO:
O equipamento deve ser calibrado periodicamente, através de realização de
testes com indivíduos diagnosticados auditivamente normais, por audiometria tonal
liminar, por índice de reconhecimento de fala, por imitanciometria acústica e, se
possível, por audiometria eletrofisiológica. Além desta calibração
aconselhável a realização de calibrações físicas.
4.
OUVINTE:
biológica,
é
30
Devem ser levados em conta a motivação do indivíduo, o nível educacional e
cultural, a idade, a expectativa em relação à palavra e a existência de treinamento
auditivo prévio.
KATZ & TILLERY (1997) acreditam que
a inteligência não interfere na
performance dos testes. Isso, porque, em geral, na avaliação da integridade
perceptual, não é necessário que o paciente compreenda o que ouviu, e sim, que
apenas reproduza. Esses autores afirmam que através do teste SSW (que será
explicado posteriormente), é possível fazer interpretações sobre o processamento
auditivo central, tanto em pacientes com retardo quanto em autistas, da mesma
maneira que em pacientes normais.
Quanto ao fator sexo, os mesmos autores acreditam que não há diferenças
significativas entre meninos, meninas, homens e mulheres na maioria dos testes de
processamento auditivo central.
Já o fator idade é considerado importante. Na avaliação comportamental das
crianças, é apropriado adequar as normas dos testes de acordo com cada idade. A
maturação perceptual parece aperfeiçoar-se até a pré-adolescência e, depois desta
fase, acredita-se que o desempenho permanece inalterável até os 50-60 anos. Após
esta idade, a percepção poderá ser pior, quanto mais velho for o indivíduo.
A perda auditiva periférica é um dos maiores problemas na interpretação dos
testes especiais. O paciente, com perda auditiva, muitas vezes tem dificuldade em
compreender a mensagem recebida auditivamente. Tal fator não pode ser relacionado
31
a uma disfunção do processamento auditivo central, e sim, à própria deficiência
periférica, que impede que o sinal recebido seja transmitido integralmente às vias
auditivas centrais.
Há, no entanto, casos em que um paciente com perda
auditiva apresenta
simultaneamente disfunção do processamento auditivo central. Essa combinação de
fatores prejudica ainda mais a compreensão. Novas pesquisas deverão ser realizadas
com pacientes que possuam perda auditiva coclear e condutiva, bem como lesões de
tronco cerebral e corticais, para que se conheça
o efeito destas lesões na
identificação das disfunções auditivas centrais.
PEREIRA (1997) acrescenta que devemos estar cientes de que, quando
solicitado ao paciente ouvir e reproduzir oralmente a resposta, somente a modalidade
sensorial auditiva está envolvida. No caso do paciente ter que apontar a palavra ou
figura, então a modalidade sensorial visual também está envolvida.
Outro
problema
se
apresenta
quando
o
indivíduo
tem
dificuldade
fonoarticulatória. Quando isto acontece, a inteligibilidade não pode ser avaliada
através de emissão oral. Se a identificação for realizada através de material escrito,
deve-se verificar a habilidade de leitura do indivíduo.
32
1.5.1. TESTES ESPECIAIS
A avaliação do processamento auditivo central é composta por uma bateria de
testes que tem o objetivo de medir a habilidade do indivíduo em reconhecer estímulos
sonoros quando a condição de escuta está dificultada, ou seja, quando as tarefas
apresentadas auditivamente exigem grande esforço do sistema nervoso central.
Para ouvir a fala, o ouvinte pode contar com redundâncias intrínsecas e
extrínsecas.
As redundâncias intrínsecas são as diversas vias e tratos auditivos existentes no
sistema nervoso auditivo central. Cada neurônio tem seu papel na transmissão dos
impulsos elétricos.
As redundâncias extrínsecas são as várias pistas que se sobrepõem na própria
fala, como por exemplo, pistas acústicas, pistas sintáticas, morfológicas e lexicais .
Essas pistas nem sempre são necessárias, mas há situações de maior dificuldade,
como por exemplo, ruído excessivo ou reverberação, em que essas são muito
importantes para a compreensão da fala.
Para localizar a disfunção central, reduz-se as pistas extrínsecas pois o objetivo é
justamente avaliar as intrísecas. Esta redução pode ser feita de várias formas:
aumentar ou diminuir a velocidade da fala, fala filtrada (diminuir o número de formantes
dos sons), testagens em ambientes ruidosos ou de reverberação, fala competitiva,
testes dicóticos (um sinal diferente apresentado simultaneamente a cada orelha).
33
Cada uma dessas formas de dificultar o sinal avalia uma habilidade auditiva
diferente. Por exemplo, mensagem competitiva avalia capacidade em realizar figurafundo auditiva; reconhecer fala na presença de ruído branco e testes com mensagem
competitiva avaliam a capacidade de fechamento, etc. (Pereira,1993).
A bateria de testes varia consideravelmente, dependendo dos objetivos do
fonoaudiólogo. Pode envolver
escuta monoaural (quando cada orelha é testada
separadamente); binaural diótica (quando as duas orelhas participam recebendo a
mesma informação); escuta binaural dicótica (quando as duas orelhas participam, mas
recebem informações diferentes). Quanto ao último aspecto, KATZ (1989) exemplifica
que duas palavras como “cow”(vaca) e “bow” (dobrar) apresentadas dicoticamente,
fazem com que, no teste, “cow” seja apresentado numa orelha, ao mesmo tempo que
“bow” está sendo apresentado a outra orelha.
A seguir, comentaremos alguns dos testes mais estudados no Brasil atualmente:
TESTE FALA COM RUÍDO
Esse teste faz um comparativo do reconhecimento da fala sem ruído competitivo,
com fala com ruído competitivo. O ruído pode ser apresentado tanto ipsi (mesma
orelha) ou contra-lateralmente (orelha oposta). A habilidade auditiva envolvida é a de
fechamento (habilidade para perceber o todo - palavra ou mensagem - , quando
partes são omitidas).
34
O teste foi desenvolvido com o objetivo de identificar o local da lesão central.
Pacientes com lesão de tronco cerebral tendem a apresentar muita dificuldade no
reconhecimento de fala no ruído. Esse fato pode ocorrer na orelha contra-lateral à
lesão ou na ipsilateral.
Não existe, atualmente, padronização efetiva para esse teste. Antes de ser usado
clinicamente, muitas variáveis ainda terão que ser regulamentadas. Para estímulos de
fala, podem ser utilizados: monossílabos e sentenças; para ruído, podem ser usados:
ruído branco, de cafeteria, burburinho, etc. Quanto aos níveis de relação sinal/ruído,
também pode haver variação de -10 dB a + 20 dB. Os níveis de apresentação podem
ser: ipsilateral, contra-lateral, com fones ou em campo.
