SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
SUBSECRETARIA DE GESTÃO EDUCACIONAL
DEPARTAMENTO DE GESTÃO EDUCACIONAL
DIVISÃO DE APOIO A GESTÃO ESCOLAR
Gerência de Atividades Complementares e Programas Especiais
Av. Mário Ypiranga Monteiro, 2549 - Parque 10
CEP.: 69057 -002 – Manaus – Amazonas
Fone: 92 3632-2515/2517
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO NA ESCOLA
ESCOLA: ________________________________________________________________________DRE: ________
Responda com atenção!
Estas perguntas fazem parte da sua autorização para o tratamento odontológico nesta Escola.
Aluno (a): _______________________________________________________________________Idade: _________
Série: _______________Turma: _________Professor (a):_______________________________________________
Endereço da residência: _________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________Nº: __________Telefone: _____________________________________
Nome da mãe:__________________________________________________________________________________
Nome do pai: ___________________________________________________________________________________
Nome do (a) responsável: _________________________________________________________________________
01- Quais as doenças que a criança já teve?
( ) Sarampo
( ) Catapora
( ) Coqueluche
( ) Hepatite
( ) Papeira
( ) Rubéola
( ) Dengue
( ) Malária Outros : ___________________________________________________________
02- A Criança tem Asma?
( ) Sim
( ) Não
03- A Criança apresenta ou já apresentou alergia?
( ) Sim
( ) Não
Em caso afirmativo, alergia a que? ______________________________________________________________
04- A Criança já foi vacinada?
( ) sim
( ) não
Em caso afirmativo, assinale quais doenças:
( )Tríplice
( ) Febre Amarela
( ) Hepatite
( ) Pólio
( ) Sarampo
( ) Tétano
05- Seu Filho toma algum remédio controlado?
( )sim
( ) Não
Qual o nome do remédio?___________________________________________________________________
06- Já foi operado alguma vez? ( ) Sim ( ) Não.
Em caso afirmativo, operado de que? ______________________________________
07- A criança já tomou anestesia para extração (arrancar) dente? ( ) Sim
( ) Não
Teve alguma reação?
( ) Sim
( ) Não
08- Quando a Criança se corta custa parar de sangrar?
( ) Sim
( ) Não
( ) Às Vezes
09- Quando a Criança se corta custa a cicatrizar
( ) Sim
( ) Não
( ) Às Vezes
10- Ela tem bronquite ou algum problema pulmonar?
( ) Sim
( ) Não.
Qual? _____________________
11- É uma criança nervosa? ( ) sim
( ) não
12- A criança já teve tuberculose?
( ) Sim
( ) Não
13- A criança tem escova de dente em casa?
( ) Sim
( ) Não
14- Autorizo o tratamento odontológico:
( ) Sim
( ) Não
15- Seu filho é portador de Hemofilia?
( ) Sim
( ) Não
16- Seu filho faz tratamento médico em algum lugar? ( ) Sim ( ) Não
Qual:______________________________________________________________________________________
ASSINATURA DE AUTORIZO DOS PAIS:
________________________________________________________
DATA: ____/_____/_______.
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