Prematuridade Extrema
ainda um desafio/predicção prognóstica
Paulo R. Margotto
Encontro em Fortaleza
24/25 de abril/2009
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
Prematuridade extrema: 22-28 semanas*
Extremo baixo peso: abaixo de 1000g * *
 RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos
→ > 85% sobrevivência
Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral
25 – 50 % dificuldades cognitivas
 RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos
 RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)
•17% - paralisia cerebral
• 37% - problemas cognitivos
•2% - surdez
•2% cegueira
*Novais HMD, 2002: Untitled;; * * Eichenwald,Stark,20088
Woodward LJ, 2006
Schimidt B , 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Objetivo da Palestra:
Como aconselhar os pais dos RN pré-termos extremos
(25, 26, 27 semanas)?
Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?
 Importante: identificar os RN de risco
Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética,
Fatores de Risco:
Displasia Broncopulmonar
 Sepse
 Retinopatia da prematuridade
 Hemorragia Intraventricular/leucomalácia
 Crescimento inadequado
Margotto PR (ESCS)
Woodward LJ et al, 2006
Abbasi, 2004
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco para prognóstico ruim
Crescimento inadequado
- RN < 1000g intolerância fisiológica a alimentação – retardo na
alimentação
(com freqüência a dieta é suspensa por 12h (distensão
abdominal) não repondo o que perdeu)
- Nutrição parenteral precoce: limitada pela intolerância a
glicose/lipidio
Resultado: restrição do crescimento na Alta
Cals/Kg
< 65 nas 1ª 2 – 4 sem: com 1 ano, cabeça abaixo do tam. normal
> 95 nos 1os 2 – 10 dias de vida: recuperação do crescimento da
cabeça com 1 ano de vida.
Margotto PR (ESCS)
Abbasi S, 2004
Cooke R, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco
Crescimento inadequado
- Diretamente relacionado a um diferente crescimento na idade 1 a
3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento
- Crescimento dos meninos > que meninas
- Como otimizar o crescimento
-Inicio precoce de aminoácidos (na primeira prescrição)
-1,5g/Kg/dia (equilíbrio nitrogenado negativo), níveis mais altos de
insulina evita a hiperglicemia
-Enterocolite Necrosante: 7,4 (1,5 – 36,1)
-Mortalidade 13,1 (1,2 – 143)
Boher
Cooke R, 2006
Kao LS, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco
Crescimento inadequado
- Iniciar a enteral mínima (primeiras 24 hs)
- o retardo do inicio – vamos ter mais intolerância (atrofia da
mucosa intestinal); atraso da Nutrição enteral plena; mais sepse
- Ao suspender a NE iniciar a Nutrição Parenteral (NP)
- Ganho de peso adequado:gramas/dia
- Necessidade protéica: 3,6 g/kg/dia
- Leite humano fortificado: menos doença metabólica melhor
crescimento
“ Somos o que comemos”
Costa,2007
Margotto PR (ESCS)
Cooke R, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hemorragia peri/intraventricular/
 Infarto hemorrágico periventricular/
 Leucomalácia periventricular/
 Dilatação ventricular (DV)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hemorragia peri/intraventricular
Seqüelas: - comprometimento parenquimatoso cerebral
- hidrocéfalo pós-hemorrágico
 Grau I: hemorragia periventricular
RM – redução de 16% na substância cortical a termo
- perda das cels. precursoras astrocíticas
- Destruição da matriz germinativa (MG)
Margotto PR (ESCS)
Volpe, 1995
Vasileiadis, 2004
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 MG – 10 a 24 sem fonte de precursores neurais
> 24 sem: migração neuronal completa
 Percursores gliais
oligodendrócitos/astrócitos (estágio
tardio da gliogênese: astrócitos migram para camadas
sup.cortex e são cruciais para a sobrevivência neuronal e
desenvolvimento normal do córtex
Vasileiadis, 2004
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Infarto Hemorrágico Periventricular
(“ hemorragia parenquimatosa”, “hemorragia intrav.grau IV”: infarto
