Asfixia perinatal grave no pré-termo extremo
(transportado ao Serviço)
Apresentação: Thalya A. Miranda Felix
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Hospital Regional da Asa Sul –HRAS/
Hospital Materno-Infantil de Brasília – HMIB/SES/DF
Internato em Pediatria pela Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de junho de 2015
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Fº de JBM, nascido em 02/01/2015;
Sexo feminino;
SES: 6283932;
Transferido da Casa de Parto de São
Sebastião para o HRAS/HMIB logo após o
nascimento;
QP: “cianose, dessaturação e bradicardia”.
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

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Recém-nascido (RN) pré-termo de 27
semanas (data da última menstruação);
Nascido de parto normal;
Tempo de bolsa rota de 3 horas, líquido
claro;
Apresentação cefálica, deflexão 3º grau;
Apgar 1/1;
Idade da mãe: 19 anos, primigesta;
Pré-natal com 1 consulta;
No momento, sem o cartão.

Relato de Ventilação por pressão positiva
(VPP) (Pressão inspiratória de 25 ; PEEP 0) +
Intubação orotraqueal(IOT) + massagem
cardíaca na casa de parto;
◦ Paciente foi transferido com cânula orotraqueal,
sendo ventilado pela mesma com CFR (reanimador
manual infantil)



Transporte do RN para o HRAS/HMIB:
◦ Incubadora;
◦ Envolto em plástico filme;
◦ Sem profissional médico;
Monitorização contínua (oxímetro);
SatO2: 70%.

Cianose, bradicardia e dessaturação;
SatO2: 50% FC 50bpm;
Paciente NÃO estava intubado efetivamente;

Procedeu-se:


◦ Retirada do tubo orotraqueal (do transporte);
◦ Ventilação com VPP + CFR (P 20 ; PEEP 6);
 SatO2: 97% FC: 142bpm;
◦ IOT sequencial após melhora dos sinais vitais e da
saturação;
 SatO2: 95% FC: 160bpm.

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
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
Estável em ventilação mecânica (VM) com alta
FiO2 (80%);
Realizado cateterismo venoso umbilical (CVU);
Tentativa de colocação de SOG - não progrediu;
Peso ao nascer: 800g
PC: 24cm;
C: 31cm;
Idade Gestacional pelo Perímetro Cefálico: 26
semanas (+/- 2 semanas);
RN PRÉ-TERMO, AIG, MUITO BAIXO PESO

Realizada gasometria venosa central:
◦ pH 7,14 / PaCO2 60 / PaO2 55 / BE -7,6 / Bic 16,4
/ SatO2 90% / Lactato 5,5;

Diagnósticos possíveis/prováveis?
Dieta?
Hidratação?
Antibioticoterapia?
Sedação/analgesia?
Medidas terapêuticas?
Medidas profiláticas?
Exames complementares?
Dieta?
Dieta zero!
Hidratação?
Volume, aporte calórico e
eletrólitos: SG 10% 55,2ml +
GlucCa 10% 1,6ml TIG 4,7 EV
2,6 ml/h;
Antibioticoterapia?
Ampicilina + Gentamicina;
Sedação/analgesia?
Fentanil (0,5mcg/kg/hora);
Medidas terapêuticas?
Surfactante (100mg/kg)
Medidas profiláticas?
Vitamina K;
Exames complementares?
Radiografia de tórax e abdome,
tipagem sanguínea e glicemia
capilar.

Radiografia:
◦
◦
◦
◦


TOT em T4;
SOG não progrediu além da região cervical;
CVU em topografia hepática;
Ar em estômago e alças intestinais;
Tracionado TOT e CVU;
Sangramento da região após tração, realizada
refixação do cateter.


Estável em VM com altos parâmetros;
Gasometria arterial:
◦ pH 7,36 / pCO2 21,8 / pO2 135 / Bic 15,5;

Redução dos parâmetros da VM;

1ª diurese;
Não eliminou mecônio;

Realizou ecocardiograma.


Ecocardiograma:
◦
◦
◦
◦
◦
FOP – shunt E/D;
Refluxo da válvula tricúspide discreto;
PCA 2,1mm, fluxo E/D;
Fluxo retrógrado na aorta descendente.
Conclusão: PCA com repercussão hemodinâmica






Evoluiu com pulsos débeis, perfusão periférica
limítrofe, baixa diurese;
Realizou expansão volêmica (2) – sem resposta;
Iniciada Dobutamina 5mcg/kg/min;
Hiperglicemia constante (133mg%, 190mg%) –
redução da TIG para 3;
Iniciada nutrição parenteral;
PCA sem possibilidade de tratamento – suspeita
de atresia de esôfago.

