PLANO ESTADUAL DE SAÚDE
EIXO V: Controle de Riscos, Doenças e Agravos
Prioritários
Coordenadora: Clélia Maria S.S. Aranda
CCD/SES/SP
Vigilância e Controle da Influenza:
Desafio na Gestão Pública em Saúde
Telma Regina M.P.Carvalhanas
II Mostra SES/SP
São Paulo,04 de novembro de 2008
SECRETARIA
DA SAÚDE
Sumário
 Introdução
 Objetivos
 Métodos
 Resultados
 Conclusões
INTRODUÇÃO
•Influenza humana
(sazonal)
•
Influenza
aviária (A/H5N1)
• Pandemia de
influenza
INFLUENZA (GRIPE)
SAZONAL
•Doença
•Doença viral
viral aguda
aguda do
do trato
trato respiratório,
respiratório,
•transmitida
•transmitida através
através das
das secreções
secreções nasofaríngeas.
nasofaríngeas.
10-20%
10-20% da
da população
população infectada.
infectada. Estima-se
Estima-se >
> 500
500 mil
mil mortes/ano.
mortes/ano.
•Caracteriza-se
•Caracteriza-se por
por início
início súbito
súbito de
de febre
febre ,,
•associada
•associada a
a calafrios,dor
calafrios,dor de
de garganta,
garganta, cefaléia,
cefaléia, mal
mal-estar,
-estar,
•dores
•dores musculares,
musculares, tosse.
tosse.
•Período
•Período de
de incubação:
incubação: 1
1a
a4
4 dias.
dias.
•Agente
•Agente etiológico:
etiológico: Myxovírus
Myxovírus influenzae
influenzae (Orthomyxovíridae).
(Orthomyxovíridae).
•Potencial
•Potencial epidêmico,
epidêmico, expressiva
expressiva morbi-mortalidade.
morbi-mortalidade.
•Desafio
•Desafio à
à Saúde
Saúde Pública
Pública -- políticas
políticas efetivas
efetivas de
de prevenção
prevenção
•e
•e controle.
controle.
INFLUENZA - O VÍRUS ?
Vírus RNA, 8 fitas simples
Influenza A: vários subtipos virais
Infectam várias espécies animais
Aves aquáticas migratórias
reservatórios naturais
Sub-tipos atualmente circulando entre
humanos
H1N1, H1N2, H3N2
Influenza B e C somente circulam em
humanos
Influenza: por que é
imprevisível?
• Genoma de RNA – um milhão de vezes mais erros (mutações)
do que o DNA genômico humano
• Plasticidade – escapam da vigilância de imunidade do
portador
- Proteínas da superfície mudam freqüentemente
- Não confere imunidade a longo prazo
- “Deriva” ou Mutação minor/drift – Epidemias anuais
“Mudança”ou Mutação major/shift - Pandemias
Pandemias: século XX
Belshe, R. B. (2005). The Origins of Pandemic Influenza –
Lessons from the 1918 Virus. N Engl J Med 353: 2209-2211.
Linha de tempo dos principais eventos relacionados a
influenza aviária A/H5N1
96
97
98
99
2000
01
02
03
Fontes: OMS; Webster et al, 2006. NEJM 355(21): 2174-2177;
Perdue & Swayne, 2005. Avian disease 49:317-27.
04
05
06
07
08
Influenza Aviária
N= 387
Nº= 245
Número de casos humanos confirmados e
mortes por influenza aviária (A/H5N1)
Taxa de letalidade
– 63%
115
140
120
98
88
100
79
80
59
46
60
40
20
43
36
32
4
28
4
0
2003
2004
2005
casos
Fonte: OMS
2006
2007
2008
mortes
Fonte, OMS, 10/09/08.
INFLUENZA: Pandemia
Uma emergência em Saúde Pública
DESAFIO NA GESTÃO PÚBLICA,
POR QUE...
De acordo com a Dra Margareth Chan
(OMS)...
Influenza Aviária: uma ameaça global”
“O
risco de disseminação é muito grande, por conta do fluxo de pessoas,
que pode trazer enormes prejuízos sociais e econômicos”


