CASO CLÍNICO: ASFIXIA PERINATAL (com óbito)
DENISE LINHARES PEREIRA
NATALIA SOUZA MEDEIROS
DR. PAULO R. MARGOTTO
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Brasília, 16 de fevereiro de 2013
DADOS MATERNOS:
• NAS, 20 anos, residente em Recanto das Emas
• G1 P0 C0 A0
• TS: A+
• Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês
• ITU no 3º T tratada em internação
• S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não
• IG (ECO): 41semanas + 3 dias
• Tempo de bolsa rota: cerca de 1h
SOROLOGIAS MATERNAS:
• HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente
• VDRL não há relato no cartão
• Hep B NR (1ºT)
• Hep C NR (1°T)
• Toxo IgG e IgM NR 1ºT
• Chagas NR(1ºT)
DADOS DO PARTO:
• Tipo de Parto: Normal
• Data: 10/01/2013
• Hora: 14h:42min
DADOS DO RN:
• Sexo: feminino
• APGAR: 1/1/1/1/1/0
• IG Capurro: 40 semanas
• Peso: 3160g
• Estatura: 51cm
• Perímetro Cefálico: 35cm
• CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG
HDA:
• Recebido RN na presença de pediatra que acompanhou todo o
período expulsivo.
• Nasceu de parto vaginal apresentando hipotonia generalizada
sendo prontamente clampeado o cordão e em seguida levado ao
berço de reanimação que encontra-se ao lado do leito da mãe.
• Recebido em campos estéreis aquecidos, levado a fonte de calor
radiante, posicionado com leve extensão do pescoço, realizado
secagem e removido campos úmidos, estimulado, aspirado vias
aéreas superiores e reavaliado frequência cardíaca, respiratória e
tônus muscular: FC abaixo de 60bpm, hipotonia generalizada,
respiração ausente, sem resposta , cianótico, sendo prontamente
iniciado ventilação com pressão positiva com CFR (PEEP de 5, PI
20).
• Reavaliado novamente e devido manutenção dos parâmetros
clínicos foi indicada e massagem cardíaca externa.
• Outro pediatra foi chamado para auxiliar a equipe médica
completando no total 3 pediatras, 2 auxiliares da enfermagem e
uma enfermeira.
• Entubado com tubo número 3 fixado em 9 cm, sem dificuldades,
confirmada posição correta do tubo através da ausculta pulmonar
e visualização direta por laringoscopia, porém observou-se
pequena expansibilidade torácica.
• Realizado uma dose de adrenalina no TOT 0.5ml/kg na diluição
1:10000 sem aumento da frequência cardíaca após
administração da droga.
• Realizado cateterismo umbilical de urgência com sonda traqueal
número 6 sendo infundida nova dose de adrenalina (0,2ml/kg na
diluição 1:10000 )após 3 minutos. Feito expansão volêmica com
SF 10ml/kg em 5 min.
• Manteve-se bradicárdico com FC<60, sem respiração espontânea,
cianótico, hipotônico e realizado nova dose de adrenalina (no
total foram administradas 3 doses com intervalo de 3 minutos).
• O RN não respondeu em nenhum momento a qualquer manobra
de reanimação, evoluindo com piora da bradicardia, sendo
constatado assistolia após 28min de reanimação.
• Óbito constatado ás 15:10 hs
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
3. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Não se evidenciaram hérnia
diafragmática, outras malformações
pulmonares e cardiopatias congênitas
E ENTÃO?
ASFIXIA PERINATAL
“Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recémnascido (RN) devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão
(isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença
de hipoventilação, a hipercapnia.”
• Critérios da Academia Americana de Pediatria (apresentar os seguintes
fatores associados) :
1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue
arterial de cordão umbilical;
2. Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
3. Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou
hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular,
gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).
• A asfixia perinatal:1-1,5%
• *2005 e 2006, 15 RNs morreram ao dia devido a condições
associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem
malformações congênitas (5 RNT por dia)
*Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e
2006: cinco recém-nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao
nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de
Janeiro, RJ.
• IG e P ao nascer: 9% dos RN <36 s // 0,5% dos > 36 s
• Maior em RN a termo de mães diabéticas ou toxémicas
• Independendo da IG: RCIU e a apresentação pélvica
aumentam a incidência de asfixia.
• Os RN pós-termo também são de alto risco.
1 milhão de mortes por ano decorrentes de asfixia
• Antes, durante ou após o parto;
• 90% dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como
conseqüência de uma insuficiência placentária.
• Os casos restantes, pós-parto, são secundários a doenças
pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas
Causas Maternas
Causas Intraparto
Causas Fetais
Causas neonatais
Primiparidade idosa (mais de 35 anos)
Drogas que causam
depressão
respiratória (anestesia, narcóticos,
Sulf. de Mg)
Malformações.
