PROPOSTA DE ADESÃO AO SEGURO DE PESSOAS – Formulário Completo
Nº Apólice
Estipulante (Nome da Empresa) *
Proponente *
CPF Proponente *
Data Nascimento * Sexo
Est. Civil
/ /
M
F
Salário – R$ *
Início do Seguro *
/ /
Admissão *
Matrícula
/ /
Tipo de *
Adesão em Apólice (inclusão)
Alteração de Capital Segurado De: R$__________________ Para: R$ _______________________
Transação
* Campos de preenchimento obrigatório
Processo SUSEP Pessoas 15414.005368/2006-73
Capital Segurado – R$
Função *
Sub Estipulante
Valor do Prêmio Total – R$
No caso de múltiplo salarial será equivalente a um fator aplicado sobre o salário base mensal.
Os beneficiários do seguro deverão ser indicados livremente e a qualquer tempo por escrito, pelo segurado em formulário próprio
fornecido pela seguradora, podendo ser alterado a qualquer tempo, mediante o preenchimento de novo formulário, devendo este
conter a data e assinatura do segurado.
O referido formulário será arquivado em seu prontuário no departamento pessoal do Estipulante, devendo ser remetido á
seguradora somente em caso de sinistro por morte, acompanhando o restante da documentação para sua liquidação.
Não havendo indicação de beneficiários, em caso de morte, a indenização será paga na forma da Lei.
Pela presente, autorizo a inclusão do meu nome na apólice de Seguro de Pessoas contratada pelo Estipulante acima mencionado,
devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato serem encaminhados diretamente ao aludido Estipulante que,
para tal fim, fica investido dos poderes de representação. Ressalvo que os poderes de representação, não lhe dão o direito de
cancelar o seguro aqui proposto, no decorrer de sua vigência, e nem reduzir o valor do meu capital segurado, sem o meu
expresso consentimento, enquanto o pagamento do prêmio correr sob minha responsabilidade, estando ciente, contudo, de que a
apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou da Seguradora.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE E ATIVIDADE (Obrigatório o preenchimento de próprio punho)
1 - Encontra–se atualmente em boas condições de saúde?
Em caso negativo, especifique o motivo:
2 - Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos, inclusive visão e
audição?
3 - Sofre atualmente ou sofreu de alguma doença ou moléstia que o
tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a
intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de
trabalho?
4 - Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho ?
Em caso positivo especificar, inclusive o grau de
deficiência:
Em caso positivo, indique doenças ou moléstias e
detalhes:
5 – Faz uso rotineiro de algum medicamento?
Em caso afirmativo, especifique:
Em caso negativo, especifique o motivo:
6 - Já teve alguma proposta de seguro de vida ou acidentes pessoais Em caso afirmativo, indicar a época, seguradora e
recusada por qualquer seguradora?
motivo:
7 - Já recebeu indenização por invalidez?
Em caso afirmativo, especifique o motivo:
Indique a Seguradora:
PROPOSTA DE ADESÃO AO SEGURO DE PESSOAS – Formulário Completo
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, e/ou de meu cônjuge, tendo prestado informações completas e
verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato de seguro a ser celebrado
com a Seguradora, ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que
tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Declaro para os devidos fins e efeitos, que as informações prestadas são
verdadeiras e completas, ciente como estou de que, de acordo com o Art. 766 do Código Civil Brasileiro, se for constatada a
inexatidão das informações ou omissão de circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, eu
e/ou meus beneficiários perderemos o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.
Declaro ainda, ter recebido a íntegra das Condições Gerais aplicáveis ao(s) seguro(s), das quais tive conhecimento prévio de seu
inteiro teor.
Informações Gerais:
I. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
II. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
III. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do
número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF;
IV. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento,
sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
Local
Carimbo e visto do Estipulante
Data
/
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Ass. Proponente
Conferido por :