Varicela ,Rubéola, Herpes simples, Chagas,
Infecção perinatal pelo virus HIV,
Tétano
Geraldo Magela Fernandes
Residência Médica em Neonatologia
HRAS Brasília DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de novembro de 2011
Varicela
A varicela é uma doença infecto-contagiosa decorrente
da infecção primária do vírus varicela-zoster.
A incidência na gestação pode ocasiornar complicações
maternas e fetais
O vírus é transmitido diretamente do indivíduo
doente, por gotículas de secreção da nasofaringe e pelo
contato com lesões cutâneas.
Varicela
Manifestações clínicas
Síndrome da varicela congênita (SVC)
Pode ocorrer quando a mãe adquire varicela no primeiro e no segundo
trimestre da gestação.
Caracteriza-se por:
- Lesões cicatriciais distribuídas em dermátomos ao nascimento
- Baixo peso ao nascer
- Hipoplasia unilateral de membros com hipoplasia muscular
- Anormalidades do SNC: microcefalia, hidrocefalia, atrofia cerebelar e
cerebral, S. Honer, paralisia do VIII e VII pares cranianos e bexiga
neurogênica
-Anormalidades oftamológicas como coriorretinite, micro-oftalmia,
catarata, nistagmo, estrabismo e atrofia do nervo óptico.
Varicela
Varicela congênita
Quando a infecção materna ocorre no terceiro
trimestre
Cerca de 25% desses RN desenvolvem um
quadro típico de varicela que se instala até o
décimo dia de vida. Em geral trata-se de um
quadro mais tênue (provavelmente devido a
transferência de anticorpos maternos
protetores).
Quando o início do rash materno ocorre cinco
dias antes do parto ou até 48 horas após, não
há tempo hábil para a transferência de
anticorpos e o RN corre o risco de desenvolver
um quandro de varicela disseminada.
Varicela
Varicela pós-natal
A exposição do RN a casos de
varicela pode ocasionar um
quadro de varicela que em
geral, no RN termo é brando
Varicela
Diagnóstico:
- Epidemiologia materna
- Laboratório: IgM contra o vírus no
feto, ou IgG no RN, que persiste
positiva até 7 meses; detecção da
partícula viral por PCR no líquido
amniótico
- Ecografia pré-natal: 4 a 5 semanas
após a doença materna – detecção de
alterações fetais
- Clínica: presença de lesões
cicatriciais na pele, acometimento do
SNC e oftamológico e hipoplasia de
membros
Varicela
Prevenção
A vacina tem eficácia de 90-95% para formas graves da
doença. É contra-indicada para gestantes.
A vacinação pós-exposição está indicada até 72h após o
contato.
A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (VZIG) deve
ser utilizada em situações especiais em até 96h após a
exposição à varicela, tais como:
- - Gestantes susceptíveis, expostas à varicela,
principalmente antes de 20 semanas de idade gestacional
- - RN cujas mães desenvolvam início do rash entre 5 dias
antes até 2 dias após o parto
Varicela
Prevenção
Em caso de ocorrer exposição à varicela na UTIN, deve-se indicar VZIG para:
-
- Todos os RN com < 28 semanas de IG e peso inferior a 1000g
-
- Nos RN prematuros com IG > 28 semanas, usar VZIG na ausência de história materna
de varicela. Nesta situação deve-se providenciar a alta mais precoce possível e manter os
RNs em isolamento do 8 ao 21 dia pós-exposição
Varicela
Indicações de isolamento
O RN deve permanecer isolado dos demais e separado da
mãe, quando esta apresentar lesões ativas ao momento do
parto.
O contato entre a mãe e a criança deve ser permitido após a
evolução de todas as lesões maternas para crosta e ausência
de novas lesões ativas por 72h.
Varicela
Tratamento
O uso de aciclovir é recomendado para RNs que
apresentam manifestações clínicas da varicela
congênita. A dose preconizada é de 10-15mg/kg/dose,
de 8/8h, EV, devendo ser iniciada nas primeiras 24h
após o surgimento das lesões
Rubéola
Ainda são relatados casos esporádicos
e os secundários à perda da
oportunidade vacinal
O potencial teratogênico é elevado
quando o vírus da rubéola acomete a
gestante nas primeiras 12 semanas de
gravidez.
A infecção congênita pode afetar
todos os órgãos e sistemas do feto,
tendo alta morbimortalidade.
A manifestação típica da rubéola
congênita inclui catarata, retardo
docrescimento intrauterino,
trombocitopenai, púrpura, PCA,
osteíte e perda auditiva senso neural.
Rubéola
Diagnóstico
Detecção do anticorpo IgM positivo juntamente com os
detalhes clínicos epidemiológicos, pois a fração IgM pode
ser detectada por um longo período após infecção natural
ou vacinação.
