Conceitos
 Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio
vascular
 Lesão característica – vegetação (plaquetas,
fibrinas, microorganismos)
 Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxidade
importante e infecção metastática, Estaficocos
aureus)
 Sub-aguda – semanas a meses (raramente
metastática)
 Valva nativa – “normal” ou lesada
 Prótese - Precoce – até 2 meses
- Tardia – mais de 12 meses
Epidemiologia
 Incidência – 1,6 a 6 / 100.000 pessoas/ano
 Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/ano
 Próteses – 1,5% a 3% / 1º ano – 3% a 6% / 5 anos
 Mudanças no perfil epidemiológico:
 Populações suscetíveis -  febre reumática
 congênitas
 drogaditos
 doença valvular
 hospitalar
EI em valva nativa (EVN)
36 a 75% endocardite de valva nativa
(EVN) – condições predisponentes
Prolapso da valva mitral (PVM)
 7 – 30% EI de valva nativa (VN)
 Maior risco


Folhetos valvares espessados (>5mm)
Sopro de regurgitação mitral
 PVM + sopro sistólico( incidência de) : 52/100.000 pessoas/ano
 PVM sem sopro/população geral: 4,6/ 100.000
Doença cardíaca reumática (DCR)
 20 25% - lesão predisponente
 Valva mitral (mulheres)
 Valva aórtica (homens)
Doença Cardíaca Congênita (DCC)
 10% a 20% - adultos jovens
 8% adultos mais velhos
 Ducto arterial patente
 Defeito septal ventricular
 Valva aórtica bicúspide (> 60 anos)
HIV
 Não é um fator de risco
 Organismos típicos de EVN
 Bacteremia
 Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae
Dependentes de drogas IV
 Valvas do coração direito
 46% a 78% valva tricúspide
 65% a 80% homens – 27 -37 anos
 Dependentes químicos – 75% a 93% valvas normais
 1550 dependentes de drogas IV (hospitalizados 12
meses)
 74 (6,4%) EI diagnosticada
EI em valva Protética (EVP)
 10% a 30% - EI (países desenv.)
 > risco 6 meses iniciais
 0,2% a 0,35% por ano
 Precoce – 60 dias
 Tardia - posterior
 6 estudos – cx valvar
 1,4% a 3,1% - 12 meses
 3% a 5,7% – 5 anos
 Implante de valva
 Meses iniciais:


próteses mecânicas risco > bioprótese
Após 12 meses bioprótese >mecânicas
 Microbiologia – comunitária ou hospitalar???
EI associada aos serviços de saúde
 Hospitalar
 5% a 29% (não relacionado a cx cardíaca)
 Bacteremia S. aureus
 Hemodiálise
 Dispositivos instalados por longo prazo
 EI do lado direito – 5% a 7% CVC
 Microbiologia
 Cocos Gram +

S. aureus 55%
Microrganismos Etiológicos
Estreptococos Viridans
 30% a 60% - EVN
 Orofaringe
Streptococcus Bovis e outros
 25% a 40% - EVN
 Flora normal do trato gastrointestinal
 S. bovis tipo 1 – pólipos e/ou malignidade colônica
 Dependentes de drogas IV – estreptococos do grupo A
– EI da valva tricúspide
 Estreptococos do grupo B – EVN mórbida – êmbolos
sistêmicos, complicações musculoesqueléticas
 S. pneumoniae – 1% a 3% - valva aórtica normal – 50%
cx – mortalidades 35%
Enterococos
 E. faecalis – 85%
 5% a 15% - EVN e EVP
 Flora gastrointestinal normal
 Infecções trato Genitourinário
 Mulheres e idosos
Estafilococos
 S. epidermidis (coagulase - )
 dispositivos implantados
 pacientes hospitalizados
 EVP
 S. aureus (coagulase +)
 Várias populações
 Febril e altamente tóxica
 Infecção metastática
 30% a 50% ICC e complicações
do SNC
 Mortalidade de 16% a 65%
Bactérias Gram-negativas
 P. aeruginosa - > frequência
 HACEK
 Trato respiratório e orofaringe
 Valvas anormais – EVN subaguda


