AVISO DE SINISTRO
MORTE
NOME DA EMPRESA (SOMENTE QUANDO O SEGURO FOR FEITO PELA EMPRESA)
APÓLICE
PROPOSTA
SEGURADO TITULAR
CPF
CONTRATO
CASO O EVENTO NÃO TENHA OCORRIDO COM O SEGURADO TITULAR, IDENTIFICAR (PARA OS CASOS DE SEGURO FAMILIAR)
CÔNJUGE
COMPANHEIRO
FILHOS
PAIS
SEGURADO ERA APOSENTADO?
SIM
NÃO
DESDE QUANDO?
QUAL O MOTIVO?
TEMPO DE SERVIÇO
O SEGURADO ESTEVE AFASTADO DO TRABALHO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
DE
A
SIM
INVALIDEZ POR DOENÇA
INVALIDEZ POR ACIDENTE
POR IDADE
NÃO – FAVOR PREENCHER ABAIXO OS PERÍODOS DE AFASTAMENTO.
MOTIVO
PARA PREENCHIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE DO SEGURADO
RELATÓRIO MÉDICO
FOI MÉDICO DO SEGURADO?
SIM
TOMOU CONHECIMENTO DE ALGUM ATEDIMENTO MÉDICO ANTERIOR
RELACIONADO AO ÓBITO?
NÃO
SIM
NÃO
FOI MEDICO DO SEGURADO DURANTE A DOENÇA QUE O
VITIMOU?
NÃO SIM, INFORME A DATA DA 1ª CONSULTA E QUADRO
CLÍNICO INICIAL:
INFORME AS CAUSAS DA MORTE, INCLUSIVE COM OS RESPECTIVOS CID’S:
PRIMÁRIAS:
SECUNDÁRIAS:
INFORME (SE HOUVER) OS ANTECEDENTES CLÍNICOS QUE POSSUEM NEXO CAUSAL COM O ÓBITO: DIAGNÓSTICOS, DATAS E TRATAMENTO REALIZADOS. (INCLUINDO
DOENÇAS DE BASE E DATAS DE SEUS DIAGNÓSTICOS).
HOUVE INTERNAÇÕES ANTERIORES? EM QUAIS DATAS E LOCAIS? POR QUAIS MOTIVOS?
QUAIS OS EXAMES REALIZADOS, DATAS E RESULTADOS?
O SEGURADO (A) TINHA CONHECIMENTO DAS DOENÇAS QUE O VITIMARAM? DESDE QUANDO?
SIM
NÃO
DESDE QUANDO ESTEVE IMPOSSIBILITADO (A) DE TRABALHAR?
NÃO TENHO CONDIÇÕES DE PRESTAR AS INFORMAÇÕES ACIMA, POIS APENAS ATESTEI O ÓBITO. SEGUEM NOMES, TELEFONES E ENDEREÇOS DOS
MÉDICOS ASSISTENTES DO SEGURADO.
DADOS DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
NOME LEGÍVEL
ESPECIALIDADE
CRM
ENDEREÇO COMERCIAL
CIDADE
UF
CEP
TELEFONE
E-MAIL
FAVOR DATAR, ASSINAR, E CARIMBAR ESTE FORMULÁRIO, AUTOZANDO O CONTATO DA ASSESSORIA MÉDICA DA SEGURADORA, PARA FINS DE ESCLARECIMENTOS
ADICIONAIS SOBRE OS DADOS MÉDICOS REGISTRADOS, CASO NECESSÁRIOS.
TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
LOCAL E DATA
12.056-0 E – V6 – Set/14
ASSINATURA DO MÉDICO E CARIMBO COM CRM
Pan Seguros S.A. CNPJ 33.245.762/0001-07
Av. Paulista, 1374 – Bela Vista - São Paulo – SP
Página 1 de 3
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS A ESTE FORMULÁRIO PREENCHIDO E ENTREGUE À SEGURADORA
FORMULÁRIO DE AVIDO DE SINISTRO DEVIDAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO PELO SEGURADO OU REPRESENTANTE LEGAL E MÉDICO COM CARIMBO E CRM.
