UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO EM CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE
MARCELO COSTA FERNANDES
PROCESSO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA: enfoque na gerência do cuidado
Fortaleza-CE
2012
MARCELO COSTA FERNANDES
PROCESSO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA: enfoque na gerência do cuidado
Dissertação apresentado ao Curso de Mestrado
Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde da
Universidade Estadual do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do título de mestre.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em
Saúde e Enfermagem
Linha de Pesquisa: Gestão do Trabalho e
Gerência do Cuidado Clínico em Saúde e
Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Lucilane Maria Sales
da Silva
Fortaleza-CE
2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
Bibliotecário(a) Responsável – Giordana Nascimento de Freitas CRB-3 / 1070
F363p
Fernandes, Marcelo Costa
Processo de trabalho do enfermeiro na estratégia saúde da família:
enfoque na gerência do cuidado / Marcelo Costa Fernandes. — 2012.
CD-ROM. 108f. il. (algumas color); 4 ¾ pol.
“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho
acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7
mm)”.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual do Ceará, Centro
de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Cuidados
Clínicos em Saúde, 2012.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Saúde e
Enfermagem.
Orientação: Profa. Dra. Lucilane Maria Sales da Silva.
1. Enfermagem em saúde pública. 2. Cuidados de Enfermagem Administração. I. Título.
CDD: 610.734
MARCELO COSTA FERNANDES
PROCESSO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA: enfoque na gerência do cuidado
Dissertação apresentado ao Curso de Mestrado
Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde da
Universidade Estadual do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do título de mestre.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em
Saúde e Enfermagem
Aprovada em: 26/11/12
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Profª. Drª. Lucilane Maria Sales da Silva
Universidade Estadual do Ceará – UECE
Orientadora
____________________________________________
Profª. Drª. Maria Rocineide Ferreira da Silva
Universidade Estadual do Ceará – UECE
1º Membro
___________________________________________
Profª. Drª. Thereza Maria Magalhães Moreira
Universidade Estadual do Ceará – UECE
2º Membro
Fortaleza-CE
2012
Dedico este trabalho aos meus pais, Xavier e Nadir, meus
grandes amores e exemplos de vida, que sempre me
incentivaram e tornaram possíveis o meu crescimento
pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida, pelas oportunidades e pelo carinho com que cuida de mim.
A minha orientadora, Profª Drª Lucilane Maria Sales da Silva, que acreditou, desde o processo
de seleção, que seria possível a realização deste estudo, e assumiu esta responsabilidade.
À Profª Drª Thereza Maria Magalhães Moreira, uma eterna incentivadora por meio de
palavras e atitudes. Minha admiração pelo seu trabalho e sua postura profissional, que serve
de modelo e inspiração.
Ao Profº Drº Raimundo Augusto Martins Torres, pelas valiosas contribuições no exame geral
de conhecimento.
À Profª Drª Maria Rocineide Ferreira da Silva por aceitar participar da banca e por suas
valiosas e essenciais contribuições para a construção deste trabalho.
Ao Coordenador da Atenção Básica, Riksberg Leite Cabral, por autorizar a pesquisa no
município de Maracanaú.
À Manuela de Mendonça por toda a dedicação e contribuição na coleta de dados.
A minha namorada Petra, pelo amor, apoio e carinho em todos os momentos.
A minha irmã Wanessa e ao meu cunhado Ivo, pela compreensão e disponibilidade em me
ajudar sempre que preciso.
Aos meus queridos amigos e companheiros da 7ª Turma do Mestrado Acadêmico Cuidados
Clínicos em Saúde, por todos os momentos especiais de aprendizado e de alegrias que foram
compartilhados durante todo esse período.
Aos meus amigos Leilson Lira, Andressa Suelly e Gilvan Felipe, por me apoiarem e ajudarem
sempre quando precisei.
Minha gratidão a todos que direta ou indiretamente colaboram para a execução deste trabalho.
(...) O que importa são as tentativas e não os acertos.
Às vezes que a gente se levanta
contam muito mais do que as que a gente cai.
O prazer de continuar buscando
é infinitamente maior do que o sucesso de alcançar.
Toda transformação começa sempre caótica e desconfortável.
Os caminhos conhecidos são seguros e fáceis,
mas só conduzem aos lugares onde já estamos
e não desejamos ficar.
O caminho do novo é cheio de riscos, surpresas e cansaço
mas sempre premia os que o escolhem
com a chance de descobrirem e experimentarem
a vida que imaginaram viver.
Geraldo Eustáquio de Souza
RESUMO
FERNANDES, M. C. Processo de trabalho do enfermeiro na estratégia saúde da família:
enfoque na gerência do cuidado. 2012. 106f. Dissertação (Mestrado Acadêmico Cuidados
Clínicos em Saúde). Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, 2012.
Este estudo investigou o processo de trabalho, na dimensão da gerência do cuidado, do
enfermeiro na Estratégia Saúde da Família. Trata-se de pesquisa descritiva, com abordagem
qualitativa, realizado com 32 enfermeiros da Atenção Básica do município de Maracanaú-CE.
A coleta de dados aconteceu entre os meses de maio e julho de 2012 por meio da realização
da entrevista semiestruturada. Os achados referentes ao perfil dos participantes foram
analisados descritivamente e a organização do discurso, gerado pelas entrevistas, ocorreu por
meio da técnica do Discurso do Sujeito Coletivo e, ao final, obteve-se 18 discursos coletivos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do
Ceará, sob o protocolo 26907. Os resultados apontaram que entre os enfermeiros
predominaram as mulheres, na faixa de 26 a 30 anos e com tempo de formado de um a cinco
anos. Identificou-se a participação dos enfermeiros em cursos de pós-graduação
principalmente na área da saúde coletiva. Todos os 32 sujeitos do estudo apresentam como
vínculo empregatício com a prefeitura desse município, o contrato por cargo comissionado.
Com relação às percepções apresentadas pelos enfermeiros sobre o processo de trabalho de
cuidado e de gerência, identificaram-se ações influenciadas pelo modelo tradicional de
assistência à saúde, com práticas centradas no controle de doenças e tratamentos
medicamentosos. Os enfermeiros relatam a importância da articulação entre os saberes
específicos do cuidado e da gerência na realização das ações na Estratégia Saúde da Família.
As principais práticas de gerência do cuidado mencionadas pelos enfermeiros foram as
reuniões com Agentes Comunitários de Saúde, atividades de educação em saúde e a utilização
do Sistema de Informação em Saúde. Identificam-se também as principais dificuldades e
facilidades na implementação das ações de gerência do cuidado, ou seja, os fatores
intervenientes na execução das atividades de cuidado direto e indireto de forma articulada e
integrada na Atenção Básica pelo enfermeiro. Esses resultados demonstram que esse nível de
atenção à saúde é um ambiente ainda permeado por ambivalências, pois ora viabiliza
possibilidades da construção de uma interface entre esses dois processos de trabalho, ora
apresenta obstáculos na busca da integralidade e complementaridade entre o cuidado e a
gerência. Por fim, acredita-se que ao revelar as características e contradições que permeiam a
gerência do cuidado, permitiu-se o melhor conhecimento da realidade do processo de trabalho
do enfermeiro na Atenção Básica, o que poderá ser útil para o aprimoramento e condução das
ações nessa área de atuação.
Palavras-chave: Enfermagem em Saúde Pública; Cuidados de Enfermagem; Gerência.
ABSTRACT
FERNANDES, M. C. Working process of nurses in family health strategy: focus on care
management. 2012. 106f. Dissertação (Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde).
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, 2012.
This study investigated the working process, the size of the management of care, the nurse in
the Family Health Strategy. It is descriptive, qualitative approach, conducted with 32 nurses
from the city of Primary Care Maracanaú-EC. Data collection took place between May and
July 2012 by conducting semi-structured interview. The findings regarding the profile of the
participants were analyzed descriptively and organization of discourse generated by
interviews, occurred through the technique of the Collective Subject Discourse and in the end,
gave 18 speeches collective. The study was approved by the Ethics Committee of the
Universidade Estadual do Ceará, under protocol 26907. The results showed that among the
nurses were female, ranging from 26 to 30 years and with time since graduation from one to
five years. We identified the participation of nurses in postgraduate courses primarily in the
area of public health. All 32 study subjects presented as employment with the city council that
the contract for commissioned position. Regarding perceptions presented by nurses about the
work process of care and management, we identified actions influenced by the traditional
model of health care, with practices focused on disease control and drug treatments. The
nurses reported the importance of the relationship between specific knowledge of the care and
management in carrying out the actions in the Family Health Strategy. The main practice of
care management nurses were mentioned meetings with Community Health Workers, Health
education activities and the use of the Information System in Health also identified the main
difficulties in implementing facilities and the actions of care management , ie, the factors
involved in executing the direct and indirect care in an articulated and integrated by nurses in
primary care. These results demonstrate that this level of health care is still an environment
permeated with ambivalence, because now enables possibilities of building an interface
between these two processes work, sometimes presents obstacles in the pursuit of
comprehensiveness and complementarity between care and management. Finally, it is
believed that by revealing the characteristics and contradictions that permeate care
management, allowed himself a better understanding of the reality of the working process of
nurses in primary care, which may be useful for the improvement and driving actions in this
area.
Keywords: Public Health Nursing; Nursing Care; Management.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Mapa com a planta da cidade de Maracanaú – Ceará ..................................... 30
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Categorias e números de enfermeiros participantes da Temática 01 –
Processo de trabalho de cuidado e de gerência desenvolvidos pelo enfermeiro na ESF.
Maracanaú-CE, 2012 ......................................................................................................... 45
Quadro 2- Categoria e número de enfermeiros participantes da Temática 02 –
Atividades de gerência do cuidado do enfermeiro na ESF. Maracanaú-CE, 2012 .......... 55
Quadro 3- Categoria e número de enfermeiros participantes da Temática 03 – Fatores
intervenientes na implementação das ações de gerência do cuidado na ESF. MaracanaúCE, 2012 ............................................................................................................................. 65
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC - Ancoragens
AVISA - Áreas de Vigilância à Saúde
CTT - Composição Técnica do Trabalho
DSC - Discurso do Sujeito Coletivo
ECH - Expressões-Chaves
ESF - Estratégia Saúde da Família
IC - Ideias Centrais
RS - Representação Social
SIS - Informação em Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
TM - Trabalho Morto
TV - Trabalho Vivo
UBS - Unidades Básicas de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 20
2.1 Objetivo geral ....................................................................................................... 20
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................ 20
3 REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................................................... 21
3.1 Processo de trabalho em saúde: conceitos, tecnologias e modelos tecnoassistenciais
............................................................................................................................................ 21
3.2 Processo de trabalho do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família ...................... 28
3.3 Gerência do cuidado do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família ...................... 30
4 MÉTODO ........................................................................................................................ 35
4.1 Tipo e natureza do estudo ...................................................................................... 35
4.2 Local da pesquisa .................................................................................................. 36
4.3 Sujeitos do estudo ................................................................................................. 37
4.4 Coleta de dados ..................................................................................................... 38
4.5 Análise de dados ................................................................................................... 39
4.6 Aspectos éticos ..................................................................................................... 42
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................... 43
5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa ......................................................... 43
5.2 Apresentação dos discursos coletivos .................................................................... 46
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 89
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 91
APÊNDICES .................................................................................................................... 103
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO .......................................... 104
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................................. 105
ANEXO ............................................................................................................................ 106
1 INTRODUÇÃO
A enfermagem vem cada vez mais se apropriando do seu processo de trabalho e
ampliando novas discussões e investigações sobre interface com a saúde. Entretanto, a própria
compreensão do trabalho como processo é ainda um tema recente para a enfermagem.
Nesse cenário de debates e estudos sobre processo de trabalho, Christovam, Porto
e Oliveira (2012), buscam a construção de um conceito, denominado de gerência do cuidado,
o qual está relacionado ao cuidado do enfermeiro e à própria enfermagem. Esse conceito tenta
aproximar os principais processos de trabalho executados pelo enfermeiro, isto é, o gerenciar
e o cuidar.
Para essas autoras, o processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado
envolve um conjunto de ações que caracterizam o cuidar (cuidado direto) e o gerenciar
(cuidado indireto), que formam o processo de trabalho do enfermeiro. Essas atividades se
entrelaçam e se complementam formando uma relação dialética e não dicotômica, à medida
em que um deles não acontece sem o outro. Na prática, a articulação entre esses dois
processos de trabalho resulta na integralidade das atividades do enfermeiro, constituindo,
desta forma, o processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado, conceito este que irá
permear as discussões ao logo desta pesquisa.
Ao se abordar sobre este assunto, é fundamental inicialmente discutir e
demonstrar o significado que se conhece acerca do trabalho, processo de trabalho em saúde e
as várias dimensões que envolvem a prática profissional do enfermeiro, para que se possa
realizar a compreensão, consolidação e apreensão de forma mais eficiente da temática do
processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado do enfermeiro, além de realizar uma
aproximação com o tema escolhido para a construção desse estudo.
Nessa investigação, compreende-se que o trabalho, conforme Marx (1994), é um
processo no qual participam o homem e a natureza, em que o ser humano com a sua própria
ação, impulsiona, regula e controla o seu intercâmbio material com a natureza. Defronta-se
com o ambiente natural como sendo uma de suas forças, colocando em movimento as forças
naturais de seu corpo, braços e pernas, cabeça e mãos, com o intuito de apropriar-se dos
recursos da natureza, imprimindo-lhes formas vantajosas à vida humana. Atua assim sobre a
13
natureza, proporcionando-lhe modificações, ao mesmo tempo em que modifica a si próprio.
Desenvolve as potencialidades nela esquecidas e submete ao seu domínio o jogo das forças
naturais.
Quando o trabalho está relacionado à saúde, obtém-se como resultado o
desenvolvimento do espaço interseçor entre o usuário e o trabalhador da saúde, onde este
trabalhador satisfaz às necessidades do usuário, muitas vezes vistas como carência de saúde
ou como meio mais autônomo no seu modo de caminhar no mundo. A finalidade do trabalho
em saúde é a construção do cuidado individual ou coletivo, resultando na cura e na saúde do
cidadão. Logo, a produção do trabalho em saúde se dá no momento exato do consumo, por
isso, a sua dinamicidade (MERHY, 2006).
O processo de trabalho em saúde é visto como um universo de saberes e relações
humanas, o qual não transforma somente o corpo do sujeito, mas sim, a sua expressão
biopsíquica. Por conseguinte, faz-se necessário que o trabalhador perceba seu processo de
trabalho, a fim de apreender como se constroem socialmente as necessidades dos
consumidores dos serviços de saúde e as maneiras de satisfazê-las, recuperando a autonomia
dos usuários em seu saber/fazer (FURTADO et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2006).
Desse modo, no processo de trabalho em saúde as relações que se estabelecem
entre o objeto, o instrumento e a finalidade, perante as necessidades colocadas e que
direcionam a finalidade dele, são dirigidas pela intencionalidade do trabalho frente a um saber
operatório que encaminha os agentes para o cumprimento de um projeto de vida em sociedade
(PASSOS; CIOSAK, 2006).
Assim, compreende-se que o processo de trabalho do enfermeiro é teórico,
prático, interdependente e complementar ao trabalho da saúde, representado por um conjunto
de elementos, como o objeto, os instrumentos e a finalidade, adaptados às especificidades da
profissão e, por isso, se apresenta de modo próprio e particular (TAUBE; MEIER, 2007).
Segundo Sanna (2007), em seu processo de trabalho, o enfermeiro apresenta a
possibilidade de atuar em diferentes dimensões práticas que envolvem o processo de trabalho
cuidar, gerenciar, educar e pesquisar, sendo que estes não são isolados, se relacionam
frequentemente e quase sempre simultaneamente.
14
Ainda de acordo com a autora, além desses processos de trabalhos, a participação
política do enfermeiro deve ser também compreendida como alicerce que compõe o processo
de trabalho da profissão. Ela permeia todos os demais processos, apresenta como objeto a
força de trabalho em enfermagem e sua representatividade, com a finalidade de adquirir
condições melhores para guiar os demais processos e seu produto é poder, reconhecimento
social e conquista de situações propícias para direcionar os processos de trabalho.
Essas dimensões permitem que o enfermeiro atue em organizações de saúde,
ensino e pesquisa. Dentre os serviços de saúde é importante destacar a Estratégia Saúde da
Família (ESF), constituída pela Política Nacional de Atenção Básica, como estratégia
prioritária para a ampliação e consolidação do atendimento nesse nível de atenção.
A Atenção Básica caracteriza-se por ser um conjunto de atividades de saúde, no
âmbito individual e coletivo, que envolve a promoção e proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde,
objetivando o desenvolvimento de uma atenção integral que impacte na situação de saúde e
autonomia dos sujeitos e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades
(BRASIL, 2011a).
A Atenção Básica é desenvolvida com o mais elevado grau de descentralização e
capilaridade, próximo da vida dos atores sociais. Deve ser o contato preferencial dos usuários,
a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Guia-se
pelos princípios da universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado,
integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social. A
Atenção Básica visualiza o sujeito em sua singularidade e inserção sócio-cultural, buscando a
construção da atenção integral (BRASIL, 2011a).
Para Rezende et al. (2009), a efetiva estruturação da capacidade de resolução da
Atenção Básica em relação à maioria das problemáticas de saúde da população, acarreta
redução do fluxo de usuários para níveis de maior densidade tecnológica, racionalização do
uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais dispendiosos e, consequentemente,
proporciona maior acesso da população aos serviços de saúde. Assim, a Atenção Básica
almeja oferecer, a partir do primeiro nível do cuidado, a integração dos diversos pontos de
atenção à saúde, viabilizando uma assistência contínua, de qualidade, com redução de gastos e
em lugar e tempo adequados.
15
A ESF, inserida na Atenção Básica, viabiliza o acesso do usuário no Sistema
Único de Saúde (SUS), busca consolidar as propostas de ações da atenção primária e
estimular mudanças nas relações de trabalho estabelecidas entre os profissionais da saúde e os
usuários, além de promover a reorganização do modelo de atenção à saúde.
Por conseguinte, pelos aspectos de seu processo de trabalho e de sua prática social
e coletiva, o enfermeiro da ESF estabelece uma série de relações grupais ao construir suas
atividades diárias, pois mantém relações com trabalhadores de enfermagem, da área da saúde
e, diretamente, com atores sociais que buscam os estabelecimentos de assistência à saúde
almejando atendimento.
Desta forma, o processo de trabalho do enfermeiro nesse cenário apresenta-se com
duas dimensões complementares principais aqui destacadas: cuidado e gerência. Na primeira,
o enfermeiro toma como objeto de intervenção as necessidades de cuidado de enfermagem e
tem por finalidade o cuidado integral. No segundo, o enfermeiro toma como objeto a
organização do trabalho e os trabalhadores em enfermagem, com a finalidade de desenvolver
e implementar condições adequadas de cuidado dos usuários e de desempenho para os
trabalhadores (FELLI; PEDUZZI, 2010).
Hausmann (2006), corroborando com Christovam, Porto e Oliveira (2012),
discute que a gerência do cuidado é compreendida como a melhor prática do enfermeiro,
momento no qual existe a articulação entre os processos de trabalho cuidado e gerencial para
atender às necessidades dos usuários e, ao mesmo tempo, da equipe de saúde e da instituição.
O enfermeiro realiza a gerência do cuidado desde o momento que planeja ou
delega as atividades, como também no momento em que prevê e provê recursos materiais,
capacita os agentes de sua equipe, interage com profissionais, preenche espaços de articulação
e negociação, buscando a concretização e melhorias do cuidado direto e indireto
(CHRISTOVAM, 2009; CHRISTOVAM, PORTO, OLIVEIRA, 2012; ROSSI, SILVA, 2005)
De acordo com Fernandes et al. (2010), para que seja possível refletir e fazer a
gerência do cuidado em saúde de maneira eficaz na Atenção Básica, tem que se visualizar o
ser humano e o meio social de forma ampliada, integrando e proporcionando a articulação de
práticas e saberes do profissional enfermeiro.
16
Ao considerar que o cuidado é a marca e o núcleo do processo de trabalho da
enfermagem, compreende-se que as ações gerenciais do enfermeiro deveriam apresentar como
finalidade a qualidade do cuidado de enfermagem, de modo que a cisão entre a dimensão
cuidado e gerencial comprometesse essa qualidade e gerasse conflitos no trabalho do
enfermeiro com sua prática ou na sua relação com a equipe de enfermagem e a de saúde
(HAUSMANN; PEDUZZI, 2009).
Cabe destacar que as demandas de algumas instituições de saúde em que se insere
o enfermeiro proporcionam o distanciamento entre o processo de trabalho cuidar e gerenciar,
pois, para esses estabelecimentos, as funções gerenciais exercidas pelo enfermeiro devem ser
destinadas à produção com vistas a atender aos princípios capitalistas, e não necessariamente
ao cuidado de enfermagem, direcionando suas ações em atividade burocráticas, com ênfase
em normas e rotinas preestabelecidas pela instituição de saúde, denotando racionalidade,
eficiência e impessoalidade (MONTEZELLI; PERES; BERNARDINO, 2011).
Além disso, o discurso dos enfermeiros, sobre o que eles realizam como processo
de trabalho e que gostariam de exercer, demonstra-se dicotômico em suas atividades diárias,
pois, ao mesmo tempo em que desejam atuar com foco no cuidado, acabam por ampliar o
leque de suas atividades, procurando atuar em todas as frentes, resolver e responder por todos
os conflitos e problemas, assumindo, não só ações gerenciais impostas pela instituição, como
também as funções de outros profissionais, o que resulta no afastamento de sua própria função
na questão do processo de trabalho gerencial do cuidado, o que pode desencadear sentimentos
de descontentamento e frustrações (WILLIG; LENARDT; TRENTINI, 2006).
Sendo assim, considera-se importante conhecer de perto a prática do processo de
trabalho dos enfermeiros nestas duas dimensões, cuidado e gerencial, tanto no que se refere às
concepções e representações dos profissionais envolvidos com o cuidado, quanto à
organização no cotidiano do trabalho na Atenção Básica (HAUSMANN, 2006).
Diante das explanações feitas, questiona-se: como se desenvolve o processo de
trabalho do enfermeiro na ESF na dimensão da gerência do cuidado? Existe (des)articulação
entre as atividades gerenciais e de cuidado de enfermagem desenvolvidas nesse cenário?
