ENDOCARDITE
ENDOCARDITE
INFECCIOSA INFECCIOSA
Paulo Roberto Cruz Marquetti
Introdução
o
o
o
o
o
Infecção microbiana do endocárdio ou
endotélio vascular
Lesão característica – vegetação
A incidência e mortalidade não diminuiram
nos últimos 30 anos
Espectro amplo de apresentações
Diretrizes por consenso de especialistas,
pela baixa incidência, ausência de estudos
randomizados e poucas meta-análises.
Epidemiologia
o
o
o
o
o
o
Incidência – 1950-1980 – 3,8/100.000 pessoas/ano
1992 – 1,9/100000 pessoas/ano
1995 – Reino Unido/Gales – 2/100000 pessoas/ano
Suécia – 6,2/100000 pessoas/ano
Idosos > 80 anos - 30/100.000 pessoas/ano
Homens/mulheres – 2:1
Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/ano
Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos
Média etária – 1926 - < 26 anos, 1940 – 39 anos, Atual > 50 anos
Mudanças no perfil epidemiológico:
Antes: jovens com valvopatias reumáticas (hoje < 10%)
Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM,
valvopatias degenerativas e usuários de drogas IV
Epidemiologia
Hoen, B. & Duval, X. – NEJM 368:15; 1425-33, 11/04/2013
Classificação
o
Localização da infecção e material:
Em valva nativa esquerda
Em valva prostética esquerda precoce
(< 2 meses)
Em valva prostética esquerda tardia
(> 1 ano)
Em valva direita
Relacionada a dispositivos (MP/CDI)
Classificação
o
Modo de aquisição:
Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a
admissão)
Associada aos cuidados de saúde:
Nosocomial (sintomas >48 h após admissão)
Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em
homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou
insitucionalizados)
Usuários de drogas intravenosas
Patogênese
o
o
o
o
o
O endotélio normal é estéril
Rotura causa endocardite trombótica não
bacteriana, a qual depois sofre colonização
Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual
adere a fibronectina da bactéria
Bacteremia
Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10
minutos
Aderência bacteriana depende de fatores do
hospedeiro e do patógeno
Risco de Endocardite
o
o
o
o
o
o
o
o
População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/ano
Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/ano
PVM sem sopro – 4,6/100.000 pts/ano
PVM com sopro IM – 52/100.000 pts/ano
E. Aórtica congênita – 271/100.000 pts/ano
CIV – 145/100.000 pts/ano
Cardiopatia reumática – 380-440/100.000 pts/ano
Endocardite prévia – 740/100.000 pts/ano
Risco Alto de EI
o
o
o
1. Próteses valvares
2. Endocardite infecciosa prévia
3. Cardiopatias congênitas:
a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos
paliativos
b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por
cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a
endotelização
c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes
a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a
endotelização)
o
4. Receptores de transplante cardíaco com
valvopatias (AHA)
Classificação Atual
o EVN – Endocardite de Valva Nativa
o EDA – Endocardite em Drogaditos
o EPP – Endocardite Precoce em
Prótese Valvar (até 2 meses)
o ETP – Endocardite Tardia em Prótese
Valvar (após 1 ano)
