Caso Clínico: Varicela Hugo Lobosque Aquino João Paulo Toiansk Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) "Para adquirir conhecimento, é preciso estudar; mas para adquirir sabedoria, é preciso observar." (Marilyn vos Savant) www.paulomargotto.com.br 24/9/2008 Identificação: ◦ ◦ ◦ ◦ F.A.O 1 ano e 5 meses Natural de Brasília Procedente do Riacho Fundo Queixa Principal ◦ "Manchas na pele há 02 dias." (sic) Caso Clínico História da Doença Atual ◦ Erupção cutânea avermelhada há 02 dias. ◦ Lesões: Inicio: ◦ Textura de lixa ◦ Em tronco e cabeça Evolução: ◦ Pápulas, vesículas hialinas e pustulosas e crostas ◦ Todas de base eritematosa e prurido excessivo. Ultimas 24h: ◦ ◦ ◦ ◦ Piora do quadro Disseminação centrifuga para as extremidades Intensificação do rash e do prurido. Apareceram grandes vesículas de +/- 1 polegada em queixo e abdome, que eclodiram e formaram lesões crostosas. ◦ O quadro foi precedido de sintomas de resfriado há 7 dias (coriza hialina, rinorreia, obstrução nasal, febre leve e tosse seca.) Revisão de Sistemas ◦ Hiporexia e inquietude Antecedentes Fisiológicos ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Parto Normal Hospitalar a termo Peso= 3825g Comprimento= 35 cm PC= 35cm Situação vacinal completa Na gestação: Pré-Eclampsia Ameaça de aborto Antecedentes Patológicos ◦ Excisão de dedo extranumerário em mão D. Antecedentes Familiares ◦ Avós maternos – HAS/DM ◦ Avó paterna – Asma Hábitos de Vida ◦ Casa alugada com mais de 5 cômodos ◦ Esgoto encanado ◦ Sem animais no domicilio Sinais Vitais ◦ FC= 110bpm ◦ FR= 42 IRPM ◦ Tax= 37,5 Ectoscopia: ◦ REG, Acianótico, Anictérico, Afebril, Hidratado, Hipocorado (++/4+), Ativo/Reativo AR: AC: Abdome Extremidades: SNC: ◦ Eupneico, MVF + sem Ruídos Adventícios bilateralmente ◦ RCR 2T, BNF sem sopros. Pulsos periféricos amplos e simétricos. ◦ Globoso, RHA+, timpânico, espaço de Traube timpânico, fígado limitado ao rebordo costal, indolor, sem tumores e/ou visceromegalias à palpação superficial e profunda. ◦ Boa Perfusão, sem edema. ◦ Paciente ativo e reativo, motricidade, força muscular, coordenação motora, sensibilidade e reflexos preservados. Não há evidencias de irritação meníngea e/ou rebaixamento no nível de consciência. Exame Físico Pele: ◦ Lesões múltiplas de base eritematosas: Mácula Pápula Vesículas Pústulas Crostas Difusas por todo o corpo, especialmente no tronco. Algumas lesões são grosseiras: +/- 1 polpa digital de área Crostosas, com evidencia de pus. Localizadas: ◦ Região sub-mentoniana ◦ Flanco Direito ◦ Região cervical anterior esquerda. Sinais de escarificação devida ao prurido. Não foram realizados ex. complementares Eritema: ◦ Mancha vermelha decorrente de vasodilatação que desaparece a digitopressão. Exantema: ◦ Presença de manchas eritematosas disseminadas na pele de evolução aguda. Enantema: ◦ Manifestação na mucosa Definições Doença Exantemática Rubéola CMV Roséola Estrofulo Miríola Eritema Solar Varicela Impetigo Sarampo Riquetsiose Herpes simples Dengue Enterovirose Exantema Súbito Herpes Zooster Kawasaki Escarlatina Mononucleose PTI Rubéola Meningococemia Diagnóstico Diferencial Molusco Contagioso DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS CRIANÇA/ADOLESCENTE COM EXANTEMA