Quais são os fatores intervenientes na implementação das ações de gerência do cuidado na
ESF?
17
O presente estudo surgiu a partir das inquietações e interesse de aprofundar os
conhecimentos sobre o processo de trabalho gerencial do cuidar do enfermeiro na ESF, além
de ser uma temática que já venho pesquisando desde a graduação, com produções inclusive
publicadas em periódicos nacionais (FERNANDES et al., 2010; FURTADO et al., 2010).
É importante destacar, ainda, que no início da minha trajetória acadêmica, em
específico a partir do segundo semestre do curso de enfermagem, já como bolsista de
iniciação científica, experienciei novas situações que não eram do meu cotidiano. Fui
apresentado e motivado a investigar um assunto que envolvia os conselhos de saúde como
estratégia legítima que garantia o controle social e a gestão participativa eficaz dos serviços
de saúde no SUS. Foi assim, que comecei a conviver e a observar o ambiente da Atenção
Básica, local onde acontecia a minha coleta de dados e entrevista com os conselheiros de
saúde.
Nesse momento conheci a ESF, suas propostas, projetos e o ambiente de
contradições e disputas, na qual estava inserida. Notei, ainda, que o enfermeiro poderia
desenvolver ações diversas, não somente aquelas atividades relacionadas aos procedimentos
técnicos do ambiente hospitalar, como era um conceito “cristalizado” que existia em meu
pensamento até então, mas práticas que objetivavam sanar as necessidades de saúde dos
usuários, em parceria com os demais membros da equipe da ESF e em conjunto com a própria
comunidade, exemplos estes que tive a oportunidade de vivenciar nesta ocasião.
Isso tudo despertou um forte sentimento para conhecer as práticas que o
enfermeiro desenvolvia na Atenção Básica, em especial na ESF, implicadas na gerência e no
cuidado prestado aos usuários, além da relação e complementaridade que acontecia entre
essas atividades, almejando, assim, aperfeiçoar o cuidado, como também qualificar e
consolidar os conhecimentos, habilidades e atitudes que poderia necessitar na minha futura
profissão.
Porém, já na minha experiência enquanto enfermeiro da saúde suplementar
percebia que em alguns momentos centralizava as minhas atividades de processo de trabalho,
apenas no cuidado tecnicista, desvalorizando e alienando o planejamento e a avaliação da
minha assistência, e exercendo o que não desejaria, ou seja, o distanciamento da gerência das
minhas práticas de cuidado e, consequentemente, a cisão entre essas dimensões.
18
Logo, essa busca de aproximação das ações gerenciais e de cuidado, enfatizando o
processo de trabalho gerencial do cuidado do enfermeiro na Atenção Básica é porque também
acredito que a ESF, seja uma estratégia fundamental para firmar os princípios do SUS. Assim,
é importante proporcionar investigações, reflexões e discussões neste ambiente marcado por
ambivalências, onde as práticas ainda são fortemente influenciadas pelo modelo positivista do
processo saúde-doença e, ao mesmo tempo, desenvolvem atividades que buscam o cuidado
integral do usuário, com foco na família e a sua relação com os determinantes sociais.
Outro fator que estimulou a problematização da questão investigada no estudo foi
a lacuna do conhecimento identificada acerca da interface do processo de trabalho gerencial
do cuidado do enfermeiro com a ESF, uma vez que as investigações, as quais abordam sobre
este assunto, quase em sua totalidade direcionam a temática para a atenção terciária.
A partir dessas discussões, enfatiza-se a importância de conhecer a prática do
enfermeiro na ESF, em seu processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado e
elementos que o compõem, a fim de compreender o quê, para quem, como e porque as
atividades são desenvolvidas. A reflexão e debate sobre o assunto são essenciais, devido sua
complexidade e singularidade do trabalho do enfermeiro na Atenção Básica.
Acredito que a investigação contribuirá e permitirá que o enfermeiro obtenha
maior clareza do seu processo de trabalho, como também poderá amenizar o sofrimento
desencadeado por conflitos entre as dimensões do cuidado e gerencial, a partir das
interpretações da realidade do trabalho analisado.
O estudo poderá ainda possibilitar o desenvolvimento de novas investigações
sobre o processo de trabalho do enfermeiro, de modo a modificar as práticas da gerência do
cuidado encontradas no cotidiano das instituições e em específico na ESF, em relações mais
flexíveis, éticas, integralizadas, construtivas e democráticas.
Destaca-se que a pesquisa em questão será fundamental também na consolidação
de uma temática pouco discutida no cenário nacional, conforme observado no estudo de
Fernandes e Silva (no prelo), no qual foi possível perceber, por meio de uma revisão
integrativa, a lacuna do conhecimento acerca da gerência do cuidado do enfermeiro na ESF.
19
Pretende-se, portanto, oferecer alternativas para que o enfermeiro identifique seu
processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado como ferramenta não apenas
organizadora de práticas, mas também como expressão de um determinado projeto de saúde e
da própria enfermagem.
Nesta perspectiva, a gerência do cuidado não se estrutura como um fim em si
mesmo, implicado com as características desta atividade, mas um meio, um instrumento para
desconstruir e construir novas práticas do profissional enfermeiro e, consequentemente,
beneficiar os usuários dos serviços de saúde.
20
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
 Averiguar o processo de trabalho, na dimensão da gerência do cuidado, do enfermeiro na
Estratégia Saúde da Família.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Descrever as atividades de gerência do cuidado desenvolvidas pelo enfermeiro na ESF;
 Verificar a (des)articulação entre as atividades gerenciais e do cuidado desenvolvidas pelo
enfermeiro na ESF;
 Identificar os fatores intervenientes na implementação das ações de gerência do cuidado
na ESF.
21
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Processo de trabalho em saúde: conceitos, tecnologias e modelos tecnoassistenciais
Na perspectiva marxista, o trabalho diz respeito à modificação intencional da
natureza pelo homem para a satisfação de necessidades. Nesse processo, o homem e a
natureza se transformam ao mesmo tempo, sendo, assim, constituído e constituinte de uma
conjuntura sócio-histórica (REIS, et al., 2007).
Além disto, o trabalho é considerado o difusor da cultura repassada de geração
para geração que exprime o desenvolvimento do conhecimento do homem sobre a realidade
que se transforma ao longo do tempo e do espaço. É por meio dele que o sujeito perpetua-se
no tempo, colocando sua identidade no produto do trabalho, estabelecendo-se no espaço da
produção e constituindo-se, desta maneira em sujeito do seu próprio projeto existencial
(MARTINS et al., 2009).
O trabalho pode ser caracterizado como esse processo de transformações que
acontece porque o homem apresenta necessidades que precisam ser satisfeitas, como por
exemplo, necessidades de saúde. Outra característica central do trabalho é a intencionalidade,
ou seja, o trabalho depende de uma construção prévia, de um projeto que o homem traz em
mente desde o início do processo (MENDES GONÇALVES, 1994).
Esse processo de trabalho é o modo como o ser humano produz e reproduz a sua
existência. Ao fazê-lo, estabelece relações sociais e objetiva a sua subjetividade. As
concepções históricas, materialistas e dialéticas procuram demonstrar que cada geração
transmite uma massa de força produtiva, de capitais e de circunstâncias que é, por um lado,
muito transformado pela nova geração, porém por outro, acaba por ditar suas condições de
existência
e
imprime
um
desenvolvimento
específico,
um
caráter
determinado.
Consequentemente, as circunstâncias constroem os homens, da mesma forma que os homens
constroem as circunstâncias (ALMEIDA; ROCHA, 1997).
22
Para Pires (2000) o trabalho em saúde diz respeito à vida humana e parte do setor
de serviços. É um trabalho da esfera da produção não material, que no ato da sua realização se
completa. Não possui como resultado um produto material, independente do processo de
produção negociado no mercado. O produto é indissociável do processo que o produz, sendo a
própria realização da atividade.
Sobre essa questão, Franco e Merhy (2006), relatam que o trabalho em saúde não
é uma categoria isolada do contexto produtivo e relacional por ser produzido por sujeitos que
se apropriam e organizam seus processos de trabalho, no intuito da construção do cuidado.
Sendo assim, ao mesmo tempo em que trabalham, produzem o mundo onde estão inseridos
por meio dos processos de subjetivação, que os afetam, tornando-os reconhecedores como
integrantes e resultados das experiências do cotidiano, juntamente com as vivências
experimentadas anteriormente nos micro-espaços de trabalho na saúde. Desta forma, espaços
peculiares, fundados numa intensa relação interpessoal, dependem do estabelecimento do
vínculo entre os envolvidos e pela eficiência do ato.
No processo de trabalho em saúde existe a construção de critérios para uma nova
percepção da assistência formatada num conjunto dos atos. O trabalho em saúde produz um
formato do cuidar, de distintos modos com atividades individuais e coletivas, com abordagens
clínicas e sanitárias da problemática da saúde, agregando saberes e ações implicadas com o
desenvolvimento dos atos cuidadores e que conformam os modelos de atenção à saúde
(CAMPOS, 2000).
Nogueira (2004) considera, ao analisar o processo de trabalho em saúde, que este
possui características convergentes com os outros processos de trabalho em geral, ou seja,
apresenta uma direcionalidade técnica que envolve instrumentos e força de trabalho, sendo
um serviço ou trabalho concedido a alguém. O processo de trabalho em saúde é compreendido
como uma dinâmica das modificações sociais determinadas pelas relações entre os seres
humanos por meio de seus trabalhos.
O processo de trabalho em saúde é ainda atravessado por diferentes lógicas
instituintes, como qualquer processo de trabalho. Mas nele, em específico, o jogo produção,
consumo e necessidades possuem dinâmicas muito singulares, que fazem com que estejam
sempre em estruturação, dentro de um cenário permanentemente incerto sobre o que é o
23
padrão do seu produto final, realizado, e o modo de satisfação que o mesmo gera (MERHY,
2006).
Parte-se da apreensão da discussão do processo de trabalho, com ênfase no campo
da micro-política de organização dos processos de trabalho, como ação orientada para uma
finalidade, seu objeto e seus instrumentos. Mendes Gonçalves (1994) construiu um
consolidado raciocínio lógico e dialético para compreender as atividades em saúde, discutindo
e redefinindo a compreensão da tecnologia no setor saúde. Tecnologias, para esse autor,
expressam relações que não se ligam somente à eficácia útil dos instrumentos, mas dizem
respeito às relações sociais que os homens estabelecem e modificam na sua relação com a
natureza e a história.
Dando continuidade a essa discussão, Merhy (2006), amplia as contribuições
teóricas sobre a organização tecnológica do trabalho, fixadas anteriormente, ultrapassando
para uma concepção sobre a possibilidade do “auto-governo” dos trabalhadores, capaz de
imprimir transformações a partir das intersubjetividades no processo de trabalho. Utiliza a
definição originária de tecnologia incluindo os saberes na produção dos produtos singulares
nos serviços de saúde e os saberes que operam para organizar as atividades humanas e interhumanas nos processos produtivos.
Sobre esta questão, Merhy (2002) classifica as tecnologias em saúde em
tecnologias leve, leve-dura e dura. A tecnologia dura refere-se ao instrumental complexo em
seu conjunto, englobando todos os equipamentos para tratamentos, exames e a organização de
informações; a leve-dura refere-se aos saberes profissionais, bem estruturados, como a clínica,
a epidemiologia e os demais profissionais que compõem a equipe, estando inscrita na forma
de organizar sua atuação no processo de trabalho. A tecnologia leve produz-se no trabalho
vivo, em ato, em um processo de relações de interação e subjetivação, ou seja, no encontro
entre trabalhador da saúde e o usuário, que possibilita produzir acolhimento,
responsabilização, vínculo e autonomização.
Todas essas tecnologias explicitadas são fundamentais nos processos de produção
em saúde, não devendo ocorrer hierarquização de valor entre as mesmas, pois conforme a
situação, todas são essenciais, entretanto não se deve esquecer de que, em todas as situações,
as tecnologias leves necessitam ser operacionalizadas como componente importante nas
transformações do processo de trabalho em saúde.
24
O modelo hegemônico atual da assistência à saúde, estruturado nas tecnologias
duras, no pensar e agir em saúde tem conduzido à emergência, cada vez maior, de
insatisfações tanto dos usuários como de profissionais de saúde, à sentimentos de tristeza e
impotência, à um trabalho penoso e à decadência das instituições, que caem no ritual vazio,
onde as verdadeiras questões dificilmente são abordadas, pois se o fossem poderiam aparecer
conflitos específicos que questionariam a segurança e a identidade de cada um (CAMPOS,
2000).
Desta forma é necessário imprimir mudanças no processo de trabalho, tomando
como eixo analítico e vital, o processo de efetivação de tecnologia leve e os seus modos de
articulação com as demais tecnologias. Neste sentido, as mudanças serão potencializadas se
forem incorporadas, no processo de trabalho, as tecnologias leves, no encontro entre os
trabalhadores e os usuários (MERHY, 2006).
No cotidiano de um trabalhador da saúde, no seu microespaço de trabalho, em
específico na dimensão da micropolítica que ali se institui e se constrói, visualiza-se que na
realização do cuidado, ele atua no seu processo de trabalho em núcleo tecnológico composto
de “Trabalho Morto” e “Trabalho Vivo” (FRANCO, 2003).
Para Merhy (2002), o Trabalho Morto (TM) caracteriza-se por instrumentos, na
medida em que se aplicou um trabalho pregresso para a sua elaboração. São resultados de um
trabalho humano anterior, isto é, que não existiam antes de sua produção, sendo o resultado de
um processo de trabalho, anteriormente realizado. O Trabalho Vivo (TV) é o trabalho em ato,
campo próprio das tecnologias leves, marcado pela total possibilidade de o trabalhador agir no
ato produtivo com grau de liberdade máxima.
O encontro entre TM e TV no interior do processo de trabalho reflete uma
correlação entre eles, no centro tecnológico do cuidado. Franco (2003) o define de
Composição Técnica do Trabalho (CTT) e significa que a CTT constitui a razão entre TM e
TV. Esta razão não é mensurável, tampouco quantificável, uma vez que se constitui como
regulador essencial das tecnologias de cuidado presentes no processo de trabalho. Desta
forma, quanto maior a hegemonia do TV nesse processo, maior será o nível de cuidado que se
tem com o usuário.
25
Refletir sobre o modelo de se trabalhar em saúde, a sua configuração tecnológica
e as características dos trabalhadores, como atores sociais implicados com os processos
produtivos, que buscam a produção do cuidado próximo aos usuários, são movimentos
reflexivos fundamentais para se compreender a conformação histórica e social do campo da
saúde enquanto lugar de práticas, e sua estruturação, enquanto serviço. Torna-se possível, pois
o ato cuidador é em si um encontro intercessor entre o trabalhador de saúde e o usuário, no
qual existe um jogo relacional entre o mundo das necessidades e direitos com o do agir
tecnológico (MERHY, 2004).
Compreendido com um dos elementos chaves do processo de trabalho em saúde,
os profissionais dessa área específica, precisam ser entendidos no interior das relações
recíprocas entre o objeto de trabalho, instrumentos e atividades, bem como no interior do
processo de divisão do trabalho. O modelo de atenção está intimamente relacionado à
compreensão do processo de trabalho em saúde, recortado da realidade dos profissionais que
o compõe. Reconhecer quais os resultados que efetivamente são alcançados no cotidiano
desses trabalhadores possibilita a crítica e retomada de decisões (MENDES GONÇAVES,
1992).
O modelo de atenção é um conceito que estabelece intermediações entre o técnico
e o político. Como, uma dada concretização de diretrizes de política sanitária em diálogo com
determinado domínio do técnico. Traduz-se como projeto de atenção à saúde de princípios
éticos, institucionais, clínicos, socioculturais e da análise de uma específica conjuntura
epidemiológica atrelado ao desenho de aspirações e desejos do viver saudável (ROSA;
LABATE, 2005).
Desta forma, o modelo tecnoassistencial é compreendido como a organização dos
serviços de saúde com base em diferentes arranjos dos saberes da área, bem como dos
projetos de construções de atividades sociais determinadas e, ainda, como estratégia política
de agrupamentos sociais específicos (MERHY, 2006).
A Atenção Básica no Brasil, influenciada pela cultura institucional do modelo
tradicional e ainda hegemônico, centraliza-se em um processo de trabalho em que a prática de
atenção está focada no atendimento de doenças, portanto centrada na queixa-conduta,
caracterizada por uma visão positivista linear e mecanicista, recorrendo exclusivamente ao
saber biológico e a intervenções técnicas e medicalizantes. Destaca-se um modo e uma forma
26
de se construir saúde a partir de um longo período histórico, que possui sua formação no
conjunto de dicotomias que permeia a instituição de saúde corroborada pela lógica do
mercado, o qual por sua natureza almeja o lucro, em detrimento às necessidades de saúde da
população como algo inserido num plano secundário (FERRI, et al., 2007).
O atual modelo de atenção à saúde evidencia-se pela produção de procedimentos
que não consegue transcender o modelo privatista e credenciamento da Atenção Básica como
acesso preferencial do SUS. Deduz-se que tal dificuldade esteja relacionada ao
empobrecimento e a utilização insuficiente das tecnologias leves. Sabe-se que as abordagens e
as intervenções dos profissionais da saúde, tendem a permanecer em torno dos procedimentos
normativos e prescritivos, isto é, numa “zona de conforto” para o profissional onde há pouco
diálogo e total descuido com a singularidade do usuário. Sendo assim, acredita-se que para
reconstruir a prática dominante, faz-se necessário ter a produção do cuidado como finalidade
do processo de trabalho em saúde (SOBREIRA, 2009).
Merhy e Franco (2003) acreditam que reconsiderar a transformação do modelo
assistencial presume impactar a essência do cuidado, produzindo hegemonia do TV sobre o
TM, evidenciando uma Transição Tecnológica, o que corresponde à construção da saúde,
fundamentado nas tecnologias leves, relacionais, e à construção do cuidado de forma
integralizada, destacando as linhas de cuidado por toda a extensão dos serviços de saúde,
fundamentado nas necessidades dos usuários. Essa convergência de modelo tecnoassistencial
precisa de menos normatização, dando mais destaque a produção de saúde que se concede no
cenário da micropolítica da organização dos processos de trabalho.
A discussão trás à tona o debate sobre a reestruturação produtiva da saúde,
caracterizado por um modelo de produção em saúde em uma dada unidade produtiva, que
abrange processo de trabalhos, sem, entretanto realizar transformação na CTT (MERHY;
FRANCO, 2003).
Desta forma, pode-se observar no cenário brasileiro de saúde, processos de
reestruturação produtiva, a exemplo a ESF, que em muitas situações, proporcionaram
modificações na forma de produção, sem, no entanto transformar o processo de trabalho
centrado nas tecnologias duras. Alguns fatores como a formação da equipe, a transferência do
trabalho para o território e incentivo ao trabalho de vigilância à saúde viabilizam um
pensamento de que realmente há transformações do modo de construir saúde, porém, sob a
27
ótica da micropolítica de organização do trabalho apresenta, em específico nas atividades da
clínica, um núcleo do cuidado que permanece operando somente na produção de
procedimentos (FRANCO; MERHY, 2006).
Como tentativa de reorganizar a atenção básica no Brasil, o Ministério da Saúde,
ofertou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) num contexto de ajuste fiscal e das
reformas setoriais na saúde. Tinha como propósito a ampliação do acesso da população aos
serviços básicos de saúde, numa conjuntura neoliberal que colocava em risco a universalidade
do sistema de saúde brasileiro. O programa ganhou ampla aceitação nacional, buscando
superar os limites do modelo vigente, particularmente na esfera municipal. Assumiu
princípios e diretrizes consoantes com o SUS, ou seja, integralidade, resolutividade e
intersetorialidade das ações, trabalho em equipe, vínculo, co-responsabilização das famílias
assistidas e motivação à participação social. Apresentou-se como estratégia para a
organização da rede básica de serviços de saúde, com reflexo no sistema de saúde
(HENRIQUE, CALVO, 2008; PIRES, GOTTEMS, 2009).
Posteriormente, em 2007, o PSF passa a ser considerado uma estratégia e não
mais um programa, pois ele não é simplesmente um programa dentro da Atenção Básica, mas
sim o que orienta toda a organização da atenção, sendo uma possibilidade de transformação
do modelo assistencial vigente (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2008).
A ESF responde a uma nova concepção da saúde, não mais centrada na assistência
à doença, mas, sobretudo, voltada para a promoção da qualidade de vida e para a intervenção
nos fatores que colocam a vida em risco. É uma estratégia de reorientação da Atenção Básica
e do modelo assistencial brasileiro, viabilizando a efetivação dos princípios doutrinários e
organizativos do SUS.
Propõem a superação da fragmentação dos cuidados, decorrentes da divisão
técnica e social do trabalho em saúde. Elege a família e seu espaço social como núcleo básico
central da abordagem no atendimento à saúde. Humaniza as ações de saúde e busca a
satisfação do usuário por meio do estreito relacionamento da equipe com a comunidade e do
incentivo à organização comunitária para o exercício efetivo do controle social (SOBREIRA,
2009).
28
3.2 Processo de trabalho do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família
O trabalho do enfermeiro como parte do processo de trabalho em saúde, possui o
ser humano como centro de suas ações e este sujeito é um ser de relações, inserido em
contexto social e, por isso, o trabalho do enfermeiro é compreendido como prática social e,
portanto, articulado a outras práticas, como a saúde, educação, produção de medicamentos e
equipamentos, sendo efetivado na sociedade por meio do trabalho (FELLI; PEDUZZI, 2010).
A respeito do processo de trabalho do enfermeiro, é preciso compreender que ele
se realiza como atividade que se constitui no interior do trabalho em saúde, produzindo-se na
sua relação com os outros profissionais dessa área. Nessa articulação é reconhecida a sua
complementaridade com os outros trabalhos e não a sua sujeição (SCHWENGBER, 2008).
