Fatores associados com a
hemorragia intraventricular severa
precoce em recém nascidos de muito
baixo peso
(factors associated with early severe intraventricular
haemorrhage in very low birth weight infants)
M. M.Vela-Huerta, M. Amador-Licona, N. MedinaOvando, C. Aldana Valenzuela
Neuropediatrics 2009; 40: 224 – 227
Apresentação: Ana Gabriela Camilo, Natália M.
Arantes, Patricia de Melo Faria, Ana Carolina Matos,
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de maio de 2010
Introdução
Sequelas em 35% das hemorragias
intraventriculares (HIV) grau III e IV
 Fatores associados:

◦ Fatores Hemodinâmicos
◦ Hipercapnia precoce : ↑FSC→edema cerebral
→ ↑pressão intracraniana→Hemorragia
intraventricular
◦ Hipocapnia : isquemia seguida por reperfusão
◦ ( a hipocapnia pode não somente levar a HIV,
como agravar a HIV pré-existente)
◦ Sepse
Objetivo

Avaliar a relação entre morbidades
neonatais, gasometria sanguínea,
configurações do ventilador e variáveis
hemodinâmicas com a hemorragia
intraventricular severa precoce
Pacientes e métodos
Aprovado pelo comitê de ética
 Caso controle retrospectivo
 Foi realizado nas Unidades de
atendimento neonatal intensivo do
Hospital de Ginecologia e Obstetrícia de
Leon, México
 Período: março de 2005 a dezembro de
2006.
 Amostra: casos=28, controles=50.


Critérios de inclusão: RN com peso ao nascer <
1500g, IG≤32s, admitidos no UTI Neonatal com
diagnóstico de HIV grau III ou IV de acordo
com a classificação de Papile pela ecocerebral
no 3◦ dia de vida.

Controles: recém nascidos com peso e idade
gestacional semelhantes que foram admitidos na
UTI Neonatal e receberam ventilação mecânica
intermitente sem evidências de hemorragia
intraventricular. Amostra por conveniência.
Foram selecionados dois controles para cada
caso.

Dados analisados:
◦ Idade materna
◦ Complicações na gravidez
◦ Uso de corticóide, surfactante, bicarbonato,
cristalóides, fentanil ou relaxantes musculares
◦ Tempo de parto
◦ Apgar
◦ Necessidade de ressucitação ao nascimento
◦ Diagnóstico de admissão no NICU
◦ Configurações do ventilador
◦ Gasometria arterial
◦ Complicações durante o seguimento
clínico:
 Pneumotórax
 Enterocolite necrosante
 Sepse
 Persistência de canal arterial
◦ Necessidade de procedimentos
invasivos:
 Toracocentese
 Reintubação traqueal
 Aspiração traqueobrônquica
◦ Taxa de mortalidade

Considerações:
◦ Foi considerada hipotensão arterial os casos
de pressão arterial média (PAM) abaixo do
percentil 10 por mais de 10 min de acordo
com a idade gestacional e pós-natal
◦ O diagnóstico de sepse foi considerado
apenas nos casos de hemoculturas positivas
◦ Hipercapnia = PaCO2>55mmHg
◦ Hipocapnia=PaCO2<35mmHg
◦ Acidose=PH<7.2 e BE <-5mmol/l
Estatística




Variáveis demográficas: estatística descritiva
Para comparar variáveis numéricas e proporções foram
usados o t test e teste do x² (quiquadrado),
respectivamente.
Uma análise de regressão logística identificou variáveis
associadas à HIV.
Toda a análise foi realizada pelo software STATISTICS
versão 6.0 (Statsoft Inc. Tulsa).
Resultados

Foram incluídos 28 recém nascidos
prematuros com hemorragia
intraventricular (12 grau III e 16 grau IV) e
55 recém nascidos no grupo controle,
todos em ventilação mecânica.
RN similares em praticamente todas as variáveis.
Resultados

PaCO² > 55 mmHg foi mais frequente em pacientes com
HIV graus III (16,6 vs 1,8%, p = 0,03) e IV ( 37,5% vs
1,8%, p = 0,0001) do que nos controles. Porém, não foi
encontrado diferença estatística entre a HIV III e IV.

