Indicação de Hemocomponentes
e Reações Transfusionais
Marcelo Addas-Carvalho
Centro de Hematologia e Hemoterapia da
Universidade Estadual de Campinas
e-mail:[email protected]
1. Introdução
HISTÓRICO
• Roberts des Cabets e Ritchard Lower, 1665-67primeiras descrições de transfusões
• Landsteiner, 1900 - descoberta dos grupos sanguíneos
(ABO)
• Levine, 1940 - polimorfismo do sistema Rh
• Década de 70 - utilização racional do sangue
• Década de 80 - testes sorológicos e risco transfusional
• Década de 90 - filtros e imunomodulação
• Atualmente - segurança transfusional (NAT e inativação
viral e bacteriana)
2. Risco X Benefício
Indicação: sem substitutos
Efeitos adversos - Imunes
– Alo-imunização
– Eritrocitária – Ags Rh, Kell, Fy, Jk
– HLA/HNA - reação transfusional, rejeição de
transplantes
– HPA - refratariedade plaquetária
– Imunomodulação - infecção pós-operatória e
recidiva de doenças neoplásica
2. Risco X Benefício
Efeitos adversos - Infecciosos
– Doenças infecciosas:
• janela imunológica (HIV, HCV)
• doenças não triadas – malária, CMV, dengue(?)
• doenças emergentes: nvCJD, CMV, West Nile virus, HHV8,
ParvoB19
– West Nile Virus – início EUA (New York 1999)
• todos estados e atualmente no caribe (Porto Rico, El
Salvador, Jamaica)
• <1% desenvolve doença, + grave em idosos e
imunossuprimidos
– Gripe aviária (avian influenza)
3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes
Concentrado de Hemácias
“transfusion trigger” - fatores envolvidos na
oferta de O2 tecidos
– Hb / Ht nível
– O2 consumo tecidual
– pO2 arterial – troca gasosa pulmonar
– débito cardíaco (volemia, PA, FC)
– leito vascular - aterosclerose
– curva de dissociação do O2 da Hb (2,3 DPG)
– viscosidade sanguínea (Ht e tempo de
armazenamento)
Padronização de nosso Serviço
Comitê Transfusional - consenso
• Ht  15% ou Hb  5,0 g/dl com anemia crônica e sem sinais de
hipóxia tecidual
• Ht  21% ou Hb  7,0 g/dl com anemia aguda e sem sinais de
hipóxia tecidual
• Ht  27% ou Hb  9,0 g/dl em pacientes portadores de
aterosclerose cardiovascular com ou sem angina, portadores de
doença pulmonar crônica ou aguda, com pO2 art inferior a 80
mmHg e pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda
• Ht  30% ou Hb  10,0 g/dl em pacientes no PO imediato de
revascularização miocárdica ou IAM recente
• Hemorragias agudas (perda superior a 10 ml/Kg em uma hora)
Porém...
• Evidências:
– UTI  aumento mortalidade curto e longo prazo
–  infecção
– Protocolo restritivo (< 7g/dL) X liberal (<10g/dL)
  mortalidade curto prazo e permanência
internado
CH modificado: adequação a
necessidades especiais dos
pacientes
• Lavadas
• Desleucocitadas
• Fenotipadas
• Irradiadas
• CH lavadas: retirar proteínas plasmáticas
– deficiência de proteínas séricas no receptor
(+ frequente deficiência de IgA)
– transfusão não ABO idêntica (O  A ou B) com títulos
latos de Anti-A ou –B (O perigosos)
– reações alérgica graves (opção pré-medicação)
• Desleucocitadas: leucodepleção de 99,9 - 99,99 %
(3-4 log), profilaxia de aloimunização e de infecção por
agentes intranucleares
– Indicações:
Anemia Aplástica Grave
Candidatos à TMO ou órgãos de d. cadáver
Reação Febril Não Hemolítica
Profilaxia de infecção CMV e vCJD (?)
