As Demências
Professora Ana Paula Carvalho Orichio
Saúde Mental - UCB
CONCEITO
A Demência é definida como um comprometimento da
memória, somado a um comprometimento em pelo menos mais
de uma função cognitiva ( afasia, apraxia, agnosia, e pertubação
do funcionamento executivo), com curso evolutivo progressivo e
irreversível.
As funções mentais anteriormente adquiridas são
gradualmente perdidas. Com o aumento da idade a demência
torna-se mais freqüente. Acomete 5 a 15% das pessoas com mais
de 65 anos e aumenta para 20% nas pessoas com mais de 80
anos.
Fatores de risco
• Idade avançada;
• História de demência na família; e
• Sexo feminino.
Sintomatologia das
demências
• Alterações na memória principalmente a recente;
na linguagem, na capacidade de orientar-se, e em
prejuízos de atividades básicas da vida diária.
• Há perturbações comportamentais como
agitação, inquietação, andar a esmo, raiva,
violência, gritos, desinibição sexual e social,
impulsividade, alterações do sono, pensamento
ilógico e alucinações.
Prevalência cumulativa das DA e
outras demências
70
DA (%)
60
50
40
30
20
10
0
65
70
75
80
85
90
Idade (anos)
Adaptado de Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995
Principais causas de Demência
Potencialmente reversíveis
Pseudo-demência
Toxicidade medicamentosa
Distúrbios metabólicos
Deficiências nutricionais
Infecções
Hidrocefalia por pressão
normal
Hematoma subdural
Não-reversíveis
DA
Demência com corpos de
Lewy
Demência vascular
Demência frontotemporal
Dept. Norte-Americano de Ciências Humanas e de Saúde, 1996
CAUSAS DE DEMÊNCIA
Tipo de causa
Exemplo
Transtornos degenerativos
Doença de Alzheimer
Doença com Corpos de Lewy
Doença de Parkinson
Demência Fronto- Temporais
Doença de Huntington
Paralisia supranuclear progressiva
Causas vasculares
Demência vascular
Arteriopatia cerebral autossomica dominante
com infartos subcorticais e leucoencefalopatia
(CADASIL- Cerebral autossomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy)
Vasculite, por ex.,lúpus eritematoso
Trauma
Traumatismo craniano maior
Hematoma subdural
Boxe
Tumores intracranianos,
especialmente
Tumores primários
Tumores metastáticos
CAUSAS DE DEMÊNCIA
Tipo de causa
Causas infecciosas
Exemplo
Bacteriana, por ex., espiroquetas que
causam a doença de Lyme e Sífilis
Fúngica, por ex., Cryptococcus
Viral, por ex., panencefalite esclerosante
subaguda (PEES), leucoencefalopatia
multifocal progressiva, pós-encefalítica,
Outros agentes infecciosos, por ex.,
Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ),
variante da DCJ
Causas hidrostáticas
Hidrocefalia (obstrutiva ou comunicante)
Hidrocefalia de pressão normal
CAUSAS DE DEMÊNCIA
Tipo de causa
Exemplo
Causas tóxicas, endócrinas e
Metabólicas
Alcoolismo crônico
Metais pesados
Intoxicação por droga
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Deficiencias de B12 e Folato
Insuficiência hepática e renal
Encefalite paraneoplásica/límbica
Transtornos metabólicos hereditários
Anoxia
Pós-parada cardíaca
Intoxicação por monoxido de carbono
Demência Vascular
• Segunda maior causa mais comum de Demência
• Início mais precoce que a DA
• Mais frequente em homens que mulheres
• Diferenciação entre DV e DA é clinicamente difícil
• Tipos de DV são; ( Infartos Grandes, Infartos Lacunares, Infartos Fronteiriços
ou do divisor de aguas e doença de pequenos vasos (doença de Binswanger)
• Múltiplos infartos grandes sugerem embolia repetida
• Infartos Lacunares sugerem Hipertensão Arterial mal controlada
•
Alterações isquêmicas sugerem doença de pequeno vaso, produzindo declínio
gradual semelhante a DA
Fatores de risco para as demências
vasculares e diagnóstico
• Os fatores de risco para a DV são os mesmos relacionados ao
processo de aterogênese e doenças relacionadas: idade,
hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, doenças
cérebro e cardiovasculares, entre outros.
• O diagnóstico da DV se baseia atualmente em critérios específicos
que incluem história clínica, avaliação neuropsicológica e exames
de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância
magnética, dando-se preferência a esta pela melhor possibilidade
de identificação de infartos lacunares).
Diagnóstico das demências
vasculares
• O elemento diagnóstico principal, no entanto, é o
estabelecimento de relação causal entre o
comprometimento cerebrovascular e o quadro
demencial, o que muitas vezes não é tarefa fácil,
sobretudo pela já referida associação comum
entre DA e DCV.