Vegetações grandes
Êmbolos sistêmicos
 EVP - > 12 meses
Fungos
 C. albicans
 Histoplasma
 Aspergillus
 25% hospitalares
Patogênese
 Vários fatores e não totalmente elucidado
 Endotélio intacto é relativamente resistente
CID
Lúpus
Uremia
Queimaduras
Dano endotelial
e / ou
Hipercoagulação
ETNB
(plaquetas +
fibrinas)
Bacteremia
Proliferação
Danos
Vegetações
Jatos
Fluxos de câmaras
Efeito Venturi
Bacteremia provável
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
Broncoscopia rígida
Cistoscopia com infecção urinária
Biópsia de trato urinário e próstata
Amigdalectomia e adenoidectomia
Dilatação esofágica e escleroterapia
Instrumentação de vias biliares obstruídas
Prostatectomia transuretral
Litotripsia
Procedimentos ginecológicos com infecção
Características Clínicas
 Bacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN)
 Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns casos)
 Manifestações e exame físico - inespecífica (maioria)
 Podem se originar predominantemente das
complicações
 EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados
laboratoriais
 Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus,
Pneumococos
 Sub-aguda – S.viridans, Enterococos, HACEK,
Estafilococos coagulase negativos
 Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A, B e C: nódulos de Osler; C: lesões de Janeway
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nódulos de Osler : intradérmicos,
dolorosos, nas polpas
digitais.
ou
Lesões de Janeway : eritematosas
hemorrágicas indolores nas regiões
palmares e plantares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hemorragias subungueais
(de Splinter): lesões lineares
sob as unhas.
Manchas de Roth:
lesões hemorrágicas
retinianas, com palidez
central.
Complicações
 Insuficiência cardíaca
 Neurológicas
Isquêmicas – 80%
 Hemorrágicas – 20%
 Reação meníngea – 7-15%
 Embolização
 cérebro 20%
 pulmões 15%
 coronárias, baço e membros 6%
 intestino 3%