Congênitas
Imaturidade pulmonar e outros
distúrbios respiratórios
Primiparidade adolescente (menor de 16 Apresentação pélvica ou outras
anos)
anormais
Gemelaridade
Tumores intratorácicos
Diabetes
Trabalho de parto prolongado
RCIU
Anemia
Hipertensão
Prolapso de cordão
Prematuridade
Hemorragia
Toxemia
DCP
Pósmaturidade
Distúrbios metabólicos
Doenças crônicas
Hipotensão materna
Hidropsia fetal
Anemia (Hb10gr/dl)
Descolamento prematuro de placenta
Freqüência e ritmo anormais
Isoimunização
Ruptura de cordão
RN/GIG
Infecção atual ou antenatal
Circular e nó de cordão
Poli-hidrâmnio
Ruptura prematura ou prolongada de
membranas
Cabeça derradeira
Líquido amniótico meconial
Placenta prévia
Hemorragia anteparto
História prévia de RN com anomalia
congênita ou doença neonatal grave
História de morte neonatal anterior
Álcool/droga
• Alterações ocorrentes no TP, podem levar à asfixia
fundamentalmente via 4 mecanismos:
• 1) Alterações da oxigenação materna
• 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal.
• 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual
fetal.
• 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.
• Na hipoxemia e isquemia:
centralização do fluxo sangüíneo
(cérebro, o coração e as supra-renais/pulmões, intestino, fígado, rins,
baço, osso, músculo esquelético e pele).
• Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratórios, acontece
uma queda da FC e um leve aumento na PA para manter a perfussão
cerebral
Apnéia 1º (O2 + estímulo tátil)
• Persistindo a asfixia: gasping, a FC continua a diminuir, a PA cai e
hipotonia Apnéia 2º ( Não resposta à estimulação tátil e não
reinicia a respiração espontânea. A reanimação efetiva deve
ser iniciada)
• Na asfixia perinatal o acometimento é multiorgânico
“Perlman e cl publicaram um trabalho acerca de RN asfixiados
mostrando:
34% sem evidência de lesão orgânica;
23% tinham a injúria limitada a um único órgão
34% apresentavam dois órgãos atingidos
9% evidenciava acometimento de três órgãos.
*Rim (50%);SNC (28%), ACV (25%) e pulmões (23%).”
1.
•
•
A.
B.
Encefalopatia hipóxico-isquêmica
A hipoxia prejudica o metabolismo oxidativo (Glicólise anaeróbica): ácido láctico/<
do pH/ depleção das bombas iônicas
MORTE CELULAR.
Apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de acometimento cerebral e
da IG (evolução cronológica sugerida por Volpe):
<12 h: comprometimento difuso do sistema nervoso. O RN está comatoso, com
respiração irregular ou periódica, hipotônico e com motilidade espontânea ausente. Os
reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos (Moro, sucção, etc) e reage pouco ou nada a
estímulos dolorosos. Embora com movimentos desconjugados do olhar, as pupilas são
isocóricas, em geral mióticas e fotorreagentes. As crises convulsivas podem acontecer já
nas primeiras horas.
Entre 12 e 24 h: melhora aparente do estado comatoso e a criança dá a impressão de
estar mais alerta. É a fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes (mal
epiléptico). Pode existir déficit motor nos membros sendo que os MMSS são mais
acometidos nos RN a termos e os MMII no RN pré-termos.
C. Entre 24 e 72 h:aprofundamento do coma e aparecem sinais de comprometimento do
tronco cerebral, com anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular
extrínseca, da respiração (apnéias) e da PA. Pode ocorrer abaulamento da fontanela por
hipertensão intracraniana.
D. >72 h: os sobreviventes mostram regressão do quadro neurológico. A motilidade
espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos, e a hipotonia muscular é freqüente. A
dificuldade para sugar incrementa a necessidade de alimentação por sonda e predispõe a
infecções.
•O prognóstico de asfixia perinatal deve aguardar no mínimo 72h.
2- Gastrintestinais
•A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão gástrica,
resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou
enterorragia. A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer
insuficiência hepática de grau variável.
3- Aparelho cardiovascular
• Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais de ICD.
• A incidência de disfunção miocárdica pós -asfixia é de 24-60%.
• Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura
dos músculos papilares.
4- Aparelho respiratório
• Redução da síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de
óbito, a hipertensão pulmonar persistente
• Desequilíbrio da relação V/Q (ICD)
5- Aparelho urinário
• IRA por necrose tubularl. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga
neurogênica.
• Nos dias subseqüentes deve se atentar para o aparecimento de trombose de veia renal (
massa abdominal, imatura, palidez, e às vezes hipertensão e oligúria).
