Influência do Cálcio e Atividade Física na Massa Óssea do Adolescente e
Adulto
Pérola Grinberg Plapler
Resumo:
Osteoporose é a alteração metabólica mais freqüente acometendo ossos e é uma das
doenças mais comuns em mulheres após a menopausa. A osteoporose primária acomete 1
em cada 4 mulheres acima de 65 anos de idade. Por isso, para se prevenir, as pessoas do
sexo feminino devem manter uma ingesta adequada de cálcio durante toda a sua vida e
principalmente durante a adolescência, já que é nessa fase que as mulheres atingem seu
pico de massa óssea. Existem alguns fatores que influem no processo da osteoporose, tais
como hereditariedade, nutrição, condição hormonal e estilo de vida. A formação e a
reabsorção óssea são parte de um mecanismo de remodelação, cujo objetivo é o de
substituir osso velho por osso novo. No esqueleto de um adulto normal a formação óssea
ocorre apenas onde houve reabsorção prévia, sendo que a seqüência de eventos se dá na
ordem: ativação - reabsorção - formação. Durante o crescimento, mas especialmente
durante a adolescência o osso tem a habilidade de se adaptar à sobrecarga mecânica. A
dieta e a atividade física são importantes na determinação da massa óssea no final da
adolescência e em sua conservação nos adultos jovens. A tensão aplicada aos segmentos do
esqueleto determinam a geometria do osso, sua microarquitetura e a composição da matriz.
O estilo de vida sedentário tem vários efeitos maléficos sobre a saúde dos indivíduos,
aumentando especialmente o risco de doenças cardiovasculares. Existe também associação
entre inatividade com obesidade e hiperlipidemia em jovens e com osteoporose no idoso.
Em contrapartida, a atividade física tem sido associada a melhora da hipertensão,
diminuição de doenças coronarianas e diminuição da incidência de câncer de cólon, por
exemplo. O cálcio na dieta é recomendado para o desenvolvimento adequado do osso
durante o crescimento (relacionado ao pico de massa óssea), para a manutenção da
integridade do esqueleto durante a fase adulta e para a prevenção da osteoporose.
Summary: The influence of calcium and physical activity on bone mineral density of adults
and adolescents
Osteoporosis is the most common metabolic bone disease in menopause women. It's
incidence is 1 in every 4 women after 65 years old. To prevent against osteoporosis, women
should have an adequate intake of dietary calcium during the life and mainly at the
adolescence. Heredity, nutrition, hormonal conditions and life style have influence at the
osteoporosis process. Bone resorption and formation are part of a remodeling process to
renew bones. In the normal adult, bone formation occurs only after previous bone
resorption. The sequence of bone events is activation - resorption - formation. During
growth and mainly during adolescence, the bone has the ability to adapt to mechanical
loading, due to the mecanostat activation. Diet and physical activity are important in
determining the bone mineral density at the end of the adolescence and early adulthood.
The stress applied to the bone determines it geometry, it microarchitecture and the matrix
composition. The bone is more stimulated when submitted to higher stress than to activities
of daily living. Calcium in the diet is recommended for the correct bone growth, to
maintain the integrity of the adulthood and for preventing osteoporosis.
Osteoporose é a alteração metabólica mais freqüente acometendo ossos e é uma das
doenças mais comuns em mulheres após a menopausa. Pode ser definida como uma
condição clínica, na qual existe uma perda óssea significativa, com uma redução da massa
óssea além da considerada normal para pacientes da mesma idade e sexo, comprometendo a
integridade do arcabouço ósseo, diminuindo sua resistência e propiciando fraturas dos
ossos acometidos, mesmo aos mínimos esforços. A perda óssea é uma conseqüência
inevitável do envelhecimento sendo responsável por uma alta taxa de morbidade. Ocorre
quando os osteoclastos criam uma cavidade excessivamente profunda que não consegue ser
suficientemente preenchida ou quando os osteoblastos não conseguem preencher uma
cavidade de reabsorção normal. Ambas podem ocorrer simultaneamente na menopausa(21).
A osteoporose primária acomete 1 em cada 4 mulheres acima de 65 anos de idade. Por isso,
para se prevenir, as pessoas do sexo feminino devem manter uma ingesta adequada de
cálcio durante toda a sua vida e principalmente durante a adolescência, já que é nessa fase
que as mulheres atingem seu pico de massa óssea(18).
Nos Estados Unidos e em vários países europeus, o aumento das fraturas por causa da
osteoporose tem contribuído para o aumento de gastos dos sistemas de saúde e acredita-se
que a necessidade de serviços médicos por esse motivo aumente ainda mais no início do
século 21(17).
Existem alguns fatores que influem no processo da osteoporose, tais como hereditariedade,
nutrição, condição hormonal e estilo de vida(18).
Para compreendermos o mecanismo da osteoporose, é importante conhecermos as etapas
envolvidas no processo de remodelação óssea.
O osso é um tecido conectivo, que juntamente com a cartilagem forma os sistema
esquelético. Esse tecido tem três funções que são mecânica, de proteção e metabólica. Sua
função é mecânica ao servir de local para inserção dos músculos, permitindo a locomoção e
movimentação dos segmentos do corpo. A função de proteção é vital na proteção de órgãos
nobres e da medula óssea, enquanto a função metabólica ocorre com a reserva de íons para
todo o organismo, especialmente o cálcio e fósforo, cuja homeostase é essencial para a
vida(4).
