QUADRO 1 – DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADES
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A FALTA DE PREENCHIMENTO DAS DECLARAÇÕES ABAIXO, PELO PROPONENTE, IMPEDE A ACEITAÇÃO DESTE SEGURO;
É DE VITAL IMPORTÂNCIA QUE AS QUESTÕES SEJAM RESPONDIDAS DE FORMA MANUSCRITA E POR EXTENSO COM “SIM” OU “NÃO”;
QUALQUER RESPOSTA POSITIVA PARA AS QUESTÕES ABAIXO DEVERÁ TER A COMPLEMENTAÇÃO NO QUADRO 2.
QUESTÃO
PROPONENTE
CÔNJUGE
FILHO(S)
1 – Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, especifique o motivo.
2 – Sofre atualmente ou sofreu de alguma doença que o tenha obrigado a consultar médicos,
hospitalizar-se, submeter-se a exames de tomografia, ressonância magnética, biópsias, intervenções
cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho (como, por exemplo, diabetes, câncer,
aids, hipertensão arterial, doenças neurológicas – epilepsia e outras disritmias, doenças psiquiátricas,
cardíacas, pulmonares e/ou renais) ou está sob observação, controle ou tratamento médico? Quando?
Indique a(s) doença(s) e outros detalhes.
3 – Tem qualquer deficiência de órgão ou sentido, redução de visão, audição ou defeito físico em
membros ou órgãos? Cite-os, anexando atestado médico.
4 – Fuma ou fumou, nos últimos 12 (doze) meses, cigarro ou outros produtos relacionados ao tabaco?
Discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária.
5 – Faz uso de bebidas alcoólicas destiladas mais do que 3 (três) vezes por semana ou utiliza
substâncias químicas que causem dependência? Descreva a quantidade diária.
6 – Faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso afirmativo, esclareça quais
medicamentos e os motivos.
7 – Informe peso e altura dos participantes indicados na proposta.
Altura (m)
Peso (kg)
8 – Exerce atividades (em nível profissional ou amador) como: balonismo, asa delta, vôo livre, páraquedismo, motociclismo, hipismo, mergulho com equipamentos de ar comprimido, esqui aquático e na
neve, boxe, luta livre, artes marciais e outras considerações de alto risco? É tripulante profissional ou
amador de qualquer aeronave ou exerce alguma atividade profissional a bordo? Em caso afirmativo,
especifique.
9 – Já teve alguma proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer
seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora.
10 – Possui outros seguros de vida e/ou acidentes pessoais em vigor nesta data? Em caso afirmativo,
especifique (nome da seguradora e valor das coberturas).
QUADRO 2 – COMPLEMENTO DA DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADES (IDENTIFICAR O NÚMERO DA QUESTÃO)
Nº DA QUESTÃO
P
C
F
COMPLEMENTO DA RESPOSTA
Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome e de meu cônjuge e filhos (se houver), na(s) apólice(s) de Seguro de Vida em Grupo e /ou Acidentes Pessoais
Coletivo, contratado pelo estipulante acima mencionado, concedendo ao estipulante o direito de agir em meu nome, dentro dos limites do Código Civil, no
cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das condições gerais e especiais da(s) referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações ou avisos
inerentes ao(s) contrato(s) serem encaminhados diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação ora outorgados.
Entretanto, fica ressalvado que os poderes de representação ora outorgados não lhe darão o direito de cancelar o(s) seguro(s) aqui proposto(s) no decorrer de sua
vigência, e nem a reduzir meu capital segurado, sem meu expresso consentimento, enquanto o pagamento do prêmio correr sob minha responsabilidade,
estando ciente contudo, de que a apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do estipulante ou da seguradora.
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e/ou do meu cônjuge e filhos (se houver), tendo prestado informações completas e
verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do(s) contrato(s) de seguro(s) a ser celebrado(s) com a
seguradora, ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique
ofensa ao sigilo profissional.
Declaro, para os devidos fins e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente que, de acordo com o Código Civil
Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio perderei o direito ao valor do(s) seguro(s).
Declaro ainda estar ciente de que em caso de débito em conta corrente, o pagamento da 1º parcela do seguro deve ser efetuado nesta data, através de
cheque nominal a MAPFRE VERA CRUZ Vida e Previdência S.A. O recebimento e a compensação bancária do cheque não caracterizam aceitação da
proposta, visto que o prazo para recusa é de 15 dias, contados de sua entrada na MAPFRE VERA CRUZ Vida e Previdência S.A., registrada em
relógio/carimbo datador, e que a partir da 2º parcela do seguro serão efetuados conforme opção indicada nesta proposta de adesão. Autorizo ao
Banco indicado por mim no anverso desta proposta, a efetuar o débito das parcelas na conta corrente de minha titularidade em favor da MAPFRE
VERA CRUZ Vida e Previdência S.A.
No caso de modificação do valor do seguro, em virtude de alteração do salário, taxa média ou de mudança da escala de seguro, fica o referido
empregador autorizado a reajustar o valor do desconto ao novo capital segurado.
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LOCAL E DATA
ASSINATURA DO PROPONENTE
DATA DE RECEPÇÃO DO DOCUMENTO (RELÓGIO DATADOR)