Programa de transfusão crônica
Refratariedade plaquetária
• CH irradiado: inativação de células imunocompetentes (CIC),
dose 2.500 rads, profilaxia de GVHD-TA
– Indicações:
Imunodeficiência tipo celular
Transfusão intra útero
Transfusões RN prematuros (< 28 sem)
Pós-TMO e órgão sólidos
Imunossupressão (CSP ou altas dose de Prednisona)
Linfomas
LA e Tu sólidos em QT altas doses
• CH fenotipadas: aloimunização antieritrocitária
Profilática (Rh, Kell, Duffy, Kidd  +
imunogênicos)
pacientes sensibilizados (até 3% pacientes)
Plasma e Derivados
• 3 funções básicas:
– efeito oncótico
– coagulação e fibrinólise
– propriedades anti-sépticas
Plasma Fresco Congelado
• reposição de fatores de coagulação quando a
deficiência é múltipla ou não se dispõe de fatores
purificados
– Indicações:
–intoxicação por dicumarínicos (com sangramento)
–hepatopatias graves
–transfusão maciça (hemodiluição)
–deficiência de AT-III, PC e PS
–PTT
–CID
RISCO X BENEFÍCIO
• frequentemente indicações inadequadas
• deficiência relevante (inferior a 30% de
atividade dos fatores de coagulação)
• RNI e/ou R > 1,6 – 1,8
• ou 1,5 – 1,8 X maior que o controle
Crioprecipitado
• contém Fator VIII (70-80 UI/ Unidade),
fibrinogênio (100-350 mg/Unidade), Fator XIII
Indicações - EVENTUAIS:
– hemofilia A e d. von Willebrand (ultrapassada)
– afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia
– transfusões maciças
– CID (?)
Concentrado de plaquetas
• Tipos de trombocitopenias:
– por falência medular (transitória ou permanente)
– por aumento da destruição/consumo
• Protocolos
– 10.000/mm3 - estável, afebril, sem sangramento
– 20.000/mm3 - fatores de risco, sangramentos menores
– 30.000/mm3 - “cateter” central ou pequenos
procedimentos
– 50.000 - 70.000/mm3 - cirurgias grande porte
• controle do incremento – 15 min
• correção da contagem relacionada com ocorrência de complicações
hemorrágicas em procedimentos cirúrgicos
Concentrado de plaquetas
– 10.000/mm3 – punção lombar em pacientes
pediátricos, plaquetopenia induzida por heparina, Bx
MO ou aspirado
– 20.000 a 50.000/mm3 – endoscopia digestiva,
broncoscopia, CID
– 50.000/mm3 – cirurgias, transfusão maciça em
procedimento cirúrgico, procedimento invasivo em
cirrótico
– 50.000 - 70.000/mm3 – biópsia hepática, neurocirurgia
Concentrado de granulócitos
Indicações:
• Exclusivamente pediatria
– Neonatos ou crianças com neutropenia
e/ou granulocitopenia severa (<500/mm3) e
sepsis bacteriana ou fúngica e falta de
resposta a antibioticoterapia
4. Hemoderivados
• Albumina humana
– iso-osmolar (4%) ou hiperosmolar (20-25%)
– Indicações:
• expansão volêmica
• paracenteses volumosas
• Sd. nefrótica c/ oligúria
• queimados graves
• plasmaférese (reposição volêmica)
– Efeitos adversos:
• reações pirogênicas
• hipotensão (ativador da pré-kalicreina)
Uso da Albumina na Prática
• reposição volêmica + efeito coloido-osmótico - sem melhora
do shunt, sem redução do tempo de suporte ventilatório,
internação e mortalidade (Lucas et al,1980);
• paracenteses volumosas  mesma ocorrência de infecções,
encefalopatia e sangramentos, somente menor incidência de
lesão renal (Gines et al, 1988)
• Peritonite espontânea - menor ocorrência de sd. hepatorenal
• Cirurgia cardíaca  mesma ocorrência de óbitos, dias de
suporte ventilatório, suporte pressórico, elevação de U/C
( Hallowell et al, 1978);
Uso da Albumina na Prática
• 30 “trials” randomizados com 1.419 pacientes
• avaliação da mortalidade
• maior risco de morte no grupo que usou albumina
(RR=1,69)
• “não há evidência de que o uso de albumina
reduza a mortalidade em pacientes graves com
hipovolemia, hipoalbuminemia ou queimados e
sim sugere que aumente esta mortalidade”
BMJ, July 1998
Uso da Albumina na Prática
• Genericamente: reposição volêmica em
pacientes refratários a cristalóide ou com
contra-indicação para seu uso, sem outros