o EDI - Endocardite associada a dispositivos
implantáveis (MP/CDI)
Etiologia
Hoen, B. & Duval, X. – NEJM 368:15; 1425-33, 11/04/2013
FOCO
FONTE
VALVA NATIVA
MP/CDI
PRÓTESE VALVAR
78%
5%
17%
TOTAL
CUIDADOS DE SAÚDE
COMUNIDADE
18%
DROGA IV
PRECOCE
(< 2
MESES)
2 MESES A
1 ANO
TARDIA
(>1 ANO)
1%
3%
13%
NOSOCOMIAL
NÃO
NOSOCOMIAL
55%
15%
3%
5%
Staphylococcus aureus
20%
47%
42%
81%
23%
0
7%
25%
26%
Staphylococcus
Coagulase Negativo
6%
15%
25%
3%
54%
17%
27%
9%
10%
Estreptococos orais
28%
11%
6%
10%
0
2%
7%
11%
18%
Streptococcus bovis
18%
3%
8%
1%
4%
2%
7%
9%
13%
Enterococcus
9%
14%
42%
5%
0
20%
7%
20%
10%
Streptococcus
pyogenes
8%
0
0
4%
0
0
0
3%
5%
Outros
6%
14%
0
3%
16%
0
33%
12%
8%
Culturas negativas
11%
9%
6%
5%
8%
40%
13%
12%
9%
Não identificado
5%
4,5%
0
0
0
40%
13%
8%
5%
AGENTE
Localização da Vegetação
o
o
o
o
o
Valva mitral – 28-45%
Valva Aórtica – 5-36%
Valvas mitral e aórtica – até 35%
Valva tricúspide – até 6%
Valva pulmonar - raramente
Quadro Clínico
o
o
o
A maioria das manifestações e dos achados de
exame físico é inespecífica
Originam-se de 3 aspectos:
1. Infecção sistêmica (citocinas)
2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular
3. Manifestações imunológicas
Podem se originar predominantemente das
complicações
Quadro Clínico
o
o
o
o
o
EVN, EVP, EDA compartilham sintomas,
sinais e achados laboratoriais
Curso cínico depende do agente infeccioso
Aguda – estreptococos -hemolíticos, St.
aureus, pneumococos
Sub-aguda – St.viridans,
enterococos,HACEK, estafilococos
plasmocoagulase negativos
Indolentes – Bartonella, Tropheryma
whipplei
Dificuldades no Diagnóstico
o
o
o
o
o
Baixa incidência
Sintomatologia sutil
Baixa suspeita clínica
Duração prolongada dos sintomas
Uso prévio de antibióticos mascara o
quadro clínico
Diagnóstico Clínico
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Febre – 80%
Sopro cardíaco novo – 80%
Mudança em sopro antigo – 20%
Hematúria – 25%
Esplenomegalia – 11%
Hemorragias sub-ungueais – 8%
Lesões de Janeway – 5%
Manchas de Roth – 5%
Hemorragias conjuntivais – 5%
Sepse, meningite, IC, embolias, IAP, IRA
Diagnóstico
o
o
o
o
o
o
Laboratório – VHS e PCR - 66%
Leucocitose / anemia – 50%
Complicações – Cerebrais – 15-20%
AVE precede o diagnóstico em 60%
Ressonância Magnética – anormal em 80%
embolias – 50%
ECG – perturbações da condução – 4-16% - BAV, BR
Aneurismas micóticos – detecções mais frequentes (antes 10%)
Microbiologia – 3 hemoculturas – diagnóstico - 90%
Se negativas – sorologias
Cirurgia das valvas – identifica DNA
Quando suspeitar de EI ?
o
o
o
o
Sopro regurgitante novo
Eventos embólicos de origem desconhecida
Sepse de origem desconhecida
Febre associada a prótese, EI prévia,
cardiopatia congênita, imunodepressão, uso
de droga IV, procedimento invasivo recente,
fenômenos vasculares, sinais neurológicos
focais, TEP, abscessos periféricos de causa
desconhecida, HC + para germe compatível.
Ecocardiograma na EI
o
o
o
ETT + ETE – vegetações – 90%
regurgitações – 60%
abscessos paravalvares – 20%
deiscências de prótese – 4,7%
fístulas – 1,6%
pseudoaneurismas
Achados sugestivos – massas móveis, abscessos e
fístulas
Dificuldades – vegetações cicatrizadas ou ativas?