• Nenhum dos critérios diagnósticos de DV
atualmente disponíveis permite a identificação
precisa dos casos.
Diagnóstico das demências
vasculares
• Em outros estudos, os principais discriminantes no diagnóstico
entre DA e DV foram: história de AVC prévio, sintomas
neurológicos focais (como hemiparesia, ataxia, hemianopsia ou
também alterações neuropsicológicas focais, como afasia e
heminegligência), curso flutuante com piora em degraus e início
abrupto.
• Entretanto, com relação a este, é importante ressaltar que
pacientes portadores de hipertensão arterial podem apresentar
instalação insidiosa e curso lentamente progressivo, evocando o
padrão evolutivo da DA.
• Nesses casos, a DV é usualmente secundária a infartos lacunares
acometendo substância branca periventricular e núcleos da base.
Doença de Alzheimer
• A doença de Alzheimer é um distúrbio neurodegenerativo, progressivo
e geralmente de longa evolução, considerado a principal causa de
demência na população. Afeta funções cognitivas como memória,
capacidade de aprendizado, linguagem, atenção, capacidade visual e
noção espacial.
• Nos estágios iniciais, há alguma preservação da memória remota, mas
conforme a enfermidade evolui, a incapacidade de lembrança torna-se
generalizada. A dificuldade de aquisição de novas informações aumenta
até não haver mais novos aprendizados.
•
Na linguagem, ocorre perda de fluência verbal, esvaziamento de
conteúdos e diminuição da compreensão, além de erros de leitura e
escrita. Além disso, o paciente perde progressivamente habilidades
visuoespaciais, como a capacidade de copiar desenhos.
Doença de Alzheimer
• Numa etapa avançada, a enfermidade traz dificuldades de
expressão, movimentação e poder de reconhecimento
perceptivo sensorial. As alterações psíquicas e
comportamentais ocorrem em até 75% dos casos,
comprometendo a vida social e ocupacional.
• Os sintomas incluem quadros depressivos e psicóticos
(alucinações e delírios), apatia, agressividade, agitação
psicomotora, condutas repetitivas, perturbações no ciclo de
sono-vigília e mudanças nos hábitos de locomoção, como
por exemplo, saídas a esmo e perambulações.
Neuropatologia da Doença de Alzheimer –
Hipóteses genética e bioquímica
•
Foram encontradas mutações no DNA que ocorrem dentro do cromossoma 21, o
mesmo gene que forma a beta proteína precursora de amilóide, a substancia da qual é
feita a proeteína beta-amilóide. Sua produçao encontra-se muito aumentada na DA, e
depósitos em excesso formam tanto o grupamento de placas senis fora do neuronio
afetado quanto depósitos de amilóides nas paredes dos vasos sanguineos cerebrais.
•
Ela também está provavelmente associada a preoduçao dos emaranhados
neurofibrilares, vistos dentro dos neurônios de pacienes com DA. Os emaranhados
contêm uma substancia chamada de proteína tau, que parece interferir com o
transporte dos neurônios.
•
•
•
Esses fenômenos são encontrados no córtex (afetando a cognição), na amígdala e no
hipocampo, o centro da memória de curto prazo. Isto é consistente com as alterações
emocionais e a perda de memória de curto prazo características da DA.
Também sáo observadas alterações nos sistemas neurotransmissores. Em particular,
existe uma deficiencia séria de acetilcolina.
Regiões afetadas pela DA e principais
sintomas
Região afetada
Função
Sintoma
Sistema límbico- Hipocampo
Memória, aprendizagem e emoções
Perda de memória, depressões.
Córtex associativo temporal-parietal
e occipital
Comprometimento visual, afasia,
apraxia e agnosia.
Dificuldade de reconhecer rostos,
lugares e objetos familiares. Perda
da capacidade de comunicar-se,
compreender a linguagem, escrever
e compreender a leitura. Podem
ocorrer Delírios e Alucinaçoes.
Córtex pré-frontal
Insight, planejamento, julgamento,
personalidade, comportamento,
adequação do comportamento social.
Apatia, insight prejudicado,
pensamento concreto, perseveração
e ineficiente solução de problemas.
Projeções subcorticais
Memória, aprendizagem e
comportamento.
Ainda estão sendo realizadas
pesquisas.
Córtex motor
Movimento
Crescente dificuldade para caminhar,
falar, engolir, etc...