Manteve hiperglicemia – TIG reduzida para 2;

Apresentou-se:
◦
◦
◦
◦


Hipotenso (PAM 30mmHg);
Ictérico (2+, Zona III);
Edema de MMII;
Dessaturações à manipulação;
Introduzida sonda de Replogue;
Solicitada radiografia com sonda contrastada.

Radiografia:
◦
◦
◦
◦
◦

Tubo orotraqueal (TOT) em T1;
CVU em topografia hepática;
Abdome velado;
Pulmões bem expandidos;
SOG em região cervical;
Hemograma:leucopenia
◦ Hb 16,0 / Ht 42,6% / Leuco 4500 / Seg 64% / Bast
1% / Plaquetas 143.000.




Em uma nova tentativa, foi realizada
passagem de sonda orogástrica de calibre
menor;
Solicitada nova radiografia;
Manteve-se hipotenso e taquicárdico;
Foi tentada suspensão de Dobutamina, sem
sucesso.

Radiografia:
◦ SOG em estômago, muito introduzida;

Hemograma:
◦ Hb 12,4 / Ht 33,8% / Leuco 4500 / Seg 51% / Bast
2% / Plaquetas 220.000;


BiT 5,13 / Bil direta 0,76 / BiI indireta 4,37;
Creatinina 0,9.


Colocado PICC (cateter central de inserção
periférica) e retirado CVU;
Realizada radiografia de controle:
◦ PICC em átrio direito;
◦ Infiltrado pulmonar difuso;


Tracionado PICC 1 cm;
Reintroduzido uso de Dobutamina a
5µg/kg/min.



Pressão Arterial (PA) não mensurável;
Apresentou edema de genitália e hematomas
em região tibial e nos pés;
Aumento da dose da Dobutamina para
10mcg/kg/min.

Apresentou movimentos mastigatórios;

Gasometria arterial:
◦ pH 7,18 / PaCO2 61,4 / PaO2 94 / SatO2 100% /
Lactato 0,9 / Bic 19,5;

Realizou:
◦ Fenobarbital, 2 doses de ataque 20mg/kg;
◦ Sem melhora.





Paciente mantinha o quadro prévio +
fasciculações na língua e hipertonia de
membros;
Prescrito Fenitoína 20mg/kg;
Mantinha pulsos finos;
PA não mensurável, diurese insatisfatória 0,8ml/kg/h;
Expansão volêmica + Furosemida.

Iniciou Adrenalina 0,1mcg/kg/min;

Manteve quadro neurológico;
◦ Fenitoína 20 mg/kg;

Manteve quadro de instabilidade
hemodinâmica;
◦ Aumento da Adrenalina para 0,2mcg/kg/min;

Hb 9,0 – tranfusão sanguínea – 15ml/kg.

Fototerapia;

Ultrassonografia transfontanelar:
◦ Hemorragia intracraniana grau III acompanhada de
◦ Hemorragia intraventricular grau IV (Infarto
hemorrágico)

Anúria nas últimas 8 horas;

Aumentada dose de Fentanil para
1,0mcg/kg/hora.

Anúria por 12 horas;

Colhida nova gasometria arterial:
◦ pH 7,19 / PaCO2 31,7 / PaO2 82,6 / Lactato 1,8 /
Bic 12,6;



BiIirrubina: 9mg/dl;
Transfundida novamente;
Correção do Bicarbonato.







RN hipoativo, hiperreativo ao toque;
Em anasarca;
Bronzeado;
Apresentava dessaturações frequentes;
Em uso de FiO2 cada vez mais elevadas;
Manteve-se sem crises convulsivas;
Eliminação de urina por compressão manual
da bexiga (retenção urinária por efeito
secundário do fentanil?).





Sonda vesical de demora – sem sucesso;
Suspensa fototerapia;
Aspirado de TOT com grande quantidade de
sangue vivo;
RN com enchimento capilar 4seg, pálido;
Nova expansão volêmica.




Novo episódio de hemorragia pulmonar;
Novo episódio de crise convulsiva;
Novo episódio de crise convulsiva prolongada
com alteração dos parâmetros
hemodinâmicos;
Prescrito Midazolam 0,5mcg/kg/min.





Apresentava ainda crises convulsivas de difícil
controle;
Aumento da dose do Midazolam para
1mcg/kg/min;
Contraturas musculares ao mínimo estímulo;
Dessaturações com qualquer manipulação;
PCR às 23;30, irreversível, constatado o
óbito.