6- Hematológicas:
• CIVD que ocorre por lesão do endotélio dos vasos, diminuição da produção de fatores
da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia
da medula óssea.
1. ACOMETIMENTO RENAL
• Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando existe lesão
renal evidencia hematúria, proteinúria e cilindrúria.
• Na presença de edema ou oligúria solicitar eletrólitos, uréia, creatinina.
2.ACOMETIMENTO CARDIACO
• Solicitar CK-MB e Cardio Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente
asfixiado
• Na IC o RX mostra cardiomegalia. O eco-Doppler é útil na suspeita de
insuficiência tricúspide e é padrão ouro no diagnóstico de hipertensão
pulmonar persistente.
3.ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO
• A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de
hemorragias e durante a evolução da doença com fins prognósticos
(dopplerfluxometria cerebral )
• A TC e a RNM mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de
isquemia.
• Para os RN com IG> que 36s é útil aplicar os critérios de Sarnat
& Sarnat (3 estágios)
• 100% dos RNs do estágio 1 terão follow- up neurológico normal;
• 80% dos RNs estágio2 serão neurologicamente normais; os
anormais serão os que ficaram neste estágio por mais de 5-7
dias.
• Estágio 3: 50% morrerão e a outra metade desenvolverá
seqüelas neurológicas graves ( paralisia cerebral, retardo mental,
epilepsia, microcefalia, etc)
• Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser
repetida com 72 horas, com o RN mais estável. Deve também se
atentar para o fato de que a sedação e o uso de
anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliação.
Tabela 4. Estágios da Síndrome Hipóxico – isquêmica Segundo Sarnat & Sarnat
Nível 1 (leve)
Nível 2 (moderado)
Nível 3 (severo)
Nível de consciência
Hiperalerta; irritado
Letárgico
Comatoso; estupor
Controle neuromuscular
Desinibido, hiperreativo
Diminuição dos movimentos espontâneos
Diminuição ou ausência dos movimentos espontâneos
Tono muscular
Normal
Leve hipotonia
Flácido
Postura
Leve flexão distal
Intensa flexão distal
Descerebração intermitente
Reflexos
Hiperativos
Hiperativos
Hipoativos ou ausentes
Mioclonias
Presentes ou ausentes
Presentes
Ausentes
Reflexos primitivos
Normais
Deprimidos
Ausentes
Sucção
Débil
Débil ou ausente
Ausente
Moro
Potente, baixo limiar
Fraco, incompleto, alto limiar
Ausente
Oculovestibular
Normal
Hiperativo
Ausente ou débil
Tonus cervical
Regular
Evidente
Ausente
Sistema Autonómico
Mais simpático
Mais parasimpático
Ambos deprimidos
Respiração
Espontânea
Espontânea/apnéias
Periódica/apnéias
FC
Taquicardia
Bradicardia
Variável
Secreção bronquial e salivar
Pobre
Profusa
Variável
Pupilas
Midríase
Miose
Indiferente, às vezes anisocoria, reflexo lumínico
pobre
Motilidade gastrointestinal
Normal ou diminuída
Aumentada/diarréia
Variável
Convulsões
Ausentes
Freqüentes
Incomuns
Achados no EEEG
Normal
Precoce:  voltagem generalizado
Padrão periódico com fases isoelétricas
Tardio: Padrão periódico convulsões focais ou
multifocais
Tardio: Totalmente isoelétrico
Assistência na Sala de Parto
Material Necessário Para Reanimação
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Berço aquecido com fonte de calor radiante
Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN
Fonte de oxigênio com fluxômetro
Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima em 100
mmHg.
Sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10
Caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1,
CFR (Continuous Flow Reviver) ou balão auto-inflável com reservatório de
O2,
Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0
Estetoscópio
Cardiomonitor
Máscaras para o RN de termo e pré-termo
Seringas de 1,10 e 20 ml
Cânulas de Guedel
Adaptador de aspiração meconial
Relógio com marcador de segundos
MEDICAÇÕES:
• Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em seringa de 1 ml)
• Expansores de volume: soro fisiológico
PROCEDIMENTOS:
• Avisar previamente o neonatologista sobre o nascimento de um
bebê potencialmente asfixiado: prematuro, retardo do
crescimento intra-útero, descolamento prematuro de placenta
ou placenta prévia, procedência de cordão, líquido amniótico
meconial, pós-maturidade, eritroblastose fetal.
ABC DA REANIMAÇÃO
• A - Airway
• As vias aéreas devem ser estabelecidas e ser mantida a sua
permeabilidade por meio de:
* Posicionamento adequado da cabeça e pescoço do RN
* Aspiração da boca e do nariz e, se necessário, da traquéia
* Intubação traqueal, se necessário.
• B - Breathing
• Iniciar a respiração, através de:
* Estimulação tátil
* Ventilação com pressão positiva, através do CFR e da máscara ou
da cânula traqueal
• C - Circulation
• Manter a circulação, através de:
* Massagem cardíaca
* Medicações
Resumindo...