CÓPIA RG, CPF, CNH E COMPROVANTE ATUALIZADO DE RESIDÊNCIA DO SEGURADO;
CÓPIA DA CERTIDÃO DE ÓBITO;
CÓPIA DO RESULTADO DE TODOS OS EXAMES REALIZADOS;
CÓPIA DA CERTIDÃO DE CASAMENTO ATUALIZADA COM A AVERBAÇÃO DO ÓBITO;
DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL, DECLARAÇÃO DE 2 PESSOAS (EXCETO O BENEFICIÁRIO), COM FIRMA RECONHECIDA, DECLARANDO QUE O SEGURADO
FALECEU NO ESTADO CIVIL (SOLTEIRO, VIÚVO, SEPARADO E ETC), E NA DATA DO EVENTO MANTINHA UNIÃO ESTÁVEL (INFORMAR O NOME DO COMPANHEIRO);
CÓPIA DA DECLARAÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA E/OU DECLARAÇÃO DO INSS ONDE CONSTA O COMPANHEIRO COMO DEPENDENTE;
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS, COM FIRMA RECONHECIDA SOMENTE DA ASSINATURA DO DECLARANTE;
CÓPIA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO (SE BENEFICIÁRIO FOR MENOR DE IDADE), BEM COMO CÓPIA DO RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDENCIA;
DADOS BANCÁRIOS COMPLETOS DE TODOS OS BENEFICIÁRIOS;
NOTA
a) A ENTREGA DE TODA A DOCUMENTAÇÃO AGILIZA A ANÁLISE DO PROCESSO, PROCURE DAR ENTRADA SOMENTE QUANDO TIVER TODOS OS DOCUMENTOS AC IMA
LISTADOS;
LOCAL E DATA
12.056-0 E – V6 – Set/14
ASSINATURA DO SEGURADO
Pan Seguros S.A. CNPJ 33.245.762/0001-07
Av. Paulista, 1374 – Bela Vista - São Paulo – SP
Página 2 de 3
REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS – PESSOA FÍSICA
O PREENCIMENTO DESTE FORMULÁRIO É PARTE INTEGRANTE DO PROESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME ESTABELECE A CIRCULAR SUSEP 445/2012. O
CONTEÚDO PODE SER CONSULTADO NA ÍNTEGRA NO SITE: WWW.SUSPE.GOV.BR.
DEVE SER ANEXADA A ESTE FORMULÁRIO UMA CÓPIA DOS SEGUINTES DOCUMENTOS: CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA.
DADOS DO SEGURADO
NOME
CPF
DADOS DO FAVORECIDO
NOME
CPF
ENDEREÇO
BAIRRO
CIDADE
PROFISSÃO
UF
FAIXA DE RENDA MENSAL
SEM RENDA ATÉ R$ 2.500,00
DE R$ 2.500,01 A R$ 5.000,00
CEP
TELEFONE
DE R$ 5.000,01 A R$ 10.000,00
ACIMA DE R$ 10.000,00
ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)*
EM CASO DE RELACIONAMENTO PRÓXIMO COM PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE, INFORMAR OS DADOS DO PEP.
SIM
NÃO
RELACIONAMENTO PRÓXIMO
SE RELACIONAMENTO PRÓXIMO, NOME DA PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE
GRAU DE RELACIONAMENTO
PAI/MÃE
FILHO CÔNJUGE
COMPANHEIRO
OUTROS:
CPF
ENTEADO
* PEP: SIGLA UTILIZADA PARA SE REFERIR ÀS PESSOAS EXPOSTA POLICICAMENTE, OU SEJA, PESSOAS QUE OCUPAM OU TENHAM OCUPADO, NOS ÚLITMOS 5 ANOS, CARGOS POLÍTICOS OU POSIÇÃO RELEVANTE EM EMPRESAS PÚBLICAS OU PÚBLICO-PRIVADAS, NO BRASIL OU NO EXTERIOR.
NOME
LOCAL E DATA
ASSINATURA
 Central de Atendimento
Central de Atendimento
Para consultas e informações sobre
apólices e sinistros: Pan: 0800-775-9191
2ª à 6ª feira, das 8h às 21h e aos
sábados, das 9h às 15h.
Serviço de Atendimento ao
Consumidor
Para reclamações, cancelamentos,
sugestões, elogios e informações
gerais sobre produtos ou serviços:
Pan: 0800 776 8000
Atendimento Deficiente Auditivo
e de Fala
Ouvidoria
Pan: 0800 776 2200 - Diariamente,
24h
Caso não esteja satisfeito com a solução:
Pan: 0800 776 9595 - 2ª a 6ª feira, das 9h às 18h.
PAN SEGUROS S.A.
12.056-0 E – V6 – Set/14
Pan Seguros S.A. CNPJ 33.245.762/0001-07
Av. Paulista, 1374 – Bela Vista - São Paulo – SP
Página 3 de 3