+
Convulsão neonatal: a ressonância magnética agrega
valor no diagnóstico e previsão de incapacidade
neurológica
Acta Paediatrica 2014;103:820–826
Apresentação: Gabriela Melara
R3 Neonatologia – HRAS/HMIB/SES/DF
Brasília, 26 de agosto de 2014
www.paulomargotto.com.br
+
Introdução

Convulsões ocorrem mais comumente durante o período neonatal do
que em qualquer outro momento durante a infância1.

Estudos populacionais relatam uma incidência de 1,5-2,0 por 1000
nascidos vivos em recém-nascido (RN) a termo2,3.

O fenômeno da dissociação eletroclínica é muitas vezes visto em RN4,5.

A maior disponibilidade de EEG a beira do leito (aEEG: eletroencefalograma
de amplitude integrada)) significa que as convulsões agora podem ser
diagnosticadas em bebês sem sinais clínicos aparentes ou durante bloqueio
neuromuscular em terapia intensiva5,6.

Os recém-nascidos com crises são mais propensos a ter uma patologia
causal subjacente do que crianças1,7; no entanto, em uma significativa
proporção de recém-nascidos, uma causa subjacente não é
identificada2,8.

Convulsões no período neonatal são associadas com um risco
significativo de mortalidade9-11, diminuição do
neurodesenvolvimento8,11-13 e epilepsia9-14.
+
Introdução

No Reino Unido, o uso de imagens de ressonância magnética
(RM) para investigar crianças com convulsão não é amplamente
aceita15 e o registro internacional Vermont Oxford de
encefalopatia relata uma aceitação de 66% da RM16.

Estudos epidemiológicos publicados sobre convulsões
neonatais foram todos conduzidos na era pré-terapêutica da
hipotermia8,11-13 e nenhum estudo incluiu o uso universal da
RM8,12,13.
O objetivo deste estudo foi determinar as associações
etiológicas, sequelas neurológicas de longo prazo e a
utilidade da ressonância magnética em uma coorte de RN a
termo com convulsões rotineiramente avaliados com aEEG e
ressonância magnética durante o período em que a
hipotermia foi realizada.

+
Pacientes e Métodos

Este foi um estudo de coorte, incluindo RN termo (≥37 sem)
nascidos em um único Centro de Ensino Superior no Reino
Unido a partir de 01 de dezembro de 2004 a 31 de Outubro de
2009 (59 meses).

Os RN internados com convulsão foram identificados
prospectivamente através de um sistema de vigilância da
morbidade perinatal.

A equipe médica e de enfermagem relatou todas as convulsões
neonatais contemporaneamente como parte de uma lista de
gatilho de condições de alto risco e os casos foram discutidos
em uma reunião mensal de morbidade perinatal. Lactentes
admitidos de outros serviços foram excluídos para não enviesar
os dados de crianças complexas encaminhados para
atendimento terciário.
+
Pacientes e Métodos


Foram coletados dados:

Demografia dos pacientes

Apresentação da convulsão

Investigações

Resultado neonatal precoce (morte no período neonatal e os
resultados de MRI).
O neurodesenvolvimento foi avaliado entre 18 e 24 meses de
idade.
+
Pacientes e Métodos

A unidade segue uma orientação para investigações de rotina
em RN a termo com convulsões.





aEEG, ultrassonografia de crânio, glicemia, eletrólitos, cálcio,
magnésio, gasometria arterial e um screening de infecção
(hemoculturas, PCR e CSF se indicado - fator estimulador de
colônias)7.
EEG multicanal é realizada quando as convulsões persistem ou se a
apresentação é atípica.
Um screening metabólico é realizado em pacientes com
características sugestivas de um erro inato do metabolismo (EIM).
Ressonância magnética é realizado em todas as crianças nascidas a
termo com convulsões, de forma aguda, onde há suspeita de um
acidente vascular cerebral e em sete a 10 dias, em crianças com
encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) típica.
Em casos de trauma ao nascimento, uma tomografia computadorizada
urgente é realizada para excluir grandes hemorragias que podem
precisar de intervenção neurocirúrgica, seguido de um exame de RM
em um estágio posterior.
+
Pacientes e Métodos