Frente a essas opções, SCHOCHAT & PEREIRA (1997) aconselham que cada
clínico estabeleça a sua normalidade para determinadas condições de teste e para as
várias faixas etárias.
Pesquisadores, como
KATZ & COL.(1992), utilizam a lista W-22, que é
composta de monossílabos familiares, balanceados foneticamente. Essa lista é
apresentada a 40 dB NS. Simultaneamente, é apresentado um ruído a 30 dB NS.
(Portanto, relação sinal/ruído de + 10 dB). A testagem é realizada em cada orelha
separadamente. MUSIEK (1989) também utiliza monossílabos a 40 dB NS, mas em
uma relação sinal/ruído de 0 dB e + 10 dB.
35
No Ambulatório dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina, os procedimentos utilizados para a realização do
Teste de Fala com Ruído são os seguintes:
Os estímulos verbais são 25 monossílabos, mixados com ruído branco,
apresentados a uma orelha de cada vez; portanto, um teste com tarefa monótica.
O estímulo de fala é apresentado através de audiômetro a 40 dB NS acima da
média dos limiares tonais obtidos na audiometria tonal liminar. Esse valor é fixo. No
mesmo momento é apresentado um ruído branco com nível de pressão sonora
variável, de modo que a relação sinal/ruído seja de +5 dB, que seria a condição boa de
escuta, e de -5 dB , a condição regular de escuta.
Na condição boa de escuta, é esperado um desempenho superior a 70% de
identificações corretas; na condição regular, superior a 50% .
Outro fator a ser verificado é se houve melhora quanto à segunda orelha testada
na condição regular de escuta. Também é necessário comparar o índice de
reconhecimento de fala convencional com os índices percentuais de fala com ruído na
condição boa de escuta, que não deve exceder a 20%, conforme foi observado em
indivíduos normais.
Convém mencionar que as perdas auditivas condutivas e neurosensoriais de
grau leve a moderado não interferem no resultado.
36
Esse teste já foi bastante estudado no Brasil. Há pesquisas realizadas com
indivíduos jovens normais, com idosos normais, indivíduos com perdas auditivas
condutivas e neurosensoriais. Também foi aplicado em 10 lesados cerebrais com
lesão comprovada através de tomografia. Dos 10 indivíduos, 5 tiveram sua lesão
identificada através desse teste.
TESTE FALA FILTRADA
Os procedimentos para realização do teste de fala filtrada empregados no
Ambulatório dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, serão comentados a seguir:
Os estímulos verbais utilizados também são 25 monossílabos. Esses vocábulos
são distorcidos de duas maneiras: condição passa-baixo (com atenuação progressiva
de 400 a 800 Hz, sendo que, nas freqüências acima de 800 Hz, o total da atenuação é
de 24 dB); e condição passa-alto (com atenuação progressiva de 2.500 Hz a 800 Hz,
sendo que, nas freqüências abaixo de 800 Hz, o total da atenuação também é de 24
dB). Para realizar o teste com tarefa monótica, considera-se apenas a condição
passa-baixo. O sinal (monossílabos) é apresentado a 50 dB NS.
PEREIRA & SCHOCHAT (1997) consideram, como desempenho normal, cerca
de 70% de identificações corretas, e uma melhora quanto à segunda orelha testada
em relação à primeira.
37
Comenta-se que, após o desenvolvimento do teste de fala com filtro por BOCCA,
CALEARO e CASSINARI em 1954, algumas pesquisas posteriores demonstraram que
os testes monoaurais e de baixa redundância, são apenas moderadamente sensíveis
a lesões centrais, pois podem ser afetados também por lesões de tronco cerebral e
cóclea. Porém, estudos em geral mostram que esse teste pode identificar disfunções
no processo gnósico auditivo denominado de organização, sendo útil também na
medição da habilidade de fechamento auditivo. Outra grande vantagem é a
possibilidade de identificação da presença de lesão no sistema nervoso central sem,
no entanto, localizá-la.
TESTE FUSÃO BIAURAL
PEREIRA & SCHOCHAT (1997) referem que, desde que MATZKER desenvolveu
este teste em 1959, várias versões já surgiram. Assim, variações quanto ao estímulo, à
região de corte de freqüência e ao nível de apresentação do estímulo já correram
desde então.
Atualmente, no Ambulatório dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, o teste de fusão binaural é realizado da
seguinte maneira:
Apresentam-se ao indivíduo os estímulos verbais (os mesmos 25 monossílabos
utilizados no teste de fala filtrada), na condição passa - baixo a uma orelha, e na
condição passa-alto à outra orelha, simultaneamente. O sinal é apresentado a 35 dB
38
NS. Esperam-se identificações corretas superiores a 80%, sendo que a orelha sob
teste é aquela que está recebendo o sinal na condição passa-baixo.
Esse teste avalia a habilidade de síntese binaural (habilidade para integrar,
centralmente, estímulos incompletos apresentados simultaneamente ou alternados
para orelhas opostas), sendo sensível a disfunções de tronco cerebral baixo.
TESTE SSI
O
SSI (Syntetic Sentence Identification) foi desenvolvido por SPEAKS &
JERGER em 1965 (IORIO, 1996). É um teste de identificação e não de repetição do
material.
Realização: é apresentado um conjunto de dez sentenças de forma escrita ao
paciente, que deve identificar qual das dez foi apresentada auditivamente. Essas
sentenças são denominadas de “artificiais”ou “sintéticas” porque não são sentenças
lógicas. Entretanto, a seqüência das palavras respeita as regras da sintaxe.
As vantagens do SSI são as seguintes: é um teste de resposta fechada, de fácil
aplicabilidade e de aprendizado simples para o paciente.
Antes de chegar ao teste definitivo, os autores fizeram uma análise quanto ao tipo
de sentenças a serem utilizadas. Analisaram as seguintes sentenças:
39
-
sentenças de aproximação de primeira ordem: seqüência de palavras
casuais em que nenhuma é dependente da palavra que a precede;
-
sentenças de aproximação de segunda ordem: cada palavra é dependente da
que a precede, ou seja, a sentença é constituída de pares de palavras nos
quais a segunda palavra é dependente da primeira, assim como a terceira é
da segunda, e assim sucessivamente;
-
sentenças de aproximação de terceira ordem: semelhante às de segunda
ordem, mas com uma dependência a cada três palavras.
Após análise de resultados obtidos
com aplicação desses três tipos de
sentenças, os autores optaram pelas de aproximação de terceira ordem, pois
verificaram que, quando o número de informações diminuía das sentenças de primeira
ordem para as de terceira ordem, os pacientes apresentavam um desempenho melhor.
Em 1968, foi introduzido um sinal competitivo de material de fala, com o objetivo
de aumentar a dificuldade do teste. Foi recomendado que, na avaliação clínica, a
relação sinal/ruído fosse de 0 dB, ou seja, que tanto a fala como o sinal competitivo
fossem apresentados na mesma intensidade. Na época, os pesquisadores verificaram
que o uso simultâneo do teste de sentenças sintéticas com a logoaudiometria
(realizada com monossílabos) permitia a identificação de lesões retrococleares, e que,
quando as sentenças eram apresentadas com ruído competitivo ipsilateral (SSI-ICM)
ou contralateral (SSI-CCM), localizava alterações a nível de tronco cerebral.
40
Demonstrada a importância desse teste no diagnóstico das desordens do
processamento auditivo central, pesquisadores brasileiros interessaram-se por ele e,
em 1988, ALMEIDA & CAETANO adaptaram o SSI para a língua portuguesa. Para
isso, realizaram a tradução de uma lista de sentenças sintéticas de terceira ordem, que
foi elaborada em espanhol, e, em seguida, traduzida para o português.
As sentenças são:
1. Que ignora o fim principal é ganhar.
2. A porta larga para ser mais rápido.
3. Gosta muito crer te dá muito para.
4. Quarto golpe de estado e o campo.
5. Sempre corre muito mais bonito que.
6. Confiança em minha alma cai dentro de.
7. Ação humilde é bem claro o céu.
8. Sobre minha cabeça está de Deus pai.
9. Grande general chega já e não creias.
10. Assista a aula de papel branco na.
Atualmente, no Ambulatório de Distúrbios da Audição da Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina , os estímulos verbais usados são as 10
frases acima citadas, e, como mensagem competitiva, é utilizado um texto da História
do Brasil.
O teste é realizado da seguinte maneira:
41
As sentenças escritas em letras bem legíveis encontram-se em um quadro, que é
colocado em frente ao indivíduo. Em seguida, as sentenças são apresentadas
auditivamente, através de fones, na presença de mensagem competitiva contra
(MCC) e ipsilateral (MCI) à orelha testada.
Quando a testagem é contra-lateral, utiliza-se a relação sinal/ruído de 0 dB e -40
dB, em que se aplicam 5 sentenças em cada condição. Quando a testagem é
ipsilateral, a relação sinal/ruído é de 0 dB e -10 dB, com aplicação de 10 sentenças
em cada condição. Também estão acrescentando atualmente, relações de -15 dB e 20 dB na testagem ipsilateral, para aumentar a sensibilidade de diagnóstico.
A apresentação das sentenças é fixada em 40 dB NS, tendo como base a média
dos limiares tonais auditivos de 500 HZ, 1.000 HZ e 2.000 HZ. Instrui-se ao paciente a
desprezar a mensagem competitiva (texto da História do Brasil) e a apontar no quadro
a sentença que escutou. Para isso é necessário que o paciente saiba ler.
No Teste SSI, a habilidade auditiva medida é a de figura-fundo (identificação
de mensagem primária na presença de sons competitivos).
TESTE PSI
42
ZILLIOTTO; KALIL; ALMEIDA (1997) mencionam que o PSI (Pediatric Speech
Intelligibility Test) foi descrito por JERGER; LEWIS; HAWKINS; JERGER em 1980.
Esse teste surgiu da necessidade de avaliar a disfunção auditiva central em
crianças. Como a criação do PSI
foi realizada nos moldes do Teste SSI, a
interpretação dos resultados também é a mesma que no teste realizado com adultos
(SSI).
Assim, resultados alterados do PSI na condição de mensagem competitiva
ipsilateral foram interpretados como compatível a uma desordem auditiva central,
principalmente em nível de tronco encefálico e resultados alterados na condição de
mensagem competitiva contra-lateral como compatíveis a alteração de lobo
temporal.
Na criação do teste, os materiais apresentados eram monossílabos e sentenças
(formato I e formato II). Houve uma grande preocupação no sentido de que a habilidade
de compreensão de linguagem não interferisse no resultado de reconhecimento de
fala. Então, o material foi limitado a itens que fizessem parte do vocabulário rotineiro
da criança e que pudessem ser variados de acordo com o nível de compreensão de
linguagem da mesma.
Exemplo de sentenças de formato I e II do PSI em inglês:
Sentenças de formato I : Show me a horse eating an apple.
Sentenças de formato II : A horse is eating an apple.
43
Tanto as sentenças de formato I como os monossílabos eram precedidos pela
frase “Show me” que, na língua inglesa, significa “mostre-me”.
Alguns pesquisadores brasileiros começaram a se interessar pelo teste e, em
1988, ALMEIDA; CAMPOS; ALMEIDA elaboraram a versão do PSI em português.
Recebeu o nome de teste de logoaudiometria pediátrica.
A realização do teste PSI,
no Ambulatório dos Distúrbios da
Audição da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, é feita da seguinte
maneira:
Os estímulos verbais utilizados são 10 frases que devem ser identificadas
através de figuras. Essas frases são apresentadas com mensagem competitiva
ipsilateral e contra-lateral. O nível de apresentação das sentenças é fixo em 40 dB NS,
tendo como referência os limiares tonais médios.
O estímulo verbal usado como mensagem competitiva é uma história infantil. O
nível de apresentação dessa mensagem é variado. Na condição competitiva contralateral, a relação sinal/ruído é de 0 dB e -40 dB; na condição competitiva ipsi-lateral, é
de 0 dB, -10 dB e -15 dB.
Sentenças que compõem o teste:
1. Mostre um rato pintando o ovo.
2. Mostre o gato escovando os dentes.
44
3. Mostre o cavalo comendo a maçã.
4. Mostre o rato pondo o sapato.
5. Mostre o gato penteando o cabelo.
6. Mostre o gato tomando leite.
7. Mostre o rato lendo o livro.
8. Mostre o cavalo correndo.
9. Mostre o gato comendo sanduíche.
10. Mostre o rato jogando futebol.
Além de sentenças, algumas palavras são utilizadas como estímulos verbais.
São 10 palavras, sendo duas dissilábicas e oito monossilábicas, apresentadas em
uma intensidade fixa de 40 dB NS , tendo como referência os limiares médios tonais.