Relação entre hipoxemia e sequelas
neurológicas;
Comprometimento de sistemas diversos
corpóreos;
Preparo da sala;
Materiais e equipamentos;
Preparo da equipe – história obstétrica.


Assistência pré-natal ausente;
Doenças maternas:
◦ Diabetes;
◦ Hipertensão;
◦ Uso de medicações;





Amniorrexe prematura;
CIUR (crescimento intrauterino restrito_;
Alterações do líquido amniótico;
Gestação múltipla;
Problemas relacionados ao parto em si.

Gemelares:
◦ Prover equipamentos e profissionais suficientes;
◦ Ideal – um profissional para cada RN;



Equipamentos de fácil manuseio;
Suprimentos de fácil acesso;
Em caso de antecipação de parto, talvez seja
necessário mais de um profissional.

A (Airways): manter vias aéreas pérvias;
◦ Aquecer
◦ Posicionamento do RN;
◦ Aspiração, se necessário;

B (Breathing): ventilação adequada;
◦ Estimulação tátil (secar);
◦ Ventilação com pressão positiva (máscara)

C (Circulation): manter a circulação;
◦ Massagem cardíaca;
◦ Fluidos;
◦ Medicações.

Respiração:
◦ Padrão respiratório;
◦ Esforço respiratório;
◦ Desconforto;

Período de transição
Cor:
◦ Cianose central;
◦ Cianose de extremidades;
◦ Palidez;

Frequência cardíaca.
> 100 bpm



NÃO é utilizado para determinar o início da
reanimação do RN;
Indica a resposta do RN após as manobras de
reanimação;
Realizado no 1º, 5º e 10º (se necessário)
minutos de vida.

Avaliação de três parâmetros simples:
◦ Idade gestacional: RN a termo?
◦ Respiração: respirando ou chorando?
◦ Tônus muscular: normal?


Situação especial: Líquido amniótico: meconial?
Se RN com boa vitalidade, procedem-se
cuidados de rotina:
◦ Prover calor, secar  Colocar RN em contato com a
mãe.

Manter temperatura corpórea;
◦
◦
◦
◦
Uso de campos aquecidos e fonte direta de calor;
Perda de calor do RN por diversos processos;
Peso < 1000g ou IG < 29 semanas – saco plástico;
Evitar a hipertermia;
◦ Obs: em caso de asfixia grave, reanimar com berço
desligado.

Permeabilidade de vias aéreas:
◦ Posicionamento do pescoço;
◦ Aspiração de vias aéreas com sonda traqueal, sn;
◦ NÃO introduzir de maneira brusca – indução de
resposta vagal.

Administração de O2 suplementar:
◦
◦
◦
◦
Presença de cianose central;
Tolerância;
Retirada gradual;
Toxicidade do O2.
LÍQUIDO AMNIÓTCO (LA) MECONAIL


Há liquido amniótico meconial?
Se sim:
◦ Não há necessidade da aspiração compulsória;
◦ Aspiração somente de boca e excesso de secreções;
◦ Avaliar tônus e movimentos respiratórios;

Caso RN em apneia e hipotônico, NÃO
estimular o RN e aspirar com cânula traqueal
sob visualização direta.


Após as medidas iniciais avaliar o padrão
respiratório, FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
Indicada ventilação por pressão positiva (VPP)
nos seguintes casos:
◦ Apnéia ou respiração irregular;
◦ FC < 100 bpm;

Equipamentos utilizados para ventilação:
◦ Máscara facial;
◦ Máscara laríngea;
◦ Cânula traqueal;

CFR ( Continuous Flow Reviver):
◦ Duas válvulas;
◦ Pressão máxima;
◦ PEEP.






Frequência ideal: 40-60 irpm;
Melhora da frequência cardíaca;
Melhora da coloração;
Melhora do padrão respiratório;
Recuperação do tônus muscular;
SOG: assim que possível (não faz parte do fluxograma da
reanimação).

Indicada em situações específicas:
◦ Aspiração traqueal em paciente com LA meconial;
◦ Ventilação com balão+máscara ineficaz ou
prolongada  considerar intubação;
◦ Massagem cardíaca ou droga vasoativa (se
profissional habilitado presente);
◦ Suspeita de hérnia diafragmática (sempre);

Lâmina reta, nº00 ou 0 (pré-termo), nº1
(termo).
Diâmetro
Indicação
2,5mm
<28 semanas e/ou peso <1000g
3,0mm
Entre 28 e 34 semanas ou peso
entre 1000g e 2000g
3,5mm
Entre 34 e 38 semanas ou peso
entre 2000g e 3000g
4,0mm
> 38 semanas ou > 3000g






Utilização frequente: o mais precoce possível;
Reduz atelectrauma;
Minimização do edema pulmonar;
Liberação de citocina;
Redução no número de IOT;
Melhora do progóstico.