No osso, assim como em todo o tecido conectivo, os constituintes fundamentais são as
células e a matriz extracelular. A matriz é particularmente abundante nesse tecido sendo
composta de fibras colágenas e proteínas não-colágenas(4).
A parte externa dos ossos é formada por uma camada grossa de tecido calcificado,
conhecido como osso cortical ou compacto em cuja diáfise está o canal medular, onde a
medula óssea hematopoiética está alojada. Em direção à metáfise e à epífise, o córtex vai
ficando progressivamente mais fino e o espaço interno se preenche com uma rede de tecido
trabeculado, calcificado, conhecido como osso trabecular ou esponjoso. Os espaços
contidos nesse osso trabecular são preenchidos por medula óssea hematopoiética e estão em
continuidade com a cavidade medular da diáfise. A superfície óssea nas extremidades, que
faz parte da articulação é recoberta por uma camada de tecido cartilaginoso que não se
calcifica(4).
Existe uma diferença estrutural entre ambos os ossos, essencialmente quantitativa: 80 a
90% do osso compacto é calcificado, contra apenas 15 a 25% do osso trabecular. Os demais
75 a 85% do osso trabecular são ocupados por medula óssea, vasos sangüíneos e tecido
conectivo. A diferença funcional entre ambos os tipos de ossos está relacionada à sua
estrutura. O osso cortical tem função basicamente mecânica e de proteção, enquanto que o
osso trabecular tem principalmente função metabólica(4).
O osso é formado por fibras colágenas em sua maioria do tipo I, correspondendo a 90% do
total de proteínas e geralmente orientadas em uma direção e por proteínas não colágenas(4).
Cristais de hidroxiapatita são encontrados sobre e entre as fibras colágenas e sobre a
camada básica que é composta de glicoproteinas e proteoglicanos, sendo dispostos na
mesma direção das fibras colágenas. Esse complexo anionico tem papel importante no
processo de calcificação e de fixação dos cristais de hidroxiapatita nas fibras colágenas.
Essa orientação das fibras colágenas se alterna nos adultos de camada em camada dando a
esse osso uma estrutura lamelar, melhor visualizada sob luz polarizada ou microscopia
eletrônica e permitindo uma maior densidade colágena por volume tecidual. Essas lamelas
podem se dispor paralelamente entre si quando depositadas ao longo de um osso chato
(osso trabecular e periósteo) ou concentricamente se depositadas na superfície de um canal,
tendo um vaso sangüíneo em seu centro (sistema haversiano). Quando o osso se forma
muito rapidamente, como ocorre por exemplo em consolidação de fraturas, tumores ou
algumas doenças ósteo-metabólicas, essa disposição e organização das fibras colágenas
deixa de ser respeitada (4).
O osteoblasto é a célula de revestimento responsável pelos constituintes da matriz como o
colágeno e a camada básica de proteoglicanos e glicoproteinas, e se origina do tecido
mesenquimal. São em geral encontradas revestindo uma camada de matriz óssea que estão
produzindo e ainda não calcificada (tecido osteóide). O tecido osteóide ocorre em um
intervalo de tempo entre a formação da matriz e sua subsequente calcificação, que é em
geral de 10 dias. A membrana plasmática do osteoblasto é caracteristicamente rica em
fosfatase alcalina, permitindo que sua dosagem no plasma informe sobre a formação óssea.
São encontrados receptores para o paratormonio na membrana do osteoblasto, e receptores
de estrógeno e vitamina D3 em seu núcleo. Não foram encontrados receptores de
calcitonina em nenhuma parte dessa célula(4).
Os osteoclastos são células de revestimento responsáveis pela reabsorção óssea. Sua área de
contato com o osso é caracterizada por uma borda profundamente ondulada (borda em
escova), recobertas por proteínas contráteis, formando uma área de grande aderência para a
reabsorção do osso subosteoclástico. Na membrana do osteoclasto são encontrados
receptores para a calcitonina e para o hormônio estrógeno. Não foram encontrados
receptores de hormônio da paratireóide e nem da vitamina D nessas células(4).
A formação e a reabsorção óssea são parte de um mecanismo de remodelação, cujo objetivo
é o de substituir osso velho por osso novo. No esqueleto de um adulto normal a formação
óssea ocorre apenas onde houve reabsorção prévia, sendo que a seqüência de eventos se dá
na ordem: ativação - reabsorção - formação(4).
O osso é formado pela deposição de íons minerais em uma rede colágena, sendo os íons na
forma de hidroxiapatita e o colágeno, o do tipo I. O osteoblasto é uma célula
metabolicamente bastante ativa(26).
O preosteoblasto é uma célula destinada a se tornar um osteoblasto e tem algumas
características: estão fisicamente próximas das superfícies de formação ou seja, elas estão
geralmente presentes onde os osteoblastos maduros e ativos estão sintetizando osso; tem o
aspecto de uma célula alongada, com o núcleo também alongado e tem menor presença de
fosfatase alcalina. Quando se transformam em osteoblastos, algumas características se
modificam. Além de estarem na superfície, passam a produzir e secretar colágeno, além de
mineralizá-lo. Em geral são encontrados no meio da matriz que eles mesmos sintetizaram.
A frente de mineralização (através da deposição de cristais de hidroxiapatita) corresponde à
margem da área de calcificação que em geral se encontra entre 5 a 50µm da superfície do
osteoblasto. A área entre o osteoblasto e a margem de mineralização é chamada de camada
osteóide(26).
A terceira fase dessa linhagem do osteoblasto é a presença do osteócito. Essa célula é o
osteoblasto maduro e que se calcificou dentro de uma lacuna. Apenas 10 a 20% dos
osteoblastos se transformam em osteócitos. Nessa fase, a atividade metabólica dessas
células fica significativamente diminuída graças a diminuição de difusão dos nutrientes,
que acaba sendo distribuído através dos canalículos que se formam durante o período de
mineralização(26).
Existe uma seqüência seguida pelo osteoblasto para formar osso. Em primeiro lugar, ocorre
a síntese e o processo intracelular do colágeno tipo I, seguido da secreção e do
processamento extracelular do colágeno. À seguir ocorre a formação das microfibrilas,
fibrilas e fibras do colágeno e finalmente, a maturação da matriz colágena com a
subsequente nucleação e crescimento de cristais de hidroxiapatita. Todas essas funções
estão sob o controle do osteoblasto tendo como produto final, o osso completamente
calcificado constituído de 35% de material orgânico e 65% de material inorgânico(26).
O colágeno tipo I é sem dúvida o mais presente em pele, ossos e tendões. É o maior
componente colágeno dos ossos e acredita-se ser o único tipo necessário para a formação
intramembranosa da formação óssea(26).
Para que haja a mineralização do colágeno, ou seja, para que a matriz osteóide adquira as
características necessárias para se mineralizar, são necessários de 5 a 10 dias no adulto(26).
Podemos sintetizar a atividade do osteoblasto dizendo que são originados de células
mesenquimais; tem a habilidade de sintetizar colágeno tipo I e regular sua mineralização;
são células reguladoras autócrinas, podendo depositar fator de crescimento na matriz óssea
que após o processo de reabsorção reestimulam a atividade osteoblástica; mediam um
sistema de sinais que recrutam a atividade osteoclástica(26).
O crescimento do osso se dá através de 2 processos: o do osso cortical é feito pela aposição
de periósteo (crescimento em largura) enquanto que do osso trabecular é feito por
ossificação endocondral (crescimento em comprimento). Em ambos os esqueletos, axial e
apendicular, aproximadamente metade do pico de massa óssea é acumulado durante o
estirão de crescimento na adolescência, o que ocorre dois anos antes nas meninas e sofre
influência da glândula pituitária, através dos hormônios de crescimento e sexuais. Durante
o crescimento, mas especialmente durante a adolescência o osso tem a habilidade de se
adaptar à sobrecarga mecânica. Em animais selvagens, quando o crescimento cessa, os
ossos já devem estar com a resistência que necessitarão na fase adulta. A adaptação dos
ossos em crescimento à solicitação mecânica é função dos mecanostatos (23). O esqueleto
ósseo está constantemente reparando os danos microscópicos que ocorrem como
conseqüência das atividades de vida diária(18).
A resposta mecânica de qualquer material ou estrutura à uma força aplicada é definida em
termos de tensão (stress) e de deformação (strain). Stress ou tensão é a medida de força
aplicada a uma certa área. Quando uma força é aplicada a um osso, seu comprimento se
modifica. Esta mudança no comprimento é definida como deformação. A tensão e a
deformação estão diretamente correlacionados. Alguns estudos mostram que os ossos
respondem mais à deformação que à tensão. O principal argumento para isto, é que o pico
funcional de deformação é praticamente constante em uma grande variedade de animais, e
entre ossos em crescimento destes animais, enquanto que o pico de tensão calculado
durante diversas atividades varia tanto entre os animais, quanto em diferentes ossos dentro
da mesma espécie. Pelo fato da deformação ser mais constante, acredita-se que a formação
óssea é a isto devida(7).
Em 1923, Wolff apud Burr publicou um trabalho detalhado mostrando sua teoria. Ele
correlacionava o alinhamento das trabéculas com as trajetórias de força sobre o osso em
estudo. A observação médica de que ossos que se consolidam viciosamente tendem a se
endireitar com o passar dos anos, vem corroborar com esta teoria (7).
Por outro lado, a inatividade tem uma influência negativa na remodelação óssea. LeBlanc e
colaboradores apresentaram o efeito de 17 semanas de repouso na cama, sobre o esqueleto.
A porcentagem de perda foi diferente em cada local. No calcâneo, a perda foi de
aproximadamente 10%; 5% no trocanter femoral, 4% na coluna vertebral, 4% no colo do
fêmur, 2% na tíbia e 1.4% quando considerávamos o corpo todo (16).
A dieta e a atividade física são importantes na determinação da massa óssea no final da
adolescência e em sua conservação nos adultos jovens. A demanda funcional imposta ao
osso é o maior determinante de sua característica estrutural. A tensão aplicada aos
segmentos do esqueleto determinam a geometria do osso, sua microarquitetura e a
composição da matriz. O estímulo ocorre quando o esqueleto é submetido a tensões
maiores que as habituais para as atividade do dia a dia. A intensidade dos exercícios é mais
importante para o estímulo à formação óssea do que a duração do estímulo. A atividade
física leva a um grande aumento da massa óssea em crianças e adolescentes e menor
aumento nos adultos. Atividades de carga como a caminhada, por exemplo, tem maior
efeito sobre os ossos do que aquelas que não tem carga tais como bicicleta e natação. No
entanto, exercícios muito intensos podem levar a fraturas por excesso de uso, como por
exemplo, nos indivíduos que estão no exército ou provocar oligo-amenorréia em jovens
atletas. Por outro lado, a grande redução de carga como em indivíduos acamados ou em
astronautas no espaço levam a perda de massa óssea. Existe uma importante interação entre
a demanda mecânica e a disponibilidade de nutrientes na formação da massa óssea. As
mulheres na menopausa, conseguem fazer massa óssea quando além da oferta adequada de
cálcio fazem atividade física. Quando a carga sobre os ossos é pequena, como por exemplo
no repouso no leito, a absorção de cálcio fica diminuída (5).
O risco de se ter problemas de saúde relacionados com estilo de vida sedentário é muito
comum em nossos dias. Tem-se verificado uma diminuição gradual na atividade física no
último século. A mecanização na sociedade industrial resulta no declínio da atividade física
do dia a dia, fechando um círculo vicioso de inatividade levando ao descondicionamento
físico, o que piora a capacidade fisiológica diminuindo ainda mais o grau de atividade. O
estilo de vida sedentário tem vários efeitos maléficos sobre a saúde dos indivíduos,
aumentando especialmente o risco de doenças cardiovasculares. Existe também associação
entre inatividade com obesidade e hiperlipidemia em jovens e com osteoporose no idoso.
Em contrapartida, a atividade física tem sido associada a melhora da hipertensão,
diminuição de doenças coronarianas e diminuição da incidência de câncer de cólon, por
exemplo (28). Recentes estudos tem mostrado que mesmo as atividades de vida diária, tais
como subir escada, caminhadas com maior velocidade e bicicleta podem trazer benefício,
especialmente para pessoas que fazem pouco exercício. Atualmente portanto, a
recomendação é de que se faça atividade moderada, com duração de 30 minutos pelo
menos 5 vezes por semana, correspondendo a um gasto energético de 150 kcal por dia ou
1000 kcal por semana. Atividade física durante a adolescência produz massa óssea
aumentada, retardando o aparecimento da osteoporose com o avanço da idade (34).
Há alguns anos, durante a restauração de uma igreja em Londres, onde alguns esqueletos de
pessoas que viveram entre os anos de 1729 e 1852 foram analisados através da
densitometria, verificou-se que quando comparadas com as mulheres da atualidade, sua
massa óssea em quadril era significativamente maior em mulheres na pré e pós menopausa
(17). Investigações recentes sobre as modificações no desenvolvimento da massa óssea em
meninas na adolescência e mulheres jovens mostram que a alteração de fatores ambientais,
especialmente da dieta de cálcio e atividade física podem modular a massa óssea e a
densidade mineral óssea quando comparadas ao grupo controle. O período peri-puberal,
iniciado por volta dos 10 anos de idade, parece ser o que melhor responde às modificações
ambientais e dos hábitos de vida. O ganho potencial de massa óssea durante o final da
adolescência e o início da vida adulta, apesar de menor, também pode ser mais rapidamente
melhorado com aumento da ingesta de cálcio e programas regulares de atividade física.
Essas evidências deveriam fazer parte de um programa de prevenção das fraturas
osteoporóticas. Seriam necessárias medidas nacionais que focariam a prevenção em
meninas ainda antes de entrarem na puberdade, com o objetivo de que alcançassem seu
pico de massa óssea e densidade óssea em coluna, quadris e outros ossos, por volta dos 20
anos de idade, ou seja, no início da idade adulta. Uma segunda abordagem deveria ser feita
com mulheres na faixa etária dos 20 anos de idade, com o objetivo de um ganho adicional
de 3% a 5%, o que retardaria a fase em que os ossos ficam mais frágeis e com risco de
fratura, na pós menopausa(2).
O pico de massa óssea é considerado como um importante preditor do risco de osteoporose.
Vários estudos tem demonstrado que a massa óssea acumulada sofre grande influência
genética e vários esforços tem sido feitos para determinar em qual loci isso ocorre.
Determinantes do pico de massa óssea podem também incluir dieta, atividade física e
condição hormonal. A contribuição de fatores genéticos e não genéticos e sua interação na
determinação do pico de massa óssea ainda não são bem conhecidos. Em um estudo
realizado com 677 mulheres saudáveis com idade variando entre 18 e 35 anos foram
analisados o estilo de vida, menstruação, história reprodutiva, quadro clínico, uso de
medicamentos e história familiar de osteoporose. Foi medida a densidade mineral óssea na
região lombar (L2-L4) e no colo do fêmur, através de um densitometro de dupla energia.
Em uma análise de bivariancia a densidade mineral óssea na coluna e no quadril foi
positivamente correlacionada com peso, altura, índice de massa corporal e nível de
atividade física e negativamente correlacionada com história familiar de osteoporose. A
dieta de cálcio se correlacionou positivamente com a densidade do quadril, mas não da
coluna, enquanto que amenorréia de mais de 3 meses, ingesta de cafeína e idade se
correlacionaram negativamente. A densidade da coluna, mas não do quadril correlacionou
positivamente com a idade e com o número de gravidezes. Em uma análise de
multivariancia, os preditores independentes da maior densidade mineral óssea em quadril
ou coluna foram: idade (jovem para quadril e idoso para coluna), maior peso e altura com o
quadril, maior nível de atividade física na atualidade e na adolescência e não ter história
familiar de osteoporose. O peso corporal teve influência em pelo menos metade das
variações encontradas na densitometria, enquanto que a contribuição do fator genético
nesse estudo foi modesta, explicando apenas 17 a 21% da variação do pico de massa óssea
em coluna e quadril (29).