As palavras que compõem o teste são: mão, lápis, boi, pé, trem, pão, gol, peixe, sol,
flor. As mensagens competitivas utilizadas são: uma história infantil, apresentada
ipsilateralmente na relação fala/ruído de +5 dB, e um ruído branco também na relação
fala/ruído +5 dB.
Os critérios de normalidade propostos por JERGER, em 1984, citados por
ZILIOTTO; KALIL; ALMEIDA (1997), para a interpretação dos resultados do PSI em
português, são os seguintes:
∗
na condição de mensagem competitiva contra-lateral:
45
-
relação fala/competição de 0 dB: porcentagem de acerto iguais a 100%
-
relação de fala/competição -20 dB: porcentagens de acerto iguais ou
superiores a 70% para as sentenças de formato I e porcentagens de
acerto iguais ou superiores a 90% para as sentenças de formato II .
∗
na condição de mensagem competitiva ipsilateral:
-
relação de fala/competição de 0 dB: porcentagens de acerto iguais ou
superiores a 80% ;
-
relação de fala/competição de +10 dB NA : porcentagens de acerto
iguais a 100%.
O teste PSI é recomendado para crianças a partir de 4 anos até 7-8 anos de
idade, mas essa faixa pode se estender em indivíduos mais difíceis de serem
testados, como por exemplo, indivíduos que apresentam distúrbios da comunicação
humana.
Assim como no SSI, a habilidade auditiva medida
é de figura-fundo (já
explicada anteriormente).
No caso de alteração desse teste, o processo gnósico que está prejudicado é o
da codificação (PEREIRA, 1997).
TESTE CONSOANTE - VOGAL DE ESCUTA DIRECIONADA
46
Conforme TEDESCO (1997), os primeiros a utilizarem sílabas consoante-vogal
em testes dicóticos foram SHANKWEILER & STUDDERT - KENNEDY em 1966.
Nesse teste, as habilidades auditivas avaliadas são: figura-fundo e separação
binaural (habilidade para escutar com uma orelha e ignorar a oposta).
O material é composto de uma lista de pares dos segmentos verbais: pa, ta,
ca, ba, da, ga, gravados em fita cassete, de maneira que cada elemento do par esteja
em um canal, sincronizados no tempo.
A distribuição foi realizada de forma que cada sílaba ficasse disposta duas vezes
em cada uma das colunas (TEDESCO, 1997).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
COLUNA 1
COLUNA 2
GA
BA
TA
BA
DA
TA
CA
GA
PA
CA
DA
PA
TA
GA
CA
DA
GA
BA
DA
PA
CA
BA
PA
TA
O teste é aplicado da seguinte forma:
47
Na primeira etapa, o indivíduo escuta a lista contendo os 12 pares de sílabas,
devendo repetir a que lhe parece ser mais audível. Essa é a etapa de atenção livre.
Na segunda etapa, o indivíduo escuta novamente os 12 pares de sílabas,
devendo repetir a que foi apresentada à orelha direita. Essa etapa é denominada de
escuta direcionada à direita, atenção forçada à direita ou atenção direita.
Na terceira etapa, precisa repetir a sílaba que escuta na orelha esquerda,
denominada de etapa de escuta direcionada à esquerda, atenção forçada à esquerda
ou atenção à esquerda.
Depois de finalizadas as três etapas, essas são novamente repetidas, só que
com os fones invertidos, para que não haja interferência dos canais do equipamento na
resposta do indivíduo. Assim, o indivíduo recebe 24 estimulações dicóticas em cada
etapa de atenção (livre, direita e esquerda). O registro de cada emissão oral é anotado
em uma folha de respostas.
Considera-se como ACERTO a repetição da sílaba apresentada à orelha direita
nas etapas de atenção livre e atenção direita, e a repetição da sílaba apresentada à
orelha esquerda, na etapa de atenção esquerda. É julgado como INVERSÃO a
repetição da sílaba apresentada à orelha esquerda nas etapas de atenção livre e
atenção direita, e a repetição da sílaba apresentada à orelha direita na atenção
esquerda. É constatado como ERRO toda a omissão ou emissão de um terceiro
segmento que não foi apresentado a nenhuma das orelhas. Em seguida, é relacionado
48
o número de sílabas repetidas corretamente na orelha direita e na orelha esquerda, e o
número de erros cometidos nas etapas de atenção livre, direita e esquerda.
Com estes dados, é possível calcular o índice percentual de reconhecimento de
fala distorcida (IFDP), que é a ocorrência de acertos da orelha direita e esquerda. A
fórmula é a seguinte:
IDFP = D + E / 24 x 100, onde: D = acertos da orelha direita
E = acertos da orelha esquerda
Também pode-se calcular o índice de diferença de resposta (IDR) que é a
diferença de acertos da orelha direita e acertos da orelha esquerda.
IDR = D - E
onde: D = acertos da orelha direita
E = acertos da orelha esquerda.
Finalmente, calcula-se o predomínio de acertos de uma orelha em relação à
outra, que é chamado de índice de predomínio de orelha (IPO).
IPO = D - E / D + E x 100 onde: D= acertos da orelha direita
E= acertos da orelha esquerda
TEDESCO (1997) encontrou valores concordantes com achados internacionais
no que se refere aos índices médios de reconhecimento de sílabas, tanto para adultos
49
como para crianças de 7 a 12 anos de idade nas etapas de atenção livre, de atenção
direita e esquerda. Esses índices variam entre 78 e 89%.
Em relação ao número de erros, observou uma média de 4 erros, tanto em
adultos jovens como em crianças de 7 a 12 anos de idade, nas três etapas de atenção.
Também há concordância entre seus achados e os da literatura internacional, no
que se refere à vantagem da orelha direita na etapa de atenção livre, e também quanto
à capacidade do indivíduo em dirigir a atenção para as orelhas direita e esquerda, que
é conseguida a partir dos 7 anos de idade para ambos os sexos.
Os resultados do IDR (índice de diferença de resposta) que PINTO (1991), em
TEDESCO (1997), encontrou em adultos jovens, foram:
-
entre 2 e 3 na etapa de atenção livre;
-
entre 7 e 8 na etapa de atenção direita;
-
entre -3 e -8 na etapa de atenção esquerda.
TEDECO (1997), avaliando crianças entre 8 e 12 anos de idade, encontrou:
-
nas etapas de atenção livre e atenção direita, valores entre 4 e 7;
-
na etapa de atenção esquerda encontrou valores também positivos, entre 1 e
2.
Os resultados do IPO (índice de predomínio de orelha) variam:
50
-
na etapa de atenção livre, entre 5 e 45 %, tanto em adulto como em crianças
de 8 a 12 anos de idade;
-
na etapa de atenção direita, entre 25 e 54%;
-
na etapa de atenção esquerda, entre -8 e 2% em crianças; nos adultos, esse
índice, em torno de -35%.
