FORMULÁRIO DS-160
Recibo: _______________
CASV:___________________________
Venda:_______________
CONSULADO: ___________________
1 – Número do passaporte: ____________________________________________
2 – Cidade de emissão do passaporte: ____________________________________
3 – Data de emissão do passaporte: _____ / _____ / ________
4 - Data de validade do passaporte: _____ / _____ / ________
5 – Nome completo: ______________________________________________________________________
(como consta no passaporte)
6 – Já utilizou outro(s) sobrenome(s) como de solteiro, religioso, artístico, pseudônimos?
( ) NÃO
( ) Se afirmativo, qual? _________________________________________________________________
7 – Data de nascimento: _____ /_____ /________
Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
8 – Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) União Estável
Se casado(a), possui união estável ou é viúvo(a):
Nome completo do cônjuge:______________________________________________________________
Data de nascimento: _____ / _____ / ________
Cidade de nascimento: _______________________
Nacionalidade: ____________________
Se divorciado(a) ou separado(a):
Nome completo do ex-cônjuge:___________________________________________________________
Data de nascimento: _____ / _____ / ________ Nacionalidade: ________________________________
Cidade de nascimento: __________________ Casou quantas vezes? ____________________________
Data do casamento: _____ / _____ / ________
Data do divórcio: _____ / _____ / _______
Motivo do divórcio/separação: ___________________________________________________________
9 – Cidade/Estado de nascimento: ___________________________________________________________
10 – Possui outra cidadania, além da brasileira? ( ) NÃO
Se afirmativo, qual: __________________
( ) SIM
Tem passaporte? ______
Qual o n°? ___________
11 – N° da identidade do requerente: _______________________
CPF:___________________________
12 – N° da identidade do responsável: ______________________
CPF: __________________________
(se o(a) requerente for menor)
13 – Endereço residencial completo: _________________________________________________________
14 – Tel. residencial: (___) ___________________
15 – Tel. celular: (___) ___________________
16 – Tel. comercial: (___) ___________________
(1/4)
17 – E-mail do requerente: _________________________________________________________________
(informação obrigatória)
18 – Caso o seu visto seja concedido, o passaporte será enviado para o endereço residencial?
(É necessário haver alguém maior de idade para receber o documento).
( ) SIM
( ) NÃO
Caso não seja, qual endereço completo: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
19 – Qual é o motivo da viagem?
( ) Negócio/Participação em Conferência
( ) Turismo
( ) Estudante/Intercâmbio
( ) Outros
( ) Negócio/Turismo
20 – Quando pretende chegar nos EUA? _____ / _____ / ________
21 – Quanto tempo pretende ficar nos EUA? __________________
22 – Endereço onde ficará nos EUA (sendo hotel ou residência de alguém):
Endereço completo: ___________________________________________________________________
Cidade: _______________________ Estado: ___________________
ZIP code: ________________
Nome da pessoa que irá visitar (se houver): ________________________________________________
E-mail (se houver): ___________________________________________________________________
Telefone: (________) _________-____________
23 – Quem está financiando sua viagem:
(
) O próprio
( ) Outra pessoa
( ) Empresa / Organização
Nome completo: ____________________________________________________________________
Endereço completo: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Telefone: (___) _________________ E-mail: _____________________________________________
24 – Qual a relação entre você e a pessoa que está financiando sua viagem?
( ) Filho(a)
( ) Pais
( ) Outro parente
( ) Amigo
( ) Cônjuge
( ) Outro _____________________________________
25 – Existem outras pessoas que o acompanharão nesta viagem?
( ) SIM - Nome completo: _____________________________________________________________
( ) NÃO
26 – Grau de relacionamento entre você e o seu acompanhante:
( ) Pais
( ) Cônjuge
( ) Filho(a)
( ) Outro parente
( ) Amigo
27 – Viajará como integrante de algum grupo ou organização? ( ) SIM
( ) Outro
( ) NÃO
Se afirmativo, informe o nome do grupo: _________________________________________________
(2/4)
28 – Já visitou os EUA? ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, informe as cinco últimas entradas:
Quando? _____ / _____ / ________
Por quanto tempo? ___________________________________
Quando? _____ / _____ / ________
Por quanto tempo? ___________________________________
Quando? _____ / _____ / ________
Por quanto tempo? ___________________________________
Quando? _____ / _____ / ________
Por quanto tempo? ___________________________________
Quando? _____ / _____ / ________
Por quanto tempo? ___________________________________
29 – Já obteve visto americano? ( ) SIM
( ) NÃO
• Emissão: _____ / _____ / ________ Expiração: _____ / _____ / ________
Nº de série do visto (08 dígitos): _____________________ Categoria do visto: __________________
• Está solicitando o mesmo tipo de visto?