benefícios
Uso da Albumina na Prática
Doses
• reposição volêmica - o quanto for necessário - lembrar
que 1fr = 10g = 50ml = 250ml expansão
• paracenteses volumosas  5 -10g/litro, se 10L  5 a 10
frascos
• peritonite espontânea ou profilaxia sd. hepatorenal - 0,5
a 1g/kg peso e manutenção 20 a 40g/dia
• albumina sérica não deve ser parâmetro para indicar ou
contra-indicar, porém pressão coloidosmótica adequada
com albumina de 2g/dl ou PT de 4,0 a 5,0g/dl
Fatores de coagulação
• Fator VIII e IX – exclusivamente em
hemofílicos e portadores de dvW
• rhFVIIa – relato de situações de
sangramento cirúrgico descontrolado com ou
sem CID, resultados preliminares
• FXIII, gel de plaquetas e cola de fibrina –
efeitos limitados e questionáveis
Métodos de Redução do consumo
de hemocomponentes
• evitar indicação arbitrária ou empírica
• evitar coagulopatia medicamentosas
• tratar deficiências: ferro, B12, ácido fólico - pré e pós operatórias
• hemostasia cuidadosa
• medicações:
– Antifibrinolíticos: ácido tranexânico, aprotinina
• avaliar custo x benefício
– DDAVP: liberação de FVIII e fvW – casos específicos
– EPO: pré e/ou pós operatório, associado a ferro, B12 e ácido fólico
Autotransfusão
• Métodos:
– Pré depósito: mais conhecido, alto custo,
eletividade dos pacientes, programação
– Recuperação intra operatória: com lavagem (+
segura), sangramentos limpos, contra-indicado em
neoplasias
– Hemodiluição normovolêmica: baixo custo, sangue
autólogo fresco (2,3 DPG, função plaquetária)
Situações Especiais
• CID
• Transfusão maciça
CID
• Ativação da cascata de coagulação com níveis
variados de repercussão (somente laboratorial até
sangramentos severos)
• Levando a disfunção microvascular e falência de
múltiplos órgãos
Causa de base
Ativação sistêmica da
coagulação
Deposição de
fibrina
Obstrução
trombótica
microvascular
Falência de
órgãos
Consumo de
plaquetas e fatores
da coagulação
Plaquetopenia e
deficiência de fatores
da coagulação
Sangramento
• Etiologia:
– Obstétrica – embolia amniótica, óbito fetal, eclampsia
– Cirúrgicas – pulmão, próstata, cérebro
– Clínicas – infecção, hemólise intravascular, LMA M3
• Diagnóstico:
– Clínica – fase inicial manifestação SNC e tromboembolia
– Laboratorial – deficiência de fatores (TTPa e TP alargados)
plaquetopenia, hipofibrinogenemia severa, PDF, D-dimer
• Tratamento:
– Reposição (PFC, Crio, CP)
– Específico (ATIII e PC, principalmente em sepsis)
Transfusão maciça
• DEFINIÇÃO: mais que 8-10 unidades de CH
em 24 horas ou mais que 1 volemia
sangüínea em 24 horas
• Complicações:
– relacionadas com razão de infusão
– relacionadas com volume infundido
• relacionadas com razão de infusão
– hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo
QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão
e disfunção hepática
– hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada
cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal
– hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+, 
intervalo QT e arritmias cardíacas
– hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia
• relacionadas com volume infundido
– trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L
– diluição dos fatores de coagulação - todos,
fibrinogênio mais vulnerável
– diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII,
proteína C e S (reposição com resultados
duvidosos em CID)
Conduta
“NUNCA TRANSFUNDIR PROFILATICAMENTE”
– Início: CH + cristalóide e/ou colóide, acesso venoso
adequado e aquecimento dos produtos infundidos e do
paciente
– após 6 - 8 U de CH - avaliação laboratorial (coagulação e
eletrólitos)
– se choque ou outros fatores de risco (CID, IRenal) avaliação precoce
– RNI/R > 1,8 - PFC (10-15 ml/Kg)
– Plaquetas < 50.000/mm3 - CP (1U/5-10 Kg)
– Fibrinogênio < 50-70 mg% - CRIO (1U/10Kg)
Intervalo
15 minutos