Os resultados de IFDP (índice percentual de reconhecimento de fala distorcida)
dos estudos de PINTO (1991), em TEDESCO (1997), foram iguais ou superiores a
79%, com até 5 erros em cada etapa de atenção, tanto em adultos como para crianças
de 8 a 12 anos de idade.
Os parâmetros a serem seguidos na interpretação dos resultados são os
seguintes:
Na etapa de atenção livre, os adultos devem apresentar 10 ou mais acertos na
orelha direita, e 9 ou menos acertos na orelha esquerda, ou seja, devem acertar pelo
menos 19 sílabas, sendo que, na orelha direita, o número de acertos deve ser igual ou
maior que 10. As crianças de 8 a 12 anos de idade devem acertar mais na orelha
direita do que na esquerda.
Na etapa de atenção direita, os adultos devem ter um número de acertos de
pelo menos 2 ou mais sílabas do que os obtidos na etapa de atenção livre; as
crianças, um número igual ou superior ao que acertaram na etapa de atenção livre.
51
Na etapa de atenção esquerda, os adultos devem ter acertos na orelha
esquerda superior a pelo menos 3 sílabas do que obtidos na atenção livre. As crianças
entre 10-12 anos de idade devem acertar na orelha esquerda pelo menos 1 sílaba a
mais do que acertaram na etapa de atenção livre.
Recomenda-se que esse teste seja aplicado a partir dos 7 anos em ambos
sexos, pois, antes disso, as crianças não possuem habilidade em dirigir a atenção
para as orelhas direita e esquerda.
Outra sugestão de TEDESCO (1997) é que o teste seja aplicado
preferencialmente em indivíduos com acuidade auditiva normal, e, se caso for utilizado
em indivíduos com perda auditiva, os limiares não devem ser superiores a 40 dB NA,
tanto em perdas condutivas como neurossensoriais.
Em relação ao índice de reconhecimento de fala, esse deve ser de no mínimo
70% de acertos em cada orelha, e a diferença entre os índices das duas orelhas não
deve ser superior a 20%.
PEREIRA (1997) acrescenta que esse teste ajuda a classificar a disfunção
auditiva quanto ao tipo, da seguinte maneira:
∗
DECODIFICAÇÃO AUDITIVA PREJUDICADA:
Na etapa de atenção livre pode, ou não, ocorrer vantagem da orelha direita. Esta
etapa pode estar alterada pelo número de erros.
52
Na escuta direcionada, há alterações quanto ao número de inversões, e ao
número de erros.
∗ CODIFICAÇÃO AUDITIVA PREJUDICADA:
A etapa de atenção livre está normal quanto ao número de erros, ocorrendo
vantagem da orelha direita. Na etapa de escuta direcionada, o número de erros está
dentro do normal, mas o número de inversões está alterado.
∗
ORGANIZAÇÃO AUDITIVA PREJUDICADA:
Na etapa de atenção livre, o número de erros está dentro do normal, havendo
vantagem da orelha direita. Na etapa de escuta direcionada, o número de inversões
pode estar alterado, mas o número de erros está dentro do normal.
TESTE ESCUTA COM DÍGITOS
SANTOS & PEREIRA (1997) comentam que o teste de escuta dicótica com
dígitos foi utilizado primeiramente, em 1954, por KIMURA. O estudo foi realizado em
pacientes com lesão no lobo temporal, e, no resultado, ficou demonstrada uma
dificuldade desses pacientes em repetir dígitos quando esses eram apresentados na
orelha contra-lateral à lesão. Desde então, o teste passou a ser usado em pacientes
afásicos, pacientes com lesão intracraniana, com lesão no tronco cerebral e
cortical/hemisférica, confirmando as conclusões descritas já naquela época pelos
pesquisadores que afirmavam o seguinte:
53
Quando o estímulo verbal é apresentado na orelha direita, esse chega através da
via contra-lateral diretamente ao hemisfério esquerdo, enquanto que o estímulo
apresentado na orelha esquerda, dirige-se ao hemisfério direito e, através do corpo
caloso, chega ao hemisfério esquerdo para então ser analisado. Desse modo, quando
a lesão ocorre no hemisfério esquerdo, as alterações são encontradas em ambas as
orelhas, enquanto que, quando o hemisfério lesado é o direito, observa-se um maior
número de erros na orelha esquerda.
Atualmente, no Ambulatório de Distúrbios da Audição da Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, o teste vem sendo realizado através da
apresentação de uma lista de 20 pares de dígitos, elaborada por SANTOS e
PEREIRA em 1997. Somente os dígitos que representam dissílabos na língua
portuguesa fazem parte da lista. Esses são apresentados em uma cabine acústica, em
uma intensidade de 50 dB NS.
Inicialmente, é solicitada ao paciente a repetição oral de todos os dígitos
ouvidos, independente da ordem. Essa etapa é denominada de tarefa de integração
biaural. Em seguida, o paciente ouvirá a lista de 20 dígitos novamente, e então
deverá repetir somente os dígitos percebidos na orelha direita. Essa etapa é
denominada de escuta direcionada para a direita. Na próxima etapa, o paciente
repetirá somente os dígitos percebidos na orelha esquerda. Esta é denominada de
escuta direcionada para a esquerda.
54
Após o término dessas três etapas, o fone é invertido, e o teste é aplicado
novamente. Isso evita erros que podem surgir em função de uma possível diferença de
calibração.
Um maior conhecimento da normalidade, bem como a faixa etária em que deve
ser aplicado o teste, só será possível, após o término de uma pesquisa que está sendo
realizada atualmente com crianças e adultos jovens audiologicamente normais. Até o
momento, os resultados apresentados por jovens adultos são de uma porcentagem de
acertos maior do que 90% nas três etapas, coincidindo com descobertas
internacionais.
Resultados normais obtidos nesse teste indicam boa habilidade em agrupar
componentes do sinal-acústico em figura-fundo, bem como a de direcionar a
atenção para cada orelha separadamente.
TESTE NÃO-VERBAL DE ESCUTA DIRECIONADA
O objetivo desse teste é verificar a habilidade que o indivíduo tem em prestar
atenção em um som, ignorando o apresentado na orelha oposta, e associá-lo a uma
figura correspondente exposta em um quadro. Essa figura encontra-se inserida em um
contexto, não é o objeto sonoro em si.
55
Os sons utilizados são os seguintes: cachorro, gato , galo, uma porta batendo, o
sino da igreja e a chuva. Esses sons são apresentados aos pares, simultaneamente,
perfazendo um total de 12 pares.