Conforme evidenciado, o processo de trabalho do enfermeiro é parte integrante do
processo de trabalho em saúde, tanto no modelo de saúde individual como no de saúde
coletiva, os quais são compreendidos desta forma, como partes de um mesmo trabalho. Sendo
assim é possível identificar seus momentos, caracterizar seus objetos de trabalho, como
também seus instrumentos, finalidade, tecnologias e agentes, ou seja, é possível olhar para as
práticas do enfermeiro em relação entre e com os trabalhadores da saúde. É a partir da
apreensão de como esta relação ocorre, que se reconhece a sua complementaridade com o
trabalho dos outros no espaço institucional e social desta prática (ALMEIDA; ROCHA,
1997).
A função essencial do processo de trabalho do enfermeiro é organizar, planejar e
prestar cuidado direto e indireto ao sujeito sadio ou doente, família ou comunidade, no
desempenho de ações para promover, manter ou recuperar a saúde visando sanar as
necessidades sociais, como também atender as demandas institucionais. Por conseguinte, a
geração, bem como a satisfação das necessidades por meio do trabalho, é um processo social e
ao mesmo tempo histórico (ALMEIDA; ROCHA, 1997).
Tradicionalmente, a enfermagem executa suas atividades predominantemente na
área hospitalar que oferta mais serviços. Entretanto, a partir dos anos oitenta, especialmente
com o debate instituído na 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, iniciaram mais
29
oportunidades para o trabalho do enfermeiro no âmbito local, junto com os usuários e dentro
das comunidades. Posteriormente, quando estabelecido a ESF, foi incentivado e motivado
ainda mais as atividades do enfermeiro na Atenção Básica (ABRANCHES, 2005).
A ESF torna-se, portanto, o pilar da atenção primária, constrói uma rede oficial
que detém autoridade e responsabilidade legais para planejar as ações junto à comunidade,
partindo do reconhecimento e estudo das problemáticas locais de saúde. Atua em determinada
área, enfatiza as atividades de proteção e promoção da saúde dos atores sociais, busca utilizar
técnicas preventivas e curativas com tecnologias adequadas. Apresenta caráter dinâmico,
desenvolvendo atividades em parceria com a comunidade e a equipe multiprofissional. Neste
contexto, o enfermeiro assume papel fundamental no processo de trabalho na construção das
atividades da ESF (SCHRAIBER; NEMES; MENDESGONÇALVES, 2000).
Observa-se, ainda, que o enfermeiro apresenta importante contribuição na
implementação dos princípios e diretrizes do SUS, bem como na ESF, quando apresenta, por
exemplo, sua adequada participação em questões políticas, de ensino e pesquisa, dimensões
consideradas como importantes elementos do processo de trabalho do enfermeiro na atenção
básica (SILVA, et al., 2006).
Outra questão bastante pontuada em relação ao processo de trabalho do
enfermeiro é a de que este profissional vem assumindo cargos de gestão das Unidades Básicas
de Saúde, atendendo ao intenso processo de mudanças sofrido frente à reforma do setor saúde,
principalmente relacionada à reorganização do modelo de assistência, uma vez que estas
unidades também vêm sendo convocadas a participarem deste processo de mudanças
(LOURENÇO; SHINYASHIKI; TREVIZAN, 2005).
Quando se observa o papel do enfermeiro na ESF, este se contrapõe com a
indefinição em outros cenários de trabalho, marcado pelas diferentes atividades, a indefinição
dos papeis, o desprestígio social e a falta de autonomia. Esta estratégia incentiva uma maior
integração dos profissionais, principalmente no trabalho em equipe, para que estes possam ser
gerenciados mais adequadamente. Também o aceite da co-responsabilidade na estratégia tem
representado uma maior valorização do enfermeiro (ARAÚJO, 2005).
Sendo assim, o processo de trabalho desse profissional deve ser discutido e
aprofundado no cenário da Atenção Básica, possibilitando mais visibilidade social,
30
valorização e mudanças nas práticas de trabalho, pois assim como a ESF permanece
fortemente influenciada pelo modelo tradicional da assistência, com práticas biologicista,
reducionistas, fragmentadas e com ênfase no uso de tecnologias duras, as ações do enfermeiro
refletem também essas mesmas particularidades.
Destaca-se nessa estratégia que o trabalho vivo sofre processos de captura pela
normatividade de funcionamento desse serviço, impondo fortes amarras ao trabalho,
impedindo o estabelecimento de relações positivas entre os profissionais e os usuários. Assim,
o trabalho vivo perde toda a sua potência resolutiva (FRANCO, 2006) e como as ações dos
enfermeiros estão inseridas nesse ambiente, acabam por sofrer as mesmas influências.
Portanto, o processo de trabalho do enfermeiro na ESF caracteriza-se por
apresentar ambivalências, mas que demonstra tentativas de ruptura e superação da dicotomia
entre o modelo tradicional e o modelo mais contemporâneo, buscando ações democráticas,
priorização de tecnologias de relacionamento, valorização do trabalho interdisciplinar em
equipe e a ênfase no cuidado ampliado (RODRIGUES, 2008).
É desta forma que o processo de trabalho do enfermeiro deve se construir,
almejando alcançar transformações reais nos diversos cenários sociais em que a ESF está
inserida. Somente com essas mudanças de paradigmas, atitudes mais críticas e reflexivas, será
alcançado um espaço de trabalho mais justo e coerente.
3.3 Gerência do cuidado do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família
Além dos componentes no âmbito político, ensino e pesquisa presentes no
processo de trabalho do enfermeiro na ESF, observam-se outras intervenções que esse
profissional pode realizar nesse cenário, destacando-se duas principais dimensões, o processo
de trabalho cuidar, onde há ações diretas do cuidado, e o processo de trabalho gerenciar, com
ações voltadas para os agentes de enfermagem, ambiente e instituição (FELLI; PEDUZZI,
2010).
31
Essas atividades relacionadas ao processo de trabalho gerencial e de cuidado na
ESF são aglutinadas e apresentadas na Portaria Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, referente
à Política Nacional da Atenção Básica, que dá ao enfermeiro às seguinte atribuições: realizar
atenção a saúde dos sujeitos e famílias cadastradas nas equipes e, quando indicado ou
necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários; realizar consulta de
enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras
normativas técnicas, além de solicitar exames complementares, prescrever medicações e
encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços; planejar, gerenciar e avaliar as
atividades desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe;
contribuir, participar, e desenvolver ações de educação permanente da equipe de enfermagem
e outros membros da equipe e participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da unidade de saúde (BRASIL, 2011a).
Ainda de acordo com essa portaria é importante apresentar, além das atividades
específicas do enfermeiro, as ações comuns a todos os profissionais e que consequentemente
será de responsabilidade do enfermeiro também executar como: participar do processo de
territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e
sujeitos expostos a riscos e vulnerabilidades; participar do acolhimento dos usuários
realizando a escuta qualificada das necessidades de saúde, procedendo a primeira avaliação e
identificação das necessidades de intervenções de cuidado e viabilizando o estabelecimento
do vínculo; realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória;
realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliação das
ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis; garantir a qualidade do registro
das atividades nos sistemas de informação na Atenção Básica e realizar ações de educação em
saúde a população adstrita (BRASIL, 2011a).
Observa-se que um dos focos do enfermeiro na ESF é o processo de trabalho
cuidar, o qual busca viabilizar o estreitamento e estabelecimento da relação interpessoal, a
satisfação das necessidades dos usuários, a aceitação do sujeito em harmonia com o ambiente,
a família e a comunidade, estimulando-o ao resgate da sua cidadania e qualidade de vida
(NÓBREGA, 2006).
Esse cuidado não é uma mera execução de tarefas ou a realização de
procedimentos prescritos, mas uma atividade dinâmica, reflexiva, deliberada e baseada na
interação humana. Visualiza o sujeito na sua totalidade e, de acordo com a sua essência,
32
reconhecendo-o como ator social com potencialidades e capacidades de agir e decidir,
observando sua particularidade, expectativa e realidade (BENJUMEA, 2004).
É interessante destacar que o estudo de Takemoto (2005) sobre o processo de
trabalho do enfermeiro na Atenção Básica revelou transformações positivas na dimensão do
cuidar e um avanço para a construção de um modelo usuário-centrado, com incorporação do
acolhimento, vínculo, ampliação das ofertas de ações assistenciais e rearranjo das relações
entre os trabalhadores e usuários. Porém, no mesmo estudo a autora ressaltou que o processo
de trabalho cuidar do enfermeiro, permanecia ainda fortemente influenciado pelo modelo
biomédico, hegemônico e procedimento-centrado.
Esse modelo tradicional de assistência à saúde dificulta a ampliação das ações do
enfermeiro na ESF, uma vez que entrava, inclusive, a construção de modos de cuidar
particularizado e dialógico, os quais poderiam contribuir no atendimento das necessidades de
saúde dos usuários (ARAUJO; PAZ; MOREIRA, 2010).
O outro processo de trabalho bastante evidente na ESF é o gerencial, que para
Sanna (2007) o foco principal das ações do enfermeiro nesse processo é a organização do
cuidado, que se traduz com o planejamento de atividades compartilhadas que permitiriam ao
enfermeiro conseguir que os membros de sua equipe desenvolvessem o trabalho de forma
eficiente, eficaz e com qualidade.
As práticas gerenciais não se restringem aos atos administrativo-organizacionais,
mas devem abarcar também a dimensão subjetiva. Para o enfermeiro o processo de trabalho
gerencial representa um conjunto de ações desenvolvidas durante o cuidado direto e indireto
ao usuário, levando-se em consideração as subjetividades circulantes na interação entre os
sujeitos envolvidos, isto é, enfermeiro, usuários e os membros da equipe da ESF (TONINI,
2006).
A gerência enquanto parte do processo de trabalho é considerada dinâmica e
interdisciplinar, visto que envolve não somente atividades de ordem técnica, mas também
políticas, econômicas e sociais presentes na ESF. Desse modo, requer do enfermeiro uma
visão holística, multidimensional e flexível (NÓBREGA, 2006).
33
Entretanto, em algumas instituições, inclusive na ESF, as atividades gerenciais
desenvolvidas pelo enfermeiro encontram-se fundamentadas nos princípios científicos e
clássicos da administração (Taylor e Fayol), com práticas baseadas na centralização do poder,
controle, impessoalidade das relações interpessoais, obediência, submissão às rotinas e ênfase
no trabalho tecnoburocrático (MAGALHÃES; DUARTE, 2004).
Desta forma, ao assumir essas atividades tecnoburocráticas, tais como o controle
do ponto, controle de materiais e impressos, comunicação com a secretaria e coordenadoria de
atenção à saúde, além do atendimento às solicitações dos usuários inerentes à gerência da
unidade de saúde, o enfermeiro acaba se distanciando das atividades de cuidado, que lhe são
próprias (JONAS; RODRIGUES; RESCK, 2011).
O que se pretende, na verdade, é encontrar um ponto de equilíbrio entre os
exercícios das funções do enfermeiro na ESF, prestado aos usuários, envolvendo a boa prática
do processo de trabalho gerencial (mais flexível e democrático) e de cuidado (humano e
integral). Desta forma, o entrelaçamento e a aproximação entre esse processo de trabalho
cuidar e gerenciar constituiria o novo paradigma da enfermagem que está em construção,
sendo denominado de processo de trabalho gerencial do cuidado (CHRISTOVAM, 2009).
Nas novas relações de processo de trabalho, segundo Christovam (2009), o
enfermeiro assume diferentes atitudes, deixando a posição de mero executor de tarefas,
normas e regras para assumir a autodeterminação do seu fazer, além de ajustar a distância
entre o cuidar (cuidado direto) e o gerenciar (cuidado indireto).
Percebe-se que a ESF é um ambiente propício para a efetivação do processo de
trabalho gerencial do cuidar do enfermeiro, pois se apresenta como um cenário que
potencializa e viabiliza o cuidado criativo, humano e de co-participação com os atores sociais
envolvidos nesse processo, dando uma maior visibilidade a prática profissional do enfermeiro.
A cisão entre gerenciar e cuidar, bem como o gerenciamento desenvolvido apenas
com a lógica e o controle mecânico das atividades, não encontra eco no perfil de enfermeiro
exigido na atualidade. Assim, fazer o processo de trabalho na dimensão do gerenciamento do
cuidado na ESF implica em tê-lo como pilar mestre das ações do enfermeiro, utilizando novos
saberes, valorizando o trabalho vivo e as tecnologias leves em sua prática diária
(MONTEZELLI; PERES; BERNARDINO, 2011).
34
Compreende-se também que para acontecer o processo de trabalho na dimensão
da gerência do cuidado, deverá existir uma visão interdisciplinar, ou seja, que não inclui
somente o enfermeiro, mas todos os profissionais envolvidos no cuidado na ESF, pois o
cuidado integral ao usuário deverá ser planejado coletivamente, isto é, de forma cooperativa e
compartilhada entre a ação de todos os membros da equipe de saúde da família.
35
4 MÉTODO
4.1 Tipo e natureza do estudo
Trata-se de estudo descritivo, com abordagem qualitativa sobre as atividades
exercidas pelos enfermeiros acerca do processo de trabalho na dimensão da gerência do
cuidado desenvolvidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) que possuem ESF em
Maracanaú-CE.
De acordo com Oliveira (2002), a pesquisa descritiva é um tipo de investigação
que possibilita ao pesquisador a obtenção de melhor compreensão do comportamento de
diversos fatores e elementos que influenciam determinado fenômeno. Para Cervo e Bervian
(2006), este tipo de estudo busca também conhecer as inúmeras situações e relações que
acontecem na vida social, política, econômica e demais aspectos do comportamento humano,
tanto do sujeito tomado isoladamente quanto de grupos e comunidades mais complexas.
Segundo Minayo (2007a) a abordagem qualitativa responde a questões muito
particulares. Ela se preocupa nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode ser
quantificado, isto é, trabalha com o universo de significados, aspirações, motivos, crenças,
valores e atitudes, o que equivale a um espaço mais profundo das relações dos processos e dos
fenômenos que não podem ser resumidos à operacionalização de variáveis.
Nota-se na pesquisa qualitativa um elevado grau de envolvimento do pesquisador,
além de alto grau de complexidade em termos de pressupostos, coleta, transcrição e análise
dos dados. Identifica-se que, em geral, a coleta de dados desenvolve textos que serão
interpretados baseados em diferentes técnicas analíticas (GUNTHER, 2006).
Conforme orientação de Minayo (2007b), em investigação qualitativa, torna-se
muito importante o aprofundamento e abrangência da compreensão do grupo social e da
instituição. Em outras palavras, cada grupo social irá se comportar de acordo com o espaço
organizado em que se encontra.
36
Sendo assim, este tipo de abordagem permite reconhecer a subjetividade como
parte integrante do fenômeno social sem perder a objetivação do processo de investigação,
tornando-se apropriada para o estudo da prática do processo de trabalho gerencial do cuidado
do enfermeiro e das relações que se estabelecem entre os sujeitos no exercício dessa atividade,
além de possibilitar a apreensão dos fatos, hábitos e opiniões presentes nos discursos dos
sujeitos.
4.2 Local da pesquisa
A investigação foi realizada na ESF da cidade de Maracanaú, formada atualmente
por 51 Equipes de Saúde da Família, sendo que as equipes são constituídas por enfermeiro,
médico, odontólogo, técnico de enfermagem e agentes de saúde. O município faz parte da
Macrorregional de Fortaleza e a 3ª Microrregional de Saúde do Estado ou 3ª CRES. É o maior
centro industrial e a maior cidade “dormitório” do Ceará, ou seja, cidade na qual uma parcela
significativa da sua população trabalha ou estuda em outra cidade. Maracanaú possui ainda o
segundo PIB per capita do estado (MARACANAU, 2010).
Possui uma área de aproximadamente 105,696 km² e população de 201.690
habitantes, sendo 51,40% (103.210) da população composta por mulheres e 48,60% (97.587)
por homens (IBGE, 2010).
As UBS do município estão territorializadas em seis Áreas de Vigilância à Saúde
(AVISA). Cada AVISA possui de três a seis UBS com total de 25 unidades de saúde, o que
atinge 94% de cobertura do município (MARACANAU, 2010).
37
Fonte: http://www.maracanau.ce.gov.br/images/mapas/planta_cidade.jpg (acesso 15/11/2011)
Figura 1. Mapa com a planta da cidade de Maracanaú – Ceará.
É importante destacar que a ESF de Maracanaú já foi reconhecido como uma das
estratégias mais eficazes do país, com ações e práticas bem consolidas por meio da equipe
multiprofissional, sendo este um dos principais motivos da escolha do local da pesquisa.
4.3 Sujeitos do estudo
Os participantes do estudo foram constituídos por enfermeiros que integram as 51
Equipes de Saúde da Família da ESF de Maracanaú. O encerramento da coleta de dados
ocorreu a partir do momento que foi identificada a saturação teórica, ou seja, quando percebeu
que os depoimentos já haviam explorado uma determinada variação de elementos relativos ao
tema, e nas entrevistas subsequentes não surgiram elementos novos para a sua compreensão
(FLICK, 2009).
38
Foi adotado como critérios de inclusão somente os enfermeiros que trabalhavam
há mais de dozes meses na unidade de saúde. Entende-se que esse período seja o mínimo
necessário para que o enfermeiro esteja familiarizado com a dinâmica da ESF. Foram
adotados como critérios de exclusão os enfermeiros que estivessem de férias, licença-saúde ou
afastados.
4.4 Coleta de dados
Utilizou-se a entrevista semiestruturada como a técnica de coleta de dados,
obtendo assim, informações para a análise, a partir das impressões individuais sobre aspectos
relacionados aos objetivos do estudo.
Segundo Gil (2006), esse tipo de entrevista ao mesmo tempo em que valoriza a
presença do investigador, proporciona todas as perspectivas possíveis para que o informante
alcance a espontaneidade necessária, enriquecendo a investigação.
A entrevista semiestruturada, de acordo com a Minayo (2007b), possibilita ao
entrevistado discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou condições pré-estabelecidas
pelo pesquisador. Assim, julga-se sua utilização adequada, pois possibilitará obter, por meio
do depoimento de cada um dos entrevistados, o conteúdo pretendido e necessário para a
análise e interpretação à luz do referencial e dos objetivos formulados.
Por ser a entrevista semiestruturada um importante instrumento de coleta de
dados, as questões necessitam ser coerentes em seus objetivos, possibilitando delinear o
objeto de trabalho, ampliar e aprofundar a comunicação e viabilizar a expressão dos
sentimentos e valores dos enfermeiros. Pretende-se, com isto, (re)conhecer o enfermeiro
dentro do seu cenário de práticas, como ele determina o seu processo de trabalho na dimensão
da gerência do cuidado e é determinado por este processo e com quais perspectivas
desenvolve.
A entrevista foi realizada individualmente, constando de questões fechadas, que
permitiram a caracterização do perfil dos sujeitos, e perguntas abertas, norteadoras sobre o
39
assunto e respeitando a livre expressão de suas representações (APÊNDICE A). As entrevistas
foram gravadas com a aquiescência dos entrevistados.
Antes de começar a transcrição, as entrevistas foram ouvidas várias vezes, visando
à compreensão das falas, em seguida, realizou-se o registro literal de todos os depoimentos
orais.
4.5 Análise de dados
Para proceder à ordenação e organização dos dados empíricos, produzidos nas
entrevistas semiestruturadas junto aos enfermeiros selecionados para esta investigação,
recorreu-se ao processo metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que é uma
ferramenta que viabiliza a representação do pensamento de um determinado grupo. É uma
proposta metodológica que propõe a soma das idéias não de maneira numérica, mas
operacionalizando de forma metodológica a expressão do pensamento coletivo por meio do
discurso. É um processo complexo, que resulta, ao final, num conjunto de discursos
subdividido em vários momentos, efetuados por meio de uma série de operações realizadas
sobre o material verbal coletado na pesquisa (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
A proposta do DSC consiste, basicamente, em analisar o material construído por
uma coletividade por meio dos depoimentos e em seguida, extrair as Ideias Centrais (IC) e/ou
Ancoragens (AC) e suas respectivas Expressões-Chaves (ECH). Ao final, o conteúdo das
respostas de sentido semelhante é reunido em discursos-sínteses redigidos na primeira pessoa
do singular (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
O DSC tem como finalidade, enquanto estratégia metodológica, visualizar com
maior clareza uma dada representação que surge a partir de uma forma concreta do
pensamento nos discursos dos sujeitos. Sua elaboração, como foi abordada, segue uma
lapidação analítica de decomposição e é caracterizado, inicialmente, pela seleção das
principais IC presentes nos discursos individuais e constituídos, posteriormente, em um único
discurso, dando a idéia de que todos estão representados por uma única pessoa (PAULA;
PALHA; PROTTI, 2004).
40
A correta utilização destas figuras metodológicas (ECH, IC, AC e DSC), descritas
a seguir, proporciona ao pesquisador um campo seguro para a organização e tabulação dos
depoimentos, como também uma análise e interpretações seguras.
As Expressões-Chaves (ECH) podem ser definidas como fragmentos, trechos ou
transcrições literais do discurso que devem ser destacadas pelo pesquisador e que revelam a
essência de todo o conjunto do discurso observado. Apresentam-se, portanto, como uma
espécie de comprovação e justificativa da existência da IC e/ou AC (LEFÈVRE; LEFÈVRE,
2005).
Recomenda-se retirar das ECH tudo que é irrelevante, inexpressivo, secundário,
além das particularidades da fala do sujeito que demonstram as individualidades, como por
exemplo, nomes, datas, estado civil, idade e história individual, retendo o máximo possível da
essência do pensamento, tal como ele aparece no discurso analisado (LEFÈVRE; LEFÈVRE,
2005).
Além disso, é fundamental ter cautela ao decompor o discurso, resultando assim
em um material rico e significativo de ECH, produzindo com mais facilidade o DSC
correspondente. Se não forem retiradas as particularidades da fala do sujeito, este virá repleto
de atributos individuais que, provavelmente, irão impedir ou dificultar a construção de um
discurso mais genérico que envolva a Representação Social (RS) sobre um fenômeno
(LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
Já a Ideia Central IC é um nome ou expressão linguística que revela e descreve da
maneira mais sintética e precisa possível, o sentido de cada um dos discursos analisados, e de
cada conjunto homogêneo de ECH, que irá dar origem posteriormente, ao DSC. Essas IC
podem expressar descrições diretas do sentido do depoimento, revelando “o que foi dito”, ou
descrições indiretas que apresentam o tema do depoimento “ou sobre o que” seu sujeito
enunciador fala (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
A Ancoragem (AC), inspirada na teoria da Representação Social, apresenta-se
como sendo uma manifestação linguística de uma dada teoria, ideologia ou crença que o autor
do discurso professa e que, na qualidade de afirmação genérica, está sendo utilizada pelo
enunciador para “enquadrar” uma situação delimitada (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
41
Segundo Lefèvre e Lefèvre (2005), o DSC é um discurso síntese redigido na
primeira pessoa do singular e composto pelas expressões chaves que possuem a mesma IC, é
a principal dentre as figura metodológicas aqui discutidas, sendo também uma proposta de
organização e tabulação de dados qualitativos de natureza verbal.
