BOM DIA
Perícia Médica em Psiquiatria Parte I
Considerações gerais
Peculiaridades e dificuldades Exame
Psiquiátrico
Dificuldades observadas na Avaliação
Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde
assistencial
Precariedades e falhas do SUS
Perfil do Perito Médico diante da Psiquiatria
Projeto Diretrizes
Esta Diretriz visa levar ao perito médico
do INSS, de forma global e objetiva,
critérios clínicos e diagnósticos com a
intenção de uniformizar condutas e
facilitar o reconhecimento nosológico nos
portadores de quadros psiquiátricos,
conforme o CID 10/Capítulo V (letra F).
Objetivo principal das Diretrizes
Facilitar a identificação dos Transtornos
Psiquiátricos agrupados em categorias ou
blocos, sem criar uma nova organização.
Destacam-se em cada grupo os sinais, sintomas e
a análise das funções psíquicas dos Transtornos
mentais mais prevalentes, do ponto de vista da
análise da incapacidade laborativa.
A avaliação das situações é feita de acordo com
a Espécie de Benefício requerido
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
A Avaliação Psiquiátrica demanda atenção diferenciada
e minuciosa por parte do Perito Médico.
A psiquiatria é especialidade que trabalha com sintomas
subjetivos e referidos, raramente comprováveis por
exames laboratoriais ou de imagem.
Os sinais auxiliam o diagnósticos de algumas doenças
psiquiátricas, porém não podem ser considerados
evidências absolutas, dado a pertencer em mais de
um tipo de entidade nosológica e muitas das vezes
serem mistificados por simuladores.
.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Predomínio de elementos abstratos para análise do
psiquismo devido a
ausência de exames
complementares na maioria dos casos
O paciente psiquiátrico que é realmente doente, tem
dificuldades de se explicar, de verbalizar seus
sintomas. Associe-se a isso o ambiente pericial.
Dificuldades na entrevista, diálogo, comunicação e
expressão junto ao portador de transtornos mental.
Exclusão social e afetiva. Segurado desacompanhado e
sem condições de expressar-se à contento.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Persistente ineficácia da medicação e piora
contínua das queixas sem melhora visível por
parte da pessoa, mesmo que corretamente
medicada por tempo adequado - casos
refratários.
Em geral diagnosticados “tarde e/ou em uso de
“medicações inadequadas” que por vezes
pioram o quadro
Quadro psiquiátrico existente pela ação
medicamentosa, iatrogênica e/ou por uso autoprovocado.
(corticóides,
quimioterápicos,
tratamento de SIDA, anti-hipertensivos).
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
A ausência de psicoterapia psicológica/ psicanalítica e
outras nos transtornos neuróticos. Nestes casos temos
incontáveis pacientes lotando as Unidades de saúde e
sendo medicados com ansiolíticos e antidepressivos
que melhoram, mas não curam, o que só a
psicoterapia pode resolver.
Dependência química a benzodiazepínicos, cronificando
quadros neuróticos, principalmente os depressivos
Comorbidade de doença psiquiátrica com DQ/álcool.
Temos atualmente um imenso aumento de quadros
psicóticos, eclodidos pelo uso de drogas e álcool.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Transtorno Factóide e/ou Simulação.
Sabemos que a maior incidência de fraudes e benefícios
de origem indevida no que concerne ao fator
“doença” está na especialidade de Psiquiatria.
Patoplastia histérica, somatoforme. O Ganho psíquico
secundário das neuroses e do adoecer.
Características culturais de nosso país quanto à
Seguridade Social e o Benefício previdenciário.
A cultura paternalista injustificável que sobrecarrega o
erário público e o cidadão contribuinte.
A mentalidade do trabalhador brasileiro ainda
arraigada à rejeição à entidade patronal, e ao
proveito próprio. A “tradição do encostar-se no INSS”
F45- Transtornos somatoformes. Neurose conversiva.
Neurose histriônica (antiga histeria)
Segurados que insistentemente procuram benefício
previdenciário com múltiplas queixas físicas que não
possuem substrato clínico ou nos exames
laboratoriais, de imagens e afins
Não são simuladores. Acham que realmente são
doentes. Deslocam a neurose para o somático.