Nesse estudo, com o objetivo de estabelecer um padrão de normalidade da região para
densidade mineral óssea em coluna e quadril de meninas na adolescência e quais os fatores
que mais influenciariam nessa aquisição de massa óssea, foi avaliada a densitometria de
138 estudantes com idade média de 16,4 anos. Foram pesquisados os dados
antropométricos, ingesta de cálcio nível de atividade física, estilo de vida e quadro clínico.
Como resultado, obtiveram que a densidade mineral óssea do quadril não foi
estatisticamente diferente da encontrada em mulheres de 20 a 25 anos de idade da Nova
Zelândia, enquanto que a densidade mineral da coluna foi significativamente menor. Foi
demonstrada uma correlação positiva da densidade mineral óssea com altura, peso,
atividade física e ingesta de cálcio. O peso foi claramente o melhor preditor da variação
dessa densidade óssea. A ingesta de cálcio e atividade física não se mostraram de valor
preditivo na coluna, mas contribuíram significativamente em todas as regiões do quadril,
particularmente no trocanter. Isso faz com que encorajemos os jovens a praticar
regularmente atividade física e a terem uma ingesta adequada de cálcio (35).
A associação entre atividade esportiva durante a adolescência com a densidade mineral
óssea em mulheres na peri e pós menopausa, foi avaliada em 2025 mulheres entre 48 e 58
anos de idade. A atividade recreacional durante a adolescência, assim como a atividade
esportiva foram registradas através de questionário. Dentre todas as mulheres, 881 (43,5%)
disseram ter participado de atividade física durante a adolescência. A densidade mineral foi
medida através de densitometro, e medidos o quadril e a coluna lombar. Após ajuste dos
dados, levando-se em conta idade, peso, tempo decorrido entre a menopausa e a avaliação
densitométrica, e o tempo de reposição hormonal, chegou-se à conclusão que as mulheres
ativas durante a adolescência tinham mais massa óssea em coluna do que as inativas, não
havendo grande diferença em fêmur. Os resultados desse estudo fazem concluir que a
atividade física na adolescência pode ser uma das responsáveis na prevenção da
osteoporose da coluna (25).
Baixa massa óssea em meninas na fase de crescimento ou em mulheres jovens é um achado
que merece investigação. Como doença, a osteoporose em crianças e adolescentes é rara,
sendo que 1965 até o ano 2000, foram descritos apenas 100 casos de osteoporose juvenil
idiopática. Quando a osteoporose ocorre em crianças, é em geral secundária a alguma
patologia ou uso prolongado de medicamentos e ocasionalmente a causa não consegue ser
determinada. Pode ser também conseqüente a alterações genéticas tais como na osteogenese
imperfeita. A adolescência é um período em que existe um grande aumento das
necessidades de cálcio e meninas com alterações que acometem os ossos correm maior
risco de desmineralização. Outro ponto interessante são as mudanças na geometria dos
ossos pela contínua adaptação ao crescimento ósseo e muscular. Os ossos sob a ação
mecanostatica adaptam-se a sobrecarga mecânica exatamente diferenciando sua geometria.
Antes e durante a adolescência existe efeito tanto da atividade física quanto da nutrição na
geometria do quadril. Outro dado interessante, é que meninas depositam mais cálcio em
seus ossos durante a puberdade, quando comparado com meninos, provavelmente
preparando seu esqueleto para a futura gravidez e lactação (20).
O número de mulheres de todas as idades participando de atividade esportiva ou algum tipo
de exercício tem aumentado muito. Apesar de existirem inúmeros benefícios com os
exercícios, alguns problemas específicos também podem acontecer. O início tardio da
menarca, além do geneticamente esperado e uma alta prevalência de ausência de ciclos
menstruais, especialmente em dançarinas e corredoras de longa distância, são vistos com
freqüência. Essas disfunções podem estar associadas com múltiplos fatores, sendo a
alimentação e o balanço calórico de especial importância. Uma grande proporção de atletas
sofre de distúrbios da alimentação ocorrendo uma grande sobreposição de anorexia em
atletas de alta performance. A explicação patofisiológica para isso é uma disfunção
hipotalamica causando hipoestrogenismo conseqüente a supressão do pulso gerador de
GnRH, de causa desconhecida(9). Hipóteses mais antigas atribuíam a alteração do ciclo
menstrual de jovens atletas à falta de massa de gordura, o que não tem se confirmado.
Teorias mais recentes associam essa alteração com a deficiente ingesta calórica e com o
distúrbio do hormônio oscilador da gonadotrofina hipotalamica, causado ou pela
insuficiência de feedback de estrógeno ou progesterona ou pelo desequilíbrio do peptídeo
opióide e da atividade de catecolamina mediada pelo fator GABA (ácido gama aminobutírico). Outra ligação existe entre o metabolismo esteróide , em particular por aumento da
atividade dos catecolestrógenos, possivelmente levando a aumento de noradrenalina
intracerebral (norepinefrina) intereferindo com a liberação das gonadotrofinas (10).