Numa primeira etapa, o paciente é instruído a apontar para apenas uma das
figuras dos dois sons apresentados - etapa de atenção livre. Posteriormente, o
paciente é instruído a indicar para as figuras correspondentes aos sons apresentados
na orelha direita. Por último, é instado a apontar para as figuras correspondentes aos
sons apresentados na orelha esquerda.
O nível de apresentação é na intensidade de 50 dB NS , levando-se em conta os
limiares médios tonais. São realizadas 12 estimulações para as três etapas, e após a
inversão do fone, necessária por motivos já conhecidos, o procedimento é repetido.
Na análise dos resultados, algumas variáveis devem ser levadas em conta:
Em primeiro lugar, deve-se verificar se o paciente compreendeu o teste, se
permaneceu atento durante todo o tempo, enfim, analisar o comportamento
do
paciente durante avaliação.
Outro item observado é o índice de reconhecimento, que vem a ser o número
de identificações feitas pelo paciente, independente do lado estimulado, em relação
ao número total de estímulos dados.
Segundo ORTIZ & PEREIRA (1997), devem-se considerar, como desempenho
normal, valores iguais ou superiores a 96%. Também é levado em conta o índice de
56
predomínio, que vem a ser o número de identificações feitas pela orelha direita
subtraído do número de identificações feitas pela esquerda. Isto é realizado para
verificação de predomínio de uma das orelhas na identificação dos estímulos.
Na escuta direcionada, deve-se
verificar se, na etapa de atenção direita e
esquerda, o paciente identificou no mínimo 23 itens, que é o valor esperado. Se, no
resultado do teste, for observada uma assimetria perceptual ou baixos índices de
reconhecimento, pode-se classificar a disfunção do processamento auditivo central
como alteração do processo gnósico integrativo auditivo, que é o da CODIFICAÇÃO.
Uma alteração na escuta direcionada esquerda sugere disfunção ou problema
orgânico no hemisfério direito; alteração na escuta direcionada direita, disfunção ou
problema orgânico no hemisfério esquerdo ou corpo caloso.
Na relação dos testes dicóticos não-verbais, ORTIZ & PEREIRA (1997) citam
trabalhos importantes, como os de BEVER & CHIARELLO (1974) e o de JOHNSON
(1977), realizados com estímulos musicais, e o de KATZ (1985) com estímulos nãoverbais ambientais.
TESTE SONS AMBIENTAIS COMPETITIVOS - CES
Este teste foi desenvolvido por KATZ em 1975 (SCHOCHAT, 1997). O
“competing environmental sounds” é realizado da seguinte forma:
57
São apresentados ao paciente dois sons de forma dicótica (um para cada
orelha), sobrepostos no tempo, em uma intensidade de 50 dB NS, totalizando 14 sons
diferentes. Os sons ouvidos pelo paciente devem ser indicados por ele, em uma lista,
na qual se apresentam quatro opções. A resposta pode ser dada verbalmente ou
apontando a figura correspondente.
No teste propriamente dito, são apresentados 20 itens, mas antes disso, é
realizado um treinamento com 6, para verificar se o teste foi compreendido pelo
paciente.
Os critérios de normalidade para esse teste são os seguintes:
∗
os números se referem à quantidade de erros:
Com 6 anos − no OD: 03 e OE: 02
7 anos − no OD: 02 e OE:01
8 anos − no OD: 02 e OE:01
9 anos − no OD: 02 e OE:01
10 anos − no OD: 01 e OE:01
11 anos − no OD: 01 e OE:01
12 anos − no OD: 01 e OE:01
adulto − no OD: 01 e OE: 0
Alguns autores, como MUSIEK (1989), afirmam que o hemisfério esquerdo
posterior é dominante para o processamento lingüístico, enquanto que o hemisfério
direito realiza o processamento de sons ambientais e outros sons não-lingüísticos.
58
Esse teste tem vantagens sobre os testes dicóticos verbais em algumas
situações, como por exemplo, na diferenciação de lesões que envolvem hemisfério
direito, das lesões do corpo caloso e/ou comissura anterior.
Voltando à fisiologia, verifica-se que o hemisfério esquerdo é dominante para o
processamento lingüístico, portanto, em ambos os casos de lesões acima citados,
espera-se, nos testes dicóticos verbais, um maior número de erros na orelha
esquerda.
No primeiro caso (lesão de área auditiva receptiva do hemisfério direito), os
erros são maiores na orelha esquerda, por esta ser contra-lateral à lesão. No segundo
caso (lesão de corpo caloso), os erros são maiores na orelha esquerda, porque,
conforme a fisiologia, as informações recebidas via orelha esquerda, são sempre
enviadas ao lado direito. Como o hemisfério direito não é dominante para a linguagem,
as informações retornam, via corpo caloso, para as áreas lingüísticas localizadas no
hemisfério esquerdo. Assim, quando esta estrutura (corpo caloso) está lesionada, a
transmissão das informações fica dificultada. Por isso é que o CES, originalmente,
surgiu com a proposta de diferenciar pacientes com desordem ou lesão do hemisfério
direito, dos que apresentam desordem ou lesão de corpo caloso e/ou comissura
anterior. Como os sons ambientais e outros sons não-lingüísticos são mais
processados no hemisfério direito, é esperado que a orelha esquerda tenha resultados
superiores.
59
Nesse teste, as habilidades auditivas avaliadas são: associação (habilidade
para estabelecer correspondência entre um som não lingüístico e sua fonte) e
separação binaural (habilidade para escutar com uma orelha e ignorar a oposta).
TESTE DISSÍLABOS ALTERNADOS – SSW
O SSW foi desenvolvido por KATZ em 1962, com o objetivo de detectar a
presença de algum tipo de impedimento da função auditiva central. Foi adaptado para
o português pelas fonoaudiólogas Alda Christina Borges e Isa Schneider em 1986, sob
a supervisão do próprio autor (BORGES, 1997).
O teste utiliza como estímulo verbal palavras dissílabas. São 40 itens compostos
por 4 dissílabas cada um, o que totaliza 160 palavras-estímulo. O nível de
apresentação do teste é de 50 dB NS, tendo como base os limiares médios tonais.
Os 20 itens de números ímpares são apresentados, iniciando-se pela orelha
direita, e os 20 pares, iniciando-se pela orelha esquerda.