Quando o estado circulatório não é revertido;
Uso da ventilação de forma apropriada e sem
melhora;
Só deve ser iniciada quando a ventilação
estiver bem estabelecida;
Indicação:
◦ FC < 60bpm com VPP por 30 segundos.





Relação 3:1;
90 compressões e 30 respirações/min;
Compressões no 1/3 médio do esterno;
Palpar pulsos;
Suspender assim que apresentar FC >
60bpm.







Ventilação eficaz;
Massagem cardíaca eficaz;
Mas mantém os parâmetros hemodinâmicos
ruins;
Via traqueal – adrenalina (pode ser feita 1X);
Veia umbilical;
Via periférica - difícil;
Via intra-óssea – não utilizada.







Solução cristalóide isotônica (SF 0,9%);
Ringer-lactato;
10ml/kg;
Administrar em 5 a 10 min;
Hemoderivados - não fazem parte do
fluxograma da reanimação. Em algumas
situações especiais:
Concentrado de hemácias;
Tipagem sanguínea.






Vasoconstrição periférica;
Melhora do aporte sanguíneo para cérebro,
coração;
0,1 a 0,3mcg/kg EV (DILUIR 1/10.000 com
soro fisiológico e não com água destilada)
Repetir a cada cinco minutos, caso não haja
melhora, DEVENDO SER FEITA SOMENTE UMA
VEZ PELO TUBO OROTRAQUEAL!
Não faz parte da reanimação Neonatal
Riscos da hiperosmolaridade plasmática;

Transferência do RN para local apropriado;
Adequar a necessidade ao nível dos serviços;

Melhor transporte: útero gravídico;


Melhora da sobrevida quando realizado de
forma apropriada.

Variam de acordo com a necessidade do RN:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Insuficiência respiratória grave;
Asfixia perinatal grave;
Prematuridade (IG<32 semanas);
Patologias cirúrgicas;
Sepse neonatal;
Cardiopatia congênita;
Isoimunização Rh;
Malformações congênitas.

Terrestre:
◦ Ambulância: distâncias de até 200km;
 Menor custo e possibilidade de parar para
realização de procedimentos;

Aéreo:
◦ Helicóptero: distâncias de 200 a 300km;
 Elevada trepidação e cabine despressurizada;
◦ Aeronave de transporte médico: acima de 300km;
 Apoio de ambulâncias nos aeroportos.

Equipe do hospital de origem:
◦ Entrar em contato com o hospital receptor;
◦ Estabilizar o RN e manter suas necessidade biológicas;
◦ Prover relatório médico detalhado à equipe receptora;

Equipe transportadora:
◦ Manter a homeostase do RN durante o transporte;
◦ Monitorizar o RN;

Equipe receptora:
◦ Prover os cuidados necessários ao RN em sua chegada.



Transporte com fonte de luz e calor para o
paciente;
Espaço mínimo para manipulação do RN;
Profissionais capacitados:
◦ Médico;
◦ Enfermeiro;

Equipamentos necessários:
◦ Grande porte;
◦ Pequeno porte;
◦ Suprimentos.

Via aérea patente;
◦ Ventilação adequada;





Pele e lábios rosados;
FC: 120-160bpm;
TAx: 36,5-37°C;
Distúrbios metabólicos corrigidos;
RN com respiração arrítmica, irregular ou
PaCO2 > 45mmHg, PaO2 < 50mmHg, FiO2 >
60% ou peso<1500g = IOT.








RN com respiração arrítmica;
Respiração irregular;
Respiração superficial;
PaCO2 > 45mmHg;
PaO2 < 50mmHg;
FiO2 > 60%;
Peso < 1500g;
IOT
Contra-indicado transporte em bradicardia
(FC < 100bpm) – risco de PCR fatal.

Hérnia diafragmática:
◦ IOT;
◦ Decúbito lateral do lado da hérnia;

Atresia de esôfago:
◦ Aspirações frequentes;
◦ Sonda de Replogue para aspiração da cavidade oral;

Malformações exteriorizadas:
◦ Proteção com compressa úmida em solução fisiológica
morna;
◦ Evitar a compressão das regiões para não comprometer
a perfusão;




Principais fatores de risco para morte e
sequelas neurológicas;
Desenvolvimento excitatório neuronal
excessivo em relação ao inibitório;
Alterações paroxísticas da função
neurológica;
Diferenciação com tremores.