Mulheres com anorexia nervosa foram estudadas e constatada uma diminuição de sua
massa óssea na coluna, rádio e fêmur. Em 34 mulheres estudadas, foi feita a correlação
entre densidade mineral óssea, amenorréia, nível de estrógeno, ingesta de cálcio, atividade
física, hormônio da paratireóide, fosfatase alcalina, 1,25 dihidroxivitamina D, cortisol e
hormônio de crescimento. Associados com a baixa ingesta de nutrientes, apareceram o
baixo peso corporal, amenorréia de longa duração e instalação precoce, baixa ingesta de
cálcio, redução da atividade física e alto nível de cortisol, como maiores contribuintes para
a baixa densidade mineral do que os demais fatores. A mais óbvia e importante conduta no
caso da anorexia, é encorajar a estabilização clínica dessas pacientes e ganho de peso
corporal (30).
Existe uma "tríade da mulher atleta", que ocorre em meninas e mulheres fisicamente ativas
e que é caracterizada por amenorréia, distúrbio de alimentação e osteoporose. A pressão
exercida sobre mulheres jovens para adquirir ou manter baixo peso irreal para seu tipo
físico, é uma das causas dessa síndrome. Adolescentes que treinam algum esporte no qual o
baixo peso é enfatizado para a atividade ou para a aparência da atleta estão sob maior risco
de desenvolverem o problema. Meninas ou mulheres que apresentem um dos componentes,
devem ser investigadas quanto a possibilidade de terem os demais. Isolada ou não, essa
alteração pode levar a diminuição da performance física e causar morbidade e mortalidade
devendo sempre ser lembrada como diagnóstico diferencial na vigência das alterações
descritas (22). A maior preocupação é quanto ao esqueleto ósseo que pode não atingir o
pico de massa óssea, ficando com uma densidade mineral óssea reduzida, associado a
escoliose e fraturas por sobrecarga decorrentes do hipoestrogenismo. A reposição
hormonal pode estar indicada nos casos em que a diminuição da atividade física ou o ganho
de peso não forem suficiente para normalizar os ciclos menstruais (9).
O aparecimento da osteoporose na pós-menopausa está correlacionada com o pico de massa
óssea adquirido durante a infância e adolescência e a perda de massa óssea na fase adulta.
A magnitude da massa óssea depende de alguns fatores genéticos tais como raça, sexo e
hereditariedade e de alguns fatores nutricionais tais como suplementação de cálcio e
obesidade além de intensidade de atividade física. Alguns hormônios envolvidos na
puberdade, tais como os sexuais e os de crescimento, são muito importantes na formação ou
manutenção da densidade mineral óssea. Isso é particularmente estudado em homens que
tiveram atraso na puberdade, com diminuição da massa óssea e em crianças com puberdade
precoce tratadas com análogos da GnRh (33).
Um indivíduo adulto tem aproximadamente 1000gr de cálcio. Noventa e nove por cento
desse cálcio está no esqueleto e dentes em forma de hidroxiapatita e 1% está no fluido
extracelular e tecidos moles. Em média, a quarta parte desse conteúdo de cálcio ósseo é
ligado a proteínas e o restante, trocado livremente com o fluido extracelular. Apesar de
pequeno em relação a toda a quantidade de cálcio, esse 1% de cálcio corresponde ao total
do que é encontrado em partes moles e fluido extracelular, e serve como importante tampão
ou reservatório do cálcio no organismo. O cálcio tem 2 funções fisiológicas predominantes
sedo que no osso mantém a integridade estrutural do esqueleto, e no fluido extracelular sua
importância reside em manter e controlar vários processos bioquímicos. A concentração de
cálcio entre esses dois compartimentos é mantida com grande constância (6). Para que haja
absorção do cálcio é fundamental a presença da vitamina D. Muito pouco cálcio é
depositado nos dentes. Por isso, quando perdido dos dentes, não consegue ser reposto. Essa
é a razão pela qual as cáries não conseguem cicatrizar sozinhas. Dentre as funções
metabólicas vitais exercidas pelo cálcio, temos a atuação sobre os nervos, músculos e
sistema cardíaco. É importante também na produção da acetil colina, um neuro-transmissor
que interfere na transmissão nervosa. Age como um catalisador iniciando e controlando a
contração e o relaxamento muscular. No início da contração, o cálcio é liberado de sua área
de reserva dentro da célula muscular. Ao final da contração volta a ser armazenado. Essa
função é vital para o músculo cardíaco. É um catalisador na conversão de plaquetas em
tromboplastina e na conversão do fibrinogenio em fibrina. Controla a passagem de
substâncias pela membrana das células interferindo na permeabilidade da membrana. Além
disso, ativa certas enzimas como a lipase pancreática e é necessário para a absorção de
vitamina B12.
O osso é na verdade o grande depósito do cálcio. Aproximadamente 700mg de cálcio são
movidos para dentro e para fora dos ossos a cada dia. Uma razão para isso é a manutenção
da concentração do cálcio sérico. A outra razão, é a renovação do tecido ósseo. Nesse
processo, os osteoclastos produzem enzimas que destroem a proteína da matriz que mantém
o fosfato de cálcio em seu local. Isso permite ao osteoblasto produzir nova matriz protéica,
o que atrai quimicamente o cálcio e outros nutrientes para a reconstrução do osso.