Ainda de acordo com os autores o objetivo do DSC é construir o sujeito social ou
coletivo do discurso e o discurso coletivo correspondente, fazendo o social falar como se
fosse um sujeito, e isso não por um passe de mágica, nem a partir de uma instância científica
supostamente transcendente, mas, como dita o rigor científico, utilizando procedimentos
explícitos, transparentes e padronizados, passíveis, desta forma, de críticas e contestações.
O pensamento coletivo não está conectado ao somatório dos pensamentos
individuais, portanto, a uma representação numérica percentual, mas, ao discurso da
coletividade, ao imaginário social, às representações sociais, ao pensamento preexistente.
Logo, o DSC representa um expediente ou recurso metodológico destinado a
tornar mais claras e expressivas as representações sociais, permitindo que um determinado
grupo social possa ser visto como autor e emissor de discursos comuns, compartilhando entre
seus membros. Com o sujeito coletivo, os discursos não se anulam ou se reduzem a uma
categoria comum unificadora, já que o que se busca fazer é precisamente o inverso, ou seja,
reconstruir, com pedaços de discursos individuais, como em um quebra-cabeça, tantos
discursos síntese quantos se julgue necessário para expressar uma dada “figura”, um dado
pensar ou uma representação social sobre um fenômeno (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2005).
O
pensamento,
materialmente
falando,
planeja-se
como
discurso
e
consequentemente demonstra a importância de se conhecer o discurso da coletividade para,
assim, conhecer como o coletivo pensa. Ao se conhecer o teor do pensamento desta
coletividade, pode-se compreender a forma como ela age (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2006).
Em relação à análise do conteúdo das entrevistas dos enfermeiros, inicialmente,
realizou-se a leitura flutuante das falas com o intuito de compreender o conjunto das
transcrições. Posteriormente, foram necessárias leituras sucessivas para que fosse possível
identificar os núcleos de sentido relacionados às questões norteadoras que compuseram o
roteiro da entrevista. Em seguida, foram identificadas as Expressões-Chaves (ECH) em cada
resposta, representadas pelas falas literais dos enfermeiros. Destas expressões, construíram-se
42
as Ideias Centrais (IC), que foram organizadas em 18 categorias e agrupadas e divididas em
três temáticas para a construção dos Discursos do Sujeito Coletivo (DSC). Vale destacar que
cada temática surgiu como resultado das respostas das perguntas norteadoras realizadas pelo
pesquisador por ocasião das entrevistas.
4.6 Aspectos éticos
A pesquisa teve início após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará-UECE. As entrevistas aconteceram no período
entre Maio e Julho de 2012, em local reservado da própria unidade básica de saúde. Os
componentes éticos e legais estiveram presentes em todas as fases da pesquisa, em
conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996), que
dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres
humanos. Ao longo da pesquisa, foram considerados os pressupostos da bioética,
configurados em sua resolução: autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça.
Foi realizado esclarecimento quanto aos objetivos, métodos, benefícios previstos
ou potenciais riscos da pesquisa. Também foi solicitada a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, aos sujeitos do estudo, informando a garantia do
anonimato e a liberdade em participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da
pesquisa.
Com o objetivo de garantir o anonimato e omitir os nomes dos sujeitos, optou-se
por atribuir-lhes códigos, ao invés de utilizar seus nomes nesta investigação. Desta forma, os
enfermeiros foram identificados por meio da sigla “ENF” seguida de um número entre 01 e
32, conforme a ordem de entrevista.
43
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa
Como já exposto anteriormente, foram entrevistados 32 enfermeiros, pertencentes
às Áreas de Vigilância à Saúde (AVISA) I, II, III, IV, V e VI, sendo oito da AVISA I, a qual
possui uma das maiores concentrações de Unidades Básicas de Saúde (UBS), com um total de
cinco, seis pertencentes a AVISA II, quatro da AVISA III, quatro da AVISA IV, seis da
AVISA V e quatro AVISA VI.
Dos 32 enfermeiros que participaram como sujeitos do estudo, 30 eram do sexo
feminino, sendo somente dois enfermeiros do sexo masculino. Tal resultado corrobora com o
encontrado por Rocha e Zeitoune (2007) em investigação desenvolvida na cidade de Floriano
(PI), pois dos 24 enfermeiros da Atenção Básica que participaram do estudo, 21 era do sexo
feminino.
Essas informações não divergem da caracterização da força de trabalho em
enfermagem, composta, em sua maioria, por profissionais do sexo feminino, o que reforça
como uma prática majoritariamente feminina em todos os seus níveis, apesar da existência de
incipiente grau de inserção de homens neste cenário (LOPES; LEAL, 2005).
Destaca-se, que a divisão sexual do trabalho, de acordo com Hirata e Kergoat
(2007) remete à forma de divisão do trabalho social decorrente das relações sociais entre os
sexos. Esta é construída histórica e socialmente, direcionando os homens à esfera produtiva e
as mulheres à esfera reprodutiva. Conforme as autoras, essa forma singular de divisão social
do trabalho é constituído de dois princípios organizadores, ou seja, o de separação, que
diferencia os tipos de trabalhos para homens e para mulheres, e o hierárquico, onde o trabalho
do homem é mais importante que o da mulher.
Historicamente
na
enfermagem
a
profissão
surge
como
atividade
predominantemente feminina e caritativa, o que expressa a demanda de um tipo ideal de
cuidadora, ou seja, é associado à figura da mulher-mãe, observada como curandeira e
44
detentora de saber informal de práticas de saúde, saber este que é repassado de mulher para
mulher, uma vez que essas são “naturalmente” inclinadas para o cuidado doméstico prestados
às crianças, aos enfermos e aos idosos. A compreensão de cuidado, concebida como
atribuição feminina, produto das “qualidades naturais” das mulheres, incentiva a presença no
espaço formal das relações de trabalho nos serviços de saúde (LOPES; LEAL, 2005).
Em relação à faixa etária dos participantes, verificou-se que a maioria pertencia à
faixa etária de 26 a 30 anos (13 casos) e abaixo de 26 anos (cinco). A predominância de
profissionais jovens pode ser justificada em decorrência da constante ampliação do número de
ESF. Dados semelhantes foram encontrados por Ximenes Neto et al. (2009), em estudo com
enfermeiros da atenção básica de Sobral-CE, onde dos 30 enfermeiros, 18 estavam na faixa
etária de 22 a 30 anos.
No que se refere ao tempo de graduação desses sujeitos, 17 enfermeiros
apresentam tempo de formado de um a cinco anos, o que também demonstra a jovialidade
destes profissionais, tanto no tempo de formado, quanto na faixa etária. Desta forma, há
predominância de enfermeiros com pouca vivência de trabalho na área da Atenção Básica,
dados que também convergem com os encontrados por Ximenes Neto et al. (2009), uma vez
que 17, dos 30 enfermeiros, formaram-se de 1 a 5 anos atrás.
Em relação ao tempo de atuação dos enfermeiros no âmbito da Atenção Básica,
dos 32 enfermeiros, 19 atuam de 1 a 5 anos na ESF. Corroborando com essas informações,
Oliveira e Tavares (2010) em investigação realizada na cidade de Uberaba-MG, encontrou
que todos os 12 enfermeiros da ESF que participaram da pesquisa, apresentavam até três anos
de atuação na Atenção Básica. O tempo de atuação combinado com o período de formado
também pode ser um indicativo de ser a ESF o primeiro emprego de alguns destes
profissionais.
Nota-se que a ESF é uma área de atuação para o enfermeiro, relativamente recente
e crescente, haja vista os indicadores demonstrados pelo Ministério da Saúde, em que muitos
profissionais foram contratados nos últimos anos. Criado em 1994, a ESF já atende mais de
101,3 milhões de pessoas em mais de 5.284 municípios, com total de Equipes de Saúde da
Família implantadas de aproximadamente de 32.000 (BRASIL, 2011b).
45
Quanto à realização de cursos de pós-graduação, dos 32 enfermeiros
entrevistados,
28
fizeram/fazem
cursos
de
pós-graduação,
enquanto
quatro
não
fizeram/fazem. Dos enfermeiros que realizaram/realizam a pós-graduação, 15 estão
relacionados à Atenção Básica, sendo nove na Especialização de Saúde da Família e seis em
Saúde Pública. Essas informações convergem com os encontrados na literatura, que apontam
a preocupação dos enfermeiros inseridos na ESF em realizarem pós-graduação
(especialização) na área (FERREIRA, SCHIMITH, CACERES, 2010; ROCHA, ZEITOUNE,
2007).
Essa busca da especialização reflete a necessidade de atender à lógica do mercado
competitivo na área da enfermagem e, assim, poder ter mais possibilidades na busca por um
emprego, além de ratificar a importância de permanentes capacitações profissionais, em
decorrência dos avanços tecnológicos, de novas informações na área da saúde e das diversas
necessidades dos usuários que buscam esses serviços.
Os demais cursos de especialização identificados nessa pesquisa foram: Unidade
de Terapia Intensiva (4); Enfermagem do Trabalho (3); Auditoria (1); Cardiologia (1);
Nefrologia (1); Obstetrícia (1); Oncologia (1) Urgência e Emergência (1).
A realização de cursos de especialização em outras áreas está relacionada,
principalmente, com os dez enfermeiros que apresentam outro vínculo empregatício,
principalmente em serviços de atenção terciária.
A procura por outros vínculos empregatícios é frequentemente associada à
insatisfação salarial. Com isso, os enfermeiros buscam outros empregos como forma de
complementar a renda familiar.
Por fim, destaca-se que todos os 32 enfermeiros que participaram dessa
investigação, relataram que possuem como vínculo empregatício com a prefeitura desse
munícipio, o contrato por cargo comissionado.
Segundo Borges (2012) os cargos comissionados se referem a funções públicas
cujo detentor tem vínculo transitório com o Poder Público, os quais se caracterizam pelo fator
de confiança. Não depende da habilitação de concurso, sendo criado por lei, de livre
46
nomeação e exoneração. Esses profissionais, com esse tipo de vínculo, dependem diretamente
da administração pública, com suas normas e estruturas de poder.
Relaciona-se os cargos comissionados com a precarização do processo de trabalho
do enfermeiro, uma vez que a precariedade do trabalho nas condições de um contrato
transitório, não diz respeito só à redução da amplitude da proteção social no cargo exercido
(menor número de direitos e benefícios), mas também ao fato desse tipo de contrato ter
duração curta ou bem delimitada no tempo. Esse dois pontos podem refletir em sentimentos
de instabilidade e insegurança no profissional enfermeiro (NOGUERIRA, et al., 2004).
5.2. Apresentação dos discursos coletivos
Temática 01 – Processo de trabalho de cuidado e de gerência desenvolvidos pelo
enfermeiro na ESF
Quadro 01 – Categoria e número de enfermeiros participantes da Temática 01 –
Processo de trabalho de cuidado e de gerência desenvolvidos pelo enfermeiro na ESF.
Maracanaú-CE, 2012.
Categorias
Nº de Enfermeiros
Categoria 01 - Ações de cuidado percebidas
15
a partir dos programas do Ministério da
Saúde
Categoria 02 - Busca ativa como uma ação
04
de cuidado aos usuários da ESF
Categoria 03 - Atividades de supervisão da
16
unidade de saúde
Categoria 04 - Construção do cronograma de
06
atendimento
No processo de trabalho do enfermeiro no âmbito da Estratégia Saúde da Família
(ESF), destacam-se as ações de cuidado e de gerência, as quais serão discutidas a partir de
quatro categorias e dos respectivos DSC, conforme observado no Quadro 01.
47
A primeira categoria aborda sobre as ações baseadas nos programas do Ministério
da Saúde e para a construção do DSC dessa categoria, participaram 15 enfermeiros (ENF03;
ENF04; ENF05; ENF06; ENF07; ENF08; ENF12; ENF14; ENF 17; ENF18; ENF19; ENF21;
ENF24; ENF29; ENF31).
Categoria 01 - Ações de cuidado percebidas a partir dos programas do Ministério da
Saúde
DSC - Na verdade, assim, em relação às ações de cuidado que a gente realiza na estratégia
saúde da família, são todas as ações de acordo com os programas do ministério da saúde. Os
cuidados de enfermagem estão organizados e direcionados aos diversos programas. Aqui a
gente trabalha com a demanda programada de segunda à sexta. As atividades de cuidado são
agendadas com antecedência e são distribuídas nos dias da semana. Cada enfermeiro aqui
tem o seu cronograma de atendimento baseado nos programas e que é divulgado na
comunidade. Os pacientes são agendados conforme os programas em que as suas
necessidades estão inseridas. A gente trabalha, no nosso cotidiano, com a saúde da mulher,
principalmente na prevenção de câncer de colo uterino e mama, solicitando também
mamografia no município para as mulheres indicadas. Tem o planejamento familiar que a
gente dispõe dos métodos da camisinha, do anticoncepcional oral, injetável, mensal ou
trimestral e o DIU a gente encaminha para ser colocado. Tem o pré-natal que eu faço o
acompanhamento completo, tentando evitar alguma alteração na saúde da mãe e do bebê.
Tem a saúde da criança, que vai desde o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
na puericultura, onde eu faço a medição do bebê, observo a estatura, o perímetro cefálico, o
perímetro torácico, avaliação do cartão da criança, do estado nutricional e também se
apresenta alguma doença. Tem o atendimento ao idoso que a gente tenta orientar bastante na
questão da adesão ao tratamento medicamentoso. Tem os adolescentes que são muito difíceis
de virem até a unidade de saúde, mas a gente sempre busca trabalhar a questão da
prevenção do uso de álcool e drogas, como também a prevenção de DST nas campanhas que
realizamos periodicamente nas escolas. A questão dos hipertensos e diabéticos que nós temos
bastante e eu tento sempre trabalhar com eles na prevenção de complicações como infarto e
AVC. A agente trabalha também a imunização da nossa população. Tem o acompanhamento
do tratamento medicamentoso de usuários com tuberculose e hanseníase. Além das visitas
domiciliares, que a gente faz aos acamados e quando alguém vem até o posto pedir para a
equipe dá uma assistência. Eu faço o teste rápido do HIV e sífilis, tanto para usuários com
TB, quanto para as gestantes. O meu cronograma está organizando assim: na segunda de
manhã e tarde eu atendo pré-natal; na terça de manhã realizo a prevenção ginecológica e à
tarde visita domiciliar; quarta pela manhã é puericultura e à tarde planejamento familiar; na
quinta de manhã e tarde faço atendimento aos hipertensos e diabéticos e geralmente na sexta
de manhã faço reunião com os ACS. Todos esses atendimentos fazem parte do meu
cronograma semanal e segue os programas do ministério da saúde. Tem também as
intercorrências. A intercorrência é aquele paciente que não está agendado, mas que está
doente e precisa de uma assistência.
48
Nota-se nesse DSC que as atividades de cuidado do enfermeiro na Atenção Básica
permanecem limitadas à programação do Ministério da Saúde e, principalmente, à lógica da
atenção clínica individual, curativista e sem ampliação da compreensão do processo
saúde/doença como produção social, uma vez que as ações de cuidado citadas estão
direcionadas a grupos específicos, com ênfase nas patologias, procedimentos e tratamento
medicamentoso.
No entanto, as atividades de cuidado que o enfermeiro realiza na ESF poderiam
ser realizadas independentes da programação do Ministério da Saúde, tendo em vista que na
legislação do profissional enfermeiro estão contempladas como ações de cuidado que podem
ser implementadas na Atenção Básica a consulta de enfermagem, prescrição da assistência,
elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde e atividades de educação
visando à melhoria de saúde da população (BRASIL, 1986).
Depoimentos semelhantes com práticas limitadas foram encontrados no estudo de
Matumoto et al. (2011) com enfermeiros da rede básica de saúde do município de Ribeirão
Preto, onde foram apontadas também como principais atividades desse profissional na ESF o
exame de prevenção ginecológica, a visita domiciliar, as consultas de puericultura, pré-natal,
planejamento familiar e atendimentos aos usuários hipertensos e diabéticos. Ou seja, o
enfermeiro realiza ações de cuidados na Atenção Básica limitadas nos protocolos de
atendimentos (KAWATA et al., 2011).
Nesse contexto de práticas, o cuidado do enfermeiro não tem conseguido
viabilizar ações voltadas para as reais necessidades de saúde dos usuários da ESF. Há,
portanto, ênfase nos procedimentos técnicos, conforme observado nesse DSC, mediante o
cumprimento de regras e normas e da priorização de tarefas voltadas para aspectos biológicos
do ser humano, o que muitas vezes torna o cuidado do enfermeiro apenas uma atividade
fragmentada, mecânica, centrada em procedimentos e com uma oferta de assistência baseada
na doença (ASSIS, et al., 2011; SOUZA, et al., 2006).
Destaca-se também que não foi possível perceber nesses discursos a presença da
utilização de tecnologias leves pelo enfermeiro em seu cuidar, como escuta, acolhimento,
responsabilização e autonomização, o que demonstra que a prática nesse nível de atenção é
ainda fortemente influenciada pelo modelo biomédico, hegemônico e focado nos
procedimentos.
49
Acredita-se que a superação desse modelo tradicional de atenção à saúde ocorrerá
a partir do momento que as atividades na ESF forem construídas de modo coletivo, com ações
de saúde voltadas para uma lógica “usuário centrado”, a qual permita a construção, no
cotidiano, de vínculos e compromissos estreitos entre o profissional e os usuários na
formatação das intervenções tecnológicas em saúde, conforme as necessidades individuais e
coletivas (MERHY, 2002).
No que tange a enfermagem, na área da Atenção Básica, poderia dispor de um
processo de trabalho de cuidado que expresse o aporte teórico, metodológico e científico
inerente da área, que mesmo pautado pela programação ministerial, possa transpor o
pensamento e a prática normativa e tradicional, para aquela que demonstra o pensamento e as
diretrizes de formação desse profissional.
Porém, sair da lógica das ofertas de consumo de atos de saúde pautados pelo
universo das necessidades, exige do profissional a capacidade analítica da contextualização e
construção de um modo de protagonizar ações e construir novos e outros sentidos do ato de
cuidar, que explicitam um modelo de atenção com comprometimento em defesa da vida dos
usuários da ESF (FRANCO; MERHY, 2006).
Desta forma, combinar a produção de atos cuidadores de maneira eficaz com
conquistas dos resultados, cura, promoção e proteção, é um nó crítico, fundamental a ser
trabalhado pelo profissional da saúde na Atenção Básica, de modo a ultrapassar o modelo
“procedimento-centrado”, no qual os saberes profissionais estão bem estruturados e começar a
trabalhar e incentivar o modelo “usuário-centrado”, caracterizado por um processo produtivo
com ganhos no grau de autonomia do usuário em sua vida (MERHY, 2002).
Outra questão a ser abordada nesse DSC é a ausência do envolvimento da família
na realização das ações de cuidado. Barbosa, Balieiro e Pettengill (2012) discutem as
atividades de cuidado centrado na família como uma oportunidade de assegurar a participação
de todos no planejamento das ações e revelando uma nova maneira de cuidar que oferece
oportunidade para que a própria família defina seus problemas.
Corroborando com esse pensamento, Franco e Merhy (2006) abordam que nesse
nível de atenção, as atividades devem ser direcionadas para a família, que é compreendida a
50
partir de seu ambiente físico e social, visando um olhar ampliado ao processo saúde/doença e
à necessidade de intervenções que vão além das práticas curativas.
Conforme a portaria da Atenção Básica as ações de enfermagem com enfoque na
família são bastante evidentes, sendo inclusive incentivados quando indicado ou necessário,
no domicílio ou demais espaços sociais comunitários e em todas as fases do desenvolvimento
humano, isto é, infância, adolescência, idade adulta e terceira idade (BRASIL, 2011a).
Portanto, nem mesmo a legislação específica da área consegue nortear as ações de cuidado do
enfermeiro para outros olhares necessários a oferta humanizada e integral da saúde.
Por fim, entende-se que a família é considerada um elemento fundamental no
cuidado de seus membros e a sua inclusão como foco de atenção na ESF, além da utilização
das tecnologias leves, favorecem com a ruptura do cuidado individualizado e focado na
doença, para um modelo onde ocorra maior incentivo ao empoderamento desses atores sociais
na produção do cuidado, com ações mais flexíveis, humanas, éticas e participativas.
A Categoria 02, sobre as atividades de cuidado, aborda sobre a busca ativa que os
enfermeiros realizam aos usuários na ESF. Participaram quatro enfermeiros (ENF 04; ENF
09; ENF 11 e ENF 30) para a construção do seguinte DSC:
Categoria 02 - Busca ativa como uma ação de cuidado aos usuários da ESF
DSC - A gente realiza constantemente a busca ativa dos usuários aqui na comunidade. A
busca ativa é quando eu saio da unidade de saúde e vou até a comunidade atrás de algum
usuário. Eu faço a busca ativa de sintomáticos respiratórios, como no caso da tuberculose e
a busca ativa dos sintomáticos dermatológicos, para a questão da hanseníase. Aqui as
consultas de retorno são sempre marcadas, no caso quando falta alguma criança da
puericultura ou uma gestante do pré-natal, por exemplo, a gente vai atrás daquele usuário lá
na comunidade mesmo. Eu faço a busca ativa até conseguir fazer com que aquele faltoso
retorne e dê continuidade ao nosso acompanhamento. Tem muito usuário que se afasta dos
serviços da unidade, então temos que ir até eles por meio da busca ativa e prestar um bom
cuidado, para retornar para a unidade de saúde.