A abordagem do RN na Sala de Parto consiste em:
-Passos iniciais para estabilização:
secar e prover calor, posicionar, acessar
as vias aéreas e estimular para respirar
- Ventilação
- Compressão torácica
- Medicações ou expansão de volume
RECOMENDAÇÕES:
• Equipamentos de proteção individual (luvas estéreis e óculos) para proteção
contra doenças (hepatite B, Sífilis, AIDS)
• O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um
ambiente cirúrgico.
• É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze
• Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta.
• Clampeamento do cordão: benefício de realizar a laqueadura do cordão
após, pelo menos, 1 a 3 minutos, em RN a termo e pré-termo que não
necessitem de reanimação
• Recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente
aquecidos.
PASSOS INICIAIS...
1-PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR
• RN T : recepcionar em campos aquecidos, secar, desprezar
campos úmidos e colocar no colo da mãe (contato pele a
pele), cobrir com campos secos;
• RN PT: fonte de calor radiante
• menores de 1500g : saco plástico poroso
touca de malha tubular
pré-aquecer a sala na qual serão
realizados os procedimentos de reanimação (de preferência
até 27ºC).
2-ESTABELECIMENTO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS
AÉREAS
• Posicionar a cabeça do RN com uma leve extensão do pescoço
• Se necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca e depois
o nariz
• Evitar o uso de pressões negativas excessivas (máximo de 100
mmHg) e a introdução brusca da sonda de aspiração ->
manobras podem provocar apnéia e bradicardia (reflexo
vagal)
• RN nascendo bem, com bom tônus, respiração normal,
freqüência cardíaca acima de 100: NÃO DEVE SER ASPIRADO
(procedimento desnecessário, que pode provocar bradicardia e
incomoda o RN)
Se houver mecônio???
• Quanto ao papel do obstetra: não há mais necessidade de aspiração de vias aéreas
superiores antes do desprendimento dos ombros.
A conduta no RN hipotônico, com respiração irregular, freqüência
cardíaca <100 bpm:
1. colocá-lo em calor radiante
2. Aspirar a boca e faringe com sonda traqueal no 10 sob
visualização direta.
3. Aspirar a traquéia através da cânula traqueal conectada a um
dispositivo para a aspiração de mecônio e ao aspirador a
vácuo (pressão máxima de 100mmHg)
4. Até quando repetir a aspiração traqueal?
Até existir pouco mecônio residual em traquéia ou até que a FC
aponte para a necessidade de ventilação com pressão positiva
3-INICIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
• Se necessário, iniciar a respiração
através da estimulação tátil
(manobras delicadas no dorso)
• Se, após o estímulo tátil, o paciente
não estabelecer um esforço
respiratório suficiente (mantendo
FC > 100 bpm) -> iniciar
imediatamente a ventilação com
pressão positiva (VPP).
Valores de saturação de O2 considerados
adequados:
Percentis para Saturação de O2 em RN a
Termo Saudáveis:
Percentis para Saturação de O2 em RN Pré-Termo
Saudáveis:
Parto normal x Parto cesáreo:
AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
• Logo após o clampeamento do cordão umbilical devem ser feitas 4 perguntas:
1-Gestação a termo?
?
?
2-Ausência de mecônio?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
3-Respirando ou chorando?
?
4-Tônus bom?
Boletim de Apgar:
Modificado de Apgar, 1953
SUA UTILIDADE:
• Não deve ser usado para indicar o início da reanimação
• É útil para avaliar a resposta do RN às manobras de
reanimação no 1º e 5º minutos de vida e, se necessário, no
10º, 15º e 20º minutos.
CONDUTA NO RECÉM-NASCIDO VIGOROSO
•
Se após os PASSOS INICIAIS, o RN apresentar-se
com respiração espontânea, FC maior
100 bmp, róseo ou somente com cianose de
extremidades, iniciar os procedimentos de rotina
do atendimento a um paciente normal.
- Incentivar aleitamento na sala de parto
-Cuidados com o coto umbilical
-Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonocócica
-Profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido
-Verificação da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal
-Identificação:
-Exame físico / classificação do RN / coleta de sangue materno e do cordão –
TS e sorologias
CONDUTA NO RECÉM-NASCIDO DEPRIMIDO:
APNÉIA PRIMÁRIA X APNÉIA SECUNDÁRIA
Após a agressão da asfixia:
• Fase inicial: respirações rápidas e profundas + aumento da FC e da PA.
• Persistindo o insulto: os movimentos respiratórios reduzem e a FC começa
a cair, mantendo-se, ainda, a PA elevada – é o período de APNÉIA
PRIMÁRIA.