É importante que haja ingesta diária do cálcio. Esse pode ser obtido de fonte animal ou
vegetal mas os provenientes de animais são mais rapidamente absorvidos. O leite e seus
derivados são os mais ricos em cálcio, seguidos de sardinha, mariscos, ostras e salmão. No
leite, o cálcio é combinado com a lactose, o que facilita a digestão. Mesmo assim, apenas
28% do cálcio ingerido do leite é absorvido. A ingesta de cálcio com alguma gordura
(como a do próprio leite), pode aumentar a sua absorção, por diminuir a velocidade do
peristaltismo. Os outros alimentos que contém cálcio são o espinafre, o brócole, tofu,
legumes, beterraba e nabo. Apenas 5% do cálcio desses vegetais é absorvido por causa do
oxalato encontrado nos mesmos. Além disso, a ingesta de grandes quantidades de proteínas
(além de 100gr por dia) e de fibras na dieta também interferem com sua absorção (19).
O cálcio na dieta é recomendado para o desenvolvimento adequado do osso durante o
crescimento (relacionado ao pico de massa óssea), para a manutenção da integridade do
esqueleto durante a fase adulta e para a prevenção da osteoporose. As recomendações da
quantidade mínima necessária se baseia em 98% das necessidades mínimas diárias,
levando-se em conta o quanto de cálcio é absorvido da dieta e o quanto é gasto pela urina,
fezes e pele e a retenção do cálcio nos ossos (31).
Existe um consenso de que a ingesta adequada de cálcio, durante o desenvolvimento do
osso e possivelmente na fase adulta e no idoso, ajuda a prevenir a reabsorção óssea. O
aporte de cálcio deve ser suficiente para manter a concentração normal de cálcio sérico e o
nível do hormônio da paratireóide ao longo do dia. Caso isso não ocorra, inicia-se o
processo de reabsorção óssea. O aporte de cálcio deve variar com a raça, ambiente e com as
condições nutricionais. Muitas vezes, determinar a quantidade de cálcio que está faltando e
que deve ser reposta não é muito fácil. O mecanismo pelo qual o cálcio é absorvido faz
acreditar que ingerir altas doses de cálcio diário é desnecessário. O excesso de cálcio pode
acabar levando a riscos tais como hipercalciuria e cálculos renais, além de um desbalanço
com o magnésio. Celotti e cols advogam o uso do cálcio com pequena quantidade de
magnésio para reduzir esse risco e melhorar a mineralização do osso (8).
Quanto a ingesta de cálcio, quando adequada na infância e adolescência, através da
alimentação com leite e derivados, tem significativo valor no pico de massa óssea do adulto
e na prevenção da osteoporose. O cálcio ingerido na idade adulta, não tem a mesma eficácia
de quando feito na infância e adolescência (32).
O cálcio é um elemento fundamental na prevenção da Osteoporose. Já foram avaliadas as
necessidades mínimas de cálcio a ser ingerido diariamente, por mulheres de todas as idades.
Elas variam de 1,3 gramas por dia para crianças até 1,5 gramas por dia para mulheres na
pós-menopausa. A nutrição com cálcio é muito importante durante o crescimento, na
aquisição da massa óssea geneticamente determinada e na pós menopausa para a
manutenção dessa massa. A melhor reserva de cálcio pode ser obtida dos alimentos, no
entanto, com a alimentação atual, tem sido cada vez mais difícil conseguir o mínimo de
cálcio necessário por dia. Em função desse fato, a suplementação de cálcio tem sido cada
vez mais indicada. A solubilidade do sal de cálcio não é o fator mais importante na
absorção do cálcio. Existe, segundo Recker, uma potencialização do efeito da absorção,
quando o cálcio é dado junto com os alimentos, o que nos faria orientar sua ingesta às
refeições (27).
Uma grande concentração de íons cálcio favorece a formação de uma estrutura óssea sólida.
Por isso, o princípio básico da prevenção da Osteoporose pela alimentação assim como seu
tratamento, devem garantir uma quantidade mínima de cálcio ao organismo. Pode ser
mostrado que especialmente meninas com idade variando entre 12 e 19 anos assim como
pacientes idosas, não atingem através da dieta a quantidade correta de cálcio. Todos os
produtos derivados do leite são ricos em cálcio. Para que haja boa absorção do cálcio, é
necessária a atuação da vitamina D e dos hormônios sexuais. O ácido oxálico, os fitatos e
alta ingesta de sal, que aumenta a eliminação de cálcio pela urina, prejudicam a absorção do
cálcio. A alta concentração de proteínas animais na dieta é outro fator que pode aumentar a
eliminação do cálcio. Para a prescrição de uma dieta adequada, esse fatores tem que ser
considerados (1).
Oitenta por cento da massa óssea é de origem genética e 20% depende de fatores tais como
dieta e hormônios. Alterações no ciclo menstrual podem ser responsáveis por perda de
massa óssea. Amamentação e gravidez são períodos em que aumenta a necessidade diária
de cálcio. Os 10 primeiros anos de menopausa constituem um período de perda de massa
óssea exponencial e é quando a hormonioterapia é mais eficaz. Quando a dieta fornece
pequena quantidade de cálcio, a suplementação é importante. No entanto, ao atingir
determinado patamar de cálcio, a suplementação passa a ser totalmente desnecessária (12).