A prática da busca ativa, apesar de ser referida pelos enfermeiros, como uma
ação de cuidado, entende-se que existe uma conotação gerencial mais forte, tendo em vista
que, essa ação exige organização, planejamento, coordenação, e da forma como é citada é
51
apenas um mecanismo para garantir o retorno dos usuários faltosos a continuidade das ações
de cuidado, que conforme os discursos devem se dar nos espaços da unidade de saúde. No
entanto, conforme as diretrizes que norteiam as ações de saúde da Atenção Básica o cuidado
do enfermeiro pode se dar no próprio território, ou seja, domicílio, comunidade e outros
espaços sociais.
Em relação à realização da busca ativa pelos enfermeiros, esse DSC converge com
as normas e diretrizes da portaria da Atenção Básica, uma vez que essa atividade é uma
atribuição comum a todos os profissionais, inclusive o enfermeiro, sendo uma das
expectativas que se tem sobre a prática desses trabalhadores no território (BRASIL, 2011a).
A busca ativa é compreendida como um movimento de ir à contracorrente do
automatismo da demanda espontânea, no sentido de cartografar as necessidades de saúde dos
usuários para além dos agravos de notificação compulsória de determinado território
(LEMKE; SILVA, 2010). Heck et al. (2012) acrescentam que a busca ativa mantém e
fortalece o vínculo, tanto com o usuário quanto com o seu familiar. Essa ação permite ainda
conhecer a realidade vivenciada e preservar a integralidade da vida.
Para Lemke e Silva (2010) se a busca ativa for compreendida como procedimento
técnico de identificação sintomática supõe uma compreensão geométrica do território o que é
possível perceber no DSC dos enfermeiros. Porém, compreender a busca ativa como principio
político de uma lógica territorial de cuidado supõe a relação com um território que não é mais
algo estático, mas um ambiente repleto de movimento de forças, um tecido no qual a
subjetividade se produz e no qual a vida se expande ou é constrangida em seu movimento.
Seria uma oportunidade para o exercício do cuidado para além da estrutura da unidade de
saúde, a exemplo de uma consulta de enfermagem com escuta e acolhimento realizado no
próprio domicílio.
Segundo, ainda, esses autores a busca ativa se torna um princípio político de luta
em defesa da vida, quando os trabalhadores da saúde rompem com os automatismos, seja da
percepção, seja do pensamento, possibilitando, desta forma, a abertura para um plano de
invenção, no qual a potência política de seus movimentos possa ser explorada. Construindo
nas práticas linhas de fuga para escapar do mandato de controle e homogeneização do social.
52
Desta forma, entende-se que o enfermeiro ao sair da unidade de saúde e se
aproximar da comunidade, irá ter condições de construir um cuidado que venha a atender as
reais necessidades de saúde dos usuários, família e comunidade, o que é viabilizado também
pela realização da busca ativa.
Nesta pesquisa foram identificadas duas categorias sobre as atividades gerenciais
desenvolvidas pelo enfermeiro na ESF. A Categoria 03 aborda as ações de supervisão, sendo
que participaram 16 enfermeiros (ENF01; ENF03; ENF05; ENF06; ENF07; ENF08; ENF11;
ENF16; ENF17; ENF20; ENF23; ENF24; ENF25; ENF28; ENF29 e ENF30) para a
composição do seguinte DSC:
Categoria 03 - Atividades de supervisão da unidade de saúde
DSC - O enfermeiro fica responsável aqui na unidade de saúde pela supervisão tanto de
alguns serviços quanto de alguns profissionais. O enfermeiro tem que diariamente realizar a
supervisão, vendo as questões do que está funcionando, vendo as fragilidades, quais as
necessidades para que não ocorra uma falha na assistência. Em relação aos serviços eu
divido com as demais enfermeiras da unidade a supervisão da sala de vacinas, ambulatório,
sala de nebulização, sala de prevenção e esterilização. Na sala de vacinas a gente é
responsável por observar a questão da limpeza do ambiente, se a conservação está adequada
e a validade das vacinas. A gente também avalia a geladeira, além de solicitar
periodicamente as vacinas para manter um bom estoque. Na sala de curativo é realizada uma
rotina de checklist, onde uma vez por semana é revisado todo o material para que este venha
a suprir o consumo. Todas as demandas de materiais, equipamentos desses serviços a gente é
responsável por solicitar. O enfermeiro é responsável ainda pela supervisão do técnico e
auxiliar de enfermagem, como também pelos ACS. A equipe de enfermagem, o técnico e o
auxiliar, ficam diretamente sob nossa supervisão, pois a gente tem que observar como está
sendo feito o cuidado deles aos usuários, a técnica da vacinação, da nebulização, dos
curativos, da medicação, da reidratação oral, além de outras atividades. Tem também a
supervisão dos ACS da nossa área. Eu faço reunião semanal com elas e supervisiono o
trabalho delas. Avalio se as ACS estão realizando as visitas corretamente, como estão as
metas e as palestras. As ACS todo mês, têm que fazer palestras, mas nem todas fazem e eu
tenho que chamar a atenção e orientar. Quando eu percebo na minha supervisão dos técnicos
e auxiliares de enfermagem e ACS alguma deficiência sobre algum assunto eu promovo
capacitações. Eu faço sempre uma palestra e repasso algumas novas informações. Eu faço
também capacitações por períodos, tipo na dengue, eu junto todos os profissionais de nível
médio e explico os sinais e sintomas da dengue, como devemos proceder, a gente também
capacita sobre hipertensão e diabetes. Eu fico responsável de planejar essas atividades de
educação para esses profissionais.
53
A partir desse DSC, percebe-se que as ações gerenciais realizadas pelos
enfermeiros na ESF estão direcionadas principalmente as atividades de supervisão, tanto da
unidade de saúde quanto dos trabalhadores desse serviço, o que converge com as informações
presentes em diversos estudos desenvolvidos na Atenção Básica (CORREIA, SERVO, 2006;
VILLAS BOAS, ARAUJO, TIMOTEO, 2008; KAWATA et al., 2009).
Conforme a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, é atividade privativa do
enfermeiro o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de
assistência da enfermagem. Entende-se que esse conjunto de ações estão inseridas na
realização das atividades de supervisão. Logo, a supervisão é uma atividade inerente ao
enfermeiro e que pode exercê-la com respaldo legal (BRASIL, 1986).
Porém, conforme o DSC dos enfermeiros, no processo de trabalho da Atenção
Básica, as atividades de supervisão não são restritas ao serviço e a equipe de enfermagem,
mas a toda a estrutura e dinâmica de funcionamento da unidade de saúde, contemplando
diversas áreas de atuação, incluindo recursos materiais, pessoas e organizacionais.
Para Santiago e Cunha (2011) a supervisão na enfermagem possui visão ampla e
gerenciadora do serviço de saúde, ou seja, é uma atividade que envolve práticas contínuas, de
caráter motivador, orientador e auxiliador de recursos.
Corroborando com esse pensamento Kawata et al. (2011) discutem a supervisão
como atividade inerente ao cotidiano do enfermeiro na Atenção Básica, uma vez que essa
atividade apresenta as dimensões de educação (tanto no aspecto de ensino de outros
trabalhadores quanto no caráter de capacitação) e de controle (de atividades e de pessoal),
podendo ainda ter o intuito de conferir, corrigir e informar.
Além disso, entende-se que a supervisão está inserida no contexto do trabalho do
enfermeiro como instrumento gerencial, que visa à qualidade dos serviços de saúde ofertados
aos usuários, além de pontuar questões que incluem o aperfeiçoamento dos profissionais da
saúde, avaliação do desempenho e dinâmica organizacional (LIBERALI; DALL’AGNOL,
2008).
De acordo com o DSC dos enfermeiros, nota-se a democratização das atividades
desenvolvidas nesse nível de atenção, pois as ações de supervisão dos setores das unidades de
54
saúde, como sala de vacinas, ambulatório, nebulização, prevenção e esterilização, são
compartilhadas entre os enfermeiros, o que favorece a redução da sobrecarga de funções e
consequentemente o melhor planejamento desses serviços, uma vez que o gerenciamento dos
insumos necessários para o adequado funcionado desses setores será realizado com maior
eficiência e eficácia.
A importância da participação do enfermeiro na gerência dos recursos materiais é
porque este profissional conhece e acompanha o perfil de consumo na ESF, desde os
medicamentos e vacinas, até os materiais para procedimentos. Portanto, a atuação do
enfermeiro no gerenciamento dos recursos materiais constitui conquistas nas esferas da
tomada de decisão, destacando, com isso, o papel fundamental do enfermeiro na dimensão
técnico-administrativa
inerente
ao
processo
de
trabalho
gerencial
(CASTILHO;
GONÇALVES, 2010).
Outro ponto presente nesse DSC é a supervisão que o enfermeiro realiza com os
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), auxiliares e técnicos de enfermagem. Essa supervisão
que o enfermeiro desenvolve além do aspecto avaliador e disciplinador, conforme observado
no discurso, apresenta também caráter educativo. Para Barreto e Santos (2008) esse processo
educativo é fundamental, pois visa o crescimento técnico e humano desses trabalhadores, o
que pode proporcionar maior qualidade no cuidado prestado e gerar satisfação aos usuários
atendidos na ESF.
Porém, o que se percebe no DSC dos enfermeiros é a realização de atividades
educativas de cunho diretivo, vertical e tradicional, demonstrando que nem sempre a
perspectiva da educação permanente é adotada como recurso que possibilita e incentive a
reflexão crítica sobre as práticas de atenção à saúde, o que dificulta o diálogo e negociação
entre esses atores, além de prevalecer à transmissão de conteúdos (KAWATA et al., 2011).
A Categoria 04 acerca das atividades gerenciais do enfermeiro na ESF aborda a
construção do cronograma de atendimentos. No DSC dessa temática participaram seis
enfermeiros (ENF02; ENF06; ENF07; ENF08; ENF30 e ENF32).
55
Categoria 04 - Construção do cronograma de atendimento
DSC - Uma atividade de gerência que a gente desenvolve é a construção do nosso
cronograma de atendimento. O cronograma de atendimento do enfermeiro é bastante
dinâmico, não é fixo, pois pode mudar de um semestre para o outro em decorrência das
características da comunidade. Então, assim, existe esse planejamento, essa organização do
cronograma de atendimento do enfermeiro, é tanto que dependendo do público a gente
sempre tem que fazer adaptações. Quando eu vou planejar o meu cronograma eu vejo o perfil
dos meus usuários, por exemplo, tenho que ter um dia específico para hipertenso e diabético,
porque tenho uma grande população nessa área com essas doenças, outro para pré-natal
porque tenho também muitas gestantes. O dia da prevenção eu observei que na quinta-feira
era o dia da folga de uma grande indústria dessa área, então as mulheres poderiam
comparecer mais. O planejamento do meu cronograma tem que ser bem construído,
planejado adequadamente para que eu possa atender bem a população dessa área.
Relaciona-se, conforme o DSC dos enfermeiros, a construção do cronograma de
atendimento na ESF, como atividade gerencial. Portanto, essa ação desenvolvida para a
organização do serviço visa à tomada de decisões que afetam a estrutura, o processo de
produção e o produto do sistema que envolve o trabalho do enfermeiro na Atenção Básica.
O planejamento e a organização do cronograma, mencionados nesse DSC, estão
de acordo com as normas e diretrizes da política nacional da Atenção Básica, pois segundo
essa portaria é atividade não só do enfermeiro, como também dos demais membros da equipe,
a programação e implantação das ações de atenção à saúde a partir das reais necessidades de
saúde da população (BRASIL, 2011a).
Entende-se que a construção do cronograma de atendimento, além de facilitar o
planejamento das ações pelo enfermeiro na ESF, tem como objetivo também a realização de
intervenções impactantes no processo de trabalho em saúde, ou seja, viabiliza meios para
prestação da assistência aos usuários com eficiência, eficácia e efetividade, a fim de
possibilitar a satisfação de saúde desses sujeitos (PASSOS; CIOSAK, 2006).
Porém, percebe-se que ainda existe na forma como o cronograma é elaborado,
dicotomia entre as novas ações de atenção à saúde e o modelo tradicional, principalmente
voltado para doenças e procedimentos. Desta forma, o enfermeiro deve romper com esse
modelo de processo de trabalho na organização dos seus atendimentos, no sentido de
56
promover a realização de ações de cuidado ampliado, tanto no atendimento da demanda
espontânea quanto da programada (DIAS; CUNHA; AMORIM, 2005).
Pelos discursos podem ser percebidos também avanços na prática gerencial do
enfermeiro, quando na elaboração do cronograma levou-se em consideração a realidade das
mulheres trabalhadoras que moram e trabalham na comunidade, o que propiciou condições
para que as mesmas comparecessem a instituição. Isto comprova que, quando o serviço e os
profissionais estão atentos a realidade do território de saúde as ações podem ser melhor
oferecidas a população.
Logo, compreende-se que as ações gerenciais desenvolvidas com mais
flexibilidade podem ser um potencial instrumento para a realização de atividades não de
cumprimento de tarefas fragmentadas centradas no desenvolvimento de procedimentos
isolados, mas de práticas voltadas para as reais demandas do serviço e do território adstrito à
unidade de serviço.
Temática 02 - Atividades de gerência do cuidado do enfermeiro na ESF
Quadro 02 – Categoria e número de enfermeiros participantes da Temática 02 –
Atividades de gerência do cuidado do enfermeiro na ESF. Maracanaú-CE, 2012.
Categorias
Nº de Enfermeiros
Categoria 01 - Relação entre o cuidar e o
08
gerenciar
Categoria 02 - Reunião com os ACS
09
Categoria 03 - Atividades de educação em
12
saúde
Categoria 04 – Sistema de informação em
08
saúde
A partir das falas dos enfermeiros acerca da gerência do cuidado foi possível
identificar quatro categorias que serão apresentadas e discutidas com os seus respectivos
DSC, conforme observado no Quadro 02. A primeira categoria foi construída a partir das
57
entrevistas de oito enfermeiros (ENF03; ENF04; EN05; ENF07; ENF09; ENF12; ENF24 e
ENF28) dando origem ao seguinte DSC:
Categoria 01 - Relação entre o cuidar e o gerenciar
DSC - Na verdade o enfermeiro é um profissional que está desempenhando constantemente
essas funções, tanto do cuidado quanto da gerência aqui na unidade. Eu costumo dizer que a
gente não deve ser sempre só gerência nem sempre só cuidado, é saber chegar num
equilíbrio. Eu acho que não existe cuidar sem gerenciar, antes de você fazer alguma ação ou
algum cuidado, você faz um planejamento, então se você planejou você também gerenciou.
Para mim um complementa o outro, porque quando a gente cria um cronograma, você tá
pensando lá na frente como vai ser o seu cuidado nas consultas de forma organizado, ou
quando você vai fazer uma prevenção ginecológica você tem que organizar todos os
materiais necessários, assim como no pré-natal, puericultura, na vacinação e nos demais
cuidados. Eu acho que o gerenciamento é fundamental não só para a vida profissional
quanto para a vida pessoal, se a gente não se organiza, se a gente não se planeja, se a gente
não avalia as ações que a gente está desenvolvendo, a gente nunca vai saber o que precisa
melhorar o que precisa mudar. Eu posso dizer que seria muito difícil eu cuidar sem
gerenciar. Nós temos que olhar essas duas atividades para que possam funcionar de uma
forma harmônica. Se você é uma pessoa sem planejamento, que não consegue aproximar com
as suas atividades de cuidado, você nunca vai conseguir pôr em prática nada corretamente,
vai ser sempre aquela coisa empurrada ou quando alguém mandar, você faz, pois alguém
mandou, mas você nem sabe, às vezes, o que tá fazendo, nem o sentido daquilo que você tá
fazendo. Logicamente que essa relação entre o cuidar e o gerenciar não é perfeita, pois há
varias dificuldades e atividades para o enfermeiro realizar. Mas a partir do momento que
essas ações estão sincronizadas eu vou conseguir organizar o meu dia a dia, tendo assim
mais tempo e disponibilidade para realizar um cuidado de mais qualidade.
Nota-se, nesse DSC, que os enfermeiros relatam a existência da articulação entre
as atividades de cuidado e de gerência. Segundo Christovam, Porto e Oliveira (2012) a
gerência do cuidado de enfermagem envolve uma relação dialética entre o saber-fazer
gerenciar e o saber-fazer cuidar. Há um jogo de relações que resulta em um processo
dinâmico, situacional e sistêmico, que articula os saberes da gerência e do cuidado
viabilizando a existência de uma interface entre esses dois objetos na prática profissional.
Ainda de acordo com essas autoras, as ações de gerência do cuidado de
enfermagem referem-se às ações de cuidado direto e de cuidado indireto, de caráter
instrumental e expressivo realizado pelo enfermeiro de forma integrada e articulada, cuja
58
finalidade é proporcionar um cuidado sistematizado e de qualidade aos usuários dos serviços
de enfermagem.
Corroborando com essa discussão da relação entre as atividades de cuidado e de
gerência, Jonas, Rodrigues e Resck (2011) acrescentam que a gerência é uma atividade meio
para a execução do trabalho, pois a atividade fim é a assistência e o cuidado pautados em um
dado padrão de qualidade, reconhecido pelo serviço como desejável.
Sendo assim, a atividade gerencial é essencial para que o cuidado seja prestado, e
não há como desarticulá-los, pois para o enfermeiro gerenciar as suas ações é necessário que
ela saiba prestar o cuidado, isto é, ele não pode gerenciar sem cuidar (ANDRADE; VIEIRA,
2005).
Porém, conforme observado nesse DSC, há dificuldades em realizar a articulação
entre as atividades de cuidado e de gerência pelo enfermeiro na ESF, além de não ser cobrado
por algumas instituições de saúde essa relação, uma vez que acabam por dar maior ênfase à
gerência dos serviços.
Esta forma de trabalho, com cisão entre o processo de trabalho cuidar e gerenciar
ocasiona alienação do enfermeiro, também citado nesse DSC, e consequente limitação da
iniciativa e da criatividade, formando um profissional sem reflexão, além de produzir
insatisfação dos usuários e da população atendida nos serviços de saúde (OLIVEIRA et al.,
2012).
Portanto, compreende-se a necessidades do entrelaçamento e aproximação entre
cuidar e gerenciar, ou seja, a gerência do cuidado, dentro das ações do enfermeiro na ESF em
uma dimensão que extrapole o tecnicismo e incorpore o conhecimento e atitudes de ordem
racional e sensível (MONTEZELLI; PERES; BERNARDINO, 2011).
A Categoria 02 aborda as reuniões do enfermeiro com os ACS como atividade de
gerência do cuidado. Para a construção do DSC dessa categoria participaram nove
enfermeiros (ENF03; ENF06; ENF10; ENF12; ENF19; ENF21; ENF22; ENF30 e ENF32)
que deram origem ao seguinte discurso:
59
Categoria 02 - Reunião com os ACS
DSC - Tem as reuniões com os agentes comunitários de saúde que são fundamentais para a
realização das nossas ações. Toda semana eu marco um encontro com os agentes aqui na
minha sala. Na reunião com os ACS a gente planeja como serão executadas as nossas
atividades. Tudo que a gente vai fazer na área é discutido com os agentes de saúde. Nas
reuniões a gente sempre debate se teve alguma alteração na área, se teve algum óbito, se tem
alguma gestante para iniciar o pré-natal, se tem criança com a vacinação atrasada, algum
idoso acamado e que está precisando de uma cadeira para tomar banho, a gente vai e chama
a assistente social para ajudar na visita. Todas as nossas visitas domiciliares que serão
realizadas são discutidas na reunião com as ACS, elas que trazem também essa demanda.
Nós observamos os resultados das prevenções ginecológicas que chegaram na unidade e a
gente pede para chamar as mulheres para vim buscar. Nas reuniões com as ACS elas trazem
as demandas da população, porque são elas que estão na área e que podem trazer os
problemas e eu posso também cobrar delas. Elas dizem o que a comunidade está
necessitando e também repassam para a comunidade as nossas demandas, como as
campanhas que serão realizadas. Nessas reuniões com as ACS eu consigo conhecer melhor a
minha área, a minha população, as necessidades e tudo. Ao conhecer a área eu realizo as
devidas intervenções. Primeiro eu tenho que conhecer e analisar a área, para depois intervir
e cuidar. Se não tivesse as reuniões com os agentes de saúde o planejamento e a continuidade
das intervenções ficaria muito difícil.
A reunião com os ACS contribui com o trabalho do enfermeiro na ESF na
perspectiva da complementaridade e da interdependência das ações. Destaca-se que o ACS
pelo fato de residir em sua área de atuação faz com se torne uma pessoa conhecida e de fácil
acesso à população, sendo um laço entre a comunidade e a unidade de saúde e em especial
com o enfermeiro (SAKATA, 2009).
Além disso, destaca-se que o ACS é o trabalhador da equipe de saúde da família
que possui em seu cotidiano a atribuição de estar mais próximo às famílias. É ele que adentra
o território da família e estabelece gradativamente o vínculo numa perspectiva da atenção
longitudinal, o que contribui para a construção do plano de cuidados (SAKATA, 2009).
Porém, percebe-se nesse DSC, que o planejamento das ações de gerência do
cuidado, realizadas pelos enfermeiros na ESF, apresenta certa dependência das informações
sobre as famílias inseridas no território, as quais são repassadas pelo ACS durante as reuniões
entre os enfermeiros com esses trabalhadores.
Essa realidade é incoerente com as atribuições desse profissional nesse nível de
atenção, pois conforme a portaria da Atenção Básica o enfermeiro e os demais membros da
60
equipe de saúde devem participar do processo de territorialização e mapeamento da área de
atuação, identificando grupos, famílias e sujeitos expostos a riscos e vulnerabilidades
(BRASIL, 2011a).
Compreende-se que a reunião entre enfermeiro e ACS é realmente fundamental
principalmente para avaliar se os ACS estão realizando o acompanhamento das famílias no
território e para obtenção de algumas informações da área, porém entende-se que o
enfermeiro não deve aguardar os ACS para conhecer a realidade e as necessidades da
população adstrita a sua unidade de saúde para a construção das ações de gerência do cuidado
a serem executadas naquela área.