secundário a obstrução da veia terminal ipsilateral a hemorragia
intraventricular
-Pico de ocorrência: 4º dia de vida
-Lesão assimétrica
-Necrose hemorrágica da substância branca periventricular
Morais, Margotto,2007
Margotto PR (ESCS)
Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Infarto Hemorrágico Periventricular
Margotto PR (ESCS)
Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Infarto Hemorrágico Periventricular: 710g,28 semanas
4 dias
vida
Lesão cerebral no recémnascido prematuro
Autor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Infarto Hemorrágico Periventricular: 1140g.28 semanas
19 dias de vida
Lesão cerebral no recémnascido prematuro
Autor(es): Paulo R. Margotto
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Leucomalácia periventricular
 Papel das citocinas: produzidas nos leucócitos e células
endoteliais estimulados pela endotoxina
-TNF – α
- Interleucina (IL) – 2; IL - 1β; IL – 6
Induzem degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita
RPM (OR = 6,9)
(rotura prolongada de membrana)
Corioamnionite (OR = 6,7)
Lesão neurológica isquêmica e
hemorrágica do pré-termo
Autor(es): Paulo R.Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Leucomalácia periventricular
 Necrose da substância branca periventricular focal (ao
redor dos cornos anteriores e trígonos dos ventrículos
laterais).
 RN < 32 semanas: deficiente desenvolvimento das
vasculaturas cerebrais penetrantes e periventriculares
Margotto PR (ESCS)
Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Leucomalácia periventricular (LPV)
Ultra-som: - hiperecogenicidade periventricular (flare)
 Flare curto: 6 dias
 Flare intermediário: 13 dias
 Flare prolongado ≥ 14 dias
Follow up: paralisia cerebral
(8,3% - flare prolongado x 62 % - LPV cística)
 Localização fronto parieto-occipital:pior prognóstico
LPV cística
Margotto PR (ESCS)
Dammann, Leviton, 1987
De Vries, 1988
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hiperecogenicidade periventricular (flare)
15 dias de vida
28 dias de vida
Lesão neurológica isquêmica e
hemorrágica do pré-termo
Autor(es): Paulo R.Margotto
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hidrocéfalo pós-hemorrágico
 65% :Dilatação ventricular não progressiva (leve a moderada
hemorragia)
 35%: Dilatação ventricular progressiva (hidrocefalia
obstrutiva)
Margotto PR (ESCS)
Volpe, 1995
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hidrocéfalo pós-hemorrágico
11 dias de vida
26 dias de vida
Margotto PR (ESCS)
Significado perinatal das
dilatações ventriculares
cerebrais fetal e neonata
Autor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico:
 42 crianças seguidas entre 15 m – 15 anos com DVP
permanente – 33% com desenvolvimento normal.
Por quê o prognóstico é ruim? (Reinprecht et al, 2001)
 Estiramento neuronal e gliose – infusão de LCR na subst.
Branca lesão cerebral isquêmica
 Alterações na maturação
-dendrítica
-neurônios corticais
-dist. Nos neurotransmissores e na sinaptogênese
Alterações reversíveis com correção precoce
Roland (1997); Suda (1994); Hunt (2003); da Silva(1995); Mc Allister Jo, (1985)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico:
 Prognóstico:
- O Nível de pressão e a duração do aumento de pressão do
LCR – determinantes da lesão parenquimatosa intrínseca e
atraso na maturação cerebral
- Falha da derivação – destruição da mielina (os axônios e a
mielina são alvos primários da lesão)
O conteúdo da mielina pode ser aproximar do normal se não
houver lesão permanente dos axônios
Margotto PR (ESCS)
Van der Knaap (1991); Del Bigio ( 2001);
Del Bigio (2004)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Dilatação Ventricular (DV)
 Há evidência patológica (presença de lesão na substância
branca) e prognóstico (semelhante risco) de que a DV reflete
algum grau de lesão na subs. Branca
Paneth N, 1999
 A DV é melhor vista com uma forma de lesão da subst.