> Nesta fase, a estimulação tátil e o oxigênio inalatório revertem o quadro,
na grande maioria das vezes.
• Com o progredir do processo hipóxico: movimentos respiratórios profundos
e arrítmicos (gasping) e a FC continua a cair, juntamente com a PA.
• Após o último gasping, inicia-se o período de APNÉIA SECUNDÁRIA – estimulação
tátil e o oxigênio inalatório não revertem o processo
> É necessária a aplicação de VPP e oxigênio a 100% e, às vezes,
massagem cardíaca e medicações.
• Como o insulto hipóxico, na grande maioria das vezes, inicia-se intra-útero
torna-se impossível distinguir apnéia primária da secundária
Portanto, frente a um RN em apnéia na sala de parto,
sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária e
iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva
• RN T em reanimação com VPP: melhor iniciar a reanimação com ar, em vez
de oxigênio a 100% - considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a
oxigenação não melhorarem.
• Para os RN <32 semanas que não alcançam a saturação alvo de O2:
administração de oxigênio suplementar deve ser regulada misturando-se
oxigênio e ar (iniciar com 40%) – a quantidade a ser administrada deve ser
guiada pelo oxímetro de pulso.
• Não havendo blender para a mistura de ar e oxigênio, iniciar a reanimação
com ar e se não houver melhora passar para O2 a 100%.
• O oxigênio inalatório deve ser administrado através de máscara (5 l/min). A
máscara deve possuir orifícios laterais para evitar a reinalação do ar
expirado.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL:
•
•
•
•
•
Indicações na sala de parto:
Quando a VPP com CFR e máscara é inefetiva ou prolongada
Quando há necessidade de aspiração traqueal sob
visualização direta em RN não vigoroso com líquido amniótico
meconial
Em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite
de VPP.
Quando há necessidade de massagem cardíaca
Quando se faz surfactante profilático na Sala de Parto
(conduta individualizada para cada Serviço)
MASSAGEM CARDÍACA:
• Deve sempre ser acompanhada de VPP e oxigênio a 100%.”
• Iniciar sempre que a FC < 80 bpm ou entre 60 e 80 bpm sem
tendência a aumentar, após 30 segundos de VPP com O2 a
100%.
• Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem
cardíaca, reavaliar a FC:
• Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem
cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%;
• Se a FC continuar abaixo de 60 bpm, iniciar a administração das
MEDICAÇÕES.
Medicações:
• Via preferencial de administração: a veia umbilica
• Adrenalina: adm endovenosa de 0,01-0,03mg/kg
• OBS: a adrenalina tem 1 mg/ml; pega-se 1 ml de adrenalina + 9 ml
de soro fisiológico; ficamos então com uma solução que contém 0,1
mg/ml; usamos a dose de 0,1 ml/kg, o que daria 0,01 mg/kg). Não
havendo melhora, repetir a cada 3-5minutos.
Não havendo resposta a reanimação, há sinais de perda de
sangue, pulsos finos, está indicado o uso de expansão de
volume, de preferência solução cristalóide (soro fisiológico,
Ringer – 10ml/kg) ou eventualmente sangue total
MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL
• Reanimação na sala de parto seguindo as diretrizes do
Capítulo Assistência ao RN na Sala de Parto
• Permanecer em incubadora ou berço de calor radiante. Sem
consenso em relação à melhor maneira de se fornecer
hipotermia (efeito neuroprotetor), mas deve-se EVITAR A
HIPERTERMIA.
• Oferecer um ambiente calmo, com o menor barulho possível.
• Acesso venoso central que permita medir a PVC se necessário.
• Dieta zero por 72 horas devido ao risco de enterocolite
necrosante.
MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL
• Monitorizar frequência cardíaca, pressão venosa central,
pressão arterial, temperatura corpórea, oxímetro de pulso,
diurese de horário, densidade urinária e peso diário uma ou
duas vezes por dia.
• Suporte ventilatório. Iniciar com FR: 40 pm; PIM: 20 cm H2O;
PEEP: 4 cm H2O; Tempo insp: 0,35 seg. FiO2 de acordo com o
oxímetro. Manter a PaO2 e a PaCO2 em valores normais.
• Corrigir alterações eletrolíticas e da glicemia.
• Tratar as convulsões
• Neuroprotetores
MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL
• Segundo The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, não existe
evidência de que os anticonvulsivantes, como o fenobarbital, devam ser
usados rotineiramente nos pacientes asfixiados.
• Estudo recente mostrou que o fenobarbital profilático associado com o
resfriamento de corpo inteiro apresenta com melhores resultados.
• Identificar e tratar as causas que podem levar a convulsões (distúrbios
eletrolíticos, hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão
• cerebral, etc), e tratar as convulsões se aparecerem.