A primeira palavra dos itens ímpares é apresentada sozinha à orelha direita e
constitui a condição direita não-competitiva. Em seguida, são apresentadas duas
palavras diferentes, uma para cada uma das orelhas, simultaneamente, formando a
condição direita e esquerda competitiva. A última palavra é apresentada isolada à
orelha esquerda, formando a condição esquerda não-competitiva.
60
Os itens pares seguem os mesmos critérios, só que se inicia pela orelha
esquerda. Então, a primeira palavra do item é apresentada isoladamente à orelha
esquerda formando a condição esquerda não-competitiva.
Seguem as condições esquerda e direita competitiva, ou seja, segunda e
terceira palavras apresentadas uma à orelha esquerda e outra à direita
simultaneamente. Por último, a condição direita não-competitiva, que é a
apresentação da última palavra do item isolada à orelha direita.
Na análise dos resultados, todas as 160 palavras são consideradas
individualmente como certas ou erradas.
Consideram-se erros: omissão, substituição e distorção da palavra.
Quando na repetição de um item acontece que uma palavra é emitida fora de
ordem, anota-se como inversão. Mas, se em um item ocorrerem mais de uma palavra
fora da ordem, já conta como erro.
Em crianças de 8 anos ou mais, classifica-se a Desordem do Processamento
Auditivo central da seguinte maneira:
-
grau leve: quando o índice de acertos na condição competitiva varia entre
80 e 90%;
-
grau moderado: valores entre 60 a 80%;
-
grau severo: inferiores a 60%.
61
Em adultos ou crianças maiores de 12 anos, a análise dos valores de erros é a
mesma utilizada por KATZ, chamada de análise TEC.
É realizada da seguinte maneira:
Na primeira análise, considera-se a porcentagem de erros de cada condição,
competitiva e não-competitiva, subtraindo-se destes valores os erros obtidos na
discriminação convencional, que é atualmente denominada índice de reconhecimento
de fala.
A segunda análise é realizada com base na média dos valores obtidos em cada
orelha, na condição competitiva e não-competitiva. É chamada de porcentagem de
erros da orelha direita e esquerda.
A terceira análise é feita a partir da média de erros da orelha esquerda e orelha
direita, que corresponde ao total de erros.
A análise é denominada TEC devido aos nomes destes três fatores: T (total), E
(ear), C (condition). Nessa análise, levam-se em conta os valores mais extremos e
quando estes forem positivo e negativo, trabalham-se com duas categorias. As
pontuações da análise TEC são efetuadas considerando-se a categoria que mais se
repete.
62
ERROS (%)
TOTAL
CATEGORIA
NORMAL
-4a5
LEVE
6 a 15
MODERADA
16 a 35
SEVERA
36 a100
- 6 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 100
- 9 a 15
16 a 25
26 a 45
46 a 100
ORELHA
CONDIÇÃO
Segundo KATZ (1994), na desordem do processamento auditivo de grau leve,
podem ocorrer disfunções em áreas corticais mas não auditivas, e ainda, na área
anterior do corpo caloso. Na desordem do processamento auditivo de grau moderado
e severo, podem ocorrer disfunções em áreas auditivas, na área cortical de recepção
auditiva ou nas subcorticais, podendo, ainda, envolver porção posterior do corpo
caloso.
Na correção do SSW, podem aparecer valores negativos abaixo do considerado
normal, dando-se o nome à categoria de supercorrigida. Isso acontece, porque o
índice de reconhecimento de fala encontra-se superior ao índice perceptual de erros
por condição. Tais valores ocorrem em casos de disfunção do VIII par, em patologias
retrococleares ou em alterações de tronco cerebral baixo. Além da análise quantitativa,
também é realizada uma análise qualitativa, que envolve um processo denominado de
tendência de resposta e outro denominado de qualificadores.
63
Quanto à tendência de respostas, avalia-se a presença de:
-
Inversões: seqüência repetida fora de ordem, mas com um erro somente.
-
Efeito auditivo: quando apresenta mais erros se o teste é iniciado na orelha
direita, denominado de efeito auditivo alto-baixo ou quando é iniciado na
orelha esquerda, denominado de efeito auditivo baixo-alto.
-
Efeito de ordem: quando o indivíduo erra mais as primeiras e segundas
palavras, do que as terceiras e quartas do item, denominado efeito altobaixo, ou ao contrário,denominado de efeito baixo-alto.
-
Padrão de resposta TIPO A: quando acontece um grande número de erros,
mas o maior ocorre na coluna ou da direita competitiva, iniciada pela orelha
direita, ou da esquerda competitiva, iniciada pela orelha esquerda, quando
comparada à outra coluna que também apresenta grande número de erros.
Baseado na tendência de resposta, pode-se verificar um possível envolvimento
da disfunção:
-
Efeito de Ordem Baixo-alto: região temporal posterior - córtex auditivo;
-
Efeito de Ordem Alto-baixo: metade anterior do cérebro;
-
Efeito Auditivo Alto-baixo: região temporal posterior - córtex auditivo;
-
Efeito Auditivo Baixo-alto: região frontotemporal;
-
Inversões: região temporal anterior, região frontal adjacente;
-
Tipo A: não é muito seguro para topodiagnóstico, mas parece ocorrer em
disfunção do corpo caloso e tálamo.
64
O segundo processo envolvido na interpretação do SSW são os qualificadores.
Nesse processo é realizada a avaliação das respostas comportamentais. A presença
de respostas extremamente rápidas aparece quando há problemas de memória, e a
presença de respostas extremamente lentas acontece em pacientes com
decodificação fonêmica lenta.
* Além de todos estes testes especiais acima explanados, que são realizados
em cabine acústica e apresentados através de gravador ou CD, existem outros que
não necessitam de equipamento sofisticado, podendo, portanto, ser utilizados em
serviços públicos e clínicas menos equipadas.
Denominam-se dióticos (quando as duas orelhas participam recebendo a mesma
informação): Teste de Localização Sonora em 5 direções, Teste de Memória
seqüêncial Verbal e Não verbal.
No Ambulatório de Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo
- Escola Paulista de Medicina, esses três testes, juntamente com a pesquisa do reflexo
do músculo do estribo, são utilizados como triagem de distúrbios do processamento
central, porque os três testes em conjunto apresentam grande sensibilidade na
detecção de disfunções centrais em crianças de 4 a 6 anos de idade (80%). Essa
sensibilidade cai para 50% em indivíduos com faixas etárias superiores a 6 anos de
idade. Assim, quando um indivíduo apresenta alterações nos testes dióticos, pode-se
afirmar a existência de uma desordem do processamento auditivo central.
65
TESTE LOCALIZAÇÃO SONORA EM 5 DIREÇÕES
Nesse teste, a habilidade auditiva avaliada é a localização.