Ecocardiograma na EI
o
o
o
o
o
Fazer ETT ante a suspeita clínica
Se ETT normal, fazer ETE
Se ETE normal, com suspeita clínica
forte, repetir após 1 semana
Repetir ETT e ETE ante a suspeita de
complicação estrutural ou para
monitorar o tamanho da vegetação
Repetir ETT ao final do tratamento
Critérios de Duke Modificados - Maiores
o
o
Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)
(Colher 3 amostras venosas de 10 ml)
Microorganismo típico em 2 separadas
Duas positivas com intervalo > 12 horas,
Três ou mais 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria
de pelo menos 4 em > 1 hora
Ecocardiograma (1 dos abaixo)
Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,
Discinesia parcial nova de prótese
Regurgitação valvar nova
Critérios de Duke Modificados - Menores
o
o
o
o
o
Predisposição: cardiopatia / drogadição IV
Febre: >/= 38C
Vasculares: embolia em artéria calibrosa, infarto
pulmonar séptico, aneurisma micótico, AVEH,
hemorragia conjuntival , lesões de Janeway
Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler,
manchas de Roth, fator reumatóide positivo
Microbiológicos: hemocultura com uma amostra
positiva, sorologia de infecção ativa por germe
compatível com EI
Diagnóstico Definido
o
o
Critérios patológicos:
Microorganismo em cultura ou
histologia de material cirúrgico ou de
necrópsia
Critérios clínicos:
Dois critérios maiores, um maior e três
menores ou cinco menores
Diagnóstico
o
Possível:
1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
o
Afastado:
Diagnóstico alternativo firme para o quadro
Resolução com antibiótico em até 4 dias
Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou
necrópsia, após antibiótico por até 4 dias
Critérios insuficientes para EI possível
EI em Drogaditos
o
o
o
o
o
o
o
Infecções – 60% dos internamentos
15% delas são EI
Preditores – embolias e vegetações no
ecocardiograma
35% têm sopro à ausculta
60% não têm lesão cardíaca prévia
Valva tricúspide acometida em 62%
Idade – 24 a 40 anos
Staphylococcus aureus é o mais comum
Princípios de Tratamento
o
Objetivos:
Erradicar o microorganismo
Indicação cirúrgica adequada
Tratar as eventuais complicações
o
Princípios:
Antibiótico bactericida / parenteral
Tempo de tratamento prolongado
Combinações sinérgicas (organismos atípicos)
EVN por Estreptococos
o Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
o Pode-se associar Gentamicina x 2 semanas
o Resposta rápida e sem complicações: PGC
2-4 semanas, possível alta após 7 dias
o Pts > 65 a, e/ou Cr, lesão de 8º par craniano
ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem.
o Pts alérgicos: Vancomicina x 4 sem.
o Resistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6
semanas
EVN por Estafilococos
o
o
o
MSSA em pts não alérgicos à penicilina
Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5
dias iniciais do tratamento
MSSA em pts alérgicos à penicilina
Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5
dias iniciais.
MRSA – Vancomicina x 6 semanas
EVP por Estafilococos
o
o
MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8
semanas + Gentamicina x 2 semanas
MRSA – Vancomicina + Rifampicina x
6-8 semanas + Gentamicina x 2
semanas
EI VN ou VP pelo Grupo HACEK*
o
o
o
Ceftriaxona x 4 semanas ou
Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão
contínua ou dividida em doses cada 4 horas +
Gentamicina x 4 semanas ou
Ciprofloxacino x 4 semanas.
* Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium /
Eikenella / Kingella
EI com Hemoculturas Negativas ou
com Etiologia Não Identificada
o
EVN e EVP > 1 ano
Ampicilina/Sulbactam + Gentamicina, ambos x 4-8 semanas
Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino,
todos 4-8 semanas
o
EVP até 1 ano
Vancomicina + Rifampicina + Cefepime x 6 semanas +
Gentamicina x 2 s
o
Suspeita de Bartonella
Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6
semanas
Doses dos Antibióticos na EI
o
o
o
o
o
o
o
o
o
PGC – 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)
20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente)
Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doses
Ceftriaxona – 2 g/d em dose única
Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doses
Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doses
Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VO
Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doses
Cefepime – 6 g/d em 3 doses
Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO
Anticoagulação
o
Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
o
Interromper cumarínicos se for possível
o
Prótese mecânica  manter RNI 2,5 a 3,5
o
Evitar antibióticos IM se o paciente estiver
anticoagulado
Indicações de Cirurgia
o
o
o
o
o
o
o
o
I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda
Infecção não controlada após 7-10 dias de tto.
