• Tratamentos e Procedimentos sem avaliação de resultados
Efeitos inesperados (verdade em neonatologia)
- Uso do O2 x retinopatia da prematuridade
A história da Medicina: repleta de intervenções
antes de uma avaliação completa
• Antes de adotar condutas: análise de resultados de
ensaios clínicos randomizados
para evitar desastres
Estar atento para a segurança para tratamentos
não suficientemente testados
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
- Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- Fenobarbital pré e pós-natal na prevenção da HIV
- Uso de imunoglobulina na prevenção da sepse neonatal
- Uso de acatazolamida na dilatação ventricular pós-hemorrágica
- Uso de indometacina EV na profilaxia da HIV
- Uso de T4 na hipotiroxinemia transitória da prematuridade
- Uso de fenobarbital na prevenção de convulsões no SHI
- Uso de múltiplos cursos de esteróide pré-natal
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Uso pré-natal do
Fenobarbital x
Hemorragia
intraventricular
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Uso pre-natal do fenobarbital x Hemorragia intraventricular
- HIV: - 50% 1ªs hs de vida
- eventos perinatais aumentam o risco
Motivos para para a prevenção pré e pós natal imediato
- 1986 e 1996: a freqüência e a severidade da HIV
(Shankaran e cl) e a mortalidade
- 1990: sem beneficio
(Kaempf e cl)
- 1994: sem beneficio c/fenobarbital e Vit K
(Thorp e cl)
1987: Pomerance e cl: efeito protetor
1989: Kazzi e cl: sem efeito
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Uso pré-natal do fenobarbital x Hemorragia intraventricular
- 1996 e 2002: semelhante desenv. Neurocomportamental aos 36 meses
(Shankararan e cl)
- 2001: sem diferença no desenvolvimento neurocomportamental
(Cochrane)
- 1997: 610 gestantes, 24-33 sem
(Shankaran e cl)
sem-benefícios
ensaio terminou c/60% do desenvolvimento do projeto
Follow-up: sem efeito favorável ou adverso
(Thorp e cl) 7 anos: sem efeito na inteligência , comportamento e PC)
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Fenobarbital pós-natal na prevenção
da Hemorragia Intraventricular
- 1981: < 1500g: 46,7% - 13,3% (redução de 70%)
(Donn e cl) (lamentável ensaio)
- 1982: HIV: 70% no grupo tratado
(Hope e cl)
- 1982: HIV: 56% (tratado) x 53% (não tratado)
(Morgan e cl)
- 1983: sem beneficio
(Whitelaw)
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Fenobarbital pós-natal na prevenção
da Hemorragia Intraventricular
- 1984: Bedard e cl: possível efeito benéfico
- 1986: Anwar e cl: sem efeito (apesar de concentrações
séricos iguais de Donn e cl)
- 1986: Kuban e cl: 280 RN < 1751g
ensaio randomizado, duplo cego, prospectivo
35,2% (tratado) x 19,4% (controle): p< 0,003
OR= 2,1 (IC: 1,2 - 3,7)
- 2000 - Cochrane: sem diferença na incidência de HIV
OR= 1,18 (1,06 - 1,32):
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Necessidade de VM
Fenobarbital pós-natal na prevenção
da Hemorragia Intraventricular
Na decisão do uso de um medicamento:
- Considerando o risco beneficio
- Fenobarbital pós-natal: considerar o risco do
de HIV
Os procuradores da bala de prata na prevenção da HIV
Fenobarbital num beco sem saída (sem volta)
(Fanaroff, 1998)
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Dexametasona
Nova Displasia Broncopulmonar
O uso de:
- Esteroide pré-natal
- Surfactante pulmonar
DBP rara em RN > 1200 g ou IG > 30 sem
Em RN < 1000g: O2 na IGpC de 36 sem: 30%
- VM Gentil
Nova DBP
Diminuição da Alveolarização
- Não mais apresentam:
- Metaplasia escamosa das vias aereas
- Fibrose peribrônquica
- Severa fibrose septal alveolar
- Mudança vascular hipertensiva
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20
25
30
35
Idade Gestacional
(Semanas)
Margotto.PR,ESCS
Termo
40
1
2
Idade Pós-Natal
(Anos)
Jobe A, 2002
Margotto.PR,ESCS
Nova DBP difere da velha DBP
- Localização da Injúria: mais injúria pulmonar
(Lesão brônquica é mínima)
- Alterações Histopatológicas no Sistema Respiratório:
(Diminuição da alveolarização)
Makhoul (2002)
- Pneumopatia Crônica da Prematuridade
-Doença Pulmonar Crônica
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes
Inicia a inflamação – ativação de granulócito e macrófagos
IL – 6 e 8, TNF - 
Parada da septação alveolar e
inibição do desenv. vascular
- Uso do CPAP precoce: s/inicio da resposta pró-inflamatória
- Volutrauma
- Atelectrauma
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- Fatores de Risco:
- Infecção intra-útero/nosocomial: 3x o risco