Manifestaçoes da Doença de Alzheimer
nas fases leve, moderada e grave
Fase leve
•Esquecimento
•Dificuldade em aprender coisas novas
•Dificuldade em dar seguimento a uma conversa
•Dificuldade de concentração ou atenção
•Alterações de orientação quanto a locais e datas
•Depressão
•Abandono de atividades usuais
•Alteração de coordenação motora
Fase moderada
•Agravamento do esquecimento;
•Incapacidade de reconhecer parentes e amigos;
•Mudança de personalidade;
•Confusão;
•Raiva, agressividade;
•Ansiedade tristeza e depressão;
•Atos repetitivos;
•Desorientação no tempo e espaço;
•Necessidade de assistência para a realização das atividades Diárias ( tomar banho,
usar banheiro, vestir roupa, etc...);
•Alteração de fala; e
•Alteração do apetite.
Fase grave
•Memória totalmente comprometida;
•Comunicação inadequada;
•Incapacidade de procesar informação ;
•Apatia e isolamento;
•Perda de controle urinário e intestinal;
•Sonos profundos e de longa duração;
•Comunicação não verbal( choro, grunhidos);
•Incapacidade para a realização das atividades diárias ( tomar banho, usar banheiro, vestir
roupa, alimentar-se,etc...);
•Perda da capacidade de falar; e
•Emagrecimento relevante.
Manifestaçoes anatômicas dos cérebros
de portadores de Doença de Alzheimer
• Atrofia do córtex, camada periférica onde são realizadas as funções
nervosas elaboradas, como os movimentos voluntários.
• A alteração é percebida principalmente na região localizada entre os
lobos temporais e no córtex parietal, próximo aos ossos laterais do
crânio.
• No exame microscópico, observa-se perda de neurônios e degeneração
da sinapse, transmissão de impulsos nervosos de uma célula para outra.
• A presença de estruturas compostas por massas granulares ou
filamentosas, chamadas placas senis, e filamentos ao redor das células
nervosas, denominados emaranhados neurofibrilares, comprovam a
presença da doença de Alzheimer.
Freqüência (% de pacientes)
Pico de freqüência dos sintomas
comportamentais conforme evolução da DA
100
Agitação
80
60
40
Ritmo
diurno
Depressão
Perambulação
Afastamento
social
Agressão
Ansiedade
Paranóia
20
0
–40
Alt. de Soc. inaceitável
humor
Comportamento
acusatório
Ideação
suicida
–30
Irritabilidade
–20
–10
0
Alucinações
Delírios
Sexualmente inadequado
10
20
30
Meses antes/após diagnóstico
Jost e Grossberg, 1996
O doente a família e seu meio social
•A demência
de Alzheimer é uma doença holística, pois afetará não só o próprio paciente,
como todos os parentes próximos.
•Devido a seu caráter progressivo, o impacto de ver um ente próximo, evoluir para
estágios de um alto grau de dependência de seus familiares e a uma global deficiência na
realização de suas atividades humanas, (tais como pensar , emocionar-se e desfrutar a
liberdade do viver de modo pleno) causa vários sentimentos de ansiedade e deseperança
em todos que lidam com essa doença bem como ao próprio paciente ao longo de sua
evolução clínica.
•Por se tratar de uma doença com tal poder de incapacitação na vida do paciente, essa
doença necessitará de um tratamento e abordagens multiprofissionais, envolvendo
profissionais de saúde, assistentes sociais e advogados, já que os aspectos e impactos
jurídicos que a envolvem são enormes.
A abordagem psicológica será feita com o paciente através de estímulos e com a família,
preparando-a para enfrentar os desafios impostos pela doença no cuidar.
O doente a família e seu meio social
•A demência de Alzheimer não tem cura. A detecção precoce e a introdução
rápida de tratamento efetivo, não impedem
a doença, mais lentifica
enormemente sua progressão, dando uma qualidade de vida mais digna ao
paciente, minimizando todos os impactos que a doença poderá causar a família e
aos cuidadores com acesso direto ao paciente.
•Cabe aos cuidadores não só o suporte das necessidades básicas do paciente,
como também o fundamental papel de realizar estímulos constantes, tanto
motores como cognitivos ao paciente, como forma de procurar lentificar a
progressão da doença.
•Aos cuidadores cabe ter paciência extrema ao lidar com esse tipo de doença,
pois tal quadro é extremamente sensível as alterações ambientais, tais como som
iluminação, mudanças ambientais no meio fisico frequentado pelo paciente.
Demência por Doença de Parkinson
•
Os três tratos dopaminérgicos mais importantes para a psiquiatria são o
nigroestriatal, o mesolímbico-mesocortical e o túbero infundibular. Na DP o
trato nigroestriatal se degenera, levando aos sintomas motores da doença.
•
O Parkinsonismo é uma doença dos gânglios da base, comumente associada à
demência e à depressão.
•
É uma condição neurológica progressiva caracterizada por tremores, rigidez,
bradicinesia e instabilidade postural.
Seu início ocorre tipicamente entre a meia idade e a velhice.
•
•
Em 20 a 60% dos casos é acompanhada por demência, particularmente nos
estágios posteriores do curso.