branca (risco de 50x de ecogenicidade ou ecoluscência
parenquimatosa
Kuban K, 1999
 29/30 com DV a termo: Paralisia Cerebral
Pierrat V, 2000
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Dilatação Ventricular (DV)
-Ment e al (1999):
- DV moderada (10 – 15 mm) e severa (> 15 mm) a termo em RNPT
-QI < 70: OR = 19 (4,5 – 80,6)
- Paralisia Cerebral: 45 % x 7% (crianças sem DV)
-Déficits: mais nos testes de avaliação da habilidade visual e motora
Fatores de Risco:
-RN com hemorragia intraventricular parenquimatosa
-DBP (insulto hipóxico crônico – compromete a corticogênese)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Dilatação Ventricular (DV)
- Tang el al (2004):
- RN com 30 sem com desproporcional aumento do trígono
ou corno occipital;
-Mais a esquerda – sem alterações no desenvolvimento;
- 88% resolução
- pode ser outra variante do desenvolvimento cerebral
(nos casos de destruição da migração neuronal – a parede e a
forma dos ventrículos são irregulares)
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Ultra-sonografia (US) x Ressonância Magnética (RM)
- RM: exame caro, transporte ao aparelho sedação
- US: exame de baixo custo, beira do leito, pode ser repetido varias
vezes
- realizar US sequencial até a alta e repetir com 40 sem de IGPC :
aumenta os achados alterados em 79% das crianças que
desenvolveram paralisia cerebral (PC)
- 29% (1/3) das crianças ≤ 32 sem com PC – sem diagnóstico se a
US fosse restrito nas 1as 4 sem de vida
Anormalidades ao ultra-som precedendo a paralisia cerebral nos
recém-nascidos pré-termos de alto risco
Autor(es): de Vries et al
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Ressonância Magnética (RM)
 Na idade pós concepcional de 40 sem evidenciou moderada a
severa anormalidade da substância branca em 21% das crianças que
nasceram com ≤ 30 sem sendo predictor aos 2 anos de:
Atraso cognitivo (OR: 3,6)
 Atraso Motor (OR: 10,3)
 Paralisa Cerebral (OR: 9,6)
 Deficiência Neurosensorial (OR = 4,2)
Margotto PR (ESCS)
Woodward LJ, 2006;
Dammann O Leviton A, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
US sequencial:
 1ª : 3 – 4 dias de vida
Se anormal: repetir semanalmente
2ª: se normal: cada a 15 – 21 dias
 Repetir com 36 – 40 sem de IG pós concepcional
Margotto PR (ESCS)
de Vries (2004)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Ultra – sonografia (US) X Ressonância Magnética (RM)
 US: provê a melhor informação prognostica disponível na UTI
Neonatal
 HIV parenquimatosa – lesão na substância branca
prognóstico ruim
 HIV grau II – depende da DV
( reflexo de lesão difusa da substância branca )
 Área de ecoluscência na substância branca – bem indicada de
lesão focal da substância branca
Margotto PR (ESCS)
Dammann O Leviton A, 2006
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 US x RM
 Inder TE, 2003:
 No moderno tratamento intensivo, a LPV cística (identificada
pelo US) é achado incumum (RN < 26 sem):
4% x 35,4% dos RN com lesão difusa da substância branca
 Maalouf EF (1999): 79% destes RN a termo – lesão da
susbstância branca não cística
 Dammann e Leviton (2006): A ventriculomegalia: é melhor
vista como uma forma de lesão da subst. branca
lesão na substancia branca cerebral – mais comum do que você pensa ultrasonografia / ressonância
Autor(es): Paulo R. Margotto
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 US x RM
 Dos 5 componentes do escore da substância branca analisadas
pela RM:
1. Natureza e a extensão das anormalidades
2. Perda do volume da substância branca periventricular
3. Anormalidade Cística
4. Dilatação ventricular
5. Espessamento do corpo caloso
4 podem ser avaliados pela US, exceto o 1 e ainda mais: a informação
prognostico deste achado permanece incerto e necessita de mais
estudos com 40 sem de IG pós-concepção: RM nos pré-termos
extremos quais a DV persiste ou aumenta
Margotto PR (ESCS)
Dammann O, Leviton A (2006)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Dilatação Ventricular (DV)
 RN de 27 sem, 980g, hemorragia intraventricular grau III
O acompanhamento da DV mostrou aumento aos 3 e 5 meses.