- PCA: 3 a 4 x o risco
(sepses + PCA: 30 vezes maior o risco)
- Edema Pulmonar: tem predisposição para acúmulo
de fluídos no pulmão
Alterações funcionais na RVP/ P.oncótica
e permeabilidade capilar
- Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal (>= 3 cursos):
- Supressão adrenal
IL – 1 beta e 8
PCA
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
3,3 X
Banks e cl, 2002
Watterberg e cl, 1999
Bancalari, 2002
- Tratamento:
- Esteróide Pré-natal:
1 curso (2 doses de 12 mg de betametasona 24/24 h)
- DMH
- Melhor resposta ao surfacante
- VM
- Enzimas anti-oxidantes
- CPAP precoce
- Retirar o mais precoce o respirador
- Redução do fluido pulmonar: - TH: 70 ml/Kg/dia
- Isolete umidificada (90-95% 1º 7 dias)
o aporte hídrico
hipernatremia,
hipercalemia e azotemia
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- Fatores Protetores:
- Thompson: CPAP precoce + surfactante profilático:
- a necessidade de VM
(sem diferença na dependência de O2 c/ 28 dias e na 36 ª
semana pós concepção)
- Narendram e cl(2003): CPAP precoce na sala de parto (RN <
1000g)
de entubação S Parto: (59,8% x 31,6%)
dos dias de VM (28 x 13 dias)
do uso de esteroide pós-natal: 42,4 x 13,9%
Dependência de O2 na 36ªsem não se modificou
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- Tratamento:
- Nutrição:
- Má nutrição arrasa o crescimento somático e o
desenvolvimento de novos alveolos
- Dificulta desmame
- < 1000g: iniciar AA: 1-1,5g/Kg/dia EV
TIG: 4 - 6 mg/kg/min
- Iniciar precoce a dieta enteral
(LM suplementado) 3,5 - 4 g/Kg/dia de proteína
- Tratar o canal arterial patente
- Diagnosticar e tratar a infecção
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- Tratamento:
- Diurético: 14 estudos (8 EV/6 inalatório)
- Sem evidências no RN c/DBP < 3 semanas
- Outras crianças: melhora transitória na mec pulmonar
- Diuréticos inalatórios: sem evidência de eficácia
- Hidroclorotiazida + espirolactona
- Sem melhora na função pulmonar
- Não reduz requerimento de K+
(RN < 34 sem não responde a aldosterona e talvez também não
ao seu antagonista)
- Edema pulmonar: furosemide 1mg/Kg/dia
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
-
Fatores Protetores:
Klerk e Klerk; Rn 1000 – 1499g
- CPAP precoce (como Wung)
- RN ventilados (65% x 14%)
- dias de ventilação (6 dias x 2 dias)
- Sem dependência de O2 aos 28 dias: 11% x 0%
vasopressor, ECN, tempo para dieta plena
- A ventilação mecânica leva a injúria pulmonar inevitavelmente
- Ao ventilar: - menor tempo possível
- o mais gentil possivel: - Tinsp < 0,4 seg
-
PIM
- PEEP de 6 cm H2O
-
VC (4 – 5 cm H20)
- paCO2: 50 – 55 mmHg
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
- ventilação sincronizada
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- A nova DBP: atraso do desenvolvimento alveolar/vascular
esteróides (uso prolongado): pulmões enfisematosos
(menos alvéolos)
- Inflamação (resposta a exposição intra-útero as citocinas próinflamatórias)
- Exposição pós-natal ao estímulo pró-inflamatório (O2,VM)
- Inadequada nutrição
- Uso do esteróide pós-natal
Ironia: esteróide
inibe a inflamação e prejudica a
alveolarização
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- História:
- 1 º estudos (1956): Haddad e cl: sem benefícios
- 1965 (Altman): benefícios
- 1972 (Baden e cl): 1 º estudo controlado-cego
Hidrocortisona: 12,5 mg/Kg - admissão
- 12 h após
Sem benefício
- 1983/1984 (Mammel e cl /Avery e cl): O2 e VM ( infecção)
- Inúmeros estudos: incidência/severidade da DBP
- Esteróides: - droga potente/uma das mais controversas na UCIN
- mísseis teleguiados (Jobe)
uso: 43% (1990)
84% (1993-1995)
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- Época de uso: Metanálise de Halliday e Ehrenkrane, 2001)
- Tardio (> 3 semanas): leve aumento da PC
- Moderadamente precoce (7-14 d): s/evidências de efeitos a
Longo prazo
- Precoce (< 96h):
PC (RR: 2,32 - IC: 1,48 - 3,65)
Perfuração intestinal (Strak e cl, 2001)
(Garland e cl, 1999)
( Gordon e cl, 2001)
- O’Shea e cl (1999): PC - 29% x 7%
- Yeh e cl (1998): atraso desenvolvimento neuromotor (40% x 3%)
disfunção neuromotora (24% x 17%)
- Shinwell e cl (2000): PC: 49 x 15% ( uso precoce)
OR: 4,62 (IC: 2,38 - 8,98) - diplegia espástica
Atraso desenv. neuromotor: OR: 2,0 (1,53 - 5,38)
Margotto, PR, ESCS/SESE DF
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):
PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)
(para cada 3 a 4 RN
1 deficiente desenvolvimento neurol.)
Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzenta
Barrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:
PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7)
Sugere: abandonar
Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) (NNT=11)
Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1 ª 12h):<1kg
LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)
-Hiperglicemia, perfuração intestinal
-sem redução da DBP com IGpC de 36 sem
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
- Finer e cl: na década de 60
c/ 2- 4 dias:
(estudos animais)
- Interferência na síntese de DNA, RNA e proteína do cérebro
- Redução irreversível no tamanho da cabeça, peso, nº de
cels (por toda a vida)
-Shrivastava e cl (2000):
da absorção de cálcio e retenção de Ca e P
Uso da dexametasona
Do pequeno ganho a curto prazo
Melhora clínica significante
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
Dor a longo prazo
Riscos clínicos significativos
Dexametasona na prevenção /Tratamento da DBP
Esteroide Baixa Dose
- Jobe (0,5 mg/Kg) - 15 a 20 x maior secreção fisiológica
Basal: 0,5 mg/24h: < 1000g
Stress: 1,5 mg/dia
- Dexametasona: longa vida media/sulfetos (tóxicos do cérebro)
- Doses menores: 0,15 mg/Kg/dia: não seguro - ensaio clínico NICHD
- Uso de Dexametasona: Mal prática (Barrington, 2002)
Metilprednisolona (André e cl. 2000)
- Menos efeitos colaterais
- São necessários mais estudos e follow-up
Margotto, PR, ESCS/SESE/DF
Esteroide
- Watterberg e cl (1999, 2000)
- RN com DBP -
ACTH (insuficiência adrenal precoce)
- RN com
niveis de cortisol
- PCA
- IL - 1  e IL - 8
- Altas doses de esteroide (1ª sem):
DBP
(efeitos colaterais/neurológicos)
Suplementação fisiológica de esteróide
Margotto, PR, ESCS/SESE/DF
Esteroide
- Watterberg e cl (1999): Estudo duplo cego (<48 h vida)
- 1 mg/Kg/dia - 9 dias (0,04 mg/Kg - dexametasona)
0,5 mg/Kg/dia por 3 dias
Significativa na dependência de O2 (36 sem IGpc)
Dias de VM
Dias sob FiO2 > 40% e 25%
Estudo: Protocolo Watterberg
(follow-up: 18 - 22 meses) - Out/2006
Margotto, PR, ESCS/SESE/DF
Esteroide
- RN sob VM > 7 dias – RX DBP
- Hidrocortisona: p/extubação
1 mg/Kg/dia por 9 dias
0,5 mg/Kg/dia por 3 dias
- Esteróide inalatório: Budesonida/Beclometasona
- Nova DBP s/comprometimento de VA
- Benefício a largo prazo: não aparente
- necessidade de dexametasona (em 38,4%)
- São necessários mais estudos: prevenção/tratamento
Watterberg e cl, 1999, 2000; Wright, 2002;
Cole e cl, 1999 ; Amon e cl, 1996;Cochrane,2003
Jonsson e cl, 2000; Halliday e cl, 1999
Margotto, PR, ESCS/SESE/DF
ESTERÓIDE INALATÓRIO:Igpc 36sem
Melhores Práticas
- A prevenção continua sendo a melhor cura
- Uso cuidadoso do O2
- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo
volume corrente, t insp <0,4)
- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível
- Ao usar VM: Quais objetivos?
- Uso precoce do CPAP Nasal
Uso do esteróide de 42,4 x 13,9
Margotto, PR, ESCS/SESE/DF
Kaelmpf e cl, 2003
Na decisão do uso de um
medicamento
Pesar sempre
Risco/ Benefício!!!
www.medico.org.br (neonatologia)
Margotto, PR, ESCS/SES/ DF
AO USAR UMA TERAPIA NO RN:
PENSAR SEMPRE NO AMANHÃ
Muito Obrigado!!!
wwww.medico.org.br
Margotto, PR, ESCS/SES/DF