Monitoramento com o aEEG contínuo é utilizado rotineiramente
em bebês com qualquer evidência de asfixia perinatal,
encefalopatia, sinais clínicos sugestivos de convulsões ou em
crianças gravemente doentes com relaxantes musculares17.

aEEGs foram gravados usando um único dispositivo digital com
canal combinado aEEG / EEG (Olympic Medical CFM 6000; Natus
Inc, Seattle, WA, EUA). A saída inclui um traçado comprimido
assim como o traçado cru.

Convulsões eletrográfica são diagnosticadas quando há um
aumento repentino nas margens inferior e superior do aEEG. O
EEG normal é usado para confirmar a atividade convulsiva5,11.
+
Pacientes e Métodos

O diagnóstico etiológico foi feito com base na história
clínica, exame e as investigações especificas, bem como
estudos de imagem por RM.

Os autores usaram um sistema de classificação etiológico de
10 categorias diagnósticas: encefalopatia hipóxicoisquêmica (EHI), acidente vascular cerebral, hemorragia
intraparenquimatosa / trauma, EHI combinada a hemorragia
intraparenquimatosa, hipoglicemia, abstinência de drogas,
síndromes genéticas, hiponatremia, erros inatos do
metabolismo e disgenesia cerebral. Bebês com nenhum
diagnóstico subjacente aparente foram atribuídos a uma
categoria "sem diagnóstico”.
+
Pacientes e Métodos

Na categoria EHI, foram incluídas as crianças com evidência de
insulto perinatal hipóxico-isquêmico (pré e intraparto).

Os bebês foram atribuídos ao grupo EHI se observados os
seguintes critérios e tivessem convulsões clínicas ou elétricas:
evidência clínica de asfixia durante o parto (Apgar ≤5 em 10
min, reanimação prolongada, acidose (pH <7,0), e os déficits de
base ≥16) associado a encefalopatia mais moderada ou grave,
associado a aEEG moderadamente ou severamente anormal18.
Os bebês sem sinais clínicos de asfixia durante o parto, com
lesões típicas cerebrais hipóxico-isquêmica na RM e nenhum
outra causa de convulsão também foram atribuídos à categoria
EHI.

No grupo de acidente vascular cerebral, foram incluídas
crianças com evidência na RM de infarto em território vascular
ou trombose de seio venoso cerebral com infarto venoso19.
+
Pacientes e Métodos

A diretriz da Unidade especifica que todos os recém-nascidos com
crises convulsivas no período neonatal precisam ser investigados por
ressonância magnética cerebral.

Todas as crianças foram submetidas a RM usando um Siemens
Symphony sistema 1.5T (Siemens, Erlangen, Alemanha). Em primeira
instância, foi empregado a ‘técnica de alimentação e envoltório'.
Anestesia geral (AG) foi utilizada em casos selecionados onde as
imagens sob sedação foram degradadas pelo movimento.

A visualização foi realizada utilizando uma cabeça de bobina de canal
único padrão que permite a imobilização da cabeça, ou se sob AG uma
bobina de cabeça de oito canais. As seguintes sequências foram
requeridas: Axial T2 (TR 3620 TE 103 ST 4 Acq Mat 256x192), Axial T1
(TR 500 TE 7.7 ST 4 Acq Mat 256x208), sagital T1 (TR 500 TE 7,7 Acq Mat
256x205), Coronal dupla Echo (TR 3110 TE 14 e 86 ST 4.5 Acq Mat
256x192), Ax T2 * (TR 630 TE 26 ST 4 Acq Mat 320x280), DWI TR 3700 TE
113 ST 5 Acq Mat 128x128 em três valores de b 0, 500 e 1000 da
imagens de DWI, ADC mapas foram gerados.
+
Pacientes e Métodos

Todas as imagens de RM foram revistas por um dos dois
neurorradiologistas pediátricos.

