Primeiro Seminário dos Departamentos Científicos da
Sociedade de Pediatria do Distrito Federal
ASFIXIA PERINATAL: É UM EVENTO INTRAPARTO?
Carlos Zaconeta
Brasília, 11 de junho de 2013
www.paulomargotto.com.br
HMIB
DADOS MATERNOS:
• FSA, 23 anos, casada.
• Primigesta
• TS: A+
• Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês
• ITU no 3º T tratada em internação
• S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não
• IG (ECO): 39 emanas .
• Tempo de bolsa rota: cerca de 1h
SOROLOGIAS MATERNAS:
• HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente
• VDRL não há relato no cartão
• Hep B NR (1ºT)
• Hep C NR (1°T)
• Toxo IgG e IgM NR 1ºT
• Chagas NR(1ºT)
DADOS DO PARTO:
• Tipo de Parto: Normal
DADOS DO RN:
• Sexo: masculino
• APGAR: 0,1,1,
• IG Capurro: 40 semanas
• Peso: 3160g
• Estatura: 51cm
• Perímetro Cefálico: 35cm
• CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG

Levado à UTIN intubado,

Gasometria arterial com 2 horas de vida: pH:
7,25 PCO2: 27 PO2: 66 HCO3: 16 BE: -8 Sat
90%

CKMB: 1000 u/l

Apresentou convulsão com duas horas de
vida.

Apresentou oligúria com boa resposta a
expansão e diurético.

Hemograma com 3 horas de vida: Hto: 36%
Hb: 12 gr/dl, leucócitos 20.000 ( seg 57% bast
4% Linf 12% eos 4%), plaquetas: 400.000 )

PCR não solicitado.

Com 72 horas de vida começou a apresentar
estabilidade hemodinámica porém
permanecia hipotônico e comatoso.

Com 10 dias de vida estava com dieta plena.

Com 20 dias de vida apresentou sepse tardia,
tratada.

3 tentativas de extubação sem sucesso.

Com 2 meses de idade novamente teve
infecção hospitalar.

Óbito com 65 dias de vida.

Os pais estão revoltados com o obstetra, com
o pediatra da sala de parto e com o hospital .

Se negaram categoricamente a realizar
necrópsia pois “o filho já tinha sofrido demais
na mãos dos profissionais de saúde”.

Prometem ação judicial.

A asfixia perinatal é um problema comum,
com incidência de 0,5-2% dos nascidos vivos.

Causas:






Prematuridade
Cardiopatias
Malformações congênitas
DPP
Prolapso de cordão.
Etc.

Mas, quando o pré natal aparentemente
estava bem...

Gravidez a termo...

Boa relação médico – paciente...

Trabalho de parto sem intercorrências ou
complicou apenas no período expulsivo.

Um diagnóstico de Asfixia Perinatal pode marcar a vida :





Da mãe e demais familiares
Do Pediatra e sua família.
Do obstetra e sua família.
A reputação da Unidade de Saúde.
Em média, a quantia solicitada pela dita “negligência
médica”em um atendimento de parto era de 2.300.000 US
em 2006 (Obstet Gynecol 2006;107:1382–5).

Frequentemente genitores, familiares,
advogados e até colegas falam em asfixia
apenas com base em suposições.

Precisamos de dados mais objetivos para
confirmar ou refutar a hipótese de asfixia
perinatal.


Eventos agudos intraparto são responsáveis
por apenas 10% dos
casos de Paralisia
Cerebral.
Das 7000 horas que dura
a gestação apenas as 3
ultimas horas costumam
ser levadas em
consideração.
10%
90%

A maioria dos casos de encefalopatia
neonatal e Paralisia Cerebral tem por
etiologia :
 Infecções
 distúrbios da coagulação da mãe ou do feto
 hemorragias e transfusões anteriores ao parto
 anomalias cromossômicas
 doenças neuromusculares.

A placenta é uma excelente ferramenta para
informar doenças metabólicas, defeitos de
nutrição e infecções.

A infecção intra amniótica é a causa mais
frequente de depressão ao nascer, baixo
Apgar e encefalopatia em RN a termo!






309 casos e 618 controles.
Casos: hemiplegia espástica, diplegia
espástica, tetraplegia espástica e PC
discinética.
ITU OR: 4,7 Qualquer infecção OR: 2,6
Infecções severas OR: 15,4
Uso de uma vez de atb OR: 6,3
Grau de evidência: II
Obstet Gynecol. 2013 Jun 5

A corioamnionite clinica, caracterizada
por febre materna, leucocitose,
taquicardia fetal e ROPREMA é menos
comum que a corioamnionite subclínica
(histológica), que é assintomática e
definida como a inflamação do corio,
âmnio e placenta.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

O que a corioamnionite e as infecções tem a
ver com depressão ao nascer?

Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal!

A Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal
(FIRS) consiste no aumento sistêmico de cito
quinas inflamatórias quando o feto entra em
contato com LA infectado ou com células
inflamatórias vindas da placenta, levando a
funisite e a vasculite fetal.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

A síndrome de resposta inflamatória fetal
(FIRS) é causado pela exposição a citoquinas
após uma infecção materna e pode resultar
em acometimento multiorgânico.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

Coração:
 Diminuição da contratilidade e da PA

Pulmão:
 Diminuição do surfactante.

Cérebro:
 Falha na autorregulação de fluxo sanguíneo.

Rins:
 Oligúria

Timo, adrenais, pele,etc.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

A SIRS leva a inflamação sistêmica e pode ser
causada por infecções bacterianas ou
TORCHS.
Gotsch et al. The FIRS. Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep


Meu filho faleceu devido a erro médico...
vs

Meu filho faleceu de Síndrome de resposta
inflamatória fetal

Meu filho faleceu de toxoplasmose
congênita.

História Clinica Completa

É imprescindível o exame anátomo patológico da placenta em TODO recém
nascido com suspeita de asfixia.

Colher hemocultura, hemograma e PCR

Colher sorologias para TORCHS.

Inflamações, tromboses e coagulopatias,
causam infartos, CIVD e igualmente
aumentam a citoquinas podendo danificar a
substancia branca e causar encefalopatia.

Todos os pacientes devem ter gasometria de
artéria umbilical precoce (pH<7 e BE > 12).

O RN asfixiado é normalmente hipotônico
nos primeiros dias. Hipertonia ou normotonia
nos primeiros dias obriga a pensar em outras
anomalias neurológicas.
Hipotonia
Neonatal
Fraqueza intensa ±
contraturas
Fraqueza moderada ±
contraturas
Contraturas sem
fraqueza
↓MF, polidrâmnio
Atenção visual↓
Achados
dismórficos
Convulsões
Clônus
Desordem
neuromuscular
CK, Eletrofisiologia,
EMG
Biópsia muscular
Análise de mutação DNA
Envolvimento SNC
US, RNM, triagem
infecção
Envolvimento de
múltiplos órgãos
Desordem
sindrômica/me
tabólica
Investigação genética e
metabólica

Parecer da genética: Pequenos dismorfismos
e doenças metabólicas.

Solicitar SEMPRE exames para afastar erros
inatos do metabolismo e doenças
neuromusculares.

Teste do pezinho ampliado, CKMB,
eletromiografia e até biopsia muscular

A presença de microcefalia ao nascer indica
insulto precoce e prognostico neurológico
ruim.

O RCIU fala a favor de insulto crônico.

As convulsões por asfixia são mais frequentes
entre 12-24 horas de vida. Convulsões nas
primeiras 6 horas ou após 24 horas, merecem
investigações adicionais.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

Neutropenia e desvio a esquerda falam a
favor de infecção.

Plaquetas < 150000 assim como Hto> 55%são
consistentes com hipóxia crônica in útero.

Anemia ao nascer é compatível com causas
não previsíveis de asfixia como transfusão
feto materna e abruptio placentae crônico.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

Solicitar teste de pesquisa de hemácias fetais
no sangue materno.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

 de enzimas cardíacas

 de TGO, TGP e bilirrubinas

Oligúria e  de uréia e creatinina.

Hipocalcemia, hipomagnesemia

Hipertensão pulmonar

ECN

“Asfixia” que afeta apenas o cérebro e o
tônus, sem acometimento multi orgânico,
deve ser vista com precaução.

Os distúrbios de coagulação pós asfixia não
são precoces.

Solicitar coagulograma e fatores da
coagulação precocemente e repetir depois
de alguns dias.

O edema cerebral normalmente aparece após
24 horas da asfixia e resolve com 3-5 dias.

Edema cerebral no primeiro dia pode não ser
lesão por asfixia perinatal.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

A asfixia frequentemente afeta gânglios da
base e córtex.

Solicitar sempre RNM à procura de outras
alterações.

O obstetra deve documentar muito bem a
evolução do trabalho de parto.

As drogas que a mãe recebeu durante o
trabalho de parto podem modificar o Apgar.
Sendo erroneamente atribuído a sofrimento
fetal. Registrar sempre.
 Considerações finais


Meu filho faleceu devido a erro médico...
vs

Meu filho faleceu de Síndrome Werdnig
Hoffman

Meu filho faleceu devido a um erro inato do
metabolismo e me aconselharam a não ter
mais filhos.
A placenta na criança com mais de 36 semanas de gestação com
encefalopatia neonatal: um estudo de caso controle
Autor(es): Breda C Hayes, Sharon Cooley, Jennifer Donnelly et al.
Apresentação: Dario Nogueira, Leônidas Gripp, Nicole Campos, Paulo R.
Margotto


“A descrição de uma doença fetal, a menos
que venha acompanhada pela observação da
placenta, está incompleta.”
Ballantyne,198
Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose
neuronal difusa)
Autor(es): Rafaela Frota (R2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia
Evangelista (R3 Neonatologia); Carla Silveira (R2, HRS) Coordenação: Paulo
R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura
(Patologista)




A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais
frequente no período neonatal
Trata-se de uma injúria sofrida pelo feto ou RN devido à má oxigenação
ou má perfusão de múltiplos órgãos
A agressão hipóxico-isquêmica se origina, em 20% das situações, no
período antenatal; em 35% no período intra-parto; em 35% o inicio do
processo asfíxico ocorre no período antenatal e se mantém durante o
trabalho de parto, e somente em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a
isquemia se instalam depois do nascimento. Ou seja, cerca de 90% das
EHII tem origem antes do nascimento.
Assim a asfixia que se manifesta no momento do nascimento não é
culpa do obstetra na maioria das vezes (o feto já apresenta algum
problema que o predispõe a asfixia no momento do nascimento). Assim,
é importante ter em mente as causas pré-natais que podem ser
mascaradas no momento do parto.
Legido, 2003; Guinsburg, 2003;Volpe/1995
Asfixia perinatal
Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R.
Margotto

ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO
A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente
a procura de hemorragias (fundamentalmente em RN prétermos–consulte o capítulo de Hemorragia
Peri/Intraventricular) e durante a evolução da doença com
fins prognósticos (cistos porencefálicos, hidrocefalia,”tálamo
brilhante” etc), devendo ser realizada a dopplerfluxometria
cerebral para a avaliação prognostica (consulte o capítulo
Ultra-sonografia Doppler Cerebral no Recém-Nascido) A
tomografia computadorizada e a ressonância nuclear
magnética mostram melhor a magnitude do edema e as
áreas de isquemia.
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício