ASPECTOS NUTRICIONAIS
E TÉCNICOS NA ÁREA
CLÍNICA
5º período UCB
Campos de atuação do
nutricionista
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•
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•
Nutrição clínica
Indústrias de alimentos
Saúde coletiva
Área esportiva
Alimentação coletiva
Docência
– Objetivo comum =
controle da saúde
prevenção
e
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Para atingir o objetivo o nutricionista deve:
– 1) Conhecer a realidade sócioeconômicopolítico-cultural da clientela- alvo da região de
atuação
• Aprendizado generalizado e reciclagem constante
– 2) Conhecimento adequado e atualizado dos
aspectos fisiopatológicos e nutricionais
envolvidos na história da moléstia atual,
antecedentes médicos e familiares do
paciente, assim como o histórico psicossocial
desse indivíduo e de seus cuidadores.
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• 3)Planejar estratégias de avaliação
Prescrição/ingestão de medicamentos
Interação droga ou fármaco-nutriente
Produção de um desequilíbrio de nutrientes pela
ação medicamentosa ou quando um efeito
farmacológico é alterado pela ingestão alimentar
escolha adequada dos horários das
refeições
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• 4) Proceder ao inquérito alimentar(AN)
• Hábitos culturais e alimentares do paciente e
sua família( preferências, intolerâncias,
aversões e tabus alimentares e significados
afetivos
dos
alimentos)
inadequações, possíveis correlações com o
diagnóstico clínico e favorecer a educação
alimentar
planejamento e
orientações dietéticas
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Educação
nutricional
alimentar
ou
aconselhamento
– Processo onde os indivíduos são efetivamente
orientados a selecionar e seguir comportamentos
alimentares e de estilo de vida desejáveis, resultando
em complementação de conhecimentos, mas
principalmente, em mudanças de práticas
e
comportamentos.
– Toda intervenção nutricional implica em prevenção
e/ou controle de agravos, em promoção de uma vida
mais saudável, conduzindo ao bem – estar geral do
indivíduo, evitando novas internações.
– PORÉM
Atuação do profissional em
nutrição clínica
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• 5) Avaliar o estado nutricional (EN)
– Métodos objetivos e subjetivos
• 6) Iniciar a Intervenção Nutricional com o cálculo
das necessidades nutricionais do paciente e
quanto ele receberá de nutrientes, escolher a via
de acesso, consistência e fracionamento da dieta.
Planejar a dieta
• 7) Viabilizar a elaboração e a distribuição
adequada da dieta planejada
junto com a
alimentação institucional (segurança alimentar e
nutricional)
• 8) Acompanhar a distribuição
aceitação do
paciente
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• 9) As intervenções devem ser monitoradas e o cumprimento
das metas avaliado com freqüência - Rever e replanejar se
necessário
Quando os objetivos não estão sendo alcançados ou surgirem
novas necessidades, o processo começa novamente com a
reavaliação, a identificação de novos diagnósticos nutricionais e
formulação de um novo plano de cuidados nutricionais.
Garantir o bom estado nutricional
Imprescindível para a recuperação do estado nutricional
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• 10) Participar da equipe multidisciplinar de
terapia nutricional.
– Assim o nutricionista clínico é o profissional
que define e prescreve a dieta
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Três níveis de assistência nutricional
– Primário
• Pacientes que não necessitam
específica e sem risco nutricional
de
dietoterapia
– Secundário
• Pacientes que necessitam de dietoterapia específica
ou apresentam algum risco nutricional
– Terciário
• Pacientes que contemplam os dois critérios, ou seja,
necessitam de dietoterapia específica para tratamento
de suas afecções e apresentam fatores de risco
nutricional
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Risco nutricional
– Baixa aceitação da dieta
– Dieta restrita
– Terapêutica clínica empregada
• Quimioterapia, Radioterapia, Diálise...
–
–
–
–
–
Desvios do EN de eutrofia
Tempo de permanência hospitalar
Queixas sobre o TGI
Faixa etária
etc
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Quanto mais precoce a detecção desses
fatores, melhores os resultados, recuperação
e alta
• Quanto maior o número de fatores de risco
nutricional, mais difícil a intervenção e o
prognóstico
• 25 a 50% dos pacientes são desnutridos
pregressos, colaborando junto com os
fatores de risco nutricional para o aumento
da prevalência da desnutrição intrahospitalar
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Assim, é importante saber sobre o paciente:
–
–
–
–
–
Peso habitual
Peso atual
Estatura
Perda de peso x tempo
Exame físico
• Palidez, edema, icterícia...