Rubéola
Vacinação
Pelo risco teórico de infecção pelo vírus vacinal, segue-se a
orientação de evitar gravidez por um período de 3 meses
após a administração da vacina
Tratamento
Não existe tratamento específico
Herpes simples
A infecção pelo vírus herpes
simples (HSV) 1 e 2 é comum
entre as gestantes.
O risco de transmissão é alto em
mulheres que adquirem herpes
genital próximo ao parto
comparado ao baixo risco entre
as mulheres que apresentam
infecções recorrentes.
Herpes simples
Diagnóstico
O diagnóstico clínico é insensível e inespecífico.
A susposição clínica deve ser confirmada por testes
sorológicos específicos.
Herpes simples
Prevenção
Evitar o contato
Frente ao risco de transmissão neonatal há autores que
indicam a cesárea e a terapia materna com aciclovir.
Herpes simples
Manifestações clínicas
Podem ocorrer no primeiro dia de vida ou
até 8 semanas pós-parto.
Caracteriza por envolvimento da pele,
dos olhos e do SNC.
Cerca de 35% desenvolvem encefalite com
manifestação de infecções focais de
difícil controle
O prognóstico é ruim principalmente
nas formas de acometimento
sistêmico e encefálico.
Herpes simples
Indicações de isolamento
RNs com infecção ou com cultura positiva, mas assintomáticso, devem
ser mantidos em isolamento total e manuseados com precauções de
contato, até a evolução de todas as lesões parra crostas.
RNs com exposição de certeza durante o nascimento, nascidos de
parto vaginal ou cesáreo com mais de 4-6 horas de bolsa rota, podem
ser isolados junto com sua mãe.
Para mães com lesões ativas no pós-parto, é recomendado uso de
avental ou máscara, dependendo do local das lesões, além de lavagem
rigorosa das mãos. Não há contraindicação de amamentação desde que
não haja lesões nas mamas.
Herpes simples
Tratamento
Aciclovir sistêmico 20mg/kg/dose IV a cada 8 horas
por 21 dias para doença disseminada e encefálica, ou 14
dias, quando a doença for limitada a pele, olhos e
mucosa.
Chagas
O Trypanossoma cruzi pode ser
transmitido ao feto nas fases aguda e
crônica da doença materna, por
passagem transplacentária ou
transmissão no momento do parto.
A placenta pode proteger o feto da
infecção. O aspecto placentário
edematoso, pálida, de coloraçào
amarelada, é semelhante ao
observado na isoimunização Rh.
A infecção em RN com peso acima de
2500g é infrequente.
Ocorre em 1-4%das gestantes
soropositivas, sendo frequente a
evolução para abortos ou natimortos.
Chagas
Manifestações clínicas
Naqueles que apresentam sintomas, os mais comuns
são: hepatoesplenomegalia, tremores, convulsão,
edema, hidropsia, palidez, icterícia e hemorragias
cutâneas.
Pode ocorrer infecções em vários tecidos, com
coriorretinite, meningoencefalite, hepatite, miocardite
e lesões esofágicas e colônicas.
Chagas
Exames diagnósticos
1)
2)
3)
4)
5)
Anatomopatologia da placenta: formas amastigotas
Reações sorológicas: Machado Guerreiro na mãe, IgG anti
T.cruzi a partir de 6 meses de vida
Pesquisa do parasita: “creme leucocitário”
Líquor: pleocitose à custa do aumento dos leucócitos
Reação de polimerase em cadeia (PCR)
Chagas
Tratamento
Benzonidazol : 5-10 mg/Kg/dia, 12/12h, durante 60 dias.
Se realizado antes de 1 ano de idade há chance de 100% de sucesso
Controle de tratamento: A cada 3 meses – exame clínico e sorológico
Cura = sorologias permancerem negativas após 2 anos de tratamento
Infecção perinatal pelo vírus HIV
A taxa de transmissão do HIV, da mãe para o RN, está
estimada entre 20-40%, entretando essa taxa pode ser
reduzida a menos de 1%, através da assossiação de um
conjunto de intervenções médicas.
-
A transmissão está associada com múltiplos fatores :
Carga viral elevada
Estado clínico, imunológico e nutricional
Uso de drogas
Sangramentos maternos
Prematuridade e baixo peso ao nascer
Infecção perinatal pelo vírus HIV
Medidas profiláticas:
Uso de uma combinação de antiretrovirais na gestação
Via de parto : Carga viral < 1000 cópias e feto com IG>34
semanas pode ser vaginal. Qualquer outra situação:
cesárea.