Pré-termo:
Manifestações mais sutis;
Fenômenos comportamentais isolados ou de
repetição;
Mais de um tipo pode ocorrer em um
determinado tempo;
EEG.



Fenobarbital:
Eficaz;
Primeira escolha;
◦ Dose de ataque: 20mg/kg/dose + 5mg/kg até
atingir 40mg/kg SE CRISE CNVULSIVA PERSISTIR
◦ Dose de manutenção: 3-5mg/kg/dia de 12/12h,
INICIADA 12-24 HIRAS APÓS O ATAQUE



Fenitoína:
Segunda escolha;
Alternativa quando há impedimento para
fazer Fenobarbital;
◦ Dose de ataque: 15-20mg/kg/dose;
◦ Dose de manutenção: 3-5mg/kg/dia de 12/12h;

Suspensão assim que possível.








Midazolam:
Casos severos, sem resposta às outras
drogas;
Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e
fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG
Manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1µg/Kg/min
a cada 5 min, até no máximo 18µg/kg/min. Não retirar abruptamente.
Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de
fenobarbital+difenilhidantoína.
Peso= 3Kg
Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer :
0.3X3 = 0.9 ml EV agora
Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h)
5000
◦ NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml.
Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg.



Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP : Manole, 2010;
Margotto PR. Assistência ao Recém Nascido de
Risco,ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Vieira, Anna L. Transporte intra-hospitalar de
pacientes internados em UTI Neonatal: fatores de
risco para intercorrências. Rer Paul Pediatr
2007;25(3):240-6.
Assistência ao recém-nascido na Sala de
Parto
Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães
Resende
QUANDO NÃO INICIAR, QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO
Não
iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nascidos pré-termos extremos,
para os RN que não apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que
apresentam graves malformações, é um dos maiores dilemas para o neonatologista. A
bioética não faz distinção entre não iniciar e interromper as manobras de reanimação
(interromper é moralmente o mesmo que não iniciar). Outros autores acreditam que seja
eticamente mais aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a terapia não for
iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela).
- Recém-nascidos pré-termos extremos: a decisão de não iniciar a reanimação na sala de
parto deve ser baseada no conhecimento do limite de viabilidade do Serviço, assim como o
grau de seqüelas presumíveis. A comparação com os resultados da literatura tem por
objetivo buscar constantes melhorias. Esforços devem ser continuamente buscados no
sentido de melhorar a sobrevivência destes RN e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN
pré-termos extremos. O envolvimento dos pais é importante para evitar conflitos na
reanimação. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com “fazer tudo pelo meu
filho”, é fazer tudo que seja possível e bom e geralmente, a atitude mais amorosa é
interromper a reanimação. A família deve sentir que a estamos ajudando de uma forma
mais amorosa.

Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas. Se o RN persistir
ruim, considerar malformação na via aérea, pneumotórax, hérnia diafragmática e
cardiopatia congênita. Após 10 minutos de reanimação completa e efetiva, interromper a
reanimação
Para
estes RN, fazemos as seguintes recomendações:







– RN <24 semanas de gestação: não são reanimados;
os cuidados se restringem ao conforto (manuseio
mínimo, monitorização gentil, manutenção da
temperatura).
– RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser
alterado na dependência de:
– Condição ao nascimento.
– Resposta à reanimação inicial à estabilização.
– Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência
ventilatória se restringirá ao CPAP nasal.
A extensão contínua do suporte vai depender das
condições e prognóstico do bebê, que devem ser
discutidas de forma clara e exaustiva com a família e
a decisão final deve ser obtida em conjunto.
– RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre





-Recém-nascidos que não apresentam sinais de vida ao nascer (morte
aparente) ao nascer:
As normas de suporte de vida ao RN com asfixia não visam somente ao
sucesso da reanimação, mas, também, se o RN ficará severamente lesado,
principalmente nos países subdesenvolvidos. O impacto de uma criança
lesada pode ser devastador. No RN que se apresenta com assistolia após 10
minutos, a reanimação deve ser interrompida, pois é improvável a sobrevida
sem seqüelas graves.
- RN com severas anomalias congênitas. A reanimação não deve ser iniciada
para as malformações da Lista de Jones: hidranencefalia, holoprosencefalia,
anencefalia, trissomia do 18, trissomia do 13, triploidia, agenesia renal
bilateral, sirenomelia, síndromes de membros curtos: acondrogêneses tipo
1a e 1b, acondrogêneses, hipocondrogêneses tipo II, fibrocondrogenias,
displasia tanatofórica e osteogênese imperfeita.
É importante que seja dado ao RN o benefício da dúvida, pois a sala de parto
é o local mais inadequado para se decidir, devido à dificuldade da realização
de um cuidadoso exame físico no espaço curto de tempo disponível para a
tomada de decisão. Tão logo o RN esteja estabilizado na UTI Neonatal, o
exame cuidadoso possibilitará identificar o distúrbio e os defeitos
estruturais. Iniciar a reanimação nestes casos não significa que é mandatória
a manutenção do suporte. Aos pais devemos oferecer fortes argumentos
relacionados à condição letal da criança.
Nenhum RN deve ir a óbito no leito. Quando o suporte médico for
interrompido ou a morte é inevitável, um tempo deve ser dados aos pais e
aos demais membros da família para tocar o bebê, levá-lo aos braços e
interagir com ele, se assim for o desejo da família. A família deve ser tratada
sempre com dignidade.
Quando o recém–nascido se torna lactente
Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto



É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna
lactente. Quando aplicar o que aprendemos no programa de
reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de reanimação
neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas
perguntas. Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os
pacientes, mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto
ao monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade
com a qual realizamos as nossas intervenções todos iguais e
importantes para ambos os programas.
o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdiaca uma vez
ocorrida a parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em
garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi
demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em
1963 em animais recém-nascidos, a reanimação a reanimação pode
ser feita apenas com ventilação eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDÍACA
PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ
Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os
princípios são muito semelhantes apenas a população de pacientes
que os programas abordam é que é diferente.
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O
Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de
ventilação, porque a compressão do coração, quando você está
hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração e os
pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e
rápido, pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na
hora da parada cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala
de Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as pequenas
pausas na massagem cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a
importância da ventilação.Isto representa abordagens diferentes
para o mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1%
dos partos resultam em massagem cardíaca se a ventilação for
eficaz.
Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há
uma ênfase na ventilação efetiva (relação hoje de 3/1 que está
sendo reexaminada), a profundidade da massagem recomendava
1/3 do tórax ânteror-posteriror e 90 compressões/30 ventilações
por minuto O PALS daria uma ênfase na massagem continua,
relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da
profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por
minuto. É preciso estimular os pediatras a fazerem umas massagens
cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a
profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem na
UTI e em geral é insuficiente.
Ventilação com máscara é difícil: como melhorar?
Autor(es): Colin Morley (Austrália) (4o Simpósio
Internacional de Neonatologia, São Paulo, 810/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto
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É muito difícil fazer uma boa ventilação com máscara. Já
indo para o fim da minha Palestra, vocês vão perceber que
precisamos de muito mais pesquisa sobre os conceitos
muito básicos de como usar uma máscara facial.
A ventilação com máscara é a base da reanimação dos
bebês. Na verdade, o mito diz que é simples, mas na
verdade é muito difícil, até mesmo para operadores
experientes. Tivemos professores que tinham 100% de
escape quando achavam que estavam fazendo tudo certo.
Se você não ventila adequadamente, obviamente a
reanimação é ineficaz.
Fotos:Margotto,PR
Entendendo a transição hemodinâmica ao nascimento (Hoje,
1a Cirurgia Ex-Útero Intraparto no HRAS/HMIB/SES/DF!)
Autor(es): Marlyn B. Escobedo . Realizado por Paulo R. Margotto
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Entendimento da Transição Hemodinâmica ao Nascimento, Palestra proferida pela Dra.
Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o Simpósio Internacional de Neonatologia
ocorrido entre 27 e 29 de março de 2014 em Gramado (RS). Escobedo, a partir do
estudo de Bhatt S enfatiza A IMPORTÂNCIA DE SE LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O
ESTABELECIMENTO DA RESPIRAÇÃO, melhorando a estabilidade cardiopulmonar durante
a transição imediata para a vida neonatal após o nascimento do pré-termo. Quando o
nascimento é a termo, o RN respira rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto
não ocorre; ele poderia ser estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele
respirar e fazer o clampeamento a seguir. Lógico esta é uma situação em que
encontramos o RN razoavelmente bem ao nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito
aqui: ser suave e gentil com o bebe ao nascer, porque nos bastidores, quando o RN
respira,mesmo que não chore muito alto, a capacidade funcional residual começa a se
restabelecer , a resistência vascular pulmonar cai e o débito do VD vai para os pulmões e
o sangue oxigenado retorna para o AE e a pressão do AE aumenta e ocorre o
fechamento do forâmen oval. O principal é que ocorre o enchimento do VE e o débito
do VE melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão do fluxo
no canal arterial, embora não feche imediatamente e depois clampeamos o cordão e o
bebê fica tranquilo e nós também. Pensar nas Cataratas do Iguaçu quando estivermos na
Sala de Parto recepcionando estes bebês. Esta catarata é o fluxo que chega aos pulmões
e queremos que este fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer esta transição. Susan
Niermeyer e Velaphi, quando não possível retardar a ligação do cordão, considerar a
ordenha!).
Promovendo a transição fisiológica ao nascimento: Reavaliação da
reanimação e momento de clampeamento do cordão
Autor(es): S. Niermeyer, S. Velaphi . Apresentação: Juliana Ferreira
Gonçalves
Crises convulsivas no período
neonatal
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Sérgio Henrique Veiga, Paulo
R. Margotto, Joseleide G
Castro
Os tremores que fazem parte da síndrome da
Hiperexcitabilidade são comumente confundidos com crises
clônicas. A hiperexitabilidade não é acompanhada de
movimentação ocular anormal, é sensível a estímulos externos,
cessam com a mudança de posição do membro, é caracterizado
com flexão/extensão, enquanto a crise clônica tem componente
flexor seguido de relaxamento.
Esta crise apresenta correlação clínico-eletroencefalográfica?
Alguns eletroencefalogramas (EEGs) realizados durante a
ocorrência de manifestações críticas não apresentam descargas
epileptiformes. Ocorrem geralmente em crises tônicas
generalizadas, sutis, mioclonicas focais e multifocais. Já as
manifestações clônicas focais ou multifocais (migratórias ou
não), tônicas focais e desvios oculares são as crises que
apresentam forte associação com descargas ictais no EEG.
Transporte do recém-nascido
Autor(es): Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R.
Margotto/ Sandra Lins/ Luciana Jatubá
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Situações especiais de transporte