– Bioquímico
• Para a obtenção de diagnóstico nutricional
mais acurado e para o planejamento
nutricional adequado
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Exercício profissional é regido pela RESOLUÇÃO
CFN No 380/05 (1)
– Atribuição do nutricionista – CRN
– Compete ao Nutricionista, no exercício de suas
atribuições em Nutrição Clínica,
– Parágrafos:
– 1.1.2.Elaborar o DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL,
com base nos dados clínicos, bioquímicos,
antropométricos
e
dietéticos
(avaliação
nutricional);
– 1.1.3.Elaborar a prescrição dietética, com base
nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
• a avaliação do estado nutricional é o pré-requisito necessário
na prescrição dietética adequada
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Anexo à resolução CFN nº 304/2003 (2)
– Dispõe sobre critérios para prescrição
dietética na área de nutrição clínica e dá outras
providências:
• 1. Alteração da Ingestão Alimentar
– Quantidade, Qualidade, Consistência, No de Refeições
• 2. Avaliação da Tolerância Digestiva
– Duração, Intensidade e Frequência
• 3. Antropometria
– Grau de perda não intencional de peso é considerado o
melhor elemento preditivo de risco nutricional, conforme
OMS -1995.
• 4. Capacidade Funcional
• 5. Avaliação Bioquímica
• 6. Exame Físico
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Anexo à resolução CFN nº 306/03 (3)
– Dispõe sobre critérios para Solicitação de
exames laboratoriais
• E também pelo Código de Ética
Profissional (4)
• Acima de tudo respeito pelo paciente =
humanização
Atendimento Nutricional Domiciliar (Home Care)
• Tipos de atendimento,
hospitalar/ambulatorial;
• Home Care
além
do
atendimento
– Planejar e estruturar a assistência nutricional domiciliar, para
pacientes portadores de patologias crônicas e invalidantes e/ou
doenças terminais, associada ou não ao trabalho em equipe
multiprofissional, também busca melhorar e/ou manter “o estado
nutricional”, contribuindo na qualidade de vida.
– As atividades desenvolvidas compreendem: diagnóstico
nutricional e dietético; ações educativas na área de nutrição e
alimentação; prescrição alimentar e avaliação dos efeitos das
condutas adotadas.
Atendimento Nutricional Domiciliar (Home Care)
 Os benefícios são:
- Redução de custos assistenciais,
- Retorno do paciente ao convívio familiar, em ambiente
confortável e com maior privacidade,
- Oferecer um tratamento mais humanizado favorecendo
o fator psicológico reduzindo consequentemente, o
tempo de recuperação/reabilitação do paciente,
- Garantir conforto ao paciente, continuidade do
tratamento instituído a nível hospitalar e o
acompanhamento multiprofissional,
- Redução dos riscos inerentes à internação hospitalar,
- Otimização do uso de leitos hospitalares.
Atendimento Nutricional Domiciliar (Home Care)
 A atuação do nutricionista não se limita somente à
orientação quanto, a oferta de alimentos, mas também,
ao acompanhamento e aconselhamento nutricional
necessários,
• sendo que a complexidade do atendimento
será determinada pela:
• patologia de base e/ou associadas, que podem
causar alterações no comportamento alimentar
como, por exemplo,
– antibioticoterapia, traqueostomia, ou a utilização
cateteres nasoenterais ou ostomias como via
alimentação, bem como a presença de transtornos
deglutição, digestão e absorção dos alimentos
nutrientes, como disfagia, odinofagia, náuseas
vômitos.
• NÃO APENAS EM HOME CARE
de
de
da
e
e
Atendimento Nutricional Domiciliar (Home Care)
• Um outro atendimento que pode ser considerado na
área de nutrição é o Personal Diet - que consiste
praticamente na reeducação alimentar e dietas, onde os
nutricionistas orientam para reeducação alimentar com
cardápios personalizados e receitas lights, com calorias
e nutrientes de acordo com cada indivíduo/família.
Atuação do profissional em
nutrição clínica
• Após a avaliação do estado nutricional, os diagnósticos
nutricionais
são
identificados,
priorizados
e
documentados no prontuário.
– Um Diagnóstico Nutricional inclui identificação do problema,
etiologia e sinais/ sintomas em uma declaração simples e clara.
• Todos os dados devem ser anotados em uma ficha
exclusiva para cada paciente e documentados no
prontuário do paciente.
Documentação: O Prontuário do Cuidado
Nutricional
O Tratamento nutricional ou Cuidado nutricional deve ser
documentado no prontuário do paciente.