Infecção não controlada localmente
Vegetações > 10 mm ou aumentando
“Kissing vegetations” na valva mitral
Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos
ao tratamento
EPP (< 2 meses da cirurgia)
EPT com escape, obstrução, perturbações da
condução, abscessos, hemoculturas positivas
persistentes
COMO EVITAR ?
Bacteremia Provável
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
Broncoscopia rígida
Cistoscopia com infecção urinária
Biópsia de trato urinário e próstata
Amigdalectomia e adenoidectomia
Dilatação esofágica e escleroterapia
Instrumentação de vias biliares obstruídas
Prostatectomia transuretral
Litotripsia
Procedimentos ginecológicos com infecção
Piercing
o
Penetração com jóias em orifícios feitos nas
sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz,
umbigo, mamilos e genitais
o
Crescente na cultura ocidental contemporânea
2002 – Universitários em New York –
Homens – 42%
Mulheres – 60%
o
EUA/França – 10-20% têm infecção local por
Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A,
Pseudomonas sp.
Piercing x Endocardite
o
o
o
o
o
o
o
o
1991 a 1999 – 3 casos
2001 a 2003 - 5 casos
Todos – Cardiopatia com sopro sistólico
Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigo
Média de idade – 20 anos
Sintomas 1 mês após o procedimento
St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62%
Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus
Primeiros Casos Publicados
Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão
o
o
F
14
Nariz
3 Semanas
F
M
F
M
F
M
30
24
20
25
13
15
Ouvido
Mamilo
Língua
Língua
Umbigo
Ouvido
Semanas
1 Mês
1 Mês
2 Meses
1 Mês
?
Sem
– Agente
St. Aureus
SS ejetivo
St. Epid.
V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid.
Insufic. Mitral
N. mucosa
Valvoplast. Ao
H.aphroph.
SS ++/6
St.aureus
CIV
St.Grupo A
47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não
conheciam endocardite infecciosa
29% tinham orientação de profilaxia de endocardite
Endocardite por Haemophilus aphrophilus
www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm.
Agosto/2002
Tatuagem
o
o
o
o
Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de
impurezas e microorganismos
Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV,
Papilomavirus, Vaccinia
Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas
sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi,
Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium leprae
Fungos: esporotricose e zygomicose
Tatuagem
o
o
Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um
induvíduo com valvopatia conhecida.*
63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens
permanentes foram semeadas antes do uso:
18% positivas para bactérias e fungos
7 amostras acima de 100.000 bact/ml
10% positivas para pseudomonas
5% positivas para pseudomonas aeruginosa.**
* Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2
** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001
Piercing é Alto Risco para EI ?
o
o
o
o
o
o
O procedimento é altamente invasivo
A flora local é compatível com EI
O tempo de cicatrização é longo: língua 6
semanas e umbigo até 1 ano
Profissionais não qualificados e higiene
precária
Jóia com contaminação microbiana
Higiene deficiente depois (língua, umbigo)
EQUIPE CIRÚRGICA
CENTRO CIRÚRGICO
Piercing e Tatuagem
“A educação de pacientes em risco de
EI é fundamental, e os procedimentos
de piercing e tatuagem devem ser
desencorajados. Se realizados,
devem ser feitos em condições
estritamente estéreis, apesar de não
se usar profilaxia.”