Conferir % conduaçao
 Aneurisma micótico
 aorta proximal – 25%
 vísceras – 24%
 membros – 22%
 cérebro – 15%
 Perturbações da condução
 BAV 1º grau – 45%
 BAV 2º grau – 15%
 BAV 3º grau – 20%
 Bloqueio de ramo – 15%
Diagnóstico
 Suspeição
 Lesão cardíaca
 Padrão de comportamento
 Bacteremia
 Fenômeno embólico
 Hemocultura e/ou cultura +
Diagnóstico Diferencial
 Mixoma atrial
 Febre reumática aguda
 Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
 Endocardite marântica
 Síndrome antifosfolipídio
 Síndrome do carcinóide
 Carcinoma de célula renal
 Púrpura trombótica trombocitopênica
Critérios de Duke modificados
Critérios maiores
 Hemocultura positiva para EI
 Microorganismo típico para EI de duas hemoculturas
isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,
grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e
Enterococcus sp adquiridos na comunidade em
ausência de foco primário
 Hemoculturas persistentemente positivas
 Evidência de envolvimento endocárdico,
ecocardiograma positivo para EI
 Novo sopro regurgitante
Critérios de Duke modificados
Critérios menores
 Predisposição: lesão cardíaca prévia
 Febre maior que 38º C
 Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
 Fenômenos imunológicos (ex.: nódulos de Osler)
 Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas
sem critério maior
 Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critério
maior
 Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo
 Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração
patológica demonstrada por cultura ou histopatologia
de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco
 Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3
menores ou 5 critérios menores
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico provável
 Achados sugestivos de EI, porém não preenchem
os critérios maiores, mas que não foram
“rejeitados”
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico improvável ou rejeitado
 Diagnóstico firme de outra patologia
 Melhora das manifestações clínicas com menos de 4
dias de antibioticoterapia
 Nenhuma evidência anátomo-patológica por
cirurgia ou autópsia, após 4 dias de
antibioticoterapia.
Ecocardiografia
 ETE - Sensibilidade – 90%
 6 a 18% - Falsos negativos
 Melhor para próteses, abscessos, fístulas e
perfurações valvares
 ETT – Sensibilidade – 65%
 20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
 Inadequado para próteses ou complicações
intracardíacas
Terapia Antimicrobiana
TRATAMENTO
• Na era pré-antibiótica a letalidade
da endocardite infecciosa era de
100%.
• Atualmente, a letalidade oscila em
torno de 10-15%.
TRATAMENTO
O início da antibióticoterapia depende do quadro
clínico:
 Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após
a coleta das três primeiras amostras
 Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a
obtenção dos resultados das hemoculturas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis
•
•
•
•
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por
4 semanas.
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2
semanas.
Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4
semanas.
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4
semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)
•
•
•
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6
semanas
Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h +
Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina
IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente
S.aureus)
•
Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas
(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos
primeiros 3-5 dias)
•
Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos
primeiros 3-5 dias)
•
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6
semanas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S.
epidermidis)
• Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h +
Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no
mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6
mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas)
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
•
•
Bactérias do grupo HACEK
Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas
Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h +
Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
•
•
•
•
•
•
Gram-negativos do tipo Enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa (incomum em
crianças)
Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou
cefepime)
Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilinaclavulanato ou piperacilina-sulbactam)
Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).
 Cada um desses antibióticos associados à
amicacina.
 Período mínimo de tratamento de 6 semanas.
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus sp):
• Anfotericina B.
• Mau prognóstico.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN
• Agente incriminado: S. aureus e um possível agente
Gram negativo entérico.
• Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite aguda (usuários de drogas IV)
• Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível
agente Gram negativo entérico.
• Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia
12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite subaguda de valva nativa
• Agente incriminado: Streptococcus do grupo
viridans, S. bovis e um possível agente Gram
negativo entérico.
• Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV
200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV
5-6 mg/kg/dia 8/8h.
•  Pode substituir a Penicilina G cristalina pela
Ampicilina.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
•
Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano)
de valva protética
•
•
Agente incriminado: S. epidermidis resistente a
oxacilina e cefalosporinas
Esquema de escolha: Vancomicina IV 40
mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia
8/8h
Tratamento cirúrgico de
Complicações Intracardíacas
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
 Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do
American Heart Association.
 Foram divididas em endocardite de valva nativa e
endocardite de valva protética.
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas

EI de valva nativa





Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC
classe funcional III ou IV.
Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e
fechamento precoce de valva mitral.
Endocardite fúngica.
Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou
aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva
ou aórtico.
Evidências de disfunção valvar e bacteremia
persistente por mais de 10 dias.
TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas

EI de valva protética
 EI de valva protética precoce com menos de 2
meses de troca valvar.
 Disfunção da prótese valvar com IC.
 Endocardite fúngica.
 Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto .
 Endocardite por Gram negativos.
 Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular
ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do
seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas
intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução
intraventricular.
Disfunção Valvular
 EVP + ICC (CF III e IV) + disfunção valvular
 Antibiótico – mortalidade aproximadamente de 100%
em 6 meses
 Antibiótico + cirurgia – taxas de sobrevida de 45% a 85%
 EVN + ICC (CF III e IV) + disfução valvular
 Antibiótico - mortalidade de 50% a 90%
 Antibiótico + cirurgia - taxas de sobrevida de 60% a 80%
 Valva aórtica - ICC mais grave
Próteses instáveis
 Indicação cirúrgica
 > risco de infecção invasiva
 Frqüentemente organismos resistentes
 > benefício terapia médica-cirúrgico
 Deiscência > 40% da circunferência = cirurgia
Infecção descontrolada ou terapia
antimicrobiana efetiva indisponível
 Terapias antifúngicas
 Bacilos Gram-negativos – P. aeruginosa,
Achromobacter xylosoxidans
 Espécies de Brucella
 Infecção perivalvular invasiva
 Recidiva da EVP após terapia medicamentosa ótima
em constraste com EVN
PROFILAXIA
 Recomendações de profilaxia
 Indicações