É importante destacar que a realização das visitas domiciliares, independente se
há algum membro da família doente ou não, é uma estratégia eficiente que o enfermeiro deve
utilizar para conhecer melhor a situação da saúde de todas as famílias e sujeitos sob sua
responsabilidade e consequentemente desenvolver planos que possam atender as reais
necessidades de saúde dessa comunidade.
A Categoria 03 aborda sobre as atividades de educação em saúde com práticas de
gerência do cuidado do enfermeiro na ESF. Foram utilizadas 12 entrevistas de enfermeiros
(ENF03; ENF04; ENF07; ENF10; ENF11; ENF12; ENF13; ENF15; ENF19; ENF22; ENF31
e ENF30) para a construção do seguinte DSC:
Categoria 03 - Atividades de educação em saúde
DSC - Todas as nossas atividades de educação em saúde são planejadas antes de serem
realizadas. Quando a gente vai iniciar uma atividade de educação em saúde, seja uma sala
de espera e grupos aqui na unidade, sejam as ações de educação em saúde com os
adolescentes pelo programa saúde na escola, a gente sempre senta junto também com os
profissionais da unidade para organizar o que será trabalhado com aquele público. As
atividades são planejadas com pelo menos uma semana de antecedência. A gente organiza os
temas que serão abordados, olha o local mais adequado para as atividades, determina o
horário que irá começar, estuda uma forma que seja mais atrativa e os materiais que a gente
vai usar. Na sala de espera eu sempre tento abordar um assunto de acordo com meu
cronograma de atendimento antes dos usuários entrar na minha sala. No dia da prevenção,
eu falo algo relacionado sobre a importância da própria prevenção, assim como na
puericultura, pré-natal e nos outros atendimentos. A sala de espera é uma ação rápida, de no
máximo vinte minutos e eu tento falar sempre assuntos diferentes para não ficar repetitivo.
Na semana da tuberculose eu fiz uma programação toda especial para a sala de espera e foi
61
bastante produtivo. Nos grupos eu inicio com uma música para reflexão, depois a gente faz
uma dinâmica para descontrair um pouco, sempre é alguma dinâmica com alguma
mensagem, em seguida eu realizo as discussões e orientações, depois a gente faz alguma
atividade de artesanato, eles que fazem, eu trago o material e eles realizam. Nos grupos eu
tiro dúvidas, às vezes eu chamo algum outro profissional para fazer comigo. Tem grupo de
gestantes que a gente aborda desde o parto, as alterações fisiológicas da gestação, todas as
doenças que podem ser acometidas, a importância de todos os exames, a importância da
vacinação, as alterações que podem acontecer erradas durante a gestação, os cuidados com
o bebê, as posições sexuais, a questão da sexualidade e a amamentação. Temos grupo de
idosos que durante os encontros é conversado sobre as doenças comuns nessa idade e os
medicamentos para os tratamentos, a gente aborda também sobre alimentação, a
importância de caminhar e o que eles têm que fazer para viver melhor. Os grupos são muito
bons, eles perguntam mesmo as dúvidas que eles têm. A gente desenvolve também atividade
com os adolescentes nas escolas. A saúde do adolescente era totalmente solto. Com o
programa saúde na escola a gente faz uma atividade com vários profissionais, tipo um
circuito. Vai o psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, veterinário,
enfermeiro, vai todo um grupo. Os adolescentes passam por todos os profissionais. No PSE a
gente ainda aborda acerca do planejamento familiar, da gravidez na adolescência e questões
de drogas. Com o PSE a gente realiza diversas palestras para os adolescentes. Todas as
nossas atividades de educação em saúde, isto é, sala de espera, grupos e as ações com os
adolescentes nas escolas, são planejadas para que possam sair conforme o esperado.
Identifica-se, conforme o DSC dos enfermeiros, as atividades de educação em
saúde com uma ação de gerência do cuidado, pois há, segundo o discurso desses profissionais,
integração e articulação entre o cuidado indireto (planejamento) e o cuidado direto
(orientação).
Esse DSC está de acordo com Política Nacional de Atenção Básica que relata ser
uma atribuição tanto do enfermeiro quanto dos demais profissionais da ESF a realização de
ações de educação em saúde a população adstrita, conforme planejamento da equipe
(BRASIL, 2011a).
As atividades de educação em saúde são compreendidas como estratégias que
visam à elaboração de práticas educativas que possam ser empregadas com a intenção não
somente de ensinar a população a prevenir as doenças, mas também de promover a saúde a
partir da conversão de determinantes sociais que favorecem o adoecimento em geradores de
saúde (SILVA et al., 2007).
Alves (2005) acrescenta que a educação em saúde também pode ser compreendida
como um conjunto de saberes e práticas direcionadas para a prevenção de doenças e
62
promoção da saúde. Um recurso no qual o conhecimento científico produzido na área da
saúde pelos profissionais que ali atuam atinge a vida cotidiana dos atores sociais por meio da
compreensão dos fatores condicionantes do processo saúde-doença, oferecendo subsídios para
a adoção de novos hábitos a saúde. A Atenção Básica apresenta destaque maior para o
desenvolvimento das práticas em saúde em virtude da proximidade com a população, com
ênfase nas ações preventivas e promocionais.
Observa-se nesse DSC que as principais atividades de educação em saúde
relatadas pelos enfermeiros como práticas de gerência do cuidado foram: sala de espera;
grupos de saúde e ações com adolescentes pelo Programa Saúde na Escola (PSE).
Para Teixeira e Veloso (2006) a sala de espera possui a finalidade de garantir um
cuidado humanizado, promovendo a aproximação cada vez maior entre a população e os
serviços de saúde. Essa atividade represente um espaço onde os usuários aguardam o
atendimento do enfermeiro, sendo um território dinâmico, uma vez que ocorre mobilização de
diferentes pessoas a espera de atendimento de saúde.
A sala de espera não é um espaço direcionado para os profissionais de saúde,
como consultório e a enfermaria, mas um espaço público. Ela é o local em que os
profissionais da área possuem a oportunidade de desenvolver ações como a educação em
saúde, auxiliando na prevenção de doenças e promoção da saúde. Nessa atividade é possível
proporcionar também melhorias na qualidade do atendimento, garantindo maior acolhimento
aos usuários e aperfeiçoando a inter-relação usuário/sistema/trabalhador de saúde, além de ser
uma forma de humanizar, muitas vezes, os burocratizados serviços prestados (RODRIGUES
et al., 2009).
As atividades de grupos de saúde são intervenções coletivas e interdisciplinares,
constituída por um processo grupal dos seus participantes até o limite ético de eliminação das
diferenças desnecessárias e evitáveis entre grupos humanos. Caracterizam-se como um
conjunto de sujeitos ligados por constantes de tempo, espaço e limites de funcionamento, que
interagem cooperativamente a fim de realizar a tarefa da promoção da saúde (SANTOS et al.,
2006).
Os grupos de saúde são ainda considerados estratégias de facilitação do vínculo
entre o enfermeiro e os usuários, o que pode interferir positivamente na adesão ao tratamento
63
e medidas de prevenção e promoção, já que nas consultas individuais as orientações são às
vezes insatisfatórias, sendo os grupos um espaço complementar de troca de informações e
estímulo social (GARCIA et al., 2006).
Outra atividade de educação em saúde relatada no DSC são as intervenções
direcionadas para os adolescentes pelo PSE, cujo objetivo é reforçar a prevenção de doenças e
promoção da saúde, diminuindo a vulnerabilidade por meio de ações nas escolas da rede
pública (BRASIL, 2008a).
O PSE é uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação que
consiste também na avaliação das condições de saúde, envolvendo estado nutricional,
incidência precoce de hipertensão e diabetes, saúde bucal, acuidade visual, auditiva e
avaliação psicológica do estudante. Combate ainda as diferentes expressões de violência,
consumo de álcool, tabaco e outras drogas, incluindo uma abordagem de educação sexual e
reprodutiva, como também de estímulo à atividade física e práticas corporais (BRASIL,
2008a).
Porém, observa-se que todas as atividades de educação em saúde (sala de espera,
grupos de saúde e ações com adolescentes pelo PSE) são fortemente influenciadas por um
modelo biomédico e com ênfase nos aspectos prescritivos e impositivo, além de apresentar
características de uma educação em saúde tradicional, com transmissão de conhecimentos e
experiências, onde o enfermeiro espera que os usuários absorvam o conteúdo ensinado sem
modificações e os reproduzam fielmente.
Esse modelo tradicional de educação em saúde corresponde a forma de educar
conceituada por Freire (2004) como educação bancária, em que o papel do enfermeiro ao
educar consiste em “encher” os usuários (educandos) de conteúdos, fazendo depósitos de
comunicados. Nessa visão, os usuários são seres passivos, de forma que cabe a educação
adaptá-los à realidade.
Nessa forma de educar, formam-se sujeitos com poucas reflexões, em que não há
estímulo para a criação, sendo o enfermeiro (educador) também alienado porque não é
adaptável e não busca outros conhecimentos, uma vez que não é desafiado pelos usuários
(educandos). A educação permanece verticalizada, com o enfermeiro sendo considerado um
ser superior que ensina ao ignorante (FREIRE, 2007).
64
Neste contexto, espera-se que as atividades de educação em saúde possam romper
com essas intervenções direcionadas para as dimensões biológicas da saúde e passar a
desenvolver práticas que valorizem as questões subjetivas, sociais e dialógicas, no intuito de
incentivar a integralidade do cuidado realizado e emancipação dos atores sociais envolvidos
nessas ações.
Logo, nesse sentido, entende-se que as atividades de educação em saúde
desenvolvidas na ESF como práticas de gerência do cuidado, pautadas na construção do
conhecimento por meio do diálogo, possibilitarão aos enfermeiros e usuários assumirem
papeis ativos no processo de aprendizagem e com visão crítica-reflexiva da realidade na qual
estão inseridos (FIGUEIREDO; RODRIGUES-NETO; LEITE, 2010).
A última categoria discute o sistema de informação em saúde como atividade de
gerência do cuidado do enfermeiro na ESF, sendo que foram utilizadas oito entrevistas de
enfermeiros (ENF11; ENF13; ENF14; ENF15; ENF18; ENF19; ENF22 e ENF28) para a
construção do DSC apresentado a seguir:
Categoria 04 – Sistema de informação em saúde
DSC - Um trabalho fundamental que a gente realiza é o consolidado das atividades
desenvolvidas na unidade de saúde por meio dos sistemas de informação em saúde. Eu
sempre falo que o sistema de informação em saúde é o consolidado do que eu estou fazendo
na unidade, ou seja, é um documento que comprova o que eu estou fazendo aqui. Eu acho
muito importante, pois o sistema de informação em saúde irá mostrar o meu trabalho. Eu
posso fazer um estudo com o consolidado das minhas atividades. Eu consigo também saber a
quantidade de usuários que faltaram as consultas, os que não faltaram, tenho como saber
quantas gestantes eu consigo atender em um mês, quantas não veio e com essas informações
posso elaborar um plano de ações em cima dos faltosos. Eu posso com o sistema de
informação em saúde observar se há alguma criança desnutrida, os hipertensos e diabéticos
cadastrados e acompanhados, se teve algum AVC ou infarto no mês. Tem ainda o
acompanhamento do tratamento medicamentoso dos usuários com hanseníase e tuberculose.
O sistema de informação em saúde é essencial na organização das minhas atividades. É
importante que agente pegue esses dados dos sistemas de informação em saúde, observe e
faça o nosso planejamento, para que as nossas ações de cuidado sejam cada vez melhor.
Entende-se que a utilização do Sistema de Informação em Saúde (SIS) é uma
atividade fundamental para a realização das ações de gerência do cuidado do enfermeiro na
65
ESF, por ser uma ferramenta importante para o diagnóstico de situações com vistas a
intervenções mais aproximadas do quadro de necessidades da população adstrita.
Para Peterlini e Zagonel (2006) o SIS permite um inter–relacionamento que
aproxima os serviços de saúde de seus usuários e possibilita que, na atividade de agregação de
todas as informações provenientes do meio social, educacional, econômico, político e
epidemiológico, sejam capazes de refletir o todo determinante e condicionante dos processos
de saúde ou de doença do sujeito, família e comunidade.
Corroborando com esse pensamento Zilmer et al (2010) acrescenta que o SIS é
imprescindível, na medida em que viabiliza a caracterização da população em risco e
possibilita planejar estratégias terapêuticas de acordo com as necessidades e especificidades
de cada grupo populacional.
O SIS favorece a realização da gerência do cuidado, pois fornece ao enfermeiro a
possibilidade de observar o andamento do que foi planejado, o que facilita o acompanhamento
e avaliação de suas ações de cuidado prestado na ESF (PETERLINI; ZAGONEL, 2006).
Entretanto, assim como as atividades de cuidado, construção de cronograma e as
práticas de educação em saúde desenvolvidas pelos enfermeiros na ESF, a utilização do SIS
também está atrelada ao sentido de controle de doenças e tratamentos medicamentosos, o que
reflete uma pratica na Atenção Básica, ainda centrada no modelo hospitalar e tradicional de
assistência à saúde.
Destaca-se também que de acordo com a portaria da Atenção Básica a realização
dos registros nos SIS não é atribuição específica do enfermeiro, mas ação comum a todos os
profissionais da equipe (BRASIL, 2011a). Porém, a realidade nesses serviços demonstra que
o enfermeiro é o profissional que assume a responsabilidade da qualidade do registro nos
sistemas de informação da Atenção Básica, portanto já poderia ser atividade específica desta
categoria, pois demanda tempo e conhecimento de área, sendo importante para o
planejamento das ações que serão realizadas unidade de saúde.
66
Temática 03 - Fatores intervenientes na implementação das ações de gerência do
cuidado na ESF
Quadro 03 – Categoria e número de enfermeiros participantes da Temática 03 – Fatores
intervenientes na implementação das ações de gerência do cuidado na ESF. MaracanaúCE, 2012.
Categorias
Nº de Enfermeiros
Categoria 01 - Demanda excessiva de
08
usuários atendidos na unidade
Categoria 02 - Visão curativista e resistência
09
às atividades de prevenção e promoção dos
usuários da ESF na percepção dos
enfermeiros
Categoria 03 - Estrutura organizacional na
09
unidade de saúde precária
Categoria 04 - Referência e contra09
referência: inexistência, resistência e
dependência do carimbo médico
Categoria 05 - Sobrecarga de burocracia
07
Categoria 06 - Indicação política para o
03
cargo de coordenador da unidade de saúde
Categoria 07 – Apoio da secretaria de saúde
12
do município
Categoria 08 - Trabalho em equipe
10
Categoria 09 - Vínculo do enfermeiro com o
05
usuário
Categoria 10 - Autonomia do profissional
04
enfermeiro no trabalho da ESF
No contexto das atividades realizadas pelos enfermeiros na ESF, identifica-se
fatores que intervém na implementação das atividades de gerência do cuidado, tanto
dificultador, como facilitador. Desta forma, serão apresentados e discutidos, a partir das
categorias e dos respectivos DSC, os relatos dos enfermeiros sobre essa questão, conforme
observado no Quadro 03.
Em relação aos fatores dificultadores, foram identificados seis categorias, que
demonstram obstáculos aos enfermeiros na realização da gerência do cuidado na ESF. A
primeira, sobre a demanda excessiva dos usuários atendidos na unidade, originou-se a partir
67
da entrevista de oito enfermeiros (ENF01; ENF07; ENF10; ENF15; ENF26; ENF27; ENF28 e
ENF32), a qual será discutida a seguir:
Categoria 01 - Demanda excessiva de usuários atendidos na unidade
DSC - Eu tenho uma demanda muito excessiva, às vezes eu atendo uma população bem acima
do esperado. Tem dias que atendo quinze, dezesseis pessoas numa manhã é muita gente.
Devido ao grande número de famílias, chegando até mais de duas mil e ao grande número de
usuários adscritos na minha área. Então, essa grande demanda que procura a unidade, às
vezes atrasa algumas das minhas atividades, pois eu precisava tá junto da minha equipe
organizando e planejando ações que poderia realizar na própria comunidade, como numa
rua que tem muitos casos de dengue e a gente poderia intervir, porém a gente acaba não
conseguindo sair para realizar essas atividades. Então, assim, eu poderia fazer um
atendimento mais tranquilo, mais calmo, conversar mais, porém por conta da grande
demanda, eu acabo tendo que acelerar a minha consulta e perdendo a qualidade do meu
cuidado. E o que contribui também para essa grande quantidade de atendimentos é a
ausência do profissional médico da minha equipe. Com isso eu fico mais sobrecarregada,
tenho que atender mais usuários, trabalho em dobro e consequentemente algumas atividades
eu acabo deixando de fazer, como os grupos com os usuários. Tudo isso dificulta o meu
trabalho.
Esse DSC retrata, de acordo com os enfermeiros, a demanda excessiva de usuários
que são atendidos diariamente na ESF. Porém, de acordo com a Portaria da Política Nacional
de Atenção Básica, cada equipe de saúde da família deve ser responsável por, no máximo,
quatro mil usuários, sendo a média recomendada de três mil, respeitando os critérios de
equidade para esta definição. Recomenda-se, ainda de acordo com essa portaria, que o
número de usuários por equipe deve considerar o grau de vulnerabilidade das famílias daquele
território, uma vez que quanto maior o grau de vulnerabilidade menor deverá ser a quantidade
de pessoas por equipe (BRASIL, 2011a).
Mesmo existindo esse limite de usuários definidos pelo Ministério da Saúde,
acredita-se que a quantidade de famílias atendidas na ESF desse município, seja bem superior
ao preconizado pela portaria da Atenção Básica devido ao levado número de famílias
atendidas, conforme o próprio DSC dos enfermeiros.
Informações semelhantes foram encontradas no estudo de Oliveira (2006) na
cidade de João Pessoa-PB, onde uma equipe de saúde da família era responsável por mais de
68
sete mil pessoas, o que desestruturava e dificultava a realização de ações de prevenção e
promoção que poderiam ser implementas na comunidade.
Nesse contexto o enfermeiro se distancia da gerência do cuidado, uma vez que
atividades relacionadas ao cuidado indireto como planejamento, coordenação e organização
deixam de ser desenvolvidas em decorrência do excesso de usuários atendidos.
Percebe-se ainda no DSC a inquietação dos enfermeiros com relação à
incompletude da equipe, principalmente devido à ausência do profissional médico, o que
repercute intensamente em seu trabalho, pois o enfermeiro precisa incluir no atendimento de
enfermagem aqueles usuários agendados para a consulta com o médico, diminuindo, desta
forma, a qualidade do cuidado prestado, uma vez que em decorrência da grande demanda e o
tempo reduzido para cada atendimento, ações como acolhimento, vínculo e escuta qualificada,
deixam de ser realizados.
Segundo Medeiros el al (2010) a carência de médicos na ESF é um reflexo do
regime de trabalho e da remuneração, pois muitas prefeituras não realizam concurso público,
gerando uma série de vínculos precários de trabalho, com grandes diferenças salariais entre os
municípios, o que, pela sua natureza, influencia a elevada rotatividade, pois os médicos
acabam por migrar de um município para outro, conforme a proposta financeira que recebem.
Desta forma, a ausência do profissional médico diverge inclusive com o que foi
estabelecido pela Política Nacional de Atenção Básica, onde a equipe mínima deveria ser
formada por médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários
de saúde, comprometendo, assim, com as práticas gerenciais e sanitárias democráticas e
participativas, dirigidas aos usuários do território (BRASIL, 2011a).
A Categoria 02 foi construída a partir dos relatos dos enfermeiros sobre a visão
curativista e resistência às atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde dos
usuários da ESF. No desenvolvimento do DSC dessa categoria foram utilizadas nove
entrevistadas de enfermeiros (ENF01; ENF06; ENF07; ENF08; ENF17; ENF21; ENF23;
ENF28 e ENF31).
69
Categoria 02 - Visão curativista e resistência às atividades de prevenção e promoção dos
usuários da ESF na percepção dos enfermeiros
DSC - O que impede a realização de várias atividades aqui na unidade é a visão dos usuários
que o posto de saúde é só para curar, eles não são interessados num cuidado mais integral,
principalmente nas atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde que a gente
desenvolve. Eu percebo que a realidade aqui na unidade é que geralmente os usuários só
querem o medicamento, eles têm que sair com a prescrição de um medicamento da nossa sala
para curar a doença deles, eles são viciados nisso e tem alguns usuários que só vem apenas
no dia que acaba o comprimido. Outra dificuldade é a falta de cooperação dos próprios
usuários, pois quando falo que vou fazer uma atividade de educação em saúde, eles não
querem nem saber, ficam logo com raiva, falam que querem ir para casa, fazer a comida, eles
não entendem a importância dessas ações em saúde, acham que você não tá trabalhando e
que trabalhar é tá dentro do consultório atendendo e passando medicamento. Eu tenho
também muita dificuldade na adesão deles aos grupos, pois tem muito usuário portador de
doenças crônicas e que eu poderia trabalhar a prevenção de complicações. Mesmo assim eu
faço o grupo, porém no dia marcado não aparece ninguém, ou aparece uma ou duas pessoas,
assim não tem como dá continuidade a essas atividades.
De acordo com o DSC dos enfermeiros um dos obstáculos vivenciado por esses
profissionais na ESF na execução de suas ações de gerência do cuidado é a própria resistência
que os usuários impõem principalmente às atividades de prevenção de doenças e promoção da
saúde. Essa oposição reflete todo um processo histórico de construção dos modelos de
atenção à saúde, principalmente do modelo Biomédico centrado na concepção clínica da
fisiopatologia, que ainda é bastante presente nos serviços de saúde.
No modelo Biomédico a compreensão do processo saúde-doença é baseado na
predominância do dualismo cartesiano mente-corpo, onde o último é concebido como
máquina que deve ser compreendida a partir do funcionamento de suas “peças”, levando ao
estudo das partes cada vez menores do corpo, contribuindo assim, para a especialização,
medicalização e o curativismo (CAPRA, 2002).
Para Matta e Morosini (2006) o modelo biomédico que foi estruturado ao longo
do século XIX, associa doença à lesão, reduzindo o processo saúde-doença à sua dimensão
anatomofisiológica, afastando as dimensões histórico-sociais como a cultura, a política e a
economia, focando suas principais estratégias de intervenção no corpo do sujeito doente.