VESICO-BOLHOSAS Geralmente febril PETEQUIAL OU PÚRPURICO Geralmente afebril MACULOPAPULAR MORBILIFORME RUBEOLIFORME ESCARLATINIFORME URTICARIFORME Diagnóstico Diferencial OUTROS Púrpura Máculo-papulares Vesico-Bolhosas Vésico-Bolhosas Varicela Diagnóstico Clinico "O remédio das injustiças é o esquecimento." (Publílio Siro) Primoinfecção pelo vírus VaricelaZoster(VZV) Altamente contagiosa Taxa de ataque secundário de 90% Transmissão direta do hospedeiro ao susceptível Contágio: 1-2 antes do aparecimento das lesões até 5 após o aparecimento da última lesão Epidemiologia Período de Incubação: 10 a 21 dias (14 dias) Transmissão intra-uterina: 2-5 meses de gestação Síndrome da varicela congênita ◦ ◦ ◦ ◦ CIUR, Hipoplasia de extremidades, Cicatrizes cutâneas, Defeitos oculares (microftalmia, catarata) ◦ Comprometimento do SNC ◦ Retardo mental, convulsões, atrofia cortical Epidemiologia coriorretinite, Casos secundários são mais graves ◦ Maior carga viral Período de incubação menor em imunodeficientes Herpes zoster: ◦ Reativação do VZV em estado latente nos gânglios sensitivos dorsais. ◦ Pacientes parcialmente imunizados com redução da imunidade celular específica Epidemiologia Sinais prodrômicos: 24-48h antes do rash ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Febre Cefaléia Anorexia Mal estar Dor abdominal Quadro Clínico Exantema ◦ Máculo-papular, de distribuição centrípeta ◦ Após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente ◦ Crostas aparecem em 3 a 4 dias ◦ Exantema pruriginoso: pode iniciar em tronco, face ou couro cabeludo ◦ Poupa palmas e plantas ◦ Máculas eritematosas evolui para: ◦ Pápulas vesículas pústulas crostas Polimorfismo das lesões Média de 300 lesões (<10 - >1500) Quadro Clínico ◦ Febre Se relaciona ao número de lesões Se mantem enquanto surgem novas lesões Persistência da febre após cessar aparecimento de lesões geralmente indica infecção bacteriana secundária Quadro Clínico ◦ Piodermite Bacteriana Secundária Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Rash semelhante Impetigosecreção purulenta e crostas escarlatina Celulite ou complicações mais profundas Complicações ◦ Pneumonite Viral 1-5 dias pós exantema Infiltrados intersticiais, nodulares Derrame pleural Imagem compatível com síndrome da angústia respiratória(adultos e imunodeprimidos) ◦ Sepse ◦ Endocardite Complicações ◦ Comprometimento Neurológico Ataxia cerebelar aguda Guillain-Barré Mielite transversa Meningite asséptica ◦ Síndrome de Reye Encefalopatia Degeneração gordurosa hepática Varicela + AAS Complicações Doença Idade Impetigo RN/Púberes Picada de Inseto 12 a 36 meses Incubaca o Evolucao Morfologia Distribuição - 24h Miliara rubra Todas - Molusco Contagioso Adolescente s 15 a 50 dias Erupção por Drogas Todas Varicela < 10 anos Herpes Simples Todas (especial RN) Herper Zooster Enteroviroses Todas < 2 anos 7 a 14 dias 10 a 21 dias Vesiculas Moderada Pústulas 4 a 7 dias Diagnóstico Agente Afebril Clinico Cocos + Historia de Reaçao alérgica Hipersensibilida de Retençao de suor Febre Calor Bolha Tensa Papula Local da picada 48 a 72h rigida Local distante Prurido Intenso - Vesiculas Pústulas Pápulas Dobras Afebril Sem prurido Subita Papulas Vesiculas Face Tronco Axilas - Clinico Histologico