Os achados de RM foram classificados de acordo com o padrão
predominante de anormalidade:






normal,
hemorragia extraparenquimatosa somente,
anormalidade cortical focal, multifocal
anormalidade difusa cortical,
profunda anomalia da massa cinzenta e anormalidade da substância
branca. (Tabela S1).
Lesões cerebrais importantes foram definidas como lesões
moderadas ou graves na gânglia basal e no tálamo, uma parte
posterior anormal da cápsula interna ou graves lesões da
substância branca20.
apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc
+
Pacientes e Métodos

Até novembro de 2006, crianças com moderada / grave EHI
foram randomizados para ensaio hipotermia terapêutica de
TOBY21 e de dezembro de 2006, a hipotermia terapêutica foi
utilizada para todas as crianças com moderada / grave EHI
como terapia padrão.

Todas as crianças tinham follow up estruturado de
desenvolvimento neurológico aos 6, 12, 18 e 24 meses por um
neonatologista usando o Bayley Neurodevelopmental Screener
(BINS)22.

Bebês com dificuldades de desenvolvimento neurológico
adicionais tiveram seguimento adicional realizado pelo serviço
de pediatria em Bristol. Todas as crianças com EHI foram
encaminhadas para uma avaliação completa em 18-24 meses,
conforme descrito abaixo.
+
Pacientes e Métodos

Em 18-24 meses, o desenvolvimento foi avaliado com as
Escalas de desenvolvimento infantis de Bayley 2 ª edição
(BSID-II) e, ultimamente, a 3 ª edição (BSID-III)23,24.

A avaliação incluiu uma história de desenvolvimento,
avaliação neurológica, classificação do grau e tipo de
deficiência, e classificação funcional de audição e
capacidade visual.

Deficiência cognitiva leve foi indicado por um escore de 8470 MDI, deficiência cognitiva moderada como 55-69 (2 SDs
abaixo da média) e deficiência cognitiva grave <55 (3 SDS
abaixo da média) para BSID-II e os valores equivalentes para
BSID-III.
+
Pacientes e Métodos

Escores BSID-III cognitivo e de linguagem foram convertidos ao BSID-II
equivalente MDI usando a equação de regressão descrito por Jary et al25.

Critérios para deficiência sensório-motor leve, moderada ou grave foram
adaptados a partir dos critérios de incapacidade funcional empregado no
estudo EPICURE (Tabela 1)26.

Classificação de deficiência do nível sensório-motor foi tomada após
revisão completa de todas as avaliações do desenvolvimento neurológico
das notas clínicas.

Esta classificação é pragmática assim como crianças com deficiência grave
são susceptíveis de ter prejuízo em alcançar a independência, as pessoas
com deficiência moderada deverão alcançar a independência apoiado por
dispositivos de apoio e as pessoas com deficiência leve, sem a necessidade
de dispositivos de assistência. Os casos foram atribuídos a imparidade do
desenvolvimento neurológico leve, moderada ou grave (NDI) de acordo com
o mais significativo nível de comprometimento cognitivo em qualquer ou em
qualquer domínio sensório-motor (Tabela 1). Convulsões tardias foram
definidos como mais do que uma crise afebril e não provocada ocorrido
após o período neonatal.
+
+
Pacientes e Métodos

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o
programa SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 21,0
.; IBM Corp, Armonk, Nova Iorque, EUA). Foram utilizados os
níveis convencionais de significância estatística (p <0,05).

O estudo classificou como uma avaliação do Serviço e,
portanto, não exigem aprovação formal de Comite de Ética.
+
Resultados

Um total de 77 Bebês (46 do sexo masculino) foram
identificados com convulsões durante o período de estudo,
durante o qual houve 25 131 nascidos vivos, dando uma
incidência de 3,0 por 1000 nascimentos.

A gestação variou de 37 a 43 semanas (mediana de 40
semanas). Nove crianças morreram, das quais oito tiveram o
diagnóstico de EHI grave e 1 teve um erro inato do
metabolismo. O estudo está resumido na figura 1.
+
Resultados
+
Resultados

Um aEEG ou um registro formal EEG multicanal para confirmar
o diagnóstico de convulsões foi realizado em 76 lactentes.

Uma criança com privação de opiáceos apresentou múltiplas
convulsões clínicas, o que exigiu a administração urgente de
morfina IV. Esta criança não tem um EEG.

Uma ressonância magnética foi realizada em 70 crianças (sete
bebês com EHI morreram antes de uma ressonância magnética
poder ser obtida).

Todas as crianças tinham eletrólitos séricos, cálcio, magnésio,
glicose, gasometria, screening de infecção e foi realizada
ultrassonografia craniana.
+
Resultados

Ambas convulsões clínicas e elétricas foram diagnosticados
em 68 de 77 crianças.

As convulsões foram observados em aEEG em sete crianças que
o relaxamento muscular foi utilizado para o tratamento da
doença respiratória grave (três tiveram um resultado normal,
três morreram de falência de múltiplos órgãos e uma tinha uma
hemorragia intraparenquimatosa diagnosticada na ressonância
magnética).

Além disso, duas crianças com moderada EHI tinham
convulsões elétricas múltiplas confirmadas no aEEG, sem crises
clínicas aparentes, que foram melhoradas com uma única dose
de fenobarbital. Ambas as crianças tinham uma evolução
neurológica normal e sem grandes lesões na RM.
+
Resultados

Um ou mais drogas anti-epilépticas (DAE) para controlar as convulsões
foram utilizados em 64 das 77 crianças.

Em crianças que não receberam DAE, dois tiveram convulsões de
abstinência de opiáceos tratados com morfina, um teve hipoglicemia
tratada com dextrose IV, oito tiveram uma única breve convulsão, e uma
criança com EHI grave teve convulsões elétricas breves seguidas de um
traçado isoelétrico.

Todos tiveram resultados favoráveis, exceto o caso de EHI grave que foi
retirado de terapia intensiva e duas crianças (um com acidente vascular
cerebral de origem arterial e uma com crises de abstinência de
opiáceos neonatais) que desenvolveram convulsões em curso após o
período neonatal.

Todos os bebês tratados com DAE receberam fenobarbital como uma
terapia de primeira linha, dos quais 34 responderam ao fenobarbital
(10-40 mg/kg) sozinho. Mais do que uma DAE foi necessária em 30
casos, dos quais 10 eram refratários a primeira, segunda e terceira linha
de DAE.
+
Resultados

A hipotermia terapêutica por 72h foi utilizada em 37 dos 50 RN
com EHI. Em dois casos que foram resfriadas por protocolo para
EHI, anormalidades adicionais foram posteriormente
encontradas.

Uma criança tinha uma síndrome genética e o outro tinha
grande hemorragia subgaleal, intraparenquimatosa e subdurais
com EHI secundária.

Dos 37 recém-nascidos com EHI gerido com hipotermia, três
estavam no ensaio clínico randomizado TOBY e 34 receberam
hipotermia terapêutica padrão.

Das 13 crianças gerenciados com normotermia, três foram
randomizados para normotermia. As 10 crianças normotérmicas
com EHI não recrutados para o estudo tinham evidências de
insultos menos graves perinatais com menos acidose
metabólica, maior Apgar e menos necessidade de massagem
cardíaca ou adrenalina no nascimento.
+
Resultados

Em 73 de 77 casos, a causa subjacente das convulsões foi
encontrada. O mais comum diagnóstico foi de EHI e acidente
vascular cerebral neonatal, o segundo diagnóstico mais
frequente.

Os diagnósticos subjacentes são apresentados na Tabela 2 Em
nove casos, o diagnóstico foi feito por ressonância magnética,
como todas as outras investigações eram normais ou não
específica: três crianças com traços arteriais tiveram uma crise
única clínica com exames neurológicos normais, quatro crianças
sem quadro clínico de asfixia durante o parto tinham lesões
hipóxico-isquêmicas difusas na ressonância magnética, uma
criança com encefalopatia grave teve um infarto venoso na
ressonância magnética e uma criança teve polimicrogiria foi
diagnosticada por ressonância magnética.
+
Resultados

No geral, 28 dos 68 bebês que sobreviveram tinham um
comprometimento do desenvolvimento neurológico (NDI),
variando de leve a grave (Tabela 2).