Entre os principais desafios, a responsável refere
uma provável pandemia do vírus H5N1 (gripe das
aves), considerando que a OMS precisa “fazer tudo
o que for preciso para garantir o máximo grau de
antecipação e resposta”.
“As evidências estão aí: o H5N1 causou prejuízos
sem precedentes na indústria avícola e matou mais
de metade das pessoas que contagiou. Por isso
temos de manter a máxima vigilância”, disse,
referindo que as preocupações maiores são os
países com sistemas de saúde débeis e já muito
afectados por outras doenças como a SIDA, a
tuberculose ou a má nutrição.
Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br
Contra as epidemias,
solidariedade...
Margaret Chan: os países são sempre vulneráveis
em situações de emergência.
“Acredito que a solidariedade não deva ser movida por interesses econômicos,
e sim pela vontade de se diminuir o sofrimento humano”.
Chan, M. Diretora Geral da OMS.
Pandemia de gripe aviária:
ONU preocupada…
David Nabarro, Coordenador do Sistema das Nações Unidas para
Influenza (gripe), disse numa conferência de imprensa ontem que a
falta de preparação continua a ser uma preocupação real, dado que
um estudo recente do Banco Mundial indica que o custo econômico
de uma pandemia global poderia ultrapassar $ 3 trilhões.
Ao planejar uma ação extraordinária do tipo que seria necessária
para enfrentar uma pandemia de gripe, não é apenas o suficiente
para ter um plano escrito,” disse o perito. "Você tem também de
verificá-lo, testá-lo e certificar se funciona e, em seguida, revê-lo.”
Fonte: http://port.pravda.ru/science/24-10-2008
Impacto da Influenza
600 milhões casos/ano (10% pop).
1 milhão óbitos/ano
Últimos 20 a: 25-30 milhões/óbitos
Pandemia de Influenza
Estimativa de custos:
US$ 800 bilhões/ano
À espera da pandemia ...
PLANO ESTADUAL DE SAÚDE /SP/ 2008 - 2011
EIXO V: Controle de Riscos, Doenças e Agravos Prioritários
Diretrizes
Estratégicas
Melhorar a vigilância e o controle das doenças transmissíveis.
Objetivo
Implementar a vigilância das doenças agudas transmissíveis,
para adoção de medidas de controle adequadas e oportunas.
•Metas/resultados esperados:
Identificar precocemente a circulação de novas cepas do vírus influenza.
•Ações Estratégicas
Monitoramento da vigilância sindrômica e laboratorial nas unidades sentinela de influenza.
Fonte: PES, 2008-2011, págs 68-69.
OBJETIVOS
PACTO PELA VIDA
UMA AGENDA COMUM
www.saude.gov.br/dad

Saúde do Idoso

Controle do câncer do colo do útero e da mama

Redução da mortalidade infantil e materna

Fortalecimento da capacidade de reposta às doenças
emergentes e endemias, com ênfase na dengue,
hanseníase, tuberculose, malária e influenza