Hérnia diafragmática:
◦ -Hérnia diafragmática: evitar utilização de máscara com pressão positiva,
dar prioridade à intubação e ventilação mecânica, providenciar
esvaziamento gástrico e manter SOG aberta, cabeceira elevada,
transportar em decúbito lateral (lado da hérnia)
◦ Atresia de esôfago: Posição semi-sentada, aspiração buco faringea
freqüente, sedar se necessário para evitar refluxo gástrico p/ traquéia e
instalar sonda (replogue) no coto proximal sob aspiração contínua (vácuo
ou aspirar c/ seringa 5-5 min)
◦ Malformações exteriorizadas: (onfalocele, gastrosquise,
mielomeningocele, espina bífida): Envolver a lesão com gases úmidas em
solução fisiológica morna, envolver o RN em campos aquecidos e
esterilizados e evitar compressão da zona de malformação: uso de
antibióticos profiláticos, se rotas. Em caso de gastrosquise, manter Taxa
hídrica venosa entre 120 a 140 ml/kg/dia até a correção do defeito
◦ Síndrome oclusiva: controlar a permeabilidade da SOG(utilizar sonda
calibrosa), aspirar antes e durante o transporte e anotar o volume de
líquido aspirado; hidratação adequada
AVALIAÇÃO DO TRANSPORTE
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Embora o transporte infantil seja um componente chave no cuidado neonatal/perinatal,
há uma falta de instrumentos adequados para avaliar o cuidado no transporte.
O SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology - Version II) não é adequado para o
transporte porque requer coleta de dados prolongados por mais de 12h.
Lee e cl examinaram todas as crianças, nascidas externamente, que foram
transportadas por 8 Unidades de Cuidado Intensivo Canadense (N=2437 crianças), com uma
proposta de criar um sistema baseado na fisiologia, validado e prático para a avaliação dos
resultados de transporte de RN.
O estudo incluiu 1723 crianças (71%) que tenham dados completos do transporte.
O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, pressão arterial, status respiratório e
resposta ao estímulo álgico.
Os dados foram colhidos imediatamente antes da saída do Hospital de origem e
imediatamente na chegada ao Hospital de referência (dentro de 15 minutos). Assim, a
mudança na pontuação TRIPS medida antes e após o transporte inclui o efeito do cuidado
proporcionado à criança pela equipe de transporte.
Os autores usaram a Curva ROC para avaliar o desempenho do TRIPS na predicção dos
critérios padrões da mortalidade no 7º dia (idade gestacional  32 semanas e > 32 semanas).
Para as crianças  32 semanas de gestação e com idade dentro de 72h de vida, o TRIPS foi
avaliado para a predicção de hemorragia intraventricular - HIV severa ( grau 3 da
classificação de Papile e cl). A HP/HIV é mais provável ser afetada pelo transporte do que
qualquer outra morbidade maior na UTI Neonatal.
Para a predicção de HP/HIV: a área sob a curva (Curva ROC) foi de 0,74.
O TRIPS é um escore de transporte neonatal baseado no risco, sendo útil na predicção da
mortalidade no 7º dia, da mortalidade total da UTI Neonatal e HP/HIV severa. Houve um
prognóstico correto da mortalidade no 7º dia quando o status do paciente mudou após o
transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para examinar as possíveis razões para a mudança
no status do paciente durante o transporte e para identificar soluções potenciais (exemplo:
hipotermia - identificar intervenções, como, melhor monitoramento da temperatura e
regulação melhor da incubadora de transporte). Muitas vezes a diminuição do TRIPS após o
transporte pode ser devido à deterioração da criança em função da gravidade do seu quadro
clínico.
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Para a mortalidade na UTI Neonatal nos primeiros 7 dias e para a
mortalidade total, o TRIPS discriminou mortalidade de
sobrevivência com a área sob a curva (Curva ROC) de 0,83 e 0,76
respectivamente.
O aumento e diminuição do escore TRIPS após o transporte foi
associado com aumento e diminuição da mortalidade
respectivamente.
O TRIPS pode ser usado para avaliar os aspectos não relacionados
ao transporte; por exemplo: variações inter-hospitais no TRIPS do
pré-transporte pode proporcionar subsídios no cuidado oferecido às
crianças antes da chegada da equipe de transporte, podendo ser útil
na identificação de intervenções potenciais, como, treinamento de
ressuscitação, melhorando assim a estabilização das crianças antes
da chegada da equipe de transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado
para monitorizar a qualidade do cuidado em Hospitais da
comunidade antes do transporte da criança e seguir decisões para
melhorar os recursos.
Os autores não encontraram diferenças significantes entre o
TRIPS e o SNAP-II na predicção da mortalidade no 7º dia, na
mortalidade total na UTI Neonatal e na HP/HIV severa. Assim, o
TRIP poderia até ser usado para avaliar a severidade da doença no
tempo de admissão na UTI Neonatal, mas isto requer validação
separada em crianças nascidas no mesmo Hospital da UTI Neonatal.
O TRIP não é dirigido para a tomada de decisão ética e não
deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico.
O transporte intra-hospitalar, apesar das distâncias
menores deve seguir as mesmas determinações aqui colocadas para
o transporte entre hospitais.
Uma vez terminado o transporte, deverá ser feito a
reposição do material gasto e preparo do equipamento para novo
transporte.
É importante que seja mantida a educação continuada do
pessoal envolvido com a assistência ao RN no transporte.
Índice de Estabilidade Fisiológica
para Risco no Transporte (TRIPS) :
um sistema prático no cuidado do
transporte do recém-nascido
Autor(es): Shoo K. Lee et al.
Apresentação:Julianna Moura C. da
Silveira
Tamanho do tubo endotraqueal para a intubação neonatal
Autor(es): Stephen T. Kempley et al. Apresentação:Leonardo Rodrigues da
Cruz, Lucas Sampaio V. F. de Miranda, Helder Nogueira Aires, Paulo R.
Margotto
Uso de CPAP nasal durante transporte neonatal
Autor(es): Bomont RK, Cheema IU.Apresentação:Bárbara Costalonga, Carlos
Zaconeta
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"Obrigada por segurar na minha mão nos momentos mais
difíceis da minha vida. Foram vocês que me deram força.
Vocês me deram ânimo, me impulsionaram na descoberta do
novo, me fizeram rir, quando tive vontade de chorar... Sem
vocês não teria conseguido chegar até aqui. Tolo é aquele
que pensa Qque é o médico, que ajuda os seus pacientes,
quando é justamente o inverso que acontece! Foram eles,
esses pequenininhos aparentemente tão frágeis que mais me
ensinaram sobre a arte de viver. E hoje, quando saio de cena,
levo a certeza de que tenho cada um de vocês dentro de mim.
Muito obrigada, meus bebês !"
Reposta de Paulo R. Margotto
Querida Márcia Pimentel. Você jamais vai sair de cena pois você
está nas nossas mentes e corações. Aprendi muito e muito
com você!