Leve NDI foi diagnosticado em 13 casos, sendo que 15
tiveram NDI moderado ou grave. Dos 42 recém-nascidos
sobreviventes com EHI, 13 tinham algum grau de NDI e cinco
tiveram NDI moderado ou grave.

NDI foi significativamente mais prevalente em pessoas com
um diagnóstico diferente de EHI (15/27), em particular com
acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa,
hipoglicemia e disgenesia cerebral, quando comparadas
com crianças com EHI (p = 0,01; teste exato de Fisher).
+
Resultados

Crises recorrentes foram diagnosticados em 15 dos 68
sobreviventes, durante os primeiros dois anos de vida.

A maior prevalência de recorrência de crises foi em crianças
com diagnóstico que não HIE (acidente vascular cerebral,
hemorragia intraparenquimatosa, HIE com hemorragia,
hipoglicemia, abstinência de drogas, síndromes genéticas e
disgenesia cerebral) (Tabela 2).

Recém-nascidos com EHI apresentaram um risco
significativamente menor de recorrência de crises (1/42), em
comparação com crianças com outros diagnósticos (p <0,0001,
teste exato de Fisher).

Apenas uma criança com EHI recebeu alta com DAE durante o
período neonatal.
+
Resultados
+
Resultados

Das 70 crianças que tiveram ressonância magnética, 45 não tinham uma ressonância
magnética normal. O resultado de RM mais comum foi lesões corticais focal e multifocal
e difusas, núcleos da substancia cinzenta anormais e alterações da substancia branca
(Tabela S1).
apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc

Pequenas hemorragias isoladas extraparenquimatosa (subdural e extradural) foram
observados em cinco casos.

Lesões cerebrais importantes foram encontrados em 7 dos 43 recém-nascidos com EHI
e 18 de 27 de crianças com um diagnóstico diferente de EHI (p <0,0001; teste exato de
Fisher, Tabela S2).
apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc
+
Resultados

A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e
negativo das principais lesões cerebrais na ressonância
magnética para a predição de morte ou NDI e convulsões em
curso encontram-se resumidos na Tabela 3, para os dois grupos
de crianças, com EHI e aqueles com diagnóstico diferente de
EHI.

Um achado consistente em todos os grupos foi de um alto valor
preditivo negativo (VPN) da ausência de lesões cerebrais
importantes, especialmente quando se utiliza NDI mais
significativo como resultado. O valor preditivo positivo (VPP) de
lesões cerebrais importantes foi em geral fraco, com exceção de
prever qualquer NDI (leve, moderada ou grave) no grupo com
outros diagnósticos (PPV = 0,83). A ausência de lesões cerebrais
importantes também tinha um forte VPN (1,00) para convulsões
nos bebês com EHI e um (0,79) NPV modesto em crianças com
outros diagnósticos.
+
Resultados
+
Discussão

Este estudo relata a primeira coorte de crianças nascidas a termo
(gestação ≥37 semanas) com crises investigada por ressonância
magnética.

Estudos anteriores usaram uma combinação de ultrassom, tomografia
computadorizada ou ressonância magnética de imagem e relatam
realização de RM em 30-82% dos casos8,12,16.

O uso da ressonância magnética para investigar crianças com crises
não é amplamente aceito no Reino Unido.

Um levantamento de todas as Unidades de Terapia Intensivas Neonatais
britânicas de nível terciário constatou que apenas 10% das unidades
realizam exames de ressonância magnética em crianças nascidas a
termo com convulsões15. O Internacional Vermont Oxford Encefalopatia
Register, dos quais 65% receberam DAE durante a internação, relata
uma taxa de realização de 66% de RM16.
+
Discussão

A incidência de convulsões em crianças de gestação a termo
parece ser em torno de 1,5 a 2,0 por 1000 nascidos vivos,
segundo estudos de base populacional2,3. A incidência na
presente coorte foi superior a 3,0 por mil nascidos vivos.