Promoção da Saúde

Fortalecimento da Atenção Básica
INFLUENZA: Objetivos - Vigilância
•Monitorar as cepas dos vírus da Influenza no Estado
de São Paulo.
•Avaliar impacto da vacinação.
•Acompanhar a morbidade e mortalidade associadas
aos vírus.
•Responder a situações inusitadas (surtos/epidemias).
Vigilância Durante o Alerta Pandêmico
•Investigam-se casos de doença respiratória com os fatores
de risco epidemiológicos (segundo a definição de caso).
▪Investigam-se clusters de doença respiratória que sejam
ligados por fatores sociais ou ocupacionais.
▪ Investigam-se casos de doença respiratória de gravidade
incomum.
▪ São agilizados os testes laboratoriais para as pessoas que
se adaptem a esses critérios.
MÉTODOS
SISTEMA DE VIGILÂNCIA
GLOBAL - OMS
• Vigilância Virológica
• 1947- Vigilância global - Flu
-Laboratórios nacionais -16 países(Américas)
-Rede de laboratórios
• Sistema Web- FluNet: 119 laboratórios / 87 países
• Referências mundiais
-Atlanta – EUA
-Londres – Inglaterra
-Melbourne –Austrália
-Tóquio – Japão
GENEBRA
Recomendação
anual - vacinas
(HN, HS)
Sistema de Vigilância da
Influenza no Brasil
▪
▪
Implantado
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪ ▪
▪ ▪ ▪
▪
▪
▪
▪ ▪ ▪
▪
▪
▪
N= 59 unidades sentinela
▪
▪
▪
Todas as Capitais
1 a 7 unidades-sentinela/UF
Laboratório de Referência Estadual
Laboratório de Referência Regional
Laboratório de Referência Nacional
Unidades sentinela - ESP
ESP: 41.663.623 hab.
645 municípios
33 GVE’s
SJRP
RP
Campinas
Fonte: IBGE, 2007.
N= 7
Guarulhos
SP
Santos
Unidades Sentinela-Influenza ESP
Influenza: Vigilância- sentinela
•
VIGILÂNCIA SINDRÔMICA - % SG/SE/US
Definição de caso- Síndrome Gripal- febre alta,
dor de garganta, tosse, cefaléia, mialgia; na ausência de
outros diagnósticos
•VIGILÂNCIA LABORATORIAL- IAL
Coleta 5-10 amostras biológicas/SE/US
- Swab combinado(oral/nasal)
- Aspirado de nasofaringe
Metodologias:
- IFI- teste rápido
- Cultura celular - isolamento viral
PCR - RT : H1,H3,H5,H7,H9
Sequenciamento viral ; filogenia
Swab nasal
Swab oral
Fluxo de Informações - ESP
Unidade Sentinela/ SUViS
Dados de atendimento
Secretaria Municipal
Secretaria Estadual
SVS/ MS
OMS-Genebra
Material coletado
5 amostras/S.E.
IAL / SP
-identificação
-cultura
Amostras positivas
CDC/EUA
caracterização viral
RESULTADOS
INFLUENZA SAZONAL: Percentual de consultasSG/Coleta/Positividade, US-ESP, 2002-2008.
2002-2003
2003-2004
2004-2005
SG: 22,18%
SG: 21,29%
SG::20,97% SG: 14,45%
2005-2006
2006-2007
2007-2008
SG: 7,12%
SG: 7,23%
AC: 467; 26% AC:780; 20% AC:858; 13% AC:999; 12% AC:1655; 14% AC:2540; 16%
N= 361.770 casos de SG ; n= 4.216 amostras coletadas- AC
Fonte: Sivep-Gripe.
Vírus influenza tipos A e B, identificados
no Estado de São Paulo, em 2007 e 2008.
14
nº de vírus identificados
12
10
8
FLU A
FLU B
6
4
2
ju
l/0
8
ag
o/
08
se
t/0
8
ou
t/0
8
no
v/
08
de
z/
08
ju
l/0
7
ag
o/
07
se
t/0
7
ou
t/0
7
no
v/
07
de
z/
07
ja
n/
08
fe
v/
08
m
ar
/0
8
ab
r/0
8
m
ai
/0
8
ju
n/
08
ja
n/
07
fe
v/
07
m
ar
/0
7
ab
r/0
7
m
ai
/0
7
ju
n/
07
0
m eses do ano
CARACTERIZAÇÃO VIRAL
SÃO PAULO – 2006-2007.
A/New Caledonia/20/1999/H1N1
-A/Wisconsin/67/2005/H3N2
-A/Brisbane/10/2007
B/Shangai/361/2002
B/Hong Kong/330/2001
B/Ohio/1/2005
B/Florida/07/2004
Fonte:IAL/SES-SP.
CARACTERIZAÇÃO VIRAL
SÃO PAULO - 2007-2008.
A/ Brisbane/59/2007- Like H1N1
A/Brisbane/10/2007- Like H3N2
A/Wisconsin/67/2005-Like H3N2
B/Florida/04/2006
B/Ohio/01/2005
B/Malaysia/2506/2004
B/Hong Kong/330/2001
INDICADORES INFLUENZA
PA % - Brasil
Percentual de Coleta de Amostras
de Secreção de Nasofaringe das
Unidades-Sentinelas da Vigilância
da Influenza, Brasil, 2008
PA% ( até a SE 38/2008)
Nenhuma informação
<30%
30% a 49%
50% a 80%
>80%
Fonte: SIVEP-Gripe/MS
PP % - Brasil
Percentual de Participação das
Unidades-Sentinelas da Vigilância
da Influenza, Brasil, 2008
PP% ( até a SE 38 /2008)
Nenhuma informação
Inserindo dados, mas incorretos
<50%
50% a 80%
>80%
Fonte: SIVEP-Gripe/MS
INDICADORES: AVALIAÇÃO, US- ESP, 2008.
HG-GUARULHOS
PSZL-SANTOS
PP: 100%
PA: 166%
PP: 100%
PA: 118%
VILA MARIA
PP: 95%
PA: 124%
RUY NAZARETH-SJRP
CS-FMRP-USP
PP: 100%
PA: 98%
PP: 100%
PA: 100%
FONTE: Sivep-gripe, até SE 40/2008.
MENINO JESUS
PP: 95%
PA: 99%