Não aceitam ser portadores de neurose. Têm pavor de
serem rotulados como doentes psiquiátricos.
Costumam gritar, “desmaiar”, agredir, criar tumultos
nas APSs ao terem negativa no pedido de benefício.
Em geral vão
acompanhados de alguém tão
inconveniente quanto eles.
O grande risco pericial nestes casos é deixá-los ter o
primeiro benefício.
Recorrem e percorrem APSs, mudam de Gerência,
perseguindo o que acham que é seu direito.
São carentes afetivos e desejam estar doentes para
chamar atenção e manipular preocupação e afeto dos
familiares e afins.
Inventam factóides doentios nos quais acreditam.
O perito deve ter cuidado com calúnias e agressões.
Se possível examinar em dupla.
Casos para T1.
Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente
CID 10 firmado pelo médico assistente incompatível
com o tempo estimado de recuperação e evolução da
doença. Cronificação das neuroses.
CID 10 firmado pelo médico assistente incompatível
com os dados observados à avaliação Pericial.
Médico assistente induz á solicitação de período
incompatível com o tempo estimado de recuperação,
ou até sugere incapacidade definitiva e afins.
Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente
Dificuldades na validação dos informes técnicos
fornecidos por profissional único ou diversos.
Importância da SIMA.
Dificuldades em obter cópia de prontuários nos
serviços públicos/privados.
Fixação de DID e DII. Evolução da doença.
Prognóstico. Qualidade técnica de atestados.
Dificuldades observadas na Avaliação
Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente
Diversidade de CIDs em exames conseqüentes.
Multiciplicidade de CIDS
CIDS incompatíveis entre si. Neurose e Psicose.
CIDS e fixação de DID e/ou DII incompatíveis
com faixa etária e histórico colhido
(esquizofrenia, retardo)
Evolução
e sintomas da doença não
respondendo à medicação prescrita.
.
Doença incompatível com a atividade laborativa em
exercício e/ou história pregressa e/ou atual da vida do
paciente
Medicação
prescrita
inadequada,
Insuficiente,
descontínua,exagerada, por parte do paciente ou do
médico.
Doença informada eclode quando o paciente/segurado
começa a ter problemas em seu ambiente laboral.
Ausência de personalidade prévia.
Interferência e orientação negativa e perversa de
acompanhantes.
Precariedades e falhas do SUS
Interrupção do tratamento psiquiátrico por falta de
profissionais.
Troca freqüente de médico assistente e/ou equipe
multidisciplinar.
Dificuldade de iniciar o tratamento. Meses de espera.
Falta dos medicamentos psiquiátricos nas unidades de
Saúde Pública.
Falta da complementação e integração do tratamento
psiquiátrico
com
psicólogos
oficinas,terapia
ocupacional, CAPS, NAPS CAPSAD e afins.
Falta de outros profissionais médicos como neurologista
Falta de suporte para exames visando diagnóstico
diferencial entre doença psiquiátrica e outras.
Perfil do Perito Médico diante da Psiquiatria
Peculiaridades que podem influenciar no exame
e
conclusões médico–periciais
*A qualidade e excelência do exame psiquiátrico
demanda um tempo maior. O perito trabalha, em
geral, sob pressão psíquica e estresse inerentes à
carreira e atividade “per se”.
Rejeição ao tipo de transtorno e ao doente mental.
Minimização e desvalorização dos sintomas pertinentes
à saúde mental.
Transferência psíquica com o periciando.
Preconceito.
Rigidez ou benevolência inadequadas.
Desinteresse pela especialidade.
Perícia Médica em Psiquiatria Parte II
1- Bases para um exame médico pericial psiquiátrico
-Consistência -Objetividade- Justiça -Bom senso2-Importância da história familiar e patológica
pregressa (Psicoses, epilepsias, TBH, doenças neurológicas)
3-Personalidade Prévia (DII DID)
4-Avaliação longitudinal e transversal do estado mental
5-Terminologia Psiquiátrica * Veremos à frente
O Exame Psiquiátrico
6-Avaliação geral da pessoa- Inspeção externa7- Exame psiquiátrico das funções mentais- Interno-
Transtornos mentais não estruturais / não
orgânicos
São os Transtornos neuróticos
Transtornos de personalidade
São oriundos dos conflitos e traumas; das
vivências e experiências egóicas de cada
sujeito, no mais das vezes com cerne e raiz na
infância e adolescência. Subjetivos.
Criam raízes, crenças, postulados de caráter,
silenciosamente, insidiosamente nas fases mais
precoces da vida, e eclodem, florescem na
maturidade.
Desde a infância/juventude já teremos o tímido, o
explosivo, o conversivo, o manipulador, o perverso, o
ansioso,o obsessivo compulsivo, e afins.
A estas
características chamamos caráter,
personalidade, temperamento.
Por isso é tão importante na Psiquiatria analisar a
Personalidade Prévia do sujeito e sua história de
vida.
Os transtornos neuróticos e de personalidade deveriam ser
detectados precocemente serem tratados com psicoterapia e
com isso, raros seriam os casos a necessitar de afastamento
previdenciário Os ansiolíticos embotam, entorpecem o cerne
do problema psíquico. Não curam. Cronificam.
Exame psiquiátrico -Avaliação geral da pessoa.
A) Aspecto com que se apresenta e o que percebemos
B)Postura e atitude no o exame pericial
C) Consciência e Orientação- lucidez. Tempo. Espaço.
Persona.
Nunca
se
faz
diagnóstico/avaliação
pericial
psiquiátrica em paciente inconsciente por qualquer
motivo que tenha causado esta inconsciência
Aspecto
È a apresentação em relação ao momento, local, dia,
hora, evento. Postura. Roupas. Adornos. Maquiagem.
Higiene. Cabelos. Unhas. Aparência mística, sensual,
vulgar, exótica, extravagante, desleixada. Formal.
Idade real e aparente. Pele e fâneros
Postura e atitude
É a relação com o perito e a atitude do
periciando diante deste e do entorno no ato
pericial e seus trâmites (espera, reclamações
sobre os servidores, conversas de corredor e
afins)
Cooperante
Indiferente
Passivo
Fóbico
Agressivo Petulante Cabisbaixo deprimido
Dissimulado Inseguro Dependente Sedutor
Histriônico Manipulador Ameaçador
O Perito deve observar bem este conceito
importante e que auxilia muito nos casos de
simulação e neuroses simples para T1.
O simulador em geral tem pressa...
Detesta um exame apurado, com perito aparentemente
calmo,
minucioso, detalhista, conversador,
querelante...
Irritam-se; criam tumultos; desistem do exame...
O histérico, o neurótico sem complicações, os que estão
trabalhando indevidamente também não suportam
conversar, serem questionados, interagir
Com o tempo de entrevista é comum caírem em
contradição e se confundirem com suas próprias
histórias.
Já os realmente doentes costumam comportar-se com
normalidade e conduta atípica.
Nível de Consciência
É o estado de lucidez que varia da vigília ao coma. É
reconhecer a realidade externa ou a sua própria. Ter
capacidade de responder a estímulos pela
sensopercepção dos sentidos.
Deve ser postergado o exame do segurado que se
apresente com nível de consciência alterado com
ocorre nos drogados, impregnados, alcoolizados,
sedados.
Remarcar o exame médico pericial
Na inspeção externa obseravar a “linguagem facial e
corporal.” “O corpo fala” muito mais que a linguagem
verbal
Terminologia psiquiátrica
Cognição - é o ato ou processo de conhecer.
Envolve atenção, memória, raciocínio, percepção,
conscientização, linguagem, associação de idéias.
É um mecanismo de conversão do que é captado para o
nosso mundo interno.
Processo pelo qual o ser humano interage com seus
semelhantes e com o meio em que vive sem perder a
sua identidade existencial.
Começa com a captação dos sentidos e logo em seguida
ocorre a percepção.
É processo de conhecimento, que tem como material a
informação do meio em que vivemos e o que já está
registrado na nossa memória.
Terminologia psiquiátrica. Exame das funções internas
Memória-imediata recente remota. De captação,
compreensão, fixação, evocação, reconhecimento.
Pensamento- lento, acelerado, normal? delirante (vários
tipos de delírio), abstrai? Concreto? Tangencial?.
Sensopercepção- uso dos sentidos. Bom para pesquisar
indiretamente memória, pensamento, intelecto,
raciocínio.
Fazer teste de associação de palavras. Interpretar
pequenos provérbios e ditados. Fazer o Minimental.
Excelente para diferencial de neuroses e psicoses e para
detectar simulações.
Pode-se enganar alguns por algum tempo, mas não se
engana a todos por muito tempo.
Terminologia psiquiátrica. Exame das funções internas
Intelecto e inteligência- relacionar com fatores
psicossociais, econômicos, culturais, raciais, religiosos,
faixa etária, instrução e afins.
Linguagem- avaliar levando em conta o intelecto e o
estado mental. Agitado, agressivo, passivo, depressivo,
ansioso, logorreico, ecolálico. Monossilábico,
desconexo, salada de palavras.
Distúrbios de fala- disfemia, disartria, voz arrastada,
lentificada, alta ou baixa demais.
Humor e afeto - avaliação importantíssima para a
avaliação do estado mental. Muito subjetiva e difícil
de fazer, a não ser nos casos bem delineados de
esquizofrenia, bipolaridade, depressão severa,
ansiedade paroxística, e alguns outros.
Muito
importante para diagnóstico de TBH e Depressão.
Juízo crítico/grau de insight. Capacidade de auto
avaliação de auto análise. De compreender seus
problemas e conflitos, mesmo que nada faça para
resolvê-los.
Sabe ter uma doença, ou ainda, sabe que não tem doença
ou pode curar-se mas simula ou engana a si mesmo.
Caso dos neuróticos. Podem ter alterações do
juízo crítico mas sabem que as têm.
Juízo crítico/grau de insight.
Os Psicóticos, Oligofrênicos, Demenciados não tem juízo
crítico,insight adequado. “São personagens da
história, são onipotentes, são por vezes como crianças,
não tem censura, ou limites”.
Os deprimidos severos o tem distorcido quanto ao
julgamento que fazem de si. Mesmo os neuróticos.
Esta distorção do Juízo crítico nos deprimidos é que
chamamos de alteração de auto-estima.
Os depressivos pensam (“como sou feio; burro;
desinteressante” e outras ideações de ruína e fracasso).
Os neuróticos sabem que não deviam pensar ou agir
assim, mas não conseguem vencer estes pensamentos de
menos valia. Os psicóticos não tem esta consciência.
Pragmatismo - é a atitude de reduzir o sentido dos
fenômenos à avaliação de seus aspectos úteis e
necessários, limitando a especulação aos efeitos
práticos, de valor utilitário, do pensamento.
Se refere à praticidade de ações, atos ou atitudes com
que algo pode ser realizado, baseado em praticas
semelhantes usadas em outras situações.
O Pragmatismo constitui uma escola de Filosofia
estabecelecida no final do século XIX, com origem no
Metaphisical Club, um grupo de especulação
filosófica liderado pelo lógico Charles Sanders Peirce,
pelo psicólogo William James e pelo jurista Oliver
Wendell Holmes, Jr., congregando em seguida
acadêmicos importantes dos EUA.
Volição- ( Latim volitione) processo cognitivo pelo qual
um indivíduo se decide a praticar uma ação em
particular. É um esforço deliberado e consciente.
Constitui uma das principais funções psicológicas
humanas pois é a "Força de vontade“ na linguagem
popular. É usar o poder de decisão e persistência.
Os depressivos a tem nula ou diminuída. Os psicóticos
não elaboram a volição com lógica e adequação,
assim como os oligofrênicos (podem decidir voar, por
exemplo, ou matar alguém só porque deu vontade)
Os maníacos a tem exacerbada e inadequada. Incorrem
aí na prodigalidade (perda do juízo de valor), dentre
outros problemas.