Profilxia com AZT durante o parto
Profilaxia com AZT no RN
Infecção perinatal eplo vírus HIV
Profilaxia com AZT:
EV: 1,5mg/kg/dose
VO: 2mg/kg/dose
Início do tratamento: Nas primeiras 8 horas de vida
Duração do tratamento: 42 dias
Intervalo entre as doses:
RN >= 35 sem : 6/6h de 0 a 42 dias de vida
RN 30-34 sem: 12/12h 0 a 14 dias de vida e 8/8 de 15 a 42 dias de vida
RN < 30 sem: 12/12h 0 a 28 dias de vida e 8/8 de 29 a 42 dias de vida
Infecção perinatal pelo vírus HIV
A detecção PCR viral e carga viral deve ser realizada a
partir de 1 mês de vida. Com 2 cargas virais detectáveis
considerar a criança infectada.
Infecção perinatal pelo vírus HIV
Cuidados com o RN
Identificar risco para outras infecções
Evitar procedimentos muito traumáticos
Realizar higiene do RN com água e sabão logo após o nascimento
Não é necessário isolamento
Realizar hemograma ao nascer, pela possibilidade de mielotoxidade da
TARV materna
Iniciar a partir da sexta semana de vida quimioprofilaxia para infecções
por Pneumocytis jirovesi
Tétano
Doença infecciosa aguda, grave,
não-contagiosa, que acomete o
recém-nascido (RN) nos
primeiros 28 dias de vida, tendo
como manifestação clínica
inicial a dificuldade de sucção,
irritabilidade, choro constante.
Agente etiológico
Clostridium tetani, bacilo grampositivo, anaeróbico e
esporulado produtor de várias
toxinas, sendo a tetanospasmina
a responsável pelo quadro de
contratura muscular.
Tétano
O bacilo é encontrado no trato intestinal dos
animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos são encontrados no solo
contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de
árvores, em pregos enferrujados e em
instrumentos de trabalho não esterilizados.
Modo de transmissão
Por contaminação, durante a manipulação
do cordão umbilical ou dos cuidados
inadequados do coto umbilical, quando se
utilizam substâncias, artefatos ou
instrumentos contaminados com esporos.
Tétano
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os
sexos. A doença não confere imunidade.
A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada
da mãe, que recebeu 3 doses de vacina antitetânica (mínimo de 2
doses).
Se a gestante tomou a última dose há mais de 5 anos, deverá receber
um reforço.
Para a população não gestante, o reforço deverá ser de 10 em 10 anos.
Os filhos de mães vacinadas nos últimos cinco anos com 3 doses
apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida.
A imunidade passiva, através do soro antitetânico (SAT), dura em
média 2 semanas e pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
cerca de 3 semana.
Tétano
Aspectos clínicos
O coto umbilical pode apresentase normal ou com características
de infecção, que dura cerca de 2 a 5
dias.
O RN passa a apresentar choro
constante, irritabilidade,
dificuldade para mamar e abrir a
boca, decorrente da contratura
dolorosa dos músculos da
mandíbula (trismo), seguida de
rigidez de nuca, tronco e abdômen
Tétano
Aspectos clínicos
Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e
hiperflexão dos membros superiores, com as mãos fechadas, flexão dos punhos
(atitude deboxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal
(opistótono) e intercostal causando dificuldade respiratória.
A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos,
fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios como se o recémnascido fosse pronunciar a letra U.
As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com cólica
intestinal. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção
secundária.
Tétano
Aspectos clínicos
Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo
(táctil, luminoso, sonoro, temperaturas elevadas) ou
surgem espontaneamente. Com a piora do quadro
clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com
dificuldade e as crises de apnéia passam a ser constantes,
podendo podem levar ao óbito.
Tétano
Tratamento :
• sedação do paciente antes de qualquer procedimento
•
adoção de medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis,
hidratação, redução de qualquer tipo de estímulo externo, alimentação por
sonda e analgésicos;
•
utilizar imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) 1.000 a 3.000 UI, dose
única, somente via IM (devido a existência de conservante) ou, na
indisponibilidade, soro antitetânico (SAT), 10.000 a 20.000UI, IM ou IV, diluídos
em soro glicosado a 5%, em gotejament por 2 a 4 horas (uso de anti-histamínico
prévio à administração do SAT);
•
antibioticoterapia: no caso de infecção do coto umbilical, a escolha é a
Penicilina Cristalina, 50.000 a 100.000 UI/kg/dia, 4/4 horas, por 7 a 10 dias, ou
Metronidazol, 7,5 mg/dose, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias .
Referências
Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L et al. Antiretrovirals for reducing the risk of
other-to-child transmission of HIV infection.
Reiche EmV, Inoue MMZ, Bonametti AM et al. Doença de Chagas congênita:
epidemiologia, diagnóstico laboratorial, prognóstico e tratamento. J Pediatr (Rio J). 1996;
72 (3): 125-132
Mehta NM, Thomas RM. Antenatal screening for rubella infection or immunity? BMJ
2002; 325: 90-91
Kohl S. Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Perinatol 1997: 24: 129-150
Consultem também:
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Infecções perinatais crônicas: Discussão com a Dra. Liú Campello Porto
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