( ) SIM
( ) NÃO
• Sua solicitação está sendo feita no mesmo país que emitiu o visto mencionado anteriormente?
( ) SIM
( ) NÃO
• Este país é o mesmo de sua residência principal?
( ) SIM
( ) NÃO
• Já lhe foram tiradas as impressões digitais, dos dez dedos, NO CONSULADO?
( ) SIM
( ) NÃO
• Teve visto americano roubado ou extraviado?
( ) SIM
( ) NÃO Se afirmativo, informe o país e o ano: ________________________________
• Já teve um visto americano cancelado ou revogado?
( ) SIM
( ) NÃO Se afirmativo, informe o motivo: ____________________________________
30 – Possui ou já possuiu carteira de habilitação americana? ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, nº da carteira: ___________________ Estado que emitiu: ________________________
31 – Alguma vez teve o seu passaporte extraviado ou roubado:
( ) NÃO
( ) SIM Nº do passaporte: ______________
País e ano que emitiu: _________________
32 – Já teve seu pedido de visto americano negado, entrada não autorizada ou desistiu da sua
solicitação de entrada nos EUA: ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, quando? _____ / _____ / ________ Onde? __________ Tipo de visto? ____________
33 – Nome completo do seu pai: _____________________________________________________________
Data de nascimento: _____ / _____ / ________
O seu pai está nos EUA? ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, qual a situação? ( ) Cidadão americano
( ) Não imigrante (visitante, estudante, trabalhando, etc)
(3/4)
( ) Residente permanente
( ) Outro / Não sei
34 – Nome completo da sua mãe: ____________________________________________________________
Data de nascimento: _____ / _____ / ________
A sua mãe está nos EUA? ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, qual a situação? ( ) Cidadã americana
( ) Residente permanente
( ) Não imigrante (visitante, estudante, trabalhando, etc)
( ) Outro / Não sei
35 – Tem parente direto residindo nos EUA? ( ) SIM
( ) NÃO
Se afirmativo, nome completo: __________________________________________________________
Grau de parentesco:
( ) Cônjuge
( ) Noivo(a)
( ) Filho(a)
( ) Irmã(o)
Qual é a situação do mesmo junto à imigração americana?
( ) Cidadão americano
( ) Residente permanente
( ) Não imigrante (visitante, estudante, trabalhando, etc)
( ) Outros / Não sei
36 – Possui parente indireto residindo nos EUA? ( ) SIM
( ) NÃO
37 – Ocupação atual:
( ) Estudante
( ) Aposentado (Tem mais de 5 anos)?
( ) SIM
( ) NÃO
( ) Do lar (Tem mais de 5 anos)?
( ) SIM
( ) NÃO
( ) Pensionista
( ) Autônomo
( ) Empresário
( ) Outro – Especifique seu cargo: _______________________________________________________
38 – Nome do empregador atual OU escola: ___________________________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Telefone: (____) ___________________
39 – Breve descrição de suas funções, se Estudante:
(Se estudante do 1° ou 2° grau, favor informar a série que está cursando)
(Se estudante de nível superior, favor informar o curso e período)
___________________________________________________________________________________
40 – Informe sua renda média declarada (mensal), caso seja Empresário, Funcionário, Autônomo ou
Pensionista:
R$ ______________________
Somente para menores de 16 anos:
41 – Seus pais possuem visto americano válido?
( ) SIM
( ) NÃO
Rua Alagoas, 601, Lojas 15 a 17 Funcionários Belo Horizonte MG Brasil CEP: 30.130-160 Fone: (31) 3261-5900
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