Reações
Transfusionais
Reações Transfusionais
• Reações hemolíticas:
– intravascular
– extravascular
• Reações Não hemolíticas:
–
–
–
–
–
reações alérgicas e anafiláticas
reações febril não hemolítica
lesão pulmonar imune associada a transfusão (TRALI)
contaminação microbiana
sobrecarga volêmica
• Tardias:
– GVHD-TA
– púrpura pós-transfusional
Reações Hemolíticas
• Reações hemolíticas:
–Intravascular
• Anticorpos completos, hemólise
imediata (<24 horas), repercussão
sistêmica grave, alta mortalidade, fatal
1:250.000 a 1:600.000
• Exs. Incompatibilidade ABO, anti-Jk, -S
Cascata
complemento
ativada
Reação Hemolítica Intravascular
Liberação de
citocinas (IL-1,
IL-6, IL-8, TNF)
Hemólise
Intravascular
Estroma celular
+ FXIII ativado
Hemoglobinemia
+
Hemoglobinúria
Óxido Nítrico
CID
Geração de
anafilatoxinas
C3a + C5a
Liberação de
Histamina
IRA + Choque
Hipotensão
Vasoconstrição
Isquemia de órgãos
Quimotaxia
Neutrófilos
Monócitos
+
Estimulação
de células
endoteliais
Reações Hemolíticas
• Reações hemolíticas:
–Extravascular
• Anticorpos incompletos, tardia (>24
horas), aloimunização prévia,
ineficácia transfusional, relacionado
com qualidade de avaliação
imunohematológica pré-transfusional
• Exs. Anti-Rh, -Fy, -K
Reação Hemolítica Extravascular
TNF + LTA
IL-1
•Febre + calafrios
•Ativação sistema retículo
endotelial (SER)
•Ativação resposta imune
humoral
IL-6
Reações Febril Não Hemolítica
• Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)
– Mecanismos associados a RFNH
• Reação mediada por anticorpos
– clássico
– anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA (Human
Leukocyte Antigen) ou anti-HNA (Human Neutrophil
Antigen)
• Reação desencadeada por mediadores biológicos
da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no
hemocomponentes durante o armazenamento
– 1:100 a 1:1.000 (1 – 0,1%)
Reação Febril Não Hemolítica –
mecanismo clássico
+
Hemocomponente
Soro do paciente
Liberação de citocinas
in vivo
Sintomas:
febre,
tremores,
calafrios
IL-1, IL-6, IL-8, TNF e
outras
Sintomas:
febre,
tremores,
calafrios
Reação Febril Não Hemolítica –
mecanismo alternativo
Acúmulo
de citocinas in vitro
Sintomas: febre + calafrios + tremores +
hipotensão, etc
Armazenamento – CP
• Apoptose
• Adesão de células
mononucleares ao
plástico
• Produção e ou
liberação de
citocinas
• Ativação do
complemento
• Liberação de
histamina
Reações Febril Não Hemolítica
• Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)
– Prevenção:
• componentes desleucocitados pré
armazenamento ou antes de transfundir
• CP recentes (<3dias de armazenamento)
• redução do plasma
– Tratamento: antitérmicos ou meperidina
– Suspender o componente e investigar: DD
Reações Alérgicas
• Reações alérgicas e anafiláticas
– Incidência:
• reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma
• reação anafilática = 1/20.000 - 47.000
– Manifestação clínica variável:
– Definição:
• alérgica = reações urticariformes (leves)
• anafilactóide (gravidade intermediária)
• anafilática = hipotensão intratável e choque com perda
da consciência (grave)
Reações Alérgicas
• Mecanismos:
– Ac – classe IgE – contra:
• proteínas:
– deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina
– não deficientes: polimorfismos
• HLA
– transfusão de alergênicos
– transfusão passiva de Ac classe IgE
Reações Alérgicas
Reações Alérgicas
– Prevenção
• pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou
difenidramina – Benadryl
• componentes lavados (CHL)
• componentes de doadores deficientes
– Tratamento: difenidramina – Benadryl até conduta
para choque anafilático
– Única reação transfusional autorizado a manter o
mesmo componente após tratamento
TRALI
• TRALI - Lesão pulmonar aguda associada a
transfusão (TRALI – transfusion-related acute lung
injury)
– Definição: edema pulmonar não cardiogênico associado