Pacientes de risco.
Procedimentos de risco.
 Antibioticoterapia
 American Heart Association.
 Consenso Europeu.
Condições que requerem profilaxia
Consenso Europeu
American Heart Association
Alto risco:
Alto risco:
Válvulas protéticas
Cardiopatia congênita cianótica
Válvulas protéticas
Cardiopatias congênitas cianóticas
complexas
Endocardite bacteriana prévia
Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar)
Outras de risco:
Risco moderado:
Doença valvar (regurgitação aórtica
ou mitral, estenose aórtica,
prolapso mitral c/ regurgitação,
válvula aórtica bicúspide)
Cardiopatia congênita acianótica
Miocardiopatia hipertrófica
obstrutiva
Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou
espessamento
Maioria de outras malformações
congênitas não citadas
Disfunções valvares adquiridas
Miocardiopatia hipertrófica
Profilaxia não recomendada
Consenso Europeu
American Heart Association
CIA
Prolapso mitral s/ regurgitação
Bypass em artérias coronárias
Marcapassos
Desfibriladores implantáveis
Shunts (esq-dir) corrigidos
Malformações isoladas do septo atrial
Correções cirúrgicas de defeitos nos
septos atrial ou ventricular ou de PCA
Prolapso mitral s/ regurgitação
Bypass em artérias coronárias
Murmúrios cardíacos fisiológicos ,
funcionais ou inocentes
Doença de Kawasaki prévia sem
disfunção valvar
Febre reumática prévia sem disfunção
valvar
Implantes de marcapasso ou
desfibrilador
Profilaxia
Procedimentos de Risco
 DENTÁRIO.
Consenso Europeu
American Heart Association
Todos os
procedimentos
Em geral:
Procedimentos associados ou com chance
de sangramentos significantes
Cirurgias periodontais
Limpeza profissional dos dentes
 Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento
é recomendado.
Profilaxia
Procedimentos de Risco
 TRATO RESPIRATÓRIO ALTO.
Consenso Europeu
Tonsilectomia
Adenoidectomia
Risco controverso:
Intubação endotraqueal
Fibroscopia com fibra óptica
American Heart
Association
Broncoscopia
Procedimentos cirúrgicos que
envolvam mucosa
respiratória
Procedimentos esofágicos
Profilaxia
Procedimentos de Risco
 GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia
American Heart Association
Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
Profilaxia
Procedimentos de Risco
 GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia
American Heart Association
Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
Regimes Profiláticos
 Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA)
Geral:
Amoxicilina Adulto: 2.0g VO
Criança: 50mg/kg VO
1 hora antes do
procedimento
Via oral não possível:
Ampicilina Adulto: 2,0g IM ou EV
Criança: 50mg/kg IM ou EV
30 min antes do
procedimento
Regimes Profiláticos
 Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA).
Alérgicos à penicilina:
Clindamicina
OU
Adulto: 600mg VO
Criança: 20mg/kg VO
Cefalexina ou
Cefadroxil
OU
Adulto: 2.0g VO
Criança: 50mg/kg VO
Azitromicina ou
Claritromicina
Adulto: 500mg VO
Criança: 15mg/kg VO
1 hora antes do
procedimento
Alérgicos à penicilina com via oral não possível:
Clindamicina
OU
Adulto: 600mg EV
Criança: 20mg/kg EV
Cefazolina
Adulto: 1,0g IM ou EV
Criança: 25mg/kg IM ou EV
30 min antes do
procedimento
Bibliografia Recomendada
o Infective Endocarditis – Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications
AHA Scientific Statement
Circulation, 2005; 111: e394-e433.
o Karschmer, A.W. - Infective Endocarditis
in Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th. Edition, 2005, p. 731-740
McGraw-Hill Medical Publishing Division
Patologia
 Prótese mecânicas
 Infecção além do anel
 Abscessos septais
 Trajetos fistulosos
 Deiscência da prótese
 Distúrbios da condução