70
No Brasil, o modelo assistencial hegemônico é o “modelo médico produtor de
procedimentos” (denominação utilizada e criada por Merhy) ou modelo médico hegemônico
em que a assistência à saúde está centrada no ato prescritivo e não são considerados as
determinações do processo saúde-doença, valorizando apenas as questões biológicas
(MALTA el al., 2004)
Sendo assim, esse modelo de assistência à saúde, influenciou e permanece
influenciado, tanto os profissionais da saúde, como os próprios usuários da Atenção Básica,
como foi possível observar no DSC. Portanto, esse modelo tradicional com abordagem
individualista, direciona suas ações aos sujeitos doentes, com suas práticas e saberes
culturalmente incorporados e reproduzidos na Atenção Básica (FRANCO, MERHY, 2006).
Desta forma, percebe-se a necessidade de reestruturar o modelo de atenção
tradicional presente na ESF, uma vez que essas práticas verticalizadas e fragmentadas
possuem como objeto de trabalho a doença, cuja solução será rápida e prática, ou seja,
baseada apenas na terapia medicamentosa, direcionando os usuários a uma errônea
compreensão acerca da solução de seus problemas de saúde.
Nota-se também nos DSC a dificuldade dos enfermeiros na realização dos grupos
de saúde, pois ocorre pouca adesão dos usuários na participação dessas atividades.
Informações semelhantes foram encontradas também no estudo de Oliveira e Santos (2011)
na Região Metropolitana do Vale do Aço-MG, com os enfermeiros da ESF que relataram os
valores culturais e a baixa adesão aos grupos como fatores impeditivos na implementação das
atividades de educação em saúde.
Nesse contexto é fundamental que o enfermeiro busque parcerias com os demais
membros da equipe de saúde, com o objetivo de se trabalhar a sensibilização dos usuários
acerca da importância das ações educativas, como os grupos e oficinas que são desenvolvidas
na ESF e consequentemente elevar, com isso, a adesão dos usuários nessas atividades.
Porém, acredita-se que essa sensibilização dos usuários só será alcançada, a partir
do momento que o enfermeiro perceber a importância desse ator social no processo de
construção das ações de cuidado, ou seja, quando for incentivado o empoderamento do
usuário na realização do seu próprio cuidado e que essas ações sejam de acordo com as suas
reais necessidades, deixando, assim, de ser construída de forma unilateral pelo enfermeiro.
71
Desta forma, a partir do momento que acontecer essa interação do enfermeiro com
o usuário, tanto as ações de cuidado indireto quanto as de cuidado direto, serão desenvolvidas
de forma mais democrática e consequentemente a gerência do cuidado será realizada com
maior eficiência e eficácia.
Na construção do DSC da Categoria 03 participaram nove enfermeiros (ENF03;
ENF08; ENF09; ENF11; ENF14; ENF20; ENF26; ENF27 e ENF29) que abordaram como
fator impeditivo na realização da gerência do cuidado a estrutura organizacional precária da
unidade, a qual será abordada no DSC a seguir:
Categoria 03 - Estrutura organizacional na unidade de saúde precária
DSC - Uma coisa que me preocupa muito é a questão da estrutura física da unidade, pois é
bastante precária. Aqui é um prédio alugado e já faz um bom tempo que a gente está aqui e é
tudo muito precário. Tiveram que adaptar inclusive essa sala, para que eu possa atender,
porque não tinha uma sala disponível. A gente trabalha no improviso e quando chove, não
tem um lugar que você possa trabalhar direito. Quando o pessoal do NASF vem realizar
atendimento com usuários daqui, eles não têm nenhum local para atender, por exemplo, a
terapeuta ocupacional, a fisioterapeuta, a psicóloga e a assistente social tentam fazer um
atendimento individualizado, mas não tem uma sala específica para isso e elas acabam
ficando no corredor, às vezes eu acabo emprestando a minha sala para um atendimento mais
específico. Quando eu vou trabalhar a questão do processo de educação em saúde, como
criar grupos e palestras, eu não tenho um lugar, uma sala de reunião, um auditório que eu
possa desenvolver essas atividades. Aqui tem um corredor que é o local que eu faço as
atividades de educação em saúde, só que é uma grande dificuldade, pois enquanto tento falar
sobre os assuntos para o grupo, os outros usuários que vão para o atendimento médico,
passam pelo meio do corredor, o que prejudica o raciocínio e a concentração de todos os
participantes, então o que eu vejo é essa questão da estrutura física que deixa a desejar e
acaba por dificultar as minhas ações. Uma questão séria também aqui na unidade é a
ausência do carro. De vez em quando falta o veículo. Semana passada eu estava sem carro
para as minhas visitas. Sem o veículo o cuidado que você planejou para as visitas
domiciliares são comprometidas, uma vez que elas não irão acontecer e quem sofre são os
acamados, ocasionando também atraso nas vacinas dos idosos que não tem condições de vir
até o posto.
Para Azzolin e Peduzzi (2007) o enfermeiro gerencia o cuidado a partir da
integração do planejamento com a execução de suas ações, isto é, quando ocorre a articulação
de todas as atividades planejadas previamente com a concretização do cuidado, sendo que a
72
estrutura organizacional deficiente das unidades podem dificultar a implementação e a
continuidade dessas ações.
Com isso, percebe-se no DSC dos enfermeiros as limitações de área física do
serviço de saúde como obstáculo na realização das ações de gerência do cuidado, sendo que
de acordo com o manual de estrutura física das unidade básicas de saúde, esses
estabelecimentos devem ter uma área específica para reuniões, onde devem ser desenvolvidas
as atividades de educação em saúde, o que diverge do discurso dos enfermeiros apresentados
nesta pesquisa (BRASIL, 2008b).
Ainda de acordo com essa portaria, a sala de reuniões é um espaço destinado às
atividades educativas em grupo, com presença de quadro negro e/ou branco, quadro mural,
cadeiras em número compatível com a quantidade de participantes, mesa, televisão, vídeo,
computador, retroprojetor, tela de projeção e outros equipamentos de mídia.
Porém, as restrições quanto à infraestrutura que envolve o próprio espaço físico
das unidades e a falta de verba específica, são problemas muito frequentes na esfera pública e
que proporcionam a precariedade e improvisação desses estabelecimentos de atenção à saúde
(FARIAS, 2012).
Corroborando com essa discussão Moura et al. (2010) em investigação realizada
em municípios com ESF no Estado da Bahia, identificaram precária conservação e higiene
das unidades, com presença de infiltrações e iluminação deficiente, além de várias ESF que
estavam sediadas em estruturas físicas que não foram construídas para tal fim, como casas
adaptadas, que não atendiam às normas preconizadas para o funcionamento de serviços de
saúde.
Segundo Ximenes e Sampaio (2008) o que se espera da estrutura física de um
estabelecimento de assistência à saúde da Atenção Básica, não é que ela seja perfeita ou
padrão, mas que possa conformar no espaço todas as suas necessidades organizativas,
gerenciais, assistenciais e da comunidade. Logo, com esse espaço físico adequado, o
enfermeiro irá possuir condições adequadas de realizar as ações de gerência do cuidado.
Destaca-se, de acordo com a portaria da Atenção Básica, que é de competência
das secretarias municipais de saúde garantir a estrutura física necessária para o funcionamento
73
das unidades de saúde e para a execução do conjunto de atividades propostas, podendo contar
ainda com apoio técnico e/ou financeiro das secretarias de estado da saúde e do ministério da
saúde para a realização dessas ações (BRASIL, 2011a).
Porém, o que foi possível observar neste estudo é que a falta de investimentos e
manutenções nas condições estruturais das unidades de saúde se tornam incoerente com o
discurso oficial, tanto das diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, quanto
do Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde.
Ainda de acordo com o DSC dos enfermeiros, observa-se a informação
relacionada à falta de espaço específico para a realização das atividades desenvolvidas pelos
profissionais do NASF. No entanto, competem às secretarias de saúde dos municípios,
disponibilizar espaço físico adequado nas unidades de saúde, e garantir os recursos de custeio
necessários ao desenvolvimento das ações mínimas descritas no escopo de atividades dos
diferentes profissionais que comporão os NASF, não sendo recomendada estrutura física
específica para a equipe de NASF (BRASIL, 2011a).
Entende-se que a precária estrutura física é realmente um fator dificultador, mas
não impeditivo da gerência do cuidado, principalmente em relação às atividades de educação
em saúde, como os grupos, pois os enfermeiros podem utilizar dos equipamentos sociais do
seu território adstrito, como igrejas, praças e escolas, para a realização dessas ações, o que
pode proporcionar maior interação com a própria comunidade.
Nota-se também de acordo com esse DSC a ausência de veiculo como fator
impeditivo na execução da gerência do cuidado do enfermeiro na ESF, uma vez que o modelo
de trabalho da Atenção Básica prevê a inserção desse profissional na comunidade na
realização de diversas atividades, como as visitas domiciliares e as atividades educativas,
entretanto, essas ações ficam limitadas na medida em que o enfermeiro não possui um
transporte disponível para a sua locomoção.
Resultado semelhante foi encontrado na pesquisa de Marqui et al. (2010)
desenvolvida na ESF no interior do Estado do Rio Grande Sul, onde dentre as dificuldades no
processo de trabalho na Atenção Básica, destaca-se a ausência de carros para as visitas
domiciliares, o que inviabiliza a adequada realização das atividades diárias nesse nível de
atenção.
74
Essas informações demonstram novamente a desresponsabilização e o baixo
investimento da gestão nos serviços da ESF. Além da insuficiência das verbas, há também a
deficiência da distribuição dos recursos existentes, onde o financiamento acaba não sendo
utilizado de forma efetiva no setor saúde (SISSON, 2007).
A falta, portanto, de veículo também compromete o planejamento e a execução
das atividades realizadas pelo enfermeiro na ESF, interferindo diretamente no seu processo de
trabalho, tanto no cuidado direto (cuidado) quanto no cuidado indireto (gerência).
Na Categoria 04 há destaque para o sistema de referência e contra-referência,
sendo que participaram nove enfermeiros (ENF04; ENF07; ENF08; ENF09; ENF11; ENF13;
ENF14; ENF17 e ENF28) na construção do seguinte DSC:
Categoria 04 - Referência e contra-referência: inexistência, resistência e dependência do
carimbo médico
DSC - Enquanto enfermeiro, eu estou muito longe da realidade de referenciar os usuários
dessa unidade. É muito difícil eu conseguir fazer o encaminhamento de um usuário daqui
para um serviço especializado. A dificuldade de referenciar é devido a gente encontrar
colegas da categoria médica que são verdadeiros terroristas, que fazem ameaças se virem
encaminhamento do enfermeiro. Têm reuniões na secretaria que eu vejo alguns médicos se
demonstram bastante resistentes e questionando o motivo do enfermeiro realizar
encaminhamentos. Eu tenho que ter muito cuidado quando vou referenciar os usuários. Eu
fico limitado à dependência do profissional médico para a referência, por exemplo, se eu
realizo uma prevenção ginecológica, pré-natal, puericultura e observo que os usuários
precisam ser referenciados, eu primeiro encaminho para o médico só para ele carimbar, é
uma submissão total, só com um carimbo está tudo resolvido, até o ultrassom obstétrico das
gestantes os médicos do hospital não querem aceitar quando é encaminhado por mim. Eu não
tenho essa autonomia com esses procedimentos. Outra questão é a contra-referência que não
existe também. A contra-referência simplesmente não acontece. O profissional médico que
recebeu um usuário que foi encaminhado pela unidade de saúde, ele não dá um retorno, o
que ela fez, qual tratamento solicitou, quais exames, medicamentos, nada escrito, nada
formal, às vezes a gente fica sabendo pelo ACS que falou com aquele usuário na comunidade.
Nota-se, a partir do DSC, menção dos enfermeiros da ESF ao sistema de
referência e contra-referência. Este mecanismo é compreendido como o encaminhamento
mútuo de usuários entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços. O papel
75
complementar dos demais níveis de atenção à saúde remete ao conceito da integralidade,
compreendida como a garantia do direito de acesso dos usuários às ações e serviços nos
diferentes níveis de complexidade, com fluxos ou trajetos definidos e organizados de forma a
assegurar a continuidade do cuidado (SERRA; RODRIGUES, 2010).
Segundo Simino (2009), esse sistema de referência e contra-referência é de
fundamental importância quando se pensa na integralidade da atenção, pois a
operacionalização da integralidade se dá pela possibilidade da atenção se processar em outros
pontos da rede de atenção, e que o usuário possa retornar a sua unidade com todas as
possibilidades de continuidade de atenção.
Entretanto, não se percebe a efetivação desse sistema, principalmente em
decorrência da resistência imposta pelo profissional médico em aceitar os encaminhamentos
realizados pelo enfermeiro. Esse nó crítico desestrutura o funcionamento adequado desse
processo, não havendo, portanto, garantia de continuidade da assistência, constituindo-se em
uma dificuldade para o alcance de determinados princípios e diretrizes, como universalidade,
integralidade, equidade, regionalização e hierarquização (PONTES et al. 2010).
A ausência inclusive da integralidade do cuidado, devido à fragilidade do sistema
de referência, rompe com a proposta do processo de trabalho na dimensão da gerência do
cuidado do enfermeiro, uma vez que nesse cenário não haverá continuidade das ações
propostas e consequentemente a cisão entre o cuidado indireto e o cuidado direto.
Essa oposição do médico em admitir as referências realizadas pelos enfermeiros é
incoerente com as normas e diretrizes da portaria da Atenção Básica, pois de acordo com as
atribuições específicas do enfermeiro, o mesmo pode encaminhar, quando necessário,
usuários a outros serviços de saúde (BRASIL, 2011a).
Desta forma, compreende-se a partir dessa portaria, que o enfermeiro apresenta
suporte legal para a execução desse procedimento, como também a possibilidade de
questionar essa dependência do profissional médico e do seu “carimbo” no processo de
referenciar os usuários da ESF para os demais serviços de saúde, além de poder cobrar da
secretaria municipal de saúde, a construção da portaria de saúde do município que viabiliza
mais autonomia para o enfermeiro nesse quesito.
76
Outro ponto de destaque no DCS dos enfermeiros é a ausência da contrareferência, ou seja, o retorno para a Atenção Básica dos usuários que foram referenciados aos
serviços mais especializados de assistência à saúde. Essa problemática também foi apontada
em diversos estudos (FRANCA et al, 2012; NARCHI, 2010; SOUSA, ERDMANN, MOCHE,
2011) onde a contra-referência é praticamente inexistente, e quando acontece é devido a
articulação do enfermeiro com a família e não com o serviço responsável pela atenção.
Entende-se, portanto, que a fragilidade no sistema de contra-referência também
acarreta interrupção no fluxo de atendimento, o que demonstra deficiência do princípio de
hierarquização da assistência, o que revela que a Atenção Básica, na maioria das vezes, só
consegue ser a porta de entrada para a unidade, e não para o SUS, o que demonstra isolamento
organizacional e físico em relação à rede de referência (PONTES et al, 2010).
Logo, a dificuldade no sistema de referência e contra-referência é um grande
obstáculo na realização das ações de gerência do cuidado, uma vez que o enfermeiro fica
impossibilitado, na maioria das vezes, em dá continuidade ao cuidado que foi planejado para
o usuário na ESF.
Na Categoria 05, será discutido como dificuldade na realização das atividades de
gerência do cuidado, o excesso de burocracia que o enfermeiro precisa realizar na ESF, sendo
que foram utilizadas sete entrevistas de enfermeiros (ENF07; ENF13; ENF20; ENF23;
ENF25 ENF27 e ENF28) para a construção do DSC a seguir:
Categoria 05 - Sobrecarga de burocracia
DSC - Uma dificuldade que eu tenho é a grande sobrecarga na parte burocrática. O nosso
cotidiano na unidade de saúde é a burocracia, pois é muita papelada para preencher, o que
me obriga inclusive a reduzir o número de atendimentos. Numa consulta puerperal eu não
realizo um melhor cuidado e com mais tempo, porque tenho muito papel para escrever.
Quando faço pré-natal e é pré-natal inicial, eu tenho que preencher os dados dela no sistema
de informação, cadastrar a gestante, fazer a ficha perinatal e escrever no cartão da gestante.
No período de dengue, são muitos os casos suspeitos que eu preciso notificar, além dos
Mapas que são muitos papeis para preencher, sendo que no final do mês eu tenho que
entregar quase quinze, são muitos casos que eu tenho que colocar nos Mapas, desde nascidos
vivos, óbitos, hipertenso, diabéticos, tenho que tirar pelo menos um dia ou um dia e meio
para fechar todos esses papeis.
77
Percebe-se, no DSC dos enfermeiros, que um fator dificultador na realização da
gerência do cuidado na ESF é a sobrecarga de atividades burocráticas, as quais são associadas
às ações de registro do trabalho ou preenchimento de formulários, protocolos e do
consolidado das atividades realizadas durante o mês (Mapas).
Desta forma, nota-se, ainda no contexto atual das ações dos enfermeiros, a
influência da teoria burocrática de Marx Weber, da década de 40, cuja proposta tinha, como
fulcro, a eficiência organizacional, isto é, mantinha um caráter racional e uma sistemática
divisão de trabalho, com exagerado apego às regras, normas e regulamentos, em detrimento
da valorização do contingente humano (SOUZA; SOARES, 2006).
Sendo, assim, a prática do enfermeiro há tempos se fundamenta nas necessidades
burocráticas e formais das instituições de saúde, de modo a privilegiar os objetivos
organizacionais em detrimento do cuidado de enfermagem propriamente dito, o que pode
causar tensões, desmotivação e descrenças no âmbito do processo de trabalho na Atenção
Básica (TREVISAN, et al. , 2006).
As ações de gerência do cuidado executadas pelo enfermeiro, ao assumir essa
lógica burocrática, refletem uma prática mecânica, centrada em tarefas, com atividades
automáticas, além de estagnação da sensibilização do enfermeiro acerca dos reais problemas
de saúde dos usuários que buscam assistência na ESF.
O excesso de atividades burocráticas, presente no DSC dos enfermeiros nesta
pesquisa, converge com os achados dos estudos de Jesus et al. (2008) e Santos et al. (2008),
os quais apresentam também as atividades burocráticas como fator dificultador do enfermeiro
na realização de atividades na Atenção Básica.
Segundo Merhy (2006) o contexto histórico e social atual, tem exigido para as
instituições de saúde, modelos cada vez menos burocráticos e cada vez mais flexíveis,
permitindo maior plasticidade às instituições, as quais serão capazes de assimilar o que ocorre
no seu interior e na sua volta, como também capazes de construir soluções adequadas para
cada problema que possa surgir, o que poderá repercutir na desburocratização das ações dos
profissionais da saúde.
78
Entretanto, compreende-se que o registro do enfermeiro é uma ferramenta
fundamental para a realização das ações de gerência do cuidado, uma vez que a partir dessas
informações obtidas, o enfermeiro poderá construir um plano de ação que possa atender as
reais necessidades da população adstrita ao seu território. Percebe-se que a dificuldade está
na forma arcaica como as fichas, notificações e Mapas ainda são desenvolvidas. Tendo o
enfermeiro que anotar de forma manuscrita uma grande quantidade de informações.
A última categoria, sobre as dificuldades na execução da gerência do cuidado, está
relacionada com a indicação por políticos de pessoas, sem formação adequada, para assumir
cargos de coordenação das unidades de saúde. No DSC Categoria 06 participaram três
enfermeiros (ENF12; ENF28 e ENF32), com o seguinte discurso:
Categoria 06 - Indicação política para o cargo de coordenador da unidade de saúde
DSC - Um obstáculo que eu percebo aqui é a questão política, pois às vezes eu quero realizar
uma atividade, até mesmo como o Ministério da Saúde determina, mas às vezes vem uma
pessoa que foi indicada por algum político e manda fazer essa atividade de outro jeito, isso
atrapalha o meu cuidado. Vejo que tem inclusive muito coordenador de unidade que foi
indicado por vereador ou por algum outro político. Eu questiono bastante a coordenadoria
da unidade de saúde ser realizada por pessoas que não são da área da saúde, que nem
formação superior tem e que foi na verdade indicado por alguém. Tem coordenador de
unidade que não entende como funciona a dinâmica das ações nos postos de saúde, não sabe
nem resolver alguns problemas como requisição de materiais e ofícios para secretaria, então
eu acabo tendo que resolver isso, deixando de atender direito os meus usuários.
A indicação política para a ascensão de cargos no serviço público é uma prática
corriqueira nos estabelecimentos de assistência à saúde, sendo inclusive observado em outros
estudos, principalmente para a coordenação das unidades básicas de saúde (ALVES, PENNA,
BRITO, 2004; VANDERLEI, 2005).
Logo, o perfil dos profissionais para a realização dessas atividades não leva em
consideração a sua formação profissional, mas na verdade está muito ligado a uma escolha
autoritária, baseado em critérios de “confiança”. A presença de um coordenador, sem a devida
formação, fragiliza a tomada de decisão no âmbito da unidade de saúde, uma vez que a
79
insegurança decorrente justamente da deficiência de conhecimentos, habilidades e atitudes
necessários para tal cargo, se torna algo corriqueiro.
Segundo Ximenes Neto e Sampaio (2008), tais forma de ascensão não deveria
existir. Para esses autores a base para assumir um cargo deveria ser a competência política,
humana e técnica, além de ser um profissional de carreira do próprio município.
Desta forma, esse profissional, sem a devida competência, acaba recorrendo ao
enfermeiro, conforme observado no DSC, o que provoca sobrecarga de atividades, uma vez
que o enfermeiro deixa de realizar as suas atividades, principalmente de gerência do cuidado,
para resolver os problemas de gestão da unidade.
Por fim, o enfermeiro da ESF em decorrência dos diversos obstáculos vivenciados
em sem cotidiano na ESF, como foi discutido ao longo dessas categorias, acaba por se
distanciar da gerência do cuidado, ou seja, das atividades que buscam a integralidade e
complementaridade entre o processo de trabalho cuidado e a gerência.
Dentre os fatores intervenientes na implementação das ações de gerência do
cuidado do enfermeiro na ESF há destaque também para as facilidades. Sendo que nessa
pesquisa foram identificadas e construídas quatro categorias que abordam sobre essa temática.