Como estímulo auditivo, podem ser utilizados um instrumento musical ou estalar
de dedos.
A criança é instruída a apontar para a direção de onde ela acredita que venha o
som. Inicialmente, o teste é realizado com a criança de olhos abertos, mas de costas
para o examinador.
As posições avaliadas são: direita, esquerda, acima e atrás da cabeça. Em
seguida, a criança fica de frente para o examinador e de olhos fechados. Nesse
momento, pode ser avaliada também a localização de sons à frente da criança.
A resposta esperada para uma criança de 3 anos é, ao menos, o acerto das
posições direita e esquerda. Com 4 anos, a criança deve acertar quatro das cinco
direções testadas.
TESTE MEMÓRIA SEQÜENCIAL VERBAL
A habilidade auditiva avaliada é a memória seqüencial (habilidade para lembrar
a ordem exata dos estímulos apresentados).
66
O teste é realizado com as sílabas “pa”, “ta”, “ca”, dispostas em três ordens
diferentes: pa-ta-ca, ta-pa-ca e ca-ta-pa.
A criança deve repetir as sílabas na ordem em que elas foram apresentadas.
A partir de 3 anos de idade, espera-se que uma criança repita corretamente duas
das três seqüências apresentadas.
TESTE MEMÓRIA SEQÜENCIAL PARA SONS NÃO-VERBAIS
Nesse teste, a habilidade auditiva avaliada é também a memória seqüencial.
É realizado com seqüências de três ou quatro sons de objetos, dependendo da
idade da criança. A partir dos 6 anos, a seqüência já pode conter quatro sons.
Exemplo: guizo-côco-sino-agogô, côco-guizo-sino-agogô, sino-guizo-agogô-côco.
Inicialmente, a criança fica sentada de frente para os instrumentos para aprender
a tarefa, mas a testagem é realizada com ela de costas, tanto para o examinador,
como para os instrumentos. Em seguida, a mesma vira de frente para os instrumentos
e aponta-os na seqüência que acredita ter ouvido.
Com 3 anos, a criança já deve entender a ordem, com 4 anos precisa entender e
acertar duas das três seqüências apresentadas.
67
1.5.2. TESTES ESPECIAIS ALTERADOS POR CATEGORIA
∗
Categoria de Decodificação: estão alterados os testes em que há
envolvimento da modalidade auditiva e de produção motora da fala, como:
-
localização em 5 direções;
-
testes monóticos de baixa redundância;
-
fala com ruído branco;
-
teste diótico consoante-vogal;
-
SSW em português com alterações quantitativas de grau moderado a
severo (quando na condição de direita competitiva principalmente) e
alterações qualitativas, mostrando efeito de ordem baixo-alto ou efeito
auditivo alto-baixo, em valor significante;
-
∗
teste de integração binaural: fusão binaural;
Categoria Codificação: estão alterados os testes em que há envolvimento
da modalidade auditiva e visual, como no caso de apontar figuras ou palavras
escritas:
-
testes monóticos com figuras: monossílabos com
ruído branco ou
mensagem competitiva ipsilateral, PSI ou SSI;
-
testes dióticos com figuras: sons ambientais competitivos com escuta
direcionada;
68
-
testes em que há o envolvimento da modalidade auditiva e de produção
motora da fala, como o SSW, com alterações qualitativas do tipo efeito de
ordem alto-baixo, ou efeito auditivo baixo-alto em
valor
significante,
ou a presença do tipo A;
-
há alteração do teste de fala com ruído branco e dificuldade na escuta
direcionada no teste diótico consoante-vogal.
∗
Categoria Organização:
-
teste de memória seqüencial instrumental, com modalidade auditiva e
visual envolvidas, como apontar objetos sonoros na ordem em que foram
ouvidos;
-
testes com modalidade auditiva e de produção motora da fala envolvidas,
como teste de memória seqüencial verbal, teste de fala filtrada, e SSW
com alteração qualitativa do tipo inversões, em valor significante.
Mesmo recente, o estudo da avaliação do processamento auditivo já evoluiu
muito no nosso País. Conforme visto, várias pesquisas já foram realizadas e outras
ainda estão em processo. Em breve, novos instrumentos serão validados, contribuindo
ainda mais na detecção das desordens do processamento auditivo central.
69
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após consultadas obras de diversos autores, pudemos constatar que, apesar do
estudo do processamento auditivo central ser ainda incipiente no nosso país, muitas
descobertas já ocorreram. Vários testes utilizados no diagnóstico das disfunções
auditivas centrais já estão adaptados à nossa população e outros tantos terão em
breve sua fidedignidade comprovada.
Ainda há ainda muito o que
pesquisar e aprender, pois a avaliação do
processamento auditivo central constitui uma área extremamente importante e
desafiadora da Audiologia. Novas descobertas acontecem diariamente, graças ao
empenho de pesquisadores da área, o que possibilita maior precisão e precocidade
na detecção das disfunções auditivas centrais.
É de suma importância que, na presença de qualquer patologia, o diagnóstico
seja efetuado precocemente. No caso das alterações do processamento auditivo
central, a detecção precoce também é imprescindível, uma vez que a maior parte do
processo de maturação do sistema auditivo ocorre nos primeiros anos de vida. A
intervenção, neste período de maior plasticidade cerebral, permite que os danos
sejam reparados com maior sucesso.
70
Um aspecto que muito nos entusiasmou, foi a descoberta da possibilidade de
triagem de indivíduos com alteração do processamento auditivo central através de
procedimentos simples, que não necessitam de material sofisticado. Esses, se
realizados em hospitais, creches, escolas e outros locais com atendimento da
população infantil, permitirão que um maior número de indivíduos sejam
diagnosticados precocemente. Entretanto, para que a importância da detecção
precoce das alterações centrais seja reconhecida, faz-se necessário um trabalho
anterior de orientação à comunidade e profissionais de áreas afins, a qual deve conter
informações sobre o que vem a ser o processamento auditivo, quais as desordens que
podem estar presentes nesse processo, bem como suas implicações.
A postura dos profissionais que atuam em Audiologia Clínica, tem trazido
benefícios imensuráveis
aos pacientes. O interesse pelo aprimoramento do
conhecimento científico, bem como a disponibilidade para trocas de experiências
interdisciplinares, têm demonstrado um engrandecimento da classe.
Sentimo-nos gratificados ao perceber o reconhecimento do trabalho do
fonoaudiólogo pela comunidade e profissionais de diferentes áreas. Nossos esforços
são extremamente valorizados, o que desperta grande motivação na busca de uma
atuação cada vez mais competente.
71
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