MÁRIO GATTI- CAMP
PP: 95%
PA: 33%
Indicador influenza - Sispacto,
ESP, 2007 e 2008.
1º Trimestre
de 2007:
2º Trimestre
de 2007:
3º Trimestre
de 2007:
4º Trimestre
de 2007:
32,97%
54,73%
62,42%
60,27%
1º Trimestre
de 2008: 67,91%
2º Trimestre
de 2008: 91,76%
INFLUENZA: Proporção de
amostras coletadas para
diagnóstico do vírus influenza
em relação ao preconizado.
Meta: 80%
Preconizado: 5 amostras
biológicas/52SE/US(n=260/ano)
ESP=7 US = 1.820 am/ano
3º semestre de 2008-ESP
1.324 / 1.400= 94,57%
até SE 40/08.
Fonte: disponível em http://www.ccd.saude.sp.gov.br
Opções atuais para controle
“Concomitância de gripes”
surtos anuais x surto pandêmico
Duas opções
opções::
• Prevenção
– vacinas
– antivirais ((amantadina
amantadina,, rimantadina
rimantadina,,
oseltamivir))
oseltamivir
• Tratamento
– Sintomáticos
– antivirais (amantadina
(amantadina,, rimantadina
rimantadina))
– antivirais Inibidores da neuraminidase
• Oseltamivir / Zanamivir / Peramivir
CONCLUSÕES
Conclusões:regionalização colaborativa
• Evidência
de expansão geográfica do vírus A/H5N1.
• Número
de casos humanos é limitado, mesmo com a
alta frequência de exposição.
• Esta pandemia teria um padrão semelhante de
outras pandemias ou novos padrões?
•O
que poderia ser efetivo para limitar uma nova
pandemia? Capacidade de preparação e resposta…
Agenda de prioridades…Estoque de vacinas/antiviral
- Mesmo com tal grau de incerteza precisamos estar preparados com
medidas apropriadas e efetivas para outras emergências.
- Aperfeiçoar os planos de preparação estadual e regionais.
- Fortalecer a vigilância de influenza sazonal.
- Garantir SUStentabilidade das ações.
- Articular / Orquestrar parcerias.
Agradecimentos...
VIGILÂNCIA E CONTROLE DA INFLUENZA:
DESAFIO NA GESTÃO PÚBLICA EM SAÚDE
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas¹, Ana
Freitas Ribeiro² , Helena Aparecida Barbosa², Maria
Akiko Ishida³ Terezinha Maria de Paiva³.
¹Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/CCD/SES-SP.²Centro de
Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP.³ Instituto Adolfo Lutz/CCD/SES-SP 1Av. Dr.
Arnaldo, 351; 6º. andar; sala 601 Cerqueira César SP/SP.E-mail:
[email protected];Tel/Fax: 11- 3082 0957 / 3066-8236.
Introdução:Influenza ou gripe é uma doença viral aguda do trato respiratório. Doença de
relevância em saúde pública,haja vista expressiva morbi-mortalidade e potencial pandêmico,com
impacto sócio-econômico global.Desde 2003,vêm sendo descritas epizootias causadas pelo vírus
influenza A/H5N1e relatos de casos de acometimento em humanos.No PES,Eixo V referente ao
Controle de Riscos,Doenças e Agravos Prioritários,destaquem-se as ações estratégicas de
monitoramento da vigilância sindrômica e laboratorial da influenza,no sentido de identificar
precocemente a circulação de novas cepas, implementar fluxo rápido de informações e
capacidade de resposta, frente ameaça de pandemia iminente.Objetivos:Descrever o sistema de
vigilância da influenza no estado, alinhados aos principais desafios na perspectiva do
SUS.Métodos:CVE coordena o sistema de monitoramento deste agravo,em parceria com os
níveis regionais e municipais. Desde 2002, a SES vem implementando o sistema de vigilância da
influenza e atualmente encontra-se com sete unidades-sentinela.O IAL é o centro de referência
para processamento de amostras.Realizam-se avaliações semestrais com uso de indicadores
específicos.Resultados:Até o presente, contabilizam-se cerca de 361.770 casos de síndrome
gripal atendidos nas unidades,com 4.216 amostras coletadas. Nos últimos três anos, observou-se
15% de positividade para vírus respiratórios.No sistema de pactuação de vigilância em saúde, o
indicador relativo à proporção de amostras clínicas coletadas para diagnóstico do vírus influenza
em relação ao preconizado, no 2º semestre de 2008, já alcançou 91,76%.Conclusões:Torna-se
premente garantir a sustentabilidade das unidades sentinela, para detecção das cepas virais
prevalentes, no sentido de contribuir para definição da composição anual da vacina e alertar para
Obrigada pela atenção...
CVE/CCD/SES-SP
site : http://www.cve.saude.sp.gov.br
DDTR/CVE /e-mail: [email protected]
Tel: 0xx-11- 3082 0957; Fax: 3066 8236.