Desenvolvido por Diane Thériault para o Painel Canadense, International Society for Clinical Densitometry
Questionário para o Paciente
Nome:
Data:
Há alguma chance de a Senhora estar grávida?
Sim Não
Realizou algum exame radiológico com contraste nas últimas 2 semanas?
Sim Não
Fez algum exame de medicina nuclear ou injeção de contraste na última semana? Sim Não
Você já teve hiperparatireiodismo ou níveis elevados de cálcio no sangue?
Sim Não
Se você respondeu sim a qualquer das perguntas acima, por favor, fale com a
recepcionista imediatamente.
1.
Sua Idade: ____
Sexo:
Masculino
Feminino
2.
Grupo Étnico (marque um):
__Caucásico (Branco) __Negro __Indígena __Asiático __Hispânico __Outro
País de Nascimento: ______________________
3.
Já fez algum exame de densitometria?
Caso afirmativo, quando e onde?
Sim Não
4.
Perdeu ou ganhou peso recentemente?
Caso afirmativo comente sobre isso:
Sim Não
5.
Sua maior altura (altura medida na idade adulta jovem):
6.
Já sofreu alguma fratura óssea?
Osso fraturado Queda
Se não ocorreu por queda simples, por
simples? favor, descreva as circunstâncias.
Sim Não
Idade da
Fratura
7.
Algum dos seus pais já sofreu fratura do quadril por queda simples?
Sim Não
8.
Algum deles sofreu alguma outra fratura por queda/trauma simples?
Sim Não
9.
Quantas vezes sofreu queda nos últimos 12 meses? ________
10. Alguma vez já sofreu cirurgia na coluna, quadris, pernas ou braços?
Sim Não
Caso afirmativo, descreva que tipo de cirurgia sofreu e o local operado
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Está tomando ou tomou, recentemente, medicamentos a base de corticoids (cortisona)?
Sim, atualmente
Sim recentemente
No
Caso afirmativo, por quanto tempo? ________ Em que dose? _____mg ou______ X/dia
12. Nos informe quais doenças apresenta:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
13. Está usando, ou usou recentemente, algum dos seguintes medicamentos?
Não
Sim
Por quanto tempo?
Medicamentos para disritmia
Quimioterapia para o Câncer
Medicamentos para Câncer de Próstata
Medicamentos p/ prevenir rejeição à transplantes
14. Já foi tratado(a) com algum dos seguintes medicamentos?
Medicação
Passado? Atual?
Terapia de Rep. Hormonal (Estrógenos)
Tamoxifeno
Raloxifeno (Evista)
Testosterona
Etidronato (Didronel/Didrocal)
Alendronato (Fosamax)
Risedronato (Actonel)
Pamidronato (Aredia)
Calcitonina (Miacalcic Spray Nasal)
PTH (Fortéo)
Ácido Zoledrônico (Zometa ou Aclasta)
Fluoreto de Sódio
15. Quantas vezes usa, ao dia, os seguintes (na média)?
Leite
Iogurte (porção ou
(copo duplo)
meios copos)
Vezes ao
dia
Se atual, qto tempo?
Queijo
16. Toma algum suplemento a base de cálcio?
Sim Não
17. Toma algum suplemento a base de vitamina D?
Sim Não
18. Você Fuma?
Sim Não
Apenas para mulheres …
19. Ainda menstrua?
Sim Não
20. Antes da menopausa, teve episódios de falha de ciclos menstruais por 6 meses ou
mais, exceto durante gravidez?
Sim Não
21. Já passou pela menopausa?
Caso afirmativo, com quantos anos? ___________
Sim Não
22. Seu útero foi retirado cirurgicamente?
Caso afirmativo, com que idade? _______
Seus dois ovários foram removidos cirurgicamente?
Caso afirmativo, com que idade? ________
Sim Não
Sim Não