• O mais promissor dos neuroprotetores é a HIPOTERMIA:
•
•
•
•
•
•
•
•
Polin R. Estratégias para a proteção do cérebro-uso da hipotermia. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia,
Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso
em 10/10/2008
Perlman J. Encefalopatia hipóxico-isquêmica-uso da hipotermia. I Simpósio Internacional de Reanimação
Neonatal, Belo Horizonte, 17 a 20 de março de 2004 . Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia
Perinatal. Acesso em 8/9/2008
Perman J. Prognóstico a longo prazo do recém-nascido asfixiado. I Simpósio Internacional de Reanimação
Neonatal, 17 a 20 de março de 2004, Belo Horizonte. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia
Perinatal. Acesso em 10/10/2010
Legido A. Encefalopatia hiopoxico-isquêmica perinatal. Simpósio Internacional de Neonatologia e Neurologia
Neonatal, Curitiba/PR 21-23/11/2003. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso
em 10/11/2010
Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns
with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007
Delivoria-Papadopoulos M. Encefalopatia hipóxico-isquêmica:evolução da agressão cerebral. XVIII Congresso
Brasileiro de Perinatologia, São Paulo, 13 a 16/11/2004. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia
Perinatal. Acesso em 3/62011
Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with suspected
hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Valencia I, Mishra OP. et al. Función del calcio en la lesión neuronal tras hipoxia o convulsiones neonatales. Rev
Neurol 42(Supl 3):S11, 2006. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em
10/12/2011
Consultem também: Dr. Paulo R. Margotto
Estudando Juntos! Aqui e Agora!
Assistência ao recém-nascido na Sala
de Parto
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson
Guimarães Resende
MEDICAÇÃO APRESENTAÇÃO
COMERCIAL
PREPARO
DOSE/VIA
PESO
ADRENALINAR
1/ 10.000
0,1 ml de adrenalina +
0,9 ml de Soro
fisiológico= 1ml
Para infusão
endotraqueal,
diluir com SF
0,1 - 0,3 ml/kg da
solução
preparada
1. EV, ET e IO
infusão
rápida pode
ser repetida a
cada 3 a 5
minutos
IO: intra-óssea
1
2
3
4
1 amp=1 ml=1mg
1/1000
DOSE TOTAL
(ml)
0,1-0,3ml
0,2-0,6ml
0,3-0,9ml
0,4-1.3ml
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QUANDO NÃO INICIAR, QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO
Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nascidos pré-termos extremos, para os RN
que não apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam graves
malformações, é um dos maiores dilemas para o neonatologista. A bioética não faz distinção entre
não iniciar e interromper as manobras de reanimação (interromper é moralmente o mesmo que não
iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente mais aceitável retirar a terapia do que não
iniciá-la (se a terapia não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela).
Recém-nascidos pré-termos extremos: a decisão de não iniciar a reanimação na sala de parto deve
ser baseada no conhecimento do limite de viabilidade do Serviço, assim como o grau de seqüelas
presumíveis. A comparação com os resultados da literatura tem por objetivo buscar constantes
melhorias. Esforços devem ser continuamente buscados no sentido de melhorar a sobrevivência destes
RN e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN pré-termos extremos. O envolvimento dos pais é
importante para evitar conflitos na reanimação. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com
“fazer tudo pelo meu filho”, é fazer tudo que seja possível e bom e geralmente, a atitude mais
amorosa é interromper a reanimação. A família deve sentir que a estamos ajudando de uma forma
mais amorosa.
Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas. Se o RN persistir ruim, considerar
malformação na via aérea, pneumotórax, hérnia diafragmática e cardiopatia congênita. Após 10
minutos de reanimação completa e efetiva, interromper a reanimação
Para estes RN, pré-termos extremos, fazemos as seguintes recomendações:
– RN <24 semanas de gestação: não são reanimados; os cuidados se restringem ao conforto
(manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura).
– RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na dependência de:
– Condição ao nascimento.
– Resposta à reanimação inicial à estabilização.
– Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP nasal.
A extensão contínua do suporte vai depender das condições e prognóstico do bebê, que devem ser
discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto.
– RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre
Artigo de Monografia - 2012 (Residência Médica em Pediatria,
HRAS/HMIB); Ventiladores mecânicos manuais em T na
reanimação neonatal: há riscos? (APRESENTAÇÃO):CFR versus
BabyPuff
Autor(es): Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio
a PIP no fluxo de 10 L/min e 15 L/min em ambos os dispositivos atingiu níveis
alarmantes, superando os valores considerados seguros para a assistência neonatal,
proposto em 40 cmH2O pela Sociedade Brasileira de Pediatria
• Manutenção dos equipamentos – sobretudo os manômetros
(recomendado pelo fabricante a cada 6 meses)
• Obrigatoriedade de reajustes dos parâmetros pressóricos se
houver necessidade de maiores fluxos
• Válvula limitadora de fluxo (entre 8-10L/min)
Babypuff
CFR
TOP 5 DA REANIMAÇÃO NEONATAL
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
• A asfixia perinatal é a primeira causa de mortalidade perinatal no mundo. Aproximadamente
4 milhões de RN apresentam asfixia perinatal, 1 milhão evoluem a óbito e 1 milhão vão evoluir
com seqüelas do processo asfíxico e também de todos os procedimentos que vão ser instituídos
na tentativa de reduzir o dano no sistema nervoso central. Estas crianças vão carregar para o
resto da vida as conseqüências destas intervenções e dos nossos procedimentos ao nascer. Estas
crianças podem apresentar paralisia cerebral, epilepsia, retardo mental e deficiências
neurossensoriais (Resuscitation of the term and preterm infant. Vento M, Saugstad OD. Semin
Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;15(4):216-22).
•
Analisando este panorama de uma forma gráfica, podemos verificar que todas as
crianças necessitam de uma avaliação imediata ao nascimento e de cuidados clínicos
(respiração, secar, colocar em contato com a mãe, estimulando o aleitamento materno nos
primeiros minutos de vida). De 5-10% vão necessitar de estimulação simples para respirar
(secagem estimulação tátil). De 5-6% necessitam de reanimação básica (ventilação com balão
ou máscara). Menos de 5% vão necessitar de uma reanimação mais importante, lembrando que
0,1% necessita de massagem cardíaca e 0.05% de drogas.
• No Brasil nascem por ano 3 milhões de RN; 300 mil necessitam de ventilação por pressão
positiva e 3 mil necessitam de todos os procedimentos, segundo dados de 2011.
TOP 5:Temperatura, Oxigenação, Ventilação, Hipotermia Terapêutica e Decisões Éticas
Efeitos do atraso do clampeamento do cordão nos recém-nascidos
de muito baixo peso
Autor(es): Oh W et al. Apresentação:Graciela Montoya, Lígia Cordeiro,
Vinicius Lorca, Paulo R. Margotto
Clampeamento imediato (ICC) <10s após o nascimento da
criança
Versos
Clampeamento tardio (DCC) 30 a 45s após o nascimento da
criança
Estudos recentes têm demonstrado uma menor incidência de sepse
tardia e hemorragia intraventricular com DCC com base na
lógica de que a transfusão placentária efetiva fornece uma
quantidade adicional de células-tronco que podem conferir
competência imunológica adicional e volume de sangue
adicional que fornece estabilidade circulatória.
Quando o recém–nascido se torna lactente
Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
• É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando
aplicar o que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o
programa de reanimação neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho
muitas perguntas. Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os pacientes,
mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back,
desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenções
todos iguais e importantes para ambos os programas.
• o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdiaca uma vez ocorrida a
parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação
adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado
anteriormente)em 1963 em animais recém-nascidos, a reanimação a reanimação
pode ser feita apenas com ventilação eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDÍACA
PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ
• Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os princípios são
muito semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é
que é diferente.
• O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de
ventilação, porque a compressão do coração, quando você está
hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração e os
pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido,
pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada
cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a
adequação da ventilação é priorizada e as pequenas pausas na massagem
cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a importância da
ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema,
porque na
Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em
massagem cardíaca se a ventilação for eficaz.
• Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma
ênfase na ventilação efetiva (relação hoje de 3/1 que está sendo
reexaminada), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do tórax
ânteror-posteriror e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS
daria uma ênfase na massagem continua, relação de 50/2-profundidade
da compressão de 1/3-1/2 da profundidade torácica ântero-posterior e
100 massagens por minuto. É preciso estimular os pediatras a fazerem
umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no
Hospital a profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem
na UTI e em geral é insuficiente.
Como reanimar o recém-nascido cardiopata?
Autor(es): Vinady Nardkarmi (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
• Os princípios para a abordagem geral da criança com parada
cardíaca, de forma geral, se aplicam a criança cardiopata,
mas de maneira especial.
• Ao abordar estes recém-nascidos, é importante pensarmos
como o sangue circula. O sangue sempre flui para baixo do
gradiente de pressão. Lembrar que a cor azul (cianose) é
sempre melhor que a cor cinza (algum sangue oxigenado
entrando e circulando é melhor do que falta de fluxo sanguineo
em todas as circunstâncias). Estes dois princípios nos ajudam em
pensar como atuar nos recém-nascidos com cardiopatia
congênita para uma melhor terapia possível.
• Vejamos agora como converter o Programa Normal de Reanimação Neonatal para
estes recém-nascidos com cardiopatia congênita: considero que devemos manipular
seguintes elementos durante a reanimação destas crianças:
• -medir a pressão arterial (resultado do débito cardíaco x resistência vascular e o
débito cardíaco é o resultado do produto do volume sistólico x freqüência cardíaca).