2 meses
3 meses
Margotto PR
5 meses
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Dilatação Ventricular (DV)
RM evidenciou aos 3 e 5 meses: redução volumétrica do
hemisfério cerebral esquerdo; atrofia do trato cortico – espinhal
hemiatrofia esquerda das estruturas do tronco cerebral
Margotto PR (ESCS)
Margotto PR
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Schimidt B (2003):
910 RN – 500 – 999g sobreviventes até a IGPc de 36 sem (Canadá,
EUA, Austrália, N. Zelândia, Hong Kong): 1996 – 1998
- Prognóstico ruim aos 18 meses:
- DBP: 2,4 (1,8 – 3,2) (38%)
- Lesão Cerebral: 3,7 (2,6 – 5,3) (51%)
- RP severa: 3,1 (1,9 – 5,0) (50%)
- Nos RN livres dessas morbidades o prognóstico ruim ocorreu
em 18%
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Lesão Cerebral
 Schimidt B (2003):
- Combinação de morbidades: % de prognóstico ruim
- DBP + lesão cerebral: 62%
- DBP + severa RP: 60%
- Lesão cerebral + severa RP: 78%
- DBP + Lesão cerebral + severa RP: 88%
Assim, a combinação de 3 morbidades comuns a este RN – forte
predição de morte ou deficiência neurosensorial
Melhorar a habilidade do neonatologista para aconselhar os pais e
para antecipar necessidades especiais.
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica
 Fatores de Risco - Infecção Nosocomial
 Stool BJ (2004): RN de 401 – 1000g (1993 – 2001)
 Seguimentos dos 18 – 22 meses
 P. Cerebral: OR: 1,4 – 1,7
 Desenv. Mental adverso: OR: 1,3 – 1,6
 Desenv. Psicomotor adverso: OR: 1,5 – 2,4
 Desenv. Visual adverso: OR: 1,3 – 2,2
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema
(22-28 semanas)
Reanimação: dilema contínuo
SONHOS!
REALIDADE!
Objetivos desta apresentação:
Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto
• RN pré-termo extremo: Proposta de
Atendimento
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão
• RN pré-termo extremo
Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação)
Vida Vegetativa
Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade
A não interrupção
Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
grave conseqüências a criança
Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);
Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico: treinado para salvar vidas
• Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “
• Constrangimento legais
• Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo
Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar
• Dê ao paciente o benefício da dúvida
Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
Qual é a
amplitude e a
profundidade
do nosso
conhecimento
na tomada de
decisão?