O Prontuário clínico é um documento legal. Se as intervenções
não forem registradas, presume-se que elas não ocorreram.
A documentação oferece as seguintes vantagens:
• Assegura que o cuidado nutricional será relevante, completo e
eficaz, fornecendo um registro que identifica problemas e
estabelece critérios para a avaliação do atendimento.
• Possibilita que toda a equipe de saúde compreenda o
fundamento do cuidado nutricional, o meio pelo qual ele será
prestado, bem como o papel que cada membro da equipe deve
desempenhar para reforçar o plano e garantir seu sucesso.
Diretrizes gerais para Documentação (Prontuário)
• Todas as entradas devem ser escritas em caneta preta
ou azul e/ou digitadas;
• A documentação deve ser: completa, clara, concisa,
objetiva, legível e precisa;
• As anotações devem conter data, hora e serviço. Cada
página deve incluir o nome do paciente e o número de
registro no hospital;
• As anotações devem ser em ordem cronológica e
devem ser consecutivas;
• A 1ª palavra de cada declaração deverá ser com letra
maiúscula, com pontos finais no final de cada
pensamento. Frases completas não são necessárias,
mas a gramática e a ortografia devem ser corretas;
Diretrizes gerais para Documentação (Prontuário)
• Todas as anotações devem ser coerentes e não
contraditórias;
• Todas as anotações devem ser assinadas no final e
devem incluir credenciais. Ninguém deve registrar ou
assinar o prontuário por outra pessoa;
• As opiniões pessoais ou comentários criticando ou
lançando dúvidas sobre o profissionalismo de outras
pessoas nunca devem ser incluídas no prontuário;
• A documentação deve ser feita no momento do
procedimento ou serviço real. As anotações nunca
devem ser feitas antes de uma tarefa ser executada;
• Registros tardios devem ser identificados como tais,
incluindo a data e a hora em que deveriam ser
registrados.
Diretrizes gerais para Documentação (Prontuário)
• As anotações no prontuário devem ser sempre legíveis.
Ao corrigir um erro, NUNCA:
- Use corretivo branco, fita corretiva ou etiquetas autoadesivas;
- Apague uma anotação com uso de um pincel grosso ou
riscos de caneta;
- Adicione notas após o fato sem autenticar, datar e fazer
referência à anotação inicial original com precisão;
- Remova o original e substitua-o por uma cópia.
Diretrizes gerais para Documentação (Prontuário)
• Os pequenos erros podem ser corrigidos riscando o erro
com uma única linha, entrando com a correção e
rubricando e datando a correção;
• Se houver omissão acidental de informações, escrever
“ver adendo” na anotação original, adicionar a data e
rubricar, e escrever o adendo no prontuário,
identificando como um adendo, com data e hora da
entrada original.
Adesão ao tratamento
• Como promover a aderência às
orientações nutricionais
– Desenvolver um relacionamento estreito, de
confiança e de longo prazo. De preferência o
mesmo profissional em cada consulta.
– Avaliar os pensamentos e sentimentos do
indivíduo sobre as orientações nutricionais.
– Manter contato, agendar uma série de
consultas para assegurar o uso de
estratégias apropriadas à mudança de
comportamento
Adesão ao tratamento
• Cont.
– Ser positivo. Enfatizar alimentos que o cliente
pode comer, incluindo seus preferidos, antes
de abordar as restrições
– Valorizar o sabor, fornecer dicas fáceis para
melhorá-lo
– Evitar sobrecarga de informações. Uma
mudança pode ser complexa. Concentrar-se
nas informações mais importantes e
relevantes, baseadas no seu estilo de vida
Adesão ao tratamento
• Cont.
– Estabelecer prioridades. Auxiliar a estabelecer
objetivos claros, alcançáveis e de curto prazo. Com
cada êxito trabalhar junto para aumentar o número e
a complexidade dos objetivos
– Pedir ao cliente que repita os objetivos e estratégias
para se certificar que houve compreensão por parte
do cliente
– Entregar material escrito
– Medir o sucesso, realizar periodicamente a avaliação
nutricional e metabólica e relatar o sucesso ao cliente
– Buscar apoio se necessário, dos familiares, amigos e
outros profissionais, até mesmo de grupos de apoio.
Intervenção nutricional
• As dietas terapêuticas baseiam-se em uma dieta geral,
adequada, que tenha sido modificada, quando
necessário, para atender ‘as necessidades individuais,
como a capacidade digestiva e de absorção, alívio ou
detenção de um processo de doença e fatores
psicossociais.
