CASO CLÍNICO
Dor Lombar
Hospital Regional da Asa Sul.
Internato em Pediatria.
Aluno: João Paulo Antunes.
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho.
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
IDENTIFICAÇÃO
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N M dos S B.
Sexo: feminino.
Idade: 1 ano e 10 meses.
Cor: parda.
Naturalidade: Brasília-DF.
Residência e procedência: Santa Maria-DF.
Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica.
Data: 05/11/2006.
QUEIXA PRINCIPAL
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Dor nas costas e dificuldade para andar há 2
semanas.
HISTÓRIA ATUAL
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Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2
semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança
iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente,
de leve intensidade, se localizava em região lombosacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e
piorava com exercícios (deambulação), melhorava
com o repouso e com uso de analgésicos prescritos
pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança
evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e
com incapacidade de deambulação e de se colocar em
posição sentada.
REVISÃO DE SISTEMAS
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Negava febre.
Apetite preservado e evacuações habituais. Negava
vômitos e perda ponderal.
Diurese habitual.
Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas.
Negava alterações articulares.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
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Mãe G1P1A0.
Gravidez não planejada, mas bem aceita.
Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências.
Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências.
Puerpério sem intercorrências.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
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Mãe G1P1A0.
Gravidez não planejada, mas bem aceita.
Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências.
Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências.
Puerpério sem intercorrências.
ANTECEDENTES NEONATAIS
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Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa
rota no ato, chorou ao nascer.
Peso: 3350gr.
Estatura: 45 cm.
Alta com 24h de vida.
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
ANTECEDENTES ALIMENTARES
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Seio materno exclusivo até o 4º mês.
Desmame adequado.
Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de
suplementação com leite de vaca.
ANTECEDENTES VACINAIS
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Imunizações completas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
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Refere infecções virais respiratórias episódicas.
Nega traumas.
Nega cirurgias.
Nega transfusões.
Nega reações de hipersensibilidade.
Nega hospitalizações.
Nega uso crônico de medicações.
ANTECEDENTES SOCIAIS
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Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com
luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede
de água.
Boa convivência familiar.
Não criam animais no peridomicílio.
EXAME FÍSICO
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BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada,
acianótica, anictérica, afebril.
PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm
Cabeça e pescoço: sem alterações.
Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital,
auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e
inguinais.
Ectoscopia: sem alterações.
EXAME FÍSICO
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AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações,
expansibilidade normal em bases e ápices, som claro
pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem
ruídos adventícios bilateralmente.
ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em
cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço
intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2
tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
EXAME FÍSICO
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Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem
massas ou visceromegalias.
MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos,
pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais
flogísticos.
SNC: Sem irritação meníngea.
EXAME NEUROLÓGICO
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Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado
porque a paciente não ficava em posição ortostática e
não deambulava.
Força muscular: preservada em MMSS e MMII.
Coordenação: normal.
Reflexos superficiais e profundos: normais.
Sensibilidade: normal.
Motricidade: resistência à mobilização do tronco e
dos MMII.
HEMOGRAMA
Hg
HT
01/11/06
10,3 g/dl
32%
05/11/06
10,8 g/dl
31,1%
Leucócitos
Segmentados
Bastões
11.200 céls./mm³
39
00
10.100 céls./mm³
55
02
Linfócitos
53
38
Eosinófilos
Basófilos
Plaquetas
03
03
05
03
446.000 céls./mm³ 449.000 céls./mm³
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
01/11/06
05/11/06
09/11/06
VHS
60 mm
50 mm
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CK/CK-MB
67/18
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LDH
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895 U/L
EAS
05/11/06
CED
Leuc.
Flora
Muco
Uratos
2 p/c
2-3 p/c
+
++
+
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)
DOR LOMBAR A ESCLARECER
CONDUTA
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Internação.
Analgésicos de horário.
Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve.
Solicitado ecografia de coluna lombar.
Encaminhada à enfermaria de Doenças InfectoParasitárias (DIP).
EVOLUÇÃO NA DIP
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Data: 06/11/06.
2º dia de internação hospitalar (DIH).
Criança evoluindo com manutenção do quadro
sintomatológico e do exame físico da admissão.
HD: Dor no dorso a esclarecer.
DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO
SÍNDROME DOLOROSA
NO DORSO
EM CRIANÇA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS
DOENÇAS NEOPLÁSICAS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
Artrite reumatóide juvenil
Síndrome de Reiter
Espondilite anquilosante
Artrite psoriática
ARTRITE REUMATÓIDE
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Uma das doenças reumáticas mais comum na
infância.
Critérios diagnósticos:
Inflamação em uma ou mais articulações;
Duração da doença por mais de 6 semanas;
Idade de início menor de 16 anos;
Oligoartrite (menos que 5 articulações);
Exclusão de outras causas de artrite.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
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Doença inflamatória crônica do esqueleto axial,
sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental.
Critérios diagnósticos:
Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora
com exercícios);
Limitação funcional da coluna lombar;
Redução da capacidade de expansão do tórax;
Presença de sacroiliíte (critério radiológico).
ARTRITE PSORIÁTICA
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Artrite inflamatória crônica associada à psoríase.
Critérios diagnósticos:
Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou
ungueais típicas de psoríase.
SÍNDROME DE REITER
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Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
Artrite reumatóide juvenil X
Síndrome de Reiter X
Espondilite anquilosante X
Artrite psoriática X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS
Anomalias do quadril-pelve
Hérnia de disco
Síndromes de uso excessivo
Fraturas de estresse vertebrais
HÉRNIA DE DISCO
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Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com
irradiação para metâmero que acompanha a raiz
nervosa comprometida.
Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais
neurológicos.
ANOMALIAS DO QUADRIL
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Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso
causada por anormalidades osteo-articulares do
quadril-pelve.
Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial,
freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias.
Manifestada por quadro álgico no quadril com
irradiação para região lombar. Dificuldade de
sustentação do tronco e claudicação.
Exames de imagem demonstrando derrame articular.
SÍNDROME DE USO EXCESSIVO
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Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho.
Patologia comum em adolescentes atletas causadas
pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e
articulações.
FRATURAS DE ESTRESSE
VERTEBRAL
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Perda estrutural da solução de continuidade da
vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse).
Comumente causado por traumatismos sobre ossos
sadios.
Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral,
geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS
Anomalias do quadril-pelve X
Hérnia de disco X
Síndromes de uso excessivo X
Fraturas de estresse vertebrais X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS NEOPLÁSICAS
Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico)
Tumor metastático (neuroblastoma)
Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma)
Câncer de medula óssea (LLA)
Tumores benignos (osteoma)
DOENÇAS NEOPLÁSICAS
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Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou
medula espinhal podem ser causas de dor em dorso.
Assume importância diagnóstica, além do quadro
álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim
como quadros neurológicos como fraqueza dos
membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS NEOPLÁSICAS
Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X
Tumor metastático (neuroblastoma) X
Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X
Câncer de medula óssea (LLA) X
Tumores benignos (osteoma osteóide) X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS:
 Osteomielite
 Abscesso espinhal
 Pielonefrite
 Pancreatite
 Discite
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PANCREATITE AGUDA
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Inflamação do parênquima pancreático.
Patologia incomum em crianças, quando ocorre é
quase sempre decorrente de alterações das vias
biliares.
Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de
dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui
evolução rápida para quadros sistêmicos graves.
Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade
e especificidade (amilase e lipase).
PIELONEFRITE
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Infecção bacteriana aguda do tecido renal.
Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica
de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco).
Exames laboratoriais com alta sensibilidade.
OSTEOMIELITE
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Infecção supurativa do osso.
Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo
quase sempre como complicação de patologias
traumáticas.
Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos
sutis para infecções generalizadas (sepse).
Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um
membro afetado ou dor evidente à movimentação do
membro afetado.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade
diagnóstica.
ABSCESSO ESPINHAL
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Coleção infecciosa em região espinhal.
Complicação de processo infeccioso, na maioria
das vezes pós-traumático.
Manifestações clínicas infecciosas típicas,
geralmente acompanhadas de sinais neurológicos
por compressão medular.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade
diagnóstica.
DISCITE
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Processo inflamatório do espaço discal.
Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e
traumática).
Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por
sinais neurológicos.
Imagens radiográficas evidentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS:
 Osteomielite X
 Abscesso espinhal X
 Pielonefrite X
 Pancreatite X
 Discite
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
Espondilolistese
Escoliose
ESCOLIOSE
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Alterações do alinhamento vertebral normal que
ocorrem no plano frontal.
Na maioria das vezes é idiopática.
Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede
torácica posterior, assimetria da altura dos ombros.
Facilmente diagnosticada por exames de imagem.
ESPONDILOLISTESE
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
Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para
frente da vértebra afetada em relação ao corpo da
vértebra subjacente a ela.
Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos
do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns.
O diagnóstico é realizado através de exames de
imagem.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
Espondilolistese
Escoliose X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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
OUTROS
Após punção lombar
Reação de conversão
Osteoporose juvenil
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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