Poxvirus Dias Papulas Vesiculas Urticara Eritema Generalizada Variado Uso de farmacos Hipersensibilida de 24-48 horas Papulas Vesiculas Pustulas Crostas? Mucosas Areas de exposicao Prurido, Febre Mal estar Clinico PCR… Varicela Zooster Boca e Genitalia Febre, Prurido, Gengivoestoma tite, Eczema herpetico Clinica Elisa Herpes I e II Dor, prurido Clinico Varicela Zooster Febre, Diarreia Clinico Coxsakie 2 a 12 dias 48 horas Recrudecen cia Centrifuga Sinais Associados 7 a 10 dias 48horas Vesiculas finas Vesiculas Herpetiform 1a3 es Dermatomos Eritema Papulas Vesiculas Sd. Mao-PeBoca Diagnóstico Diferencial Inespecífico ◦ Sintomáticos Analgésicos Antitérmicos Antihistamínicos Soluções antissépticas Tratamento Específico ◦ Antimicrobianos Antibióticos ◦ Infecções bacterianas secundárias Antivirais (Aciclovir) ◦ Iniciar 24-48H do início da erupção ◦ Imunocomprometidos: IV 500mg/m2 8/8H 7 dias ◦ Imunocompetentes: VO 80mg/Kg/dia 6/6H 4-6 dias ◦ Alternativa ao Aciclovir: Arabinosídeo-A Tratamento Profilaxia ◦ Imunização Ativa Vacina anti-varicela ◦ 12 meses ◦ ≤12 anos1 dose ◦ ≥13 anos2 doses Profilaxia ◦ Casos especiais 72-96H pós contato em comunidades fechadas Imunocomprometidas Vacinação de bloqueio Contatos de paciente HIV(que não podem receber a vacina) Profilaxia ◦ Imunização Passiva VZIG 1.25ml ou 125U/10Kg ◦ Neonatos cujas mães contraíram varicela de 5 dias ◦ ◦ ◦ ◦ antes a 2 dias depois do parto Imunodeprimidos susceptíveis RNPT de 28 semanas ou mais cujas mães não tenham história de varicela RN de menos de 28 semanas independente da história materna Gestantes susceptíveis Profilaxia Isolamento e Quarentena ◦ Lembrar que ataques secundários costumam ser mais graves maior carga viral ◦ Contactantes imunossuprimidos e susceptíveis têm indicação de imunoglobulina ◦ Retorno das atividades no 6º dia após aparecimento do rash ◦ Imunossuprimidos retornam às atividades somente com o desaparecimento completo das lesões Profilaxia OBRIGADO! "O sábio envergonha-se dos seus defeitos, mas não se envergonha de os corrigir." (Confúcio) Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr. Paulo R. Margotto Consultem, aqui e agora! DOENÇAS EXANTEMÁTICAS Caso Clínico: Varicela Autor(es): Flávia Gomes de Campos, Luciana Sugai Caso Clínico: Doença Bolhosa Autor(es): Carina Lassance, Hans Kronit, Luciana Sugai Caso Clínico: Epidermólise bolhosa Autor(es): Francyne Britto Funayama, Luciana Sugai, PauloR. Margotto Caso Clínico: Síndrome de Stevens Johnson Autor(es): Diego Vilela Santos, Milena de Andrade Melo, Luciana Sugai Caso clínico: Varicela infectada e choque séptico Autor(es): Giancarlo de Queiroz Fonseca/Elisa de Carvalho Doenças exantemáticas Autor(es): Marina Vasco, Elisa de Carvalho Varicela Autor(es): Flávia Carolina Dias Andrade Reações cutâneas graves adversas a drogas – aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento – Parte I – anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e o espectro clínico da síndrome de Stevens-Johnson & necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyel) Autor(es): Mariana Grillo (R1) Doenças Exantemáticas Autor(es): Manuela Costa de Oliveira Varicela congênita Autor(es): Mauro Bacas
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