•
A Dietary Reference Intakes (DRI), Ingestão
dietética de referência, e a Recommended Dietary
Allowances (RDA), Cota dietética recomendada de
nutrientes específicos, são formulados para pessoas
saudáveis, mas elas também são utilizadas como base
para avaliar a adequação das dietas terapêuticas. As
necessidades
nutricionais
específicas
para
a
constituição genética, estado da doença ou distúrbio de
uma determinada pessoa devem ser mantidas em
mente durante o planejamento da dieta.
Prescrição Nutricional ou de Dieta
Designa o tipo, a quantidade, a freqüência e a via de
ingestão dos alimentos incluindo as necessidades
calóricas diárias, protéicas, de carboidratos e lipídeos.
Pode também limitar ou aumentar vários nutrientes
(vitaminas, minerais, álcool, fitonutrientes, fibras e água)
tudo com base no processo de doença do indivíduo e nas
metas de tratamento da doença.
É necessário acompanhamento diário do paciente
verificando a aceitabilidade da dieta prescrita, suas
possíveis intercorrências e modificações necessárias
Vias de administração e consistências das
dietas
• Nutrição via Oral
– Indicações:
• Manter ou recuperar o EN;
• Nível de consciência: o paciente deve estar lúcido e
orientado;
• TGI: deve estar funcionante (apetite, mastigação, deglutição
, peristaltismo, absorção/excreção).
– Contra-indicações:
• Necessidades nutricionais que não estão sendo supridas
pela via oral;
• Nível de consciência: desorientação, torpor ou coma;
• Trato gastrointestinal: presença de alterações, como
hiporexia ou anorexia, traumatismos de oro-faringe, ausência
de peristalse e vômitos ou diarréias incontroláveis.
• NESTES CASOS OPTAREMOS PELAS VIAS ENTERAL
E/OU PARENTERAL
Vias de administração e consistências das
dietas
• Variações da nutrição via oral:
– Alterações
nutrientes.
químicas
–
modificação
dos
• Ex.: dieta hiperprotéica ou hipoprotéica, dieta
hipoglicídica, dieta hipossódica, dieta hipolipídica,
dieta sem resíduo ou constipante, dieta laxativa ou
rica em resíduo.
– Alterações físicas
consistência.
–
modificação
na
• Ex.: dieta normal, dieta branda, dieta pastosa,
dieta semi-líquida e dieta líquida; e suas
adaptações como por exemplo dieta pastosa
hipossódica com arroz da dieta branda
Dietas hospitalares padrões:
• Geral: Também chamada de 4.ª dieta, dieta
padrão,dieta livre ou normal.
– Finalidade: fornecer calorias e nutrientes em
quantidades adequadas para a manutenção
da saúde.
– Características: é uma dieta suficiente,
completa, harmônica, adequada e sem
qualquer tipo de restrição. Valor calórico ~
2500 Kcal/dia.
Dieta geral
Preparações indicadas:
• Folhosos: crus ou cozidos;
• Carnes: assadas, cozidas, grelhadas ou fritas;
• Legumes: crus ou cozidos (vapor, forno,
refogados ou fritos);
• Frutas: cruas, cozidas, assadas, em pasta ou
sucos;
• Pastelaria: ao forno ou frito;
• Bolo: confeitado ou simples;
• Sorvete: fruta ou cremosos;
• Sopas: legumes, massas, farinhas, cereais,
leguminosas ou com carnes.
• Evita-se excesso de gordura, colesterol, açúcar e
sal.
Dietas hospitalares padrões:
• Branda: Pode ser chamada de 3.ª dieta ou dieta
de transição.
– Finalidade: facilitar a ingestão e digestão,
“pobre em resíduos”, utilizada também para
pacientes com poucos dentes.
– Características: alimentos modificados pela
cocção, exceto frutas muito maduras, sucos
de fruta ou vegetal. Valor calórico ~ 2000 a
1800 Kcal/dia.
– Restrições:
alimentos
crus
ou
com
consistência endurecida, frituras, temperos
fortes, confeitos e alimentos que produzam
flatulência.
Dieta Branda
Preparações indicadas:
• Folhosos e legumes: cozidos (vapor, forno ou
refogados);
• Carnes: assadas, cozidas ou grelhadas;
• Legumes: cozidos (vapor, forno, refogados ou fritos);
• Frutas: cozidas, assadas, em pasta, em compota.
• Pastelaria: forno;
• Pães macios, torradas, biscoitos (sem recheios);
• Bolo: simples (sem confeitos);
• Sorvete: simples (sem coberturas);
• Sopas: todas;
• Óleos e gorduras: para cocção e não frituras;
• Molhos simples e temperos leves.