O cálcio não é a causa da saúde dos ossos mas é muito necessária para isso. O cálcio não é
um substituto para a falta do estrogeno e age diminuindo a perda óssea que ocorre com a
remodelação do osso pela idade. Uma importante parcela das fraturas osteoporóticas está
relacionada ao cálcio. Mais da metade das mulheres americanas ingerem menos de 500mg
de cálcio por dia (13).
O Parlamento Europeu apresentou em Bruxelas um relatório que enfatizava que das
3500000 internações, 500000 são por pacientes com osteoporose e que nos próximos 50
anos esse número poderá se duplicar. Foram identificadas 8 medidas na prevenção da
osteoporose. Dentre elas está o exame de densitometria em indivíduos com risco de terem
osteoporose. Foram diferenciadas em medidas primárias (alcançar no adolescente o
máximo pico de massa óssea possível - enfatizar a ingesta de cálcio), secundária (reduzir a
perda de massa óssea peri e pós menopausa - uso de medicamentos tais como hormônios,
bisfosfonatos e SERMS) e terciária (prevenção de fraturas, especialmente as do fêmur criando um ambiente seguro contra quedas, além de protetores do quadril) (11).
Vários autores tem estudado as diferenças no conteúdo mineral ósseo e nas taxas de fraturas
nos vários grupos étnicos. Existem fatores genéticos determinantes tanto da formação da
massa óssea durante o crescimento como da perda de massa óssea em indivíduos idosos. As
diferenças entre a raça branca e a raça amarela é menos evidente do que entre brancos e
negros. Crianças negras e adultos negros excretam menos cálcio pela urina do que os
brancos, tendo a mesma dieta, ou seja, retêm mais cálcio em seu esqueleto. Maior retenção
de cálcio pode ser considerada a causa de crescimento ósseo mais rápido das crianças
negras (3).
Os adolescentes tem a mais alta taxa de crescimento, acumulando 37% de sua massa óssea
total durante o estirão. Pelo fato da maior aquisição de massa óssea ser nessa fase, o cálcio
depositado nos ossos durante a adolescência determinará o risco de osteoporose e de
fraturas da idade adulta. A massa óssea é dependente da ingesta de cálcio, crescimento e
desenvolvimento na puberdade, exercícios, genética e fatores raciais. Infelizmente, durante
esse período de extrema necessidade de cálcio, a maior parte dos adolescentes tem uma
dieta muito deficiente nesse mineral. Meninas são duas vezes mais deficientes em cálcio do
que os meninos (85% das meninas e 43% dos meninos). Outros fatores contribuem para
uma mineralização pobre, tais como gravidez na adolescência, anorexia nervosa e exercício
em excesso. Para evitar a osteoporose no futuro, deve-se instituir uma dieta rica em cálcio e
a suplementação de cálcio em todos os pacientes adolescentes (15).
Apesar de sabermos das conseqüências da osteoporose, o mesmo não ocorre com jovens
adolescentes, exatamente o grupo que deveria estar mais consciente da importância de uma
alimentação correta e de exercer atividade física. Em um trabalho realizado com 127
mulheres, com idade média de 19,6 anos, sendo 92% brancas, estudantes, o que se verificou
foi um grande desconhecimento dos riscos da osteoporose e das medidas básicas de
prevenção. Noventa por cento dessas jovens já tinham ouvido falar sobre osteoporose mas
apenas 49 moças receberam essa informação de algum centro de saúde ou da escola. Existia
uma correlação significativa entre as que tinham recebido essas informações e a
identificação correta dos fatores de risco da osteoporose. Apenas 6,7% dessas jovens
alimentavam-se conforme o recomendado (ingerindo pelo menos 1200 mg de cálcio por
dia) ou faziam atividade física. Muitas achavam que seria pouco provável desenvolverem a
osteoporose além de acharem que era menos séria para as mulheres do que outras doenças
como câncer de mama ou infarto do miocárdio. Com certeza, houve uma perda de
oportunidade das escolas ou dos médicos, em conscientizarem essas jovens quanto aos
problemas que a osteoporose pode provocar e quais as medidas preventivas dessa doença
(14).
Intervir na Osteoporose em qualquer etapa, pode interromper o processo e muitas vezes
pode até melhorar a massa óssea. No entanto, nada do que se faça até os dias de hoje tem
sido capaz de restaurar a microarquitetura óssea quando já danificada. (18)
Pacientes e médicos precisam entender que a osteoporose é uma doença silenciosa até o
momento em que os ossos começam a quebrar. Desde que progressiva, se não avaliada e
tratada pode causar limitações severas. Prevenção de quedas e fraturas através de um
programa que mantenha força, mobilidade, equilíbrio e capacidade aeróbia associada a um
suporte adequado para a coluna com orientação para uma nutrição apropriada e
manipulação da dor são os objetivos a longo prazo. A melhor abordagem da osteoporose é
sem dúvida a prevenção da doença e quando já instalada, a prevenção de quedas e
intervenção o mais precoce possível para melhora da massa óssea(24).
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Pérola Grinberg Plapler
Médica Fisiatra do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - USP
Responsável pelo Grupo de Reabilitação em Osteoporose do IOT
Presidente da Sociedade Paulista de Medicina Física e Reabilitação