Isso pode ser porque os presentes autores também
incluíram convulsões eletrográficas em bebês em uso de
relaxantes musculares em que o diagnóstico de convulsões
clínicas não foi possível. Para este estudo, os casos foram
identificados simultaneamente durante a internação através
do sistema dos autores de vigilância da morbidade, o que
garantiu notificação de casos completo.
+
Discussão

A ampla taxa de mortalidade relatada em crianças nascidas
a termo com convulsões parece refletir a diferença das
práticas assistenciais, bem como melhorias nos cuidados
intensivos ao longo do tempo.

Estudos anteriores relatam taxas de mortalidade em torno de
um terço das crianças nascidas a termo com convulsões
(incluindo todos os grupos de diagnóstico)9-11,14. A taxa de
mortalidade relatada pelos presentes autores de 12% para
todas as crianças nascidas a termo com convulsões é
semelhante com dados divulgados recentes de 7 a 9%8,13.
+
Discussão

Em 95% dos casos desta coorte, uma causa subjacente de convulsão foi
encontrado. Em 12% dos casos, o diagnóstico foi feito especificamente com
a ajuda da RM.

Outras publicações relatam que 12-15% de convulsões neonatais são de
etiologia desconhecida2,8. Os resultados e conclusões de estudos anteriores,
que investigam a etiologia das convulsões em crianças nascidas a termo,
têm generalização limitada à população típica encontrada em Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal8,11,27.

O único estudo de coorte recente sobre etiologia e os resultados das
crianças nascidas a termo com convulsões foi relatada em 2006 por Tekgul
et al8, onde hipoxia foi a causa mais frequente de convulsões (40%) e infarto
cerebral a segunda causa mais comum (18%). Esta população incluía RN
nascidos na Unidade e admitidos de fora internados em duas Unidades de
Cuidados Terciários. Oito por cento das crianças em sua coorte recebeu
oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), que adiciona um risco
significativo de acidente vascular cerebral e hemorragia intracraniana28.

A coorte de Toet et al11 excluiu convulsões devido a distúrbios de
hipoglicemia, alterações congênitas e cromossômicas e Garfinkle e Shevell12
incluíram RN após cirurgia cardíaca. Os resultados do presente estudo são
susceptíveis de ser representante da maioria das grandes Unidades
Neonatais que servem as populações das cidades do interior, uma vez que
não foram incluídos RN transferidos.
+
Discussão

Acidente vascular cerebral neonatal foi encontrado na
ressonância magnética em 12% na presente casuística, maior
do que o 1% relatado no estudo de base populacional de Ronen
et al2 onde a RM não foi realizada em todos casos e menos do
que 18%, relatado por Tekgul et al8, onde as crianças recebendo
ECMO foram incluídas.

Acidente vascular cerebral foi a causa mais comum de
convulsões que se apresentaram no segundo dia de vida. A
incidência de acidente vascular cerebral arterial é de 1,0 por
2300- 4000 nascimentos e que de 1,0-2,7 derrame venoso por
100 000 nascimentos19. A incidência de acidente vascular
cerebral arterial na presente população estudada foi de 1,0 em
3141 e derrame venoso 3,9 por 100 000 nascimentos. A menos
que a RM seja realizada em todos os recém-nascidos com
convulsões, o diagnóstico de acidente vascular cerebral arterial
e venoso é susceptível de ser sub-relatado.
+
Discussão

Neste estudo, a incidência global foi de 36% de deficiente
neurodesenvolvimento (NDI). Outros estudos de coorte de
neonatos termo com crises convulsivas relatam leve a grave
NDI em 3311 a 54%8 dos casos.

A característica marcante das contribuições relativas dos
grupos diagnósticos diferentes no presente estudo é a
contribuição relativamente menor da EHI em comparação
com outros diagnósticos tais como acidente vascular
cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e hipoglicemia.