• - controlar a pré-carga
• -controlar a contratilidade (bombeamento)
• -controlar a pós-carga (resistência ao fluxo)
• -frequência cardíaca
• Vamos agora raciocinar juntos frente a um bebê em choque diante de nós.
• -Pós-carga: avaliar a anatomia dos vasos; havendo uma obstrução subaórtica,
devemos ficar atentos a dificuldade que este bebê terá para vencer esta pós-carga.
• -Miocardite: vamos esperar um grande coração dilatado e hipoperfusão pulmonar; o
Rx de tórax pode mostrar esta situação, evidenciando hipoperfusão pulmonar.
• Se houver dúvida, administramos um pequeno bolus de líquido e avaliamos a
resposta (melhoria ou piora).
• -Contratilidade: perfusão de órgãos, lactato
• -Tamponamento cardíaco
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS
Dr. Paulo R. Margotto
Por que este recém-nascido faleceu tão precocemente?
Quais poderia ser as causas?
• No presente caso discutido que evoluiu a óbito aos 28
minutos de vida, não se evidenciaram, a partir do
exame macroscópico, hérnia diafragmática, outras
malformações pulmonares e cardiopatias congênitas
E ENTÃO?
Volpe J. Neurology of the Newborn,4ª Ed,
Philadelphia, Saunder, 2000
• A agressão hipóxica ou isquêmica se origina, em 20% das
situações, no período antenatal; em 35% no período intraparto; em 35% o inicio do processo asfíxico ocorre no período
antenatal e se mantém durante o trabalho de parto, e somente
em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a isquemia se instalam
depois do nascimento.
Portanto, cerca de 90% das SHI tem origem no
período intraparto.
• Segundo Legido A (2003) a asfixia que se manifesta no
momento do nascimento não é culpa do obstetra na maioria
das vezes (o feto já apresenta algum problema que o
predispõe a asfixia no momento do nascimento). Assim, é
importante ter em mente as causas pré-natais que podem ser
mascaradas no momento do parto.
• Nem sempre há correlação anátomo-clinica patológica, sendo
evidenciado uma alteração funcional do cérebro.
• Modelos experimentais de hipoxemia-isquemia tem evidenciado ativação
de certos genes que regulam outros genes importantes no desenvolvimento,
sem, no entanto haver demonstração de alterações neuropatológicas.
• Isto explica a discrepância entre uma ressonância magnética normal e o RN
evolui mal e o contrário também, uma ressonância magnética ruim e o RN
evolui bem. An G e cl (Expression of c-fos and c-jun family genes after
focal cerebral ischemia. An Neurol 1993; 33:437-8) investigaram a
expressão dos proto-oncogenes e-fos, jun-B, c- jun e jun D em um
modelo animal (rato) de isquemia cerebral focal. Após 30 minutos de
severa isquemia (redução do fluxo sanguíneo regional em 88-92%)
confinado ao córtex cerebral irrigado pela artéria cerebral média direita,
com uma leve lesão cortical (infarto com tamanho <10mm3) houve uma
indução da expressão dos genes jun B e c-fos mRNA exclusivamente no
córtex cerebral direito, devido ao aumento da taxa de transcrição destes
genes.
• Assim, o cérebro que sofre hipoxia-isquemia pode ter muito mais coisas
importantes no desenvolvimento cerebral do RN que não podemos
detectar*.
*Os aspectos microscópicos deste caso estão ainda
sendo estudados!
Como podemos diagnosticar?
Que tipo de avaliação pré-natal ou perinatal foi realizada neste caso?
• -pré-natal: distintas avaliações, como a ultrassonografia
fetal, a atividade do feto, monitorização da frequência
cardíaca fetal, volume do líquido amniótico, perfil biofísico
fetal, fluxo sanguíneo úteroplacentário.
• -perinatal: monitorização dos batimentos cardíacos fetais,
detecção de acidose, mecônio no líquido amniótico, Apgar,
equilíbrio ácido-básico.
•
-clínica: história obstétrica, nível de alerta, tônus, avaliação dos pares
intracranianos, avaliação da respiração, respostas a estímulos, convulsões neonatais
(pode correr em 78% podendo ser subclínicas; movimentos mastigatórios, sucção,
piscar de olhos, pedalar podem ocorrer em RN normais; asssim é importante a
monitorização eletroencefalográfica para o reconhecimento da incidência das
convulsões.
Consultem, Aqui e Agora!
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
PERINATAL
Autor(es): Augustin Legido (EUA)
Dda Natalia S. Medeiros, Denise Linhares Pereira, Dr. Paulo R. Margotto,
Dra. Fabiana Márcia, Dra. Marta David. Rocha e Dra. Evelyn Mirela