à transfusão
– Sintomas:
•
•
•
•
início: concomitante ou até 6 hs após
dispnéia, tosse, febre, eventualmente hipertensão ou hipotensão
aparecimento súbito
75% com necessidade de suporte ventilatório
– RX tórax infiltrado bilateral, normalização em <4 a 5 dias
– Mortalidade: 5 a 8%
TRALI
• Freqüência:
– desconhecida, sub-diagnosticada
• Fatalidade:
– 12% das fatalidades associadas a transfusão
(período de 1976 a 1985)
– FDA  58 casos (5 anos – 1997 a 2002, EUA)
• Investigação laboratorial necessária para
diagnóstico  não disponível em todos os
serviços
TRALI
• Freqüente em pacientes graves  UTI,
cirúrgicos, pós-CEC, onco-hematológicos,
respiração mecânica
• 2 injúrias (bifásica) envolvidas:
– 1a. - condição clínica de base  sensibilização
(“priming”) dos neutrófilos  aderência dos
neutrófilos no endotélio pulmonar
– 2a. - específica, ativação dos neutrófilos (Acs ou
substância biologicamente ativas)   PMN oxidases
  radicais livres de Oxigênio  lesão endotélio
capilar e edema intersticial pulmonar
+
Paciente - Receptor
•
•
•
Hemocomponente
(anti-HLA / HNA)
Liberação de proteases radicais
superóxido e elastase
Edema
pulmonar
intersticial
Lesão microvasculatura
Pulmonar (lesão endotelial)
TRALI
– aumento de neutrófilos na microcirculação pulmonar
– lesão septal
– edema e formação de membrana hialina
Silliman et al, Transfusion, 2003
TRALI
• Diagnóstico de TRALI:
– Quadro clínico e evolução  importante, mas insuficiente
– Exames laboratoriais – tipagem HLA e HNA e
pesquisa de Acs
• Tratamento
– Suporte ventilatório
– Reposição volêmica – tratamento do choque
• Excluir doador relacionado – mais importante
TACO
• Sobrecarga volêmica associada a
transfusão (Transfusion-Associated
Cardiac/Circulatory Overload)
– insuficiência respiratória, estase jugular,
balanço positivo, edema pulmonar
cardiogênico
– frequente, sub-diagnosticado – em alguns
grupos de pacientes 1-8%, mortalidade 5-15%
– Pacientes de risco: idosos ou crianças,
pacientes complexos
TACO
• DD: TRALI – pressão de oclusão da artéria pulmonar
(PAOP), concentração protéica do fluido do edema
pulmonar, RX tórax, ecocardiografia, peptídeo
natriurético tipo B (BNP)
– QCl: hipertensão, IRA, antecedente de doenças
cardíaca, melhora com diurético/vasodilatador
– BNP > 1.000 pg/mL
– Ecocardio – disfunção diastólica e FE < 45%
– PAPO (pressão de artéria pulmonar) > 18 mmHg
• Tratamento: suporte ventilatório, diuréticos
Contaminação microbiana
• Grave, choque séptico
• Maior risco: concentrado de plaquetas (TA)
• CQ: durante a transfusão, hipotensão, febre
(> 2oC), tremores, choque séptico
• Complicações: choque, IRA, CID, óbito
Contaminação microbiana
• Incidência
– Culturas + :
CP Rândomicas
= 2,5%
CP Aférese
= 0,12%
CH
= 0,48%
PFC
= 0,1%
(Illert WE et al, Transfus. Rev.,1995)
• Reações graves: 25% dos casos
Contaminação microbiana
• Mecanismos
– Doador – bacteremia e febre
– Coleta – anti-sepsia inadequada
– Manufatura das bolsas – esterilização inadequada
– Processamento e armazenamento – temperatura
e contaminação (sistema aberto)
– Transfusão – tempo prolongado sistema aberto e
Temperatura inadequada
• Prevenção / tratamento – diagnóstico
diferencial principal - RFNH
Contaminação microbiana
• Ações:
– Seleção doadores
– Antisepsia com 2 métodos
– Desvio primeiro fluxo
– Controle
microbacteriológico
– Inspeção visual do
hemocomponente, pH,
glicose
Conduta de investigação
1. Suspender a transfusão
2. Manter acesso venoso
3. Infusão de solução cristalóide (hidratar)
4. Checar identificações (identificar erros de instalação)
5. Sintomáticos e suporte
6. Colher novas amostras (se indicado) e notificar laboratório
de compatibilidade
7. Devolver bolsa de Hemocomponente com notificação
8. Aguardar investigação e orientação médica/hemoterápica
para próximas transfusões
9. Registrar ocorrência e conduta