• Consistência normal
• Frituras excluídas
Dietas hospitalares padrões:
• Pastosa: Pode ser chamada de 2.ª dieta ou
dieta de transição.
– Finalidade: favorecer a digestibilidade
por causas mecânicas, como falta
dificuldades de deglutição, insuficiência
etc. Mínimo de mastigação, fácil
digestibilidade.
prejudicada
de dentes,
respiratória,
trânsito e
– Características: dieta com teor de fibra e resíduos
diminuídos e modificados pela cocção. Valor calórico
~ 1800 a 1500 Kcal/dia.
Dieta Pastosa
Preparações indicadas:
• Folhosos e legumes: bem cozidos (vapor, forno ou
refogados), purê, creme ou suflê;
• Arroz “papa”, feijão liquidificado
• Carnes: moída ou desfiada;
• Frutas: cozidas, assadas, em purê ou sucos;
• Pães macios, torradas ou biscoitos amolecidos;
• Leite e derivados: queijos cremosos, iogurte e leites
enriquecidos;
• Cereais e leguminosas: bem cozidos;
• Sobremesas: pudim, flan, gelatina, doces em pasta, ou
em calda, geléia, sorvete simples, arroz doce, etc.
Dietas hospitalares padrões:
•
Semi-líquida:
– Finalidade: fornecer alimentação que dê
repouso digestivo ou quando os alimentos
sólidos não são bem tolerados.
– Características: a base da dieta é líquida,
agregando alimentos sólidos para espessar
ou enriquecer. Exclui a mastigação, fácil
deglutição e digestibilidade. Contém pouco
resíduo e diminui a formação de bolo fecal.
É necessário aumentar o número de
refeições.
Dieta Semi-líquida
Preparações indicadas:
• Sucos de frutas ou vegetais;
• Caldo de carnes ou vegetais;
• Água e infusos: chá, mate ou café;
• Leite, iogurte ou coalhada;
• Legumes: purê (mais dissolvido);
• Frutas: em papas, purê ou liquidificadas;
• Sopas: espessas, liquidificadas ou cremes;
• Sorvetes, gelatinas, pudins ou cremes.
• Feijão liquidificado, arroz papa
• Carnes liquidificadas ou desfiadas
• Gelatina, doces em pasta
Dietas hospitalares padrões:
• Líquida completa: Pode ser chamada de 1.ª
dieta ou dieta de transição.
– Finalidade: facilitar o trabalho digestivo,
mastigação e deglutição. Em caso de total
disfagia, úlceras orais ou digestivas,
pacientes
altamente
debilitados
ou
desidratados. Em algumas situações podem
ser sugadas com auxílio de canudos ou
oferecidas em seringas Há necessidade de
melhorar o paladar e aumentar as calorias.
– Características: são pobres em resíduos,
fracionadas de 2/2 ou 3/3 horas e com
volume de ~ 200 ml.
Dieta líquida
Preparações indicadas:
• Sopas liquidificadas, sopas cremes
• Vitaminas
• Mingaus
• Sorvetes, pudins, flans, gelatinas,
espumones, cremes ou papas de frutas
• Sucos, chás, mate, café com leite
Dietas hospitalares padrões:
• Líquida restrita: Pode ser chamada de líquida de
prova ou de teste.
– Finalidade: “testar” o trânsito abdominal após
cirurgias abdominais, como ressecções gástricas,
entéricas,
colecistectomias.
Em
algumas
situações podem ser sugadas com auxílio de
canudos ou oferecidas em seringas.
– Características: são pobres em resíduos,
fracionadas de 2/2 ou 3/3 horas e com volume de
≈ 200 ml. A intenção não é alimentar o paciente e
sim testar o abdome, assim tal dieta não fornece
calorias, proteínas e fibras para atender as
necessidades dos pacientes, por isso só deve ser
oferecida por um dia, salvo nos casos em que o
paciente não a tenha tolerado
(Vômitos,
náuseas, distensão...)
Dieta Líquida Restrita
Preparações indicadas:
• Mate ou chá infusos bem diluídos (facilmente
absorvidos, com o mínimo estímulo do TGI e
resíduos mínimos);
• Água adocicada (nidex ou dextrosol);
• Sucos de frutas ou vegetais, água de coco
(coados e bem diluídos), exceto os ácidos;
• Caldos de carnes ou vegetais (coados e bem
diluídos, geralmente caldo tamisado de
legumes);
• Sobremesa: gelatina;
• Inadequada em calorias, proteínas e fibras.