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
David Norton
1941 …
Harvard Business School
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
RN com peso ao nascer < 1000g
Mortalildade por faixa ponderal na UTI Neonatal/HRAS
2000 - 2005
100
80,9
61,9
80
62,6
44,8
60
33,3
40
20
0
500-599
Margotto, PR, Rocha, DM
600-699
700-799
800-899
900-999
RN com peso ao nascer < 1000 g
Taxa de Mortalidade por Idade Gestacional
na UTI Neonatal /HRAS 2000 - 2005
% 100
81,82
90,48
87,76
75,9
64,5
75
46,7
50
20,8
*25
20,66
4,8
0
23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem
Margotto, PR, Rocha, DM
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Paises Desenvolvidos
América Latina HRAS (20002006)
22 sem
0 - 21 %
0%
-
23 sem
10 – 30 %
0%
18,2%
24 sem
38 – 62%
20%
9,52%
25 sem
55 – 71%
45,8%
12,2%
26 sem
76 – 83%
45,4%
24,1%
Taxas de sobrevivência
Margotto, PR,
www.paulomargotto.com.br
Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Paises
Desenvolvidos
América Latina
HRAS (20022005)
500-599g
20-55%
15,38%
19,1%
600-699g
50-62%
33,33%
38,1%
700-799g
60-75%
50%
37,4%
800-899 g
80-90%
52%
55,2%
Taxas de sobrevivência
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos
– Patologias maternas
– Constituição Genética
– Idade Gestacional
– 22 sem
– 750g:
peso entre 400 – 700g
idad. gest. entre22 – 26 sem
A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
28 sem-515gramas
Prognóstico:
• Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários
de Connecticut
• 22 semanas: Sobrevivência 0%
• 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável
» HP/HIV
» DBP
» ECN
» LPV
» Retinopatia
Margotto, PR,
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23 de maio de 2005;Bioética na Perinatologia
RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26
semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu
com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia
intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda
(infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF
Prognóstico:
• Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo
Atraso mental ou emocional: OR = 4,7
Restrições de Atividades: OR = 5,1
Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9
Educação Especial: OR = 4,8
Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5
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Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda:
23 - 26 sem
Cuidados Intensivos Agressivos:
 23 sem: 80% VM (EUA)
 100% - Conforto ( Holanda)
 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos
vivos
 Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos
70)
- > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)
- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a
reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho”
- Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:
- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de
bebês milagrosas na mídia
-
Guia para decisão: dados de seguimento
Vohr, Allen, 2005
Margotto PR (ESCS)
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- Marlow et al (2005):
Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT
Taxa de sobrevivência na alta
com desabilidade
22 sem
1%
100%
23 sem
11%
99%
24 sem
26%
97%
25 sem
44%
92%
Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e
cuidado intensivo neonatal
Provê informação crítica necessária na tomada de decisão
Margotto PR (ESCS)
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- RN 22 – 25 semanas
-
Respiram através de bronquíolos terminais
Alto risco para lesão cerebral:
Hipoxia
Isquemia
Desnutrição
Sepse
Cascata de eventos
Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)
Deficiente desenvolvimento neuro comportamental
Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
 Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental
 Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados
Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Decisões para iniciar o cuidado intensivo para
prematuros extremos são altamente controversas.
• Em alguns centros este cuidado é administrado para
todos os prematuros extremos.
• Em muitos outros centros o cuidado intensivo é
administrado
seletivamente com base na idade
gestacional.
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Tais cuidados são rotineiramente administrados aos
recém-nascidos (RN) com 25 semanas de idade
gestacional,
• Para os de 23-24 semanas somente após a
autorização dos pais
• Para os RN de 22 semanas, apenas “conforto.”
• A evidência para este suporte é limitada e o erro na
avaliação da idade gestacional pode exceder 1-2
semanas de diferença na idade gestacional que
freqüentemente determina diferentes decisões de
tratamento.
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
PREMATURIDADE EXTREMA:
Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa
Pignotti MS, 2008
•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência
-22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência
-23 - 24 seman: ZONA CINZENTA
Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais
-25º - 256 seman: reanimação para todos
Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman
Austrália: 24º -246: reanimados
Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal
Idade Gestacional incerta:
-avaliar cuidadosamente as condições ao nascer
-se dúvida: reanimar e avaliar a resposta
(Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o
tratamento for considerado inefetivo ou fútil
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Pignotti MS, 2008
Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!
Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16
Intensive Care for Extreme Prematurity
— Moving beyond Gestational Age
Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer,
M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the
National Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network
([email protected]).
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Tyson JE et al avaliaram uma grande coorte de
RN com idade gestacional entre 22 a 25 semanas
(Neonatal Research Network of the National Institute of
Child Health and Human Development)
•
Foram
analisados, idade gestacional e outros
fatores de risco relacionados ao nascimento
buscando avaliar a probabilidade de morte ou
prognóstico neurocomportamental adverso, aos
18-22 meses de idade corrigida.