Na análise por regressão logística , considerando todo o
grupo, foi constatado que idade gestacional, base
excess (BE) e hipotensão arterial ,após ajuste para peso
ao nascimento, foram associados a ambos os tipos de
HIV (III e IV). Porém, apenas peso ao nascimento e
hipotensão arterial foram identificados como variáveis
associadas a HIV grau III, enquanto PaCO² > 55 mmHg e
BE foram associados a HIV grau IV.
Discussão

Hemorragia intraventricular severa é um importante
fator de risco para sequelas neurológicas

Alta frequências de cesarianas e ROPREMA foram
encontradas em recém-nascido (RN) com hemorragia
grau IV, entretanto nenhum estudo associou estas
variáveis com a severidade da hemorragia

Baixa idade gestacional (IG), síndromes de desconforto
respiratório e baixo peso ao nascer foram reconhecidos
como fatores de risco e neste estudo essas condições
foram maiores no grupo de casos

Os resultados indicam que, em RN de muito baixo peso,
os riscos de hemorragia grau III e IV aumentam com a
baixa IG, grande BE e hipotensão arterial, fatores esses
em concordância com a literatura

De acordo com a literatura, a acidose constante tem
sido associada com a extensão da hemorragia pois
prejudica a auto-regulação do fluxo cerebral

Baixo peso ao nascer esteve relacionado apenas a
hemorragia grau III demonstrando que outros fatores
podem estar relacionados a maior severidade da
hemorragia

PaCO2 >55mmHg foi associada a hemorragia grau IV embora
não foram analisados os parâmetros gasométricos individuais
máximos e mínimos que também têm sido relacionados a
hemorragia intraventricular severa

Em consonância com este estudo, a literatura mostra que a
vasodilatação cerebral, o aumento da PIC e o aumento do
fluxo cerebral relacionados a hipercapnia são fatores de risco
para hemorragia periventricular (grau IV).

Alguns estudos relatam que PaCO2 > 60 mmHg está
intimamente relacionada com hemorragia. Portanto a prática
da hipercapnia permissiva para reduzir a lesão pulmonar
pode aumentar o risco de hemorragia nos primeiros 3 dias
de vida, mas serão necessários outros estudos com uma
amostra maior de RN

Estudos recentes mostram que tanto a hipocapnia quanto a
hipercapnia estão associadas com hemorragia severa

A hipocapnia pode ser um mecanismo compensatório
quando há aumento da ventilação pulmonar devido a acidose
metabólica e neste estudo grande BE foi o fator de risco
isolado mais importante para a hemorragia

A hipotensão arterial não foi estatisticamente significativa
entre os graus de hemorragia embora encontramos maior
risco no grau IV. Na presença de instabilidade cardiovascular
a auto regulação do fluxo cerebral é perdida e o fluxo
cerebral passa a ser dependente da pressão sanguínea
podendo levar ao sangramento

Recentemente Sarkar et al. relataram que o
risco de hemorragia intraventricular grau IV versus grau
III aumenta com o declínio da idade gestacional, mas não
parece estar relacionado a outros fatores de risco
incluindo PaCO2 mínima, máxima e média.

Consideramos que a diferença em nossos resultados
pode estar relacionada, pelo menos em parte, com o
fato da completa disponibilidade de surfactante naquele
serviço.

Nosso estudo tem a restrição de ser retrospectivo e as
relações não casuais podem ter interferido no estudo.
Além disso, nesse período, nossa instituição não tinha
disponibilidade de surfactante
Diferenças significativas entre os grupos em
termos de gravidade da doença pode ter
influenciado nos resultados
 Não há dados de progressão da HIV após 3 dias
de vida
 Volpe descreve progressão da HIV grau II e III
em 40% acima de 5 dias do evento
 Assim, é necessário monitorar a PaCO2,
especialmente nos primeiros 3 dias de vida nos
RN de muito baixo peso em ventilação
mecânica e evitar significante acidose
metabólica e hipotensão arterial


Vale ressaltar que a diferença entre o grau de severidade da
doença em casos e controles pode ter influenciado os
resultados e não há dados sobre a progressão da hemorragia
após 3º dia de vida

Até 40% das crianças com HIV II ou III mostram uma
progressão da hemorragia até 5 dias após o evento inicial

No entanto, nossos resultados estão em conformidade com
outros estudos e sugere que é necessário melhor avaliação
da PaCO2, sobretudo nos primeiros 3 dias de vida em RN de
muito baixo peso em ventilação mecânica para avaliar sua
margem de segurança além disto é necessário para evitar
acidose metabólica e hipotensão
Abstrat
Referências
Consultem também:
Monografia-2008:Fatores de risco associados à
ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos
na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
da Asa Sul.
Autor(es): Daniela Vilela Lopes/Paulo R. Margotto
Monografia-2008 (APRESENTAÇÃO): Fatores de
risco associados à ocorrência de lesão cerebral
em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia
do Hospital Regional da Asa Sul.
Autor(es): Daniela Vilela Lopes/Paulo R. Margotto
Consultem também:
Ambos extremos da pressão parcial de dióxido
de carbono e a magnitude da flutuação são
associados com severa hemorragia
intraventricular nos recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Jorge Fabres, Waldemar A. Carlo, Vivien
Phillips, George Howard and Namasivayam Amba.
Apresentação:Marília Higino de Carvalho
II Simpósio Internacional de Neonatologia e
Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a
29/11/2008): Hemorragia intraventricular no
recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigado
Ddas Gabriela, Patrícia, Natália e Carolinae Dr. Paulo R. Margotto