A Categoria 07, sobre o apoio da secretaria municipal de saúde, originou-se a
partir das entrevistas de doze enfermeiros (ENF01; ENF04; ENF05; ENF07; ENF14; ENF13;
ENF17; ENF19; ENF25; ENF28; ENF29 e ENF30), a qual será discutida e apresentada a
seguir com o seu respectivo DSC:
Categoria 07 – Apoio da secretaria de saúde do município
DSC - Um dos fatores que eu vejo que mais facilita o meu trabalho é a parceria que nós
temos com a secretaria de saúde, principalmente com a coordenação da atenção básica. O
apoio da secretaria contribui bastante para as nossas atividades. A atual gestão possui senso
de cooperação, de abertura, de saber ouvir as nossas demandas e buscar sempre uma
solução. Eu vejo a responsabilidade da secretaria de disponibilizar materiais, insumos, até
profissionais para contribuir em algum grupo de educação em saúde que eu desenvolvo aqui.
A secretaria de saúde realiza constantes capacitações, como os cursos e oficinas, o que ajuda
na renovação dos nossos conhecimentos, pois eles buscam sempre trabalhar com novas
metodologias de ensino, como a educação permanente e eu vejo que isso está repercutindo no
80
meu atendimento. Eu vejo que essas capacitações que a secretaria desenvolve para a gente é
fundamental, pois sempre têm novos tratamentos, novas formas de cuidar, é muito bom
reciclar. O que também facilita bastante, aqui no município, é a presença de um coordenador
para cada unidade de saúde e um gerente para cada AVISA, que a secretaria de saúde
implantou. O coordenador e o gerente ajudam bastante no meu trabalho aqui na atenção
básica. Eles estão diariamente na unidade vendo o que a gente está precisando para as
nossas atividades de cuidado, como materiais e até mesmo coisas estruturais e
organizacionais, equipamentos quebrados e que precisam ser trocados, as paredes se estão
precisando de pintura, algum profissional de férias e que precisa remanejar outro, material
de limpeza que precisa ser comprado e até o abastecimento de medicamentos na farmácia. A
presença do coordenador da unidade e do gerente da AVISA ajuda muito, pois tem vários
municípios que é o enfermeiro que fica responsável por tudo isso.
O apoio da secretaria de saúde principalmente no fornecimento de recursos,
conforme apontado no DSC dos enfermeiros, converge com as diretrizes e normas da portaria
da Atenção Básica, as quais determinam que as secretarias municipais de saúde devem
garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o funcionamento das
unidades de saúde e para a execução do conjunto de ações propostas (BRASIL, 2011a).
Informações semelhantes foram encontradas também no estudo de Albuquerque et
al. (2011), que foi desenvolvido com profissionais da ESF de João Pessoa-PB, onde os
recursos materiais (insumos, vacinas e medicação), apresentaram uma avaliação global
positiva.
Azzolin e Peduzzi (2007) mencionam que para a realização da gerência do
cuidado o enfermeiro deve ter condições de prevê e provê recursos o que viabilizam a
continuidade do plano de ações e a interface entre o processo de trabalho cuidar e gerenciar.
Entretanto, cabe destacar que esses dados divergem dos resultados de várias
investigações realizadas na Atenção Básica em território nacional, onde há insuficiência de
recursos materiais para a realização das ações dos profissionais na ESF (FERNANDES,
MACHADO, ANSCHAU, 2009; LENTSCK, KLUTHCOVSK, KLUTHCOVSKY, 2010;
MELO, ALCHIER, ARAUJO NETO, 2012). O que reforça a preocupação da secretaria de
saúde deste município em garantir materiais suficientes para o funcionamento das unidades de
saúde.
81
Outro ponto a ser destacado no DSC, são as constantes capacitações fornecidas
pela gestão. O que mais uma vez está de acordo com a portaria da Atenção Básica, pois é
papel da secretaria de saúde desenvolver ações e articular instituições para formação e
garantia de educação permanente aos profissionais da ESF (BRASIL, 2011a).
Desta forma é fundamental que essas capacitações tomem como referência as
necessidades de saúde das pessoas e das populações, tendo como objetivo a transformação das
práticas profissionais e da própria organização do trabalho e consequentemente a realização
do processo de trabalho na dimensão da gerência do cuidado do enfermeiro com mais
eficiência e eficácia.
Nesse contexto, é importante discutir sobre a educação permanente em saúde, cuja
proposta é estruturar justamente a capacitação do enfermeiro e dos demais profissionais de
saúde a partir da problematização do processo de trabalho. Ela parte do pressuposto da
aprendizagem significativa, a qual ocorre quando o material de aprendizagem relaciona-se
com o conhecimento prévio dos profissionais. Assim, propõe a transformação das atividades
profissionais, a partir da reflexão crítica da realidade, e a reorganização do trabalho,
baseando-se nas necessidades de saúde dos usuários, na gestão setorial e no controle social em
saúde (BRASIL, 2009).
Nesta concepção crítico-reflexiva, os profissionais se desenvolvem de maneira
ativa, reflexiva, crítica e solidária, por meio da problematização da realidade e explicitação de
suas contradições. Logo, a educação permanente em saúde proporciona aos enfermeiros
espaços de discussão, possibilitando a pactuação de compromissos e mudanças no sentido de
qualificar as práticas de assistência à saúde, aproximando-as dos objetivos da universalização,
integralidade e equidade (BRASIL, 2009).
Para Ceccim (2005) a educação permanente é fundamental, pois proporciona
novas formas de mediar às ações em saúde, como também na produção do cuidado, além de
buscar novas formas para contornar os desafios associados ao conceito positivo e ampliado da
saúde.
Portanto, percebe-se que as constantes capacitações realizadas pela secretaria de
saúde utilizando a metodologia da educação permanente, proporcionam condições e novas
82
estratégias para o enfermeiro na execução das ações de gerência do cuidado na ESF, o que
repercute na melhor qualidade do cuidado prestado aos usuários.
No município em que foi realizada a pesquisa, as unidades de saúde são divididas
por Áreas de Vigilância à Saúde (AVISA). Sendo que cada AVISA está sob a
responsabilidade de uma gerência, a qual possui de três a seis unidades de saúde, em que,
cada uma dessas unidades, tem um coordenador administrativo, responsável por orientar os
trabalhos locais (MARACANAU, 2010).
A presença do gerente da AVISA e do coordenador da unidade é fundamental
para o enfermeiro, pois em diversos municípios esse profissional é que fica responsável pelas
atividades administrativas e de coordenação da unidade, além de representar o elo de
comunicação entre a ESF e a secretaria municipal de saúde (PAVONI; MEDEIROS, 2009).
Portanto, com a presença do gerente da AVISA e do coordenador da unidade, há
diminuição da sobrecarrega de atividades exercidas pelo enfermeiro, o que facilita que o
mesmo dedique-se mais às atribuições de sua categoria profissional e consequentemente as
ações de gerência do cuidado.
A Categoria 08 aborda sobre o trabalho em equipe, como facilitador na
implementação da gerência do cuidado. As entrevistas de 10 enfermeiros (ENF06; ENF15;
ENF13; ENF16; ENF21 ENF24; ENF25; ENF27; ENF31 e ENF30) foram utilizadas para a
construção do seguinte DSC:
Categoria 08 - Trabalho em equipe
DSC - Eu percebo que uma facilidade é o trabalho em equipe. Eu costumo falar que essa
unidade de saúde é uma grande família, pois nós temos uma parceria muito forte com todos.
O trabalho em equipe na unidade de saúde é fundamental, pois se eu precisar faltar, a
enfermeira da outra equipe pode atender os meus usuários, caso ela falta eu que atendo os
dela. Quando a gente vai formar um grupo, uma ação educativa, todas as equipes participam.
Então a gente trabalha em equipe, para desenvolver bem as atividades e dividir as
responsabilidades. Outro ponto importante é a presença do NASF que chegou para somar.
Eu posso inclusive encaminhar um usuário para fazer avaliação com a fonoaudióloga,
psicóloga, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e assistente social, quando eu percebo que o
usuário precisa de uma intervenção de outro profissional. Quero também destacar a parceria
com os ACS, pois eles têm um papel muito importante na execução das minhas ações. Os ACS
83
são a ponte entre a unidade de saúde e a comunidade, eles que passam todas as informações
da população para a gente e também as nossas informações para a comunidade. Então, o
trabalho em equipe, de forma integrada, ajuda nas minhas ações.
Nota-se, conforme o DSC dos enfermeiros, menção sobre a importância do
trabalho em equipe no contexto da ESF, principalmente no sentido de divisão de
responsabilidades do cuidado entre os seus membros, em que todos participam com suas
especificidades, o que contribui para a qualidade da prestação das ações de saúde (ARAUJO;
ROCHA, 2007).
Para Fortuna et al. (2005) o trabalho de equipe interdisciplinar em saúde é
definido como uma rede de relações entre os sujeitos, que envolve saberes, afetos e desejos.
Sendo que a partir dessa equipe interdisciplinar em saúde, busca-se a reorganização do
trabalho no âmbito da ESF, visando uma abordagem mais integral e resolutiva, o que
pressupõe mudanças da organização do trabalho e dos padrões de atuação individual e
coletiva, favorecendo maior integração entre os profissionais e suas ações.
Desta forma, a presença de diferentes formações profissionais assim como um alto
grau de articulação entre os mesmos é essencial, de forma que não só as ações sejam
compartilhadas, mas também tenha lugar um processo interdisciplinar no qual gradativamente
os núcleos de competência profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de
competências ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe da ESF (BRASI,
2011).
Ainda de acordo com o DSC dos enfermeiros o que favorece alcançar a
integralidade da atenção e a interdisciplinaridade das ações é a existência do Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF), uma vez que a presença de outros profissionais de saúde
integrados às equipes de saúde da família, favorece tanto a inserção da ESF na rede de
serviços quanto a ampliação as ações da Atenção Básica, aumentando com isso a sua
resolutividade (BRASIL, 2010).
Corroborando com esse pensamento Jaime et al. (2011) discutem que o trabalho
do NASF mostra-se muito efetivo para a resolutividade dos problemas de saúde, pois
possibilita a realização de assistência integral do sujeito, sob o olhar de diferentes disciplinas,
84
portanto, é uma forma de trabalho que pressupõe a responsabilização compartilhada entre a
equipe de saúde da família e a equipe do NASF na comunidade.
Outro ponto abordado pelos enfermeiros como facilitador de suas ações é a
parceria com o Agente Comunitário de Saúde (ACS), uma vez que este profissional apresenta
características singulares, pois está em constante contato tanto com as famílias na
comunidade, quanto com os profissionais na unidade de saúde.
Tal relação é propiciada pelo fato do ACS ser um membro da própria
comunidade, o que contribui para a mudança do modelo assistencial e para a construção de
um cuidado permeado de relações humanas (SAKATA, 2009).
Nota-se que o ACS não é apenas um mero informante e, sim, um agente ativo no
processo de aproximação e interação do enfermeiro com a comunidade, facilitando a
comunicação e a troca de informações (FERRAZ, AERTS, 2004; SILVEIRA, SENA 2005).
Compreende-se, portanto, que o trabalho em equipe, facilitado principalmente
pela interação com os profissionais do NASF e os ACS, contribuirá para a execução da
gerência do cuidado, uma vez que o enfermeiro será capaz de se apropriar com mais
eficiência das ferramentas e instrumentos gerencias, como o planejamento, avaliação,
coordenação e delegação de atividades, o que proporcionará a realização correta do processo
de trabalho na dimensão da gerência do cuidado (CHRISTOVAM; PORTO, OLIVEIRA,
2012).
Porém, percebe-se no DSC a ausência no trabalho em equipe do profissional
odontólogo e do médico, o que reforça discussões anteriores sobre a fragilidade da interação
interpessoal, principalmente com o médico. Desta forma é necessário agregar os demais
profissionais na busca da integralidade do cuidado no âmbito da ESF.
A Categoria 09, que trata acerca do vinculo do enfermeiro com os usuários, como
fator que contribui na realização das ações de gerência do cuidado, surgiu a parti da fala de
cinco enfermeiros (ENF07; ENF08; ENF15; ENF17 e ENF28), dando origem ao seguinte
DSC:
85
Categoria 09 - Vínculo do enfermeiro com o usuário
DSC - O que ajuda bastante nas minhas atividades é o vínculo que eu tenho com os usuários.
Como já faz um bom tempo que eu trabalho nesse mesma área, os usuários já me conhecem e
eu já conheço os usuários, há uma relação de confiança, de conversa franca comigo sobre os
seus problemas de saúde ou não. Realmente eu consegui criar uma boa confiança com os
usuários dessa unidade, o nosso vínculo é muito bom. Quando o profissional médico passa
um medicamento eles vêm aqui mostrar e saber se é necessário tomar mesmo aquele remédio.
Então com essa parceria, com esse vínculo, ajuda até mesmo na questão de sensibilizar os
usuários com relação aos hábitos de vida, o que facilita na realização das minhas ações.
Percebe-se no DSC o reconhecimento do vínculo com os usuários como
mecanismo fundamental na realização das atividades de gerência do cuidado do enfermeiro na
ESF. Porém, destaca-se que o sentido de vínculo é mais amplo do que apresentado no DSC
dos enfermeiros.
Para Schimith e Lima (2004) a construção do vínculo pressupõe uma relação de
diálogo que se estabelece entre pessoas que se reconhecem e se respeitam como sujeitos.
Somente há desenvolvimento de vínculo quando o usuário é reconhecido na condição de
sujeito, que deseja, julga e principalmente fala. Possui espaço na relação e na instituição,
exerce sua autonomia como cidadão emancipado para falar, expressando o que sente, o que
vive, sejam os fatos, os valores, sentimentos e emoções.
Pode-se caracterizar o vínculo pelo estabelecimento de referência do usuário ao
enfermeiro e a respectiva responsabilização deste para com aquele, no que diz respeito à
produção de cuidado. Logo, há uma relação de confiança, que permite aos usuários
compreenderem o seu problema de saúde, tornando-os sujeitos ativos em seus tratamentos.
Desta forma, o vínculo se constitui como espaço de escuta, acolhimento, diálogo e relação
ética dialógica entre os diversos atores implicados nessas ações de cuidado (FRANCO;
MERHY, 2006)
Portanto, o vínculo guarda estreita relação com a capacidade de o usuário usufruir
da condição de sujeito ativo nas decisões acerca da sua própria vida (MACHADO et al.
2007). Neste sentido, pode se configurar como dispositivo que leva os atores sociais
(enfermeiros e usuários) ao encontro de suas potencialidades, pois favorece a reciprocidade de
86
experiências e, assim, possibilita a construção de atos terapêuticos co-responsabilizados
(SANTOS et al., 2008).
Desta forma, as relações de acolhimento, de escuta, de atitude positiva, isto é, de
vínculo, constituem-se em necessidades que não podem ser negadas ou excluídas do processo
de produção em saúde e em muito podem contribuir para o processo de adesão ao tratamento,
como também às atividades de educação em saúde, haja vista que pressupõem aproximação
entre o enfermeiro e o usuário, possibilitando que este último entenda o seu processo saúdedoença (BERTOLOZZI, 2005).
Por fim, a construção e manutenção de laços de confiança e vínculo, conforme
observado no DSC, alicerçam o ato de cuidar como ação de ir ao encontro de outra pessoa
para acompanhá-la em sua saúde, comportando-se, o enfermeiro, como perito e conselheiro ao
compartilhar de uma jornada, movido pela ética do cuidado (BRASIL, 2008c).
Isso implica em observar o outro em suas múltiplas dimensões, reconhecendo-o
como sujeito, participante ativo no processo de produção em saúde, o que facilitará também
no planejamento e na execução das ações de gerência do cuidado.
A última categoria, sobre as facilidades para a realização das ações de gerência do
cuidado, aborda sobre a autonomia do enfermeiro na Atenção Básica. O respectivo DSC foi
construído a partir das entrevistas de quatro enfermeiros (ENF08; ENF10; ENF25 e ENF26).
Categoria 10 - Autonomia do profissional enfermeiro no trabalho da ESF
DSC - Na atenção básica, o profissional enfermeiro tem bastante autonomia para algumas
atividades, o que facilita o meu trabalho. Eu tenho sim autonomia para realizar várias ações
aqui na unidade sem pedir a autorização de outro profissional. Se você for analisar no
hospital o enfermeiro não tem tanta autonomia, às vezes fica esperando a decisão do médico.
Na atenção básica o enfermeiro orienta muitas coisas, por exemplo, numa atividade de
promoção da saúde, eu tenho o poder de decisão em relação a data, horário, local, como vai
ser feito, qual o grupo que vai ser envolvido, eu não preciso da autorização do médico para
desenvolver essas atividades. As ações de educação em saúde são mais fáceis de serem
realizadas por conta dessa autonomia que a atenção básica lhe proporciona.
87
Conforme o DSC supracitado nota-se a menção dos enfermeiros sobre a
autonomia, que os mesmos possuem na execução das ações na ESF, como sendo um fator que
contribui na realização da gerência do cuidado.
Nesse contexto, a autonomia profissional pode ser compreendida como um tema
fundamental que circunda o processo de evolução da enfermagem tanto na definição de seus
desafios e objetivos como na forma como os enfermeiros se relacionam e se apresentam para
a equipe de saúde e para a sociedade. Essa autonomia compreendida como liberdade,
independência e bom senso, proporciona ao enfermeiro ser capaz de tomar decisões e
executar atividades que possibilitam alcançar resultados satisfatórios ao seu trabalho
(MONTEIRO et al., 2011).
Corroborando com esse pensamento Costa e Miranda (2008) discutem que o
enfermeiro, por meio da sua atuação efetiva na ESF, ganha cada vez mais espaço, autonomia
e poder de decisão na equipe, deixando de ser um complemento e instrumento do trabalho
médico e passa a se constituir numa parcela do trabalho coletivo em saúde, co-responsável
pela construção dos serviços em saúde, com seu saberes e práticas relacionadas às
necessidades sociais e de saúde da população.
Entretanto, é necessário compreender que a autonomia é a liberdade de atuar
dentro dos limites de competência e conhecimento que o profissional apresenta acerca de um
assunto específico. Logo, o enfermeiro deve buscar sua autonomia e independência ao
apreender o conhecimento de suas competências e limitações para a realização das ações
requeridas (FERREIRA; CANDIDO; CANDIDO, 2010).
Silva et al. (2011) acrescentam ainda que a autonomia do enfermeiro consiste em
realizar as funções para as quais detém os conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias,
como também a conformidade com os princípios legais, do código de ética da profissão.
Logo, a autonomia do enfermeiro se torna mais expressiva no âmbito da ESF, por
meio das ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, como as atividades educativas,
sendo inclusive evidenciado no DSC dos enfermeiros nessa investigação, o que possibilita
mais independência tanto no planejamento quanto na concretização das ações de cuidado e
consequentemente a efetivação da gerência do cuidado.
88
Porém, destaca-se que essa autonomia do enfermeiro é limitada, uma vez que foi
demonstrada nas discussões sobre os fatores dificultadores na implementação da gerência do
cuidado na ESF a dependência do enfermeiro com o profissional médico para realização da
referência.
Nota-se, finalmente, que as facilidades abordadas nessa categoria são
imprescindíveis para o estabelecimento de uma relação dinâmica, a qual possibilitará a
articulação dos saberes de gerência e de cuidado, possibilitando, com isso, a construção de
uma interface entre esses dois processos de trabalho, o que resultará na realização da gerência
do cuidado pelo enfermeiro na ESF e consequentemente ações mais integrais e de qualidade
prestadas aos sujeitos atendidos nesses serviços de saúde.
89
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A trajetória percorrida nesta pesquisa teve como objetivo geral averiguar o
processo de trabalho, na dimensão da gerência do cuidado, do enfermeiro na Estratégia Saúde
da Família do município de Maracanaú-CE. Priorizou-se a ESF como campo de investigação,
pelo fato de haver lacunas no conhecimento acerca da compreensão da gerência do cuidado
do enfermeiro nesses serviços de saúde.
No percurso da análise deste estudo foi possível perceber que os enfermeiros da
ESF compreendem a importância da articulação e complementaridade entre as atividades do
processo de trabalho cuidar e gerenciar, ou seja, a realização da gerência do cuidado em seu
cotidiano, como prática essencial no desenvolvimento de suas ações nesse nível de atenção à
saúde.
Destaca-se, como principais atividades de gerência do cuidado as reuniões com os
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), as atividades de educação em saúde e a utilização do
Sistema de Informação em Saúde (SIS). Porém, é evidente ao longo das discussões, que tanto
os saberes específicos do cuidado quanto os da gerência, que formam as ações de gerência do
cuidado do enfermeiro, são ainda influenciadas pelo modelo tradicional de assistência à
saúde, com práticas que traduzem a predominância do saber biomédico, limitado ao processo
biológico, prescritivo, medicamentoso e fiel à concepção positivista de ciência.
Esta pesquisa identificou também as principais dificuldades e facilidades na
implementação das ações de gerência do cuidado, ou seja, os fatores intervenientes na
execução das atividades de cuidado direto e cuidado indireto de forma articulada e integrada
na ESF pelo enfermeiro.
Esses resultados demonstram que a Atenção Básica é um ambiente ainda
permeado por ambivalências, pois ora viabiliza possibilidades da construção de uma interface
entre esses dois processos de trabalho, ora apresenta obstáculos na busca da integralidade e
complementaridade entre o cuidado e a gerência.
Percebe-se que a gerência do cuidado possui papel na viabilização da articulação
entre o enfermeiro da ESF, tecnologias e projeto assistencial, no sentido da produção de
90
serviços que atendam de fato as necessidades de saúde da população adstrita a unidade de
saúde.
Por fim, acredita-se que a gerência do cuidado do enfermeiro, desenvolvida com
práticas que agreguem ao modelo assistencial hegemônico a valorização do uso de
tecnologias leves como vínculo, acolhimento e criação de relações intercessoras entre
enfermeiros e usuários, sem descartar também reformas macro estruturais, pode ser uma
possibilidade na renovação e inovação do processo de trabalho do enfermeiro na ESF.
Espera-se que esta investigação possibilite ainda reflexões no âmbito assistencial,
de ensino e pesquisa no que tange à gerência do cuidado, na perspectiva de ampliação do
conhecimento nesses campos, com vistas à realização dessas atividades pelo