European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009
Bacteremia em Procedimentos
Dentários
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Extração - 10-100%
Cir. Periodontal - 36-88%
Proc. Endodônticos - até 20%
Limpeza dental - até 40%
Matriz p/ elásticos - 9-32%
Escovação - 20-68%
Uso de palitos - 20-40%
Jato de água - 7-50%
Mastigação de alimentos - 7-51%
Porém...
o
o
o
Parece não haver diferença clinicamente
significante na freqüência, natureza, magnitude e
duração da bacteremia associada aos
procedimentos dentários comparados às atividades
rotineiras diárias.
Em pacientes com má higiene oral, a incidência
de bacteremia antes de extração dentária pode
ser semelhante à de bacteremia após a extração.
Não há evidência de que sangramento visível em
procedimentos seja um bom preditor de
bacteremia.
Dúvidas
o
o
o
o
o
Qual procedimento dentário requer profilaxia
para endocardite ?
Os procedimentos têm mais risco de bacteremia
que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos,
escovação ) ?
Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000
vezes mais risco de bacteremia que uma extração.
Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de
vezes mais risco de bacteremia que uma extração.
Não existe um estudo prospectivo, randomizado,
controlado por placebo para profilaxia de EI.
Estimativa de Risco
o
o
o
o
o
o
o
Risco de EI para 1 procedimento dentário:
População geral – 1:14.000.000
Prolapso de valva mitral – 1:1.100.000
Cardiopatia congênita – 1:475.000
Endocardite prévia: 1:95.000
Cardiopatia reumática: 1:142.000
Prótese: 1:114.000
Mesmo que a eficácia dos antibióticos
profiláticos fosse 100%, o número de EI
prevenidas seria muito baixo.
Indicações de Profilaxia para EI
Classe IIa - Evidência C
o
1. Próteses valvares ou reparos com material prostético
o
2. Endocardite infecciosa prévia
o
3. Cardiopatias congênitas:
a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos
paliativos
b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por
cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a
endotelização
c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a
retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)
o
4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações
valvares por alterações estruturais (AHA)
Profilaxia para EI Não Indicada
o
o
o
o
o
Estenose aórtica
Estenose mitral
Prolapso da valva mitral, sintomático
ou assintomático
Valvopatias nativas em adolescentes e
adultos jovens
Estenose pulmonar com valvotomia por
balão
Indicações de Profilaxia para EI
o Procedimentos dentários com:
1. Manipulação de gengivas
2. Manipulação periapical dos dentes
3. Perfuração das mucosas
o
Não é indicada em anestesia em tecido não
infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses
e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou
trauma aos lábios e mucosa oral.
Profilaxia - Procedimentos Dentários
o
o
o
Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes
do procedimento dentário
(crianças 50 mg/Kg)
Alérgicos e/ou incapazes de deglutir:
Clindamicina 600 mg (crianças 20
mg/Kg) IM ou IV, ou
Alérgicos que deglutem:
Azitromicina/Claritromicina 500 mg
ou Cefalexina 2 g VO
ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular
Heart Disease: Focused Update on Infective
Endocarditis
Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008.
“Os clínicos devem estar disponíveis para
discutir as razões para estas novas mudanças
com seus pacientes, incluindo a falta de
evidência científica para demonstrar um
benefício provado na profilaxia da endocardite
infecciosa.”
“ Com o tempo e a educação continuada,o
Comitê prevê aceitação crescente das novas
diretrizes entre médicos e pacientes.”
NICE 2008/2013
www.nice.org.uk/CG064
NICE 2008
NICE 2008/2013 ?
Prevention of Infective Endocarditis
Guidelines from the American Heart Association
Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.
“...A manutenção de boa higiene oral e o
acesso a cuidados dentários de rotina
provavelmente são mais
importantes na redução do risco de
endocardite por toda a vida que a
administração de profilaxia antibiótica
para um procedimento dentário.”
Guidelines on the Prevention, Diagnosis
and Treatment of Infective Endocarditis
European Society of Cardiology – Sept. 2009
“Após revisão informada e discussão
com o paciente, muitos médicos
podem decidir
continuar
com a
profilaxia, e esta visão deve ser
respeitada.”