Isso destaca a lacuna terapêutica para outras formas graves
de lesão no cérebro do recém-nascido.
+
Discussão

O estudo de coorte mais recente de convulsões em neonatos a termo
relata alterações no desenvolvimento neurológico em 78% dos bebês
que sobrevivem com EHI (inclusive das crianças com insulto hipóxicoisquêmico anteparto)8. Neste estudo, os autores usaram definições
similares de NDI e também incluíram RN com EHI de origem anteparto.

Em nosso estudo, a incidência de NDI em sobreviventes com HIE foi
inferior a 31%. O presente estudo foi realizado durante um período em
que a hipotermia terapêutica para EHI foi introduzido na Instituição
onde este estudo foi realizado. Há evidências claras do benefício de
hipotermia terapêutica para reduzir a morte ou incapacidade grave em
crianças nascidas a termo com EHI como demonstrado por uma recente
metanálise29. Portanto, é provável que o uso da hipotermia terapêutica
contribuiria para os resultados do desenvolvimento neurológico
favoráveis neste grupo de crianças.
+
Discussão

Crises recorrentes foram diagnosticados em 22% dos
sobreviventes após a alta da Unidade destes autores e
durante os primeiros 2 anos de vida.

A maior prevalência foi observada em crianças com acidente
vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e
hipoglicemia.

Outros relatam recorrência de convulsões após o período
neonatal em oito a 48% dos bebês nascidos a termo11-14,30.
+
Discussão

Recorrência das crises foi raro em crianças com EHI na presente coorte:
2% em comparação com um prevalência de 10%11 e 31%8.

Apenas uma criança com EHI em nossa coorte foi alta com DAE em
contraste com o Internacional Vermont Oxford Encefalopatia Register16,
onde 38% das crianças nascidas a termo tiveram alta com DAE.

O grupo EHI tinha acompanhamento completo aos 18-24 meses o que
torna improvável que as convulsões em curso foram subestimadas. É
possível que a inserção de crianças com hipoxia antenatal pode ter
diluído o risco de convulsões em curso. A Unidade dos autores tem
uma abordagem pró-ativa de convulsão com o reconhecimento através
do aEEG contínuo e uma abordagem agressiva para o controle
farmacológico das convulsões na EHI que podem ter contribuído para a
baixa incidência de convulsões em curso, de acordo com uma teoria
similar de Toet et al11.
+
Discussão

O subestudo aninhado do ensaio de TOBY foi o primeiro a informar
sobre o valor preditivo de ressonância magnética em crianças com
moderada / grave EHI20. Eles demonstraram que o valor preditivo
positivo (PPV) de grandes anomalias detectadas pela MRI foi modesto;
no entanto, a ausência de lesões cerebrais importantes foi altamente
preditivo de um desenvolvimento neurológico normal.

No presente estudo, as lesões cerebrais importantes foram
significativamente mais prevalente naqueles com um diagnóstico
diferente de EHI e, neste grupo, o PPV por morte ou qualquer NDI era
bom (0,86). A ausência de lesões cerebrais importantes foi preditivo de
um evolução clínica normal (sem NDI ou convulsões em curso) em
ambos os recém-nascidos com EHI e com outros diagnósticos,
estabelecendo assim o valor da ressonância magnética na predição de
importante resultados em todas as crianças nascidas a termo com
convulsões neonatais.
+
Conclusão

Os presentes autores relataram o primeiro grupo de crianças
nascidas a termo com convulsões totalmente investigadas pela
ressonância magnética.

O uso universal da RM permitiu a identificação de uma causa em
95% dos casos.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica permaneceu a causa mais
comum para as convulsões e acidente vascular cerebral e
neonatal, representado o mais provável diagnóstico em lactentes
com convulsões no segundo dia de vida.

Houve risco significativo de deficiente neurodesenvolvimento e
recorrência de crises, particularmente em pacientes com
diagnóstico que não EHI, apoiando a vigilância neurológica
formal desses grupos de diagnóstico.

A probabilidade de ter deficiente neurodesenvolvimento ou
recorrência das crises foi extremamente baixa, com ausência de
grandes lesões cerebrais na ressonância magnética.

Os resultados deste estudo demonstram a utilidade da
ressonância magnética para o diagnóstico e o prognóstico de
evolução neurológica em todos em todos os RN a termo com
convulsões.
+
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NOTAS CHAVES

Crianças de gestação a termo que apresentaram
convulsões têm um risco significativo de
comprometimento do desenvolvimento neurológico e
recorrência de crises, particularmente aqueles com um
diagnóstico diferente de encefalopatia hipóxicoisquêmica.

•Este estudo destaca a necessidade de vigilância
neurológica formal em todas as crianças nascidas a
termo com convulsões.

A ressonância magnética agrega valor em termos de
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Nota do Editor do site
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
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Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas
detectadas monitorização contínua eletroencefalográfica amplitudeintegrada:ensaio randomizado e controlado Autor(es): Linda G. M. van
Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al .
Apresentação: Daniel Artiaga, Diogo Wagner, Fernando Galli, Paulo R.
Margotto
O que este estudo agrega:
O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas
reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível
redução na lesão cerebral
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Ressonância Magnética:
Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o
escore de ressonância magnética
Relação entre duração do padrão de convulsão e escore da RM-regressão linear)
Grupo A (tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou Grupo B
(cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas crises clínicas)
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7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24-26/6/2010):
Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da injúria no
recém-nascido
Autor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto

Por que o cérebro neonatal está tão propenso a convulsões? Será que a convulsão
por si só leva a uma lesão cerebral? Temos que entender os mecanismos para
prevenir a lesão? Por que é importante entender o mecanismo? Entendo a base
genética e molecular da epilepsia podemos identifica uma terapia que não
somente previna a convulsão, mas também o desenvolvimento da epilepsia. É o que
chamamos de epileptogênese.

Por que o cérebro imaturo é tão propenso a convulsão? Temos uma coisa chamada
“arranjo a três” do desenvolvimento: γ-aminobutyric acid (GABA), N-methyl-Daspartate (NMDA) e α--amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate (AMPA). O
AMPA é um subtipo de receptor glutamato que acredita ser útil para uma
transmissão sináptica excitatória mais rápida. No adulto o GABA é um
neurotransmissor primariamente inibidor, já no RN o GABA é um neutransmissor
excitatório, devido à maior concentração de cloretos intracelular no cérebro imaturo
em relação ao cérebro maduro; somente depois que será inibidor.

Podemos observar as diferenças entre o cérebro do RN e o do adulto: desequilíbrio
entre a despolarização (excitação) e hiperpolarização. O cérebro do RN é mais
propenso a ficar excitado. No cérebro neonatal é muito importante a excitação
porque se os neurônios não tiverem excitados não se conectam um com ou outro.
Nos cérebros imaturos existe o desequilíbrio entre excitação e inibição, mas esta
excitação é importante para o desenvolvimento do próprio cérebro. Isto torna o
 Convulsões
prolongadas
repetidas em
cérebro em
desenvolvimento
cérebro
do RN mais
susceptível ou
a responder
comum
convulsões
a diferentes
injúrias. podem
provocar danos sem perda celular, com déficit cognitivo e maior susceptibilidade
a convulsões (há uma diminuição do limiar para convulsões). (Long-term effects
of status epilepticus in the immature brain are specific for age and model. Cilio
MR, Sogawa Y, Cha BH, Liu X, Huang LT, Holmes GL. Epilepsia. 2003 Apr;44(4):51828). Artigo Integral.
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Crises convulsivas no período neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G
Castro
apítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília,
3ª Edição, 2013)
Crises eletrográficas não acompanhadas de manifestações
clínicas
As dissociações eletroclínicas das crises neonatais,
pelos vários fenômenos que podem representar
(motores, autonômicos, automatismos não ictais)
tornam os estudos videopoligráficos importantes
(quase obrigatória) no apoio diagnóstico das
crianças com risco para crises epilépticas. Estudo
recente de van Rooij e cl evidenciou que o
tratamento imediato tanto das crises clínicas como
subclínicas reduz o tempo de duração das
convulsões, sugerindo possível redução na lesão
cerebral.
+ OBRIGADO!
Dra. Gabriela Melara e Dr. Paulo R. Margotto