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
•Foram avaliados uma coorte de 4446 RN com idade gestacional
entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa obstétrica).
• Entre as crianças estudadas, 3702 (83%) receberam cuidados
intensivos na forma de ventilação mecânica..
• Com 18-22 meses de idade corrigida, para 4165 crianças
acompanhadas, observou-se:
– 49% das crianças morreram
– 61% morreram ou tiveram profunda deficiência
neurocomportamental
– 73% morreram ou tiveram deficiência neurocomportamental
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Resultados para todas as crianças da amostra:
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Resultados para todas as crianças ventiladas:
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
•
•
•
•
A análise multivariada mostrou que:
o aumento do peso (para cada 100g de aumento),
sexo feminino,
uso de qualquer corticosteróide antenatal,
nascimento único
foram associados com redução no risco de morte e de morte/
profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental
na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas.
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• O melhor resultado nas crianças que receberam
corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os
obstetras estavam empenhados neste objetivo
( Bottoms SF et al )
• No entanto, benefício do uso do corticosteróide
antenatal antes de 26 semanas precisa ser
determinado em estudos randomizados
(Roberts D et a l).
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
Relação dos maiores fatores de risco na idade corrigida de
18-22 meses entre os RN submetidos à ventilação mecânica
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Os presentes resultados chamam a atenção para o
uso somente da idade gestacional na tomada de
decisão para o uso de cuidado intensivo (ventilação
mecânica).
• Quando se combina sexo feminino, nascimento
único, uso de corticosteróide antenatal e maior
peso (por 100g de aumento), associa-se com
benefício semelhante aquele do aumento de 1
semana na idade gestacional.
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação
mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do
que com o uso somente da idade gestacional.
• Podemos usar estes dados para determinar os resultados
individuais?
Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados
individuais?)
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília
• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou
corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação
mecânica.
• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com
sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais,
fundo de olho normal).
Quais seriam os possíveis resultados para esta
criança na idade corrigida de 18-22 meses?
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Estes dados não têm a intenção de predizer
resultados individuais
• Os neonatologistas têm que ter em mente que cada
criança é um indivíduo e que os fatores além
daqueles usados para formular esta avaliação padrão
podem influenciar nos resultados de uma criança.
Margotto PR (ESCS)
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Outro exemplo: HRAS
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia
durante 1986 e 1987, analisando os custos para o
tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os
seguintes valores:
Peso
Sobrevivência
Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g
18%
273.900,00
750 - 999g
57%
138.800,00
1000 - 1249g
84%
75.100,00
1250 - 1449g
88%
58.000
www.paulomargotto.com.br
RN 22-25sem: 3400 dólares/dia
Tyson E, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
 Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos
extremos?
(25, 26, 27 semanas?)
Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
 Importante: identificar os RN de risco
Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética,
Fatores de Risco:
Displasia Broncopulmonar
 Sepse
 Retinopatia da prematuridade
 Hemorragia Intraventricular/leucomalácia
 Crescimento inadequado
Margotto PR (ESCS)
Woodward LJ et al, 2006
Abbasi, 2004
28 sem-515gramas
RN com 29 sem-1375g
14 dias após
•
Recomendação:Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
• RN pré-termo extremos:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Margotto, Novaes e Pimentel, 2004
OBRIGADO A TODOS!
CONSULTEM
Consultem:
Cuidado intensivo para prematuro extremo:
decidindo além da idade gestacional
Autor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo
R. Margotto
Neuroimagem na predicção do prognóstico
dos recém-nascidos prematuros extremos
(ressonância magnética x ultra-sonografia
cerebrais)
Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and
Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto
• Aspectos bioéticos da reanimação neonatal:
quando não iniciar, quando interromper
Autor(es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho
Garbi Moraes, Márcia Pimentel
Avaliando o prognóstico de longo prazo no recémnascido de muito baixo peso como estratégias
para melhorar o cuidado neonatal
Autor(es): Barbara Schmidit (Canadá). Reproduzido por
Paulo R. Margotto