PROPOSTA DE ADESÃO / ALTERAÇÃO
Seguro de Pessoas - Coletivo
Inclusão
Alteração de Capital
Inclusão de Cônjuge
IDENTIFICAÇÃO DO ESTIPULANTE
Apólice Nº
Estipulante
Sub-Estipulante
DADOS DO PROPONENTE
Nome
Data de Nascimento
CPF
Sexo
F
Estado Civil
Data de Admissão
Salário
Cargo
M
Endereço
Complemento
Número
Bairro
Cidade
UF
DADOS DO CONJUGE (Preencher somente em caso de INCLUSÃO de Cônjuge Facultativo)
Nome Cônjuge
Data de Nascimento
Sexo
CPF
F
M
COBERTURAS E CAPITAIS SEGURADOS
Morte
IEA / Morte Acidental
IPA
IFPD
Auxilio Funeral
DMHO
DIT
Prêmio Mensal c/ IOF
BENEFICIÁRIOS DO PROPONENTE PRINCIPAL
Nome
Data de Nascimento
Parentesco
% (*)
1)
2)
3)
4)
5)
(*) O somatório dos percentuais não poderá ser diferente de 100%
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
1) Pela presente, autorizo a inclusão do meu nome na(s) apólice(s) do Seguro de Pessoas pelo estipulante acima mencionado, a quem concede o direito de agir em meu nome, no
cumprimento ou alteração de todas as Cláusulas das Condições Gerais e Especiais da(s) referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao(s) contrato(s)
serem encaminhados diretamente ao aludido Estipulante que, para fim, fica investido dos poderes de representação ou outorgados. Entretanto, fica ressalvado que os poderes de
representação ora outorgados não lhe dão direito de cancelar o(s) seguro(s) aqui proposto(s) no decorret de sua vigência, e nem reduzir minha importancia segurada, sem meu
consentimento expresso enquanto o pagamento de prêmio correr integralmente sob minha responsabilidade, estando ciente, contudo, de que a a apólice poderá deixar de ser
renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou Seguradora.
2) Declaro que nada omiti em relação a meu estado de saúde e/ou do meu cônjuge, tendo prestado informações completas e verídicas. Concordo em que as declarações que prestei
passem a fazer parte integral do(s) contrato(s) de seguro(s) a ser(em) celebrado(s) com Seguradora, ficando a mesma autorizada a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na
defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional.
3) Declaro estar ciente de que a aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco, bem como de que é facultado à Seguradora solicitar-me esclarecimentos e/ou documentos
adicionais acerca das informações prestadas na “Declaração Pessoal de Saúde”, antes da aceitação.
4) Declaro que recebi, neste ato, uma via desta proposta contendo o registro de todas as informações que foram declaradas por mim para adesão ao seguro, as quais atesto como
verídicas por intermédio da minha conferência e assinatura.
5) Declaro que as informações prestadas neste formulário são completas e verídicas.
Local
Data
Assinatura do Proponente
DADOS DO PROPONENTE
Nome
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
O proponente deverá preencher a Declaração Pessoal de Saúde, Atividade e Perfil de próprio punho, respondendo a cada uma das perguntas de forma objetiva e
que represente sua situação.
O proponente tem ciência que se na ocorrência do sinistro ficar demonstrado que houve omissão e/ou prestou informações incompletas de seu estado de saúde,
o presente seguro será anulado, ficando a seguradora isenta do pagamento de qualquer indenização, independente da natureza do sinistro e do Capital Segurado,
conforme disposto no artigo 766 do Código Civil, o qual dispõe: “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias
que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”.
Da mesma forma, com o intuito de apurar a veracidade das informações prestadas, o proponente neste ato, concede à seguradora autorização expressa para que
esta obtenha em seu nome junto a médicos, hospitais e/ou clinicas que o mesmo tenha se tratado, informações e/ou documentos sobre eventuais exames e
tratamentos realizados.
Responder "SIM" ou "NÃO" por extenso. Esclarecer quando necessário.
1) Encontra-se atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho?
Titular
Cônjuge
2) Sofre atualmente ou sofreu nos últimos 3 (três) anos de alguma doença e/ou lesão que o tenha obrigado a realizar exames,
consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas ou afastar de suas atividades de trabalho? Se positivo,
especifique qual tipo e o período de tratamento
3) É ou foi portador de algum tipo de câncer? Se positivo, especifique qual tipo e o período de tratamento
4) Já foi submetido a tratamento clínico ou cirúrgico (inclusive com realização de biópsia) ou à quimioterapia, radioterapia ou
outros tratamentos específicos por tempo prolongado? Se positivo, especifique qual tratamento e seu período
5) Tem deficiência em órgãos, membros ou sentidos? Se positivo, especifique qual a deficiência
6) Faz uso de algum medicamento de
forma rotineira? Se positivo qual(is) e em qual frequência
Sim
7) Pratica algum esporte regularmente a nivel profissional ou amador? Se positivo, especifique qual esporte e se de forma
profissional ou amador
8) Possui outros Seguros de Vida? Se positivo, especifique qual seguradora e capital segurado
9) Já teve alguma proposta de Seguro de Vida recusada? Se positivo, especifique qual seguradora e a data da recusa
Local
Data
Assinatura do Proponente
A COMPANHIA MUTUAL DE SEGUROS disporá de 15 dias, da data do recebimento da proposta, para análise. Após este prazo, caso não haja pronunciamento da
Seguradora, a proposta está automaticamente aceita.
Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos
termos da apólice. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
Processo SUSEP Vida em Grupo nº 15414.004107/2006-36
Processo SUSEP Acidentes Pessoais Coletivo nº 15414.000955/2007-57
Companhia Mutual de Seguros - CNPJ: 75.170.191/0001-39 - Av. Eng. Luís Carlos Berrini, 1681 - 4º andar - São Paulo - SP
Ouvidoria: 0800 94 15 790 [email protected]
www.mutualseguros.com.br
Autorização para desconto em folha de pagamento - Seguro de Pessoas
Estipulante:
Nome do Proponente:
Nome do Cônjuge:
Autorizo o estipulante acima a descontar mensalmente do meu salário o valor correspondente ao meu seguro, mantido junto à
COMPANHIA MUTUAL DE SEGUROS
Local
Data
Assinatura do Proponente