OUTROS
Após punção lombar X
Reação de conversão X
Osteoporose juvenil X
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISCITE
X
ESPONDILOLISTESE
EXAMES RADIOLÓGICOS
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Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha
bífida em L5-S1. Redução do espaço discal em
L5-S1 com discreta irregularidade dos platôs
vertebrais e algum grau de listese.
RADIOGRAFIA LOMBAR
RADIOGRAFIA LOMBAR
RADIOGRAFIA LOMBAR
ECOGRAFIA LOMBAR
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Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento
do espaço discal L4-S1. Sem derrame ou coleções
articulares.
CONDUTA
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Analgésicos de horário.
Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.
PARECER DA ORTOPEDIA

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Paciente com quadro clínico e radiológico
compatível com discite e espondilolistese, sem
possibilidade de realizar diagnóstico diferencial.
Faz-se necessário realização de RNM ou
cintilografia vertebral.
Realizado imobilização com aparelho gessado.
CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio
a nível de espaço intervertebral L4-S1,
compatível com processo inflamatório
intervertebral.
CINTILOGRAFIA VERTEBRAL
PARECER DA ORTOPEDIA


Exames clínico e radiológico compatíveis com
discite e poucas imagens sugestivas de listese.
Como a paciente evoluiu bem com imobilização
sugerimos acompanhamento clínico, e realização
de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do
quadro.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DISCITE
DISCITE




Definição:
Inflamação do espaço discal.
Etiologia:
Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia
compatível com osteomielite. Em outros o processo
inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas
ou aspirados da área envolvida forneça bactérias.
Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa
sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou
reumática.
DISCITE
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
Quadro clínico:
Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e
recusa alimentar.
Os pré-escolares podem parar de andar.
As crianças maiores e adolescentes queixam-se de dor
no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra
coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida
e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é
variável em sua apresentação.
DISCITE
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Exames complementares:
A contagem de leucócitos no sangue periférico pode
estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está
elevada.
Radiografia lombar demonstra perda da altura de um
disco intervertebral e erosão das lâminas terminais
vertebrais adjacentes.
A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem
o diagnóstico.
DISCITE
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
Tratamento:
Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais
sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve
incluir uma combinação de imobilização e
antibioticoterapia por no mínimo 4-6 semanas.
Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e
exames normais a imobilização isolada é suficiente.
A drenagem cirúrgica é necessária em casos de
abscesso para vertebral à RNM.