Orientações Gerais
a) Preenchimento da Proposta de Adesão
Nº Apólice VG: Não preencher
Dados do Proponente (Estagiário):
Nome Completo;
CPF;
Data de Nascimento;
Sexo;
Estado Civil;
Endereço – Cidade – CEP – UF;
Data de Início do vínculo com o estipulante/sub-estipulante: data da emissão do Termo de
Compromisso.
Ocupação que o proponente exerce: (Ex.: estagiário, mecânico, desenhista, auxiliar de escritório).
Coberturas do Seguro de Vida em Grupo: Não preencher
Beneficiários:
Nome completo do beneficiário;
Grau de Parentesto (Ex: Mãe, Conjugue, Irmão, etc);
Percentual.
Questionário:
Questões 1 a 7: responder Sim ou Não;
Questão 8: Sim ou Não.
- Se Sim, preencher:
Nome da Seguradora;
Valores das Coberturas: Morte e/ou Invalidez Permanente e/ou Despesas
médico-hospitalares.
quando houver alguma anormalidade na resposta do questionário, seja por doença préexistente, seja por alguma atividade profissional de risco, enviar a via da escola à GED para
remessa à Seguradora para análise da situação especificada pelo estagiário. A escola deve
efetuar uma cópia da Proposta enquanto esta estiver sendo analisada pela seguradora.
Local e Data: Cidade e data da assinatura (deve ocorrer concomitantemente com a assinatura do
Termo de Compromisso).
Assinatura do Proponente: (Estagiário)
b) Distribuição das vias após preenchimento e assinatura
1ª Via: “Via do Estagiário”.
2ª Via: “Via da Escola”.
Quando ocorrer sinistro, a seguradora solicitará à escola a via arquivada da
Proposta. Só com a Proposta emitida e assinada é que o estagiário será
beneficiário do seguro.
PROPOSTA DE ADESÃO PARA SEGURO ACIDENTES PESSOAIS
Nº APÓLICE VG: _______________________________ E/OU Nº APÓLICE: 000002141
AGÊNCIA CONTRATANTE: 3221 - EMPRESARIAL AVENIDA PAULISTA SP
ESTIPULANTE: SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL – SENAI
CNPJ: 03.774.819/0001-02
PROPONENTE: ( x ) PRINCIPAL
( ) CÔNJUGE
NOME COMPLETO: _________________________________________________________________________________
CPF : ___________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______/_______/______
SEXO: _________________________ ESTADO CIVIL: ____________________________________________
ENDEREÇO: _______________________________________________________________________________________
CIDADE: ______________________________________________________ CEP: ____________________ UF:________
DATA DE INÍCIO DO VÍNCULO COM O ESTIPULANTE/SUB-ESTIPULANTE: ______/______/______
OCUPAÇÃO QUE O PROPONENTE EXERCE: ____________________________________________________________
COBERTURAS DO SEGURO DE VIDA EM GRUPO
MORTE NATURAL OU ACIDENTAL (R$)
INDENIZAÇÃO ESPECIAL POR ACIDENTE – IEA (R$)
INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE, ATÉ – IPA (R$)
INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE POR DOENÇA (*) – IFPD (R$)
:
:
:
:
COBERTURAS DO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS
MORTE ACIDENTAL (R$)
INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE, ATÉ – IPA (R$)
DMHO – DESP.MÉDICAS, HOSP.e ODONTOLÓGICAS (*), ATÉ (R$)
: R$ 20.000,00
: R$ 20.000,00
: R$ 2.000,00
___________________
___________________
___________________
___________________
(*)COBERTURAS NÃO EXTENSIVAS AO CÔNJUGE.
BENEFICIÁRIOS
NOME
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
PERCENTUAL
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
RESPONDA DE PRÓPRIO PUNHO AS PERGUNTAS A SEGUIR, ESCREVENDO “SIM” OU “NÃO” E AS
EXPLICAÇÕES, QUANDO FOR O CASO:
1)
Considera-se atualmente em boas condições de saúde? __________
Em caso negativo, indique o motivo: _________________________________________________________________
2)
Pratica pára-quedismo, vôo livre ou exerce atividade profissional ou amadora a bordo de aeronaves de qualquer
característica? __________
Em caso positivo, especifique: ______________________________________________________________________
3)
Tem deficiência de órgãos, membro ou sentidos? __________
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Especificar, inclusive o grau de deficiência: ___________________________________________________________
4)
Sofre atualmente ou sofreu nos últimos 3 anos de alguma moléstia que o tenha obrigado a consultar médicos,
hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de
trabalho?__________ Quando? ________________________
Indique a moléstia e detalhes: ______________________________________________________________________
5)
Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? __________
Em caso negativo, especifique o motivo: ______________________________________________________________
6)
Já teve alguma proposta de Seguro de Vida ou de Acidentes Pessoais recusada por qualquer seguradora? ________
Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora: ____________________________________________________
7)
Já recebeu indenização por invalidez? __________
Em caso afirmativo, especifique: ____________________________________________________________________
Indique a Seguradora: _______________________
8)
Tem outro(s) seguro(s) de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais em vigor nesta data? --------------Em caso afirmativo, especifique:
Seguradora _______________________
Coberturas: Morte: ___________________________________________
Invalidez Permanente: ______________________________
Despesas médico-hospitalares: _______________________
Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome na Apólice de Seguro de Vida em Grupo e/ou
Acidentes Pessoais, contratados pelo Estipulante acima mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome
no cumprimento de todas as Cláusulas das Condições Gerais e Especiais da referida Apólice, devendo todas as
comunicações ou avisos inerentes ao contrato serem encaminhados diretamente ao aludido Estipulante que, para tal
fim, fica investido dos poderes de representação ora outorgados. Entretanto, fica ressalvado que os poderes de
representação ora outorgados não lhe dão direito de cancelar ou proceder qualquer alteração que gere ônus, dever ou
obrigação no seguro aqui proposto, no decorrer de sua vigência, sem meu expresso consentimento, estando ciente,
contudo, de que a Apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou da
Seguradora.
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e/ou de meu cônjuge, tendo prestado
informações completas e verídicas. Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do
contrato do seguro a ser celebrado com a Seguradora, ficando a mesma autorizada utilizá-las em qualquer época, no
amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional.
Declaro para os devidos fins e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas,
ciente como estou de que, de acordo com o Art.766 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que
possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderei o direito ao valor do seguro.
____________________________________________
LOCAL E DATA
___________________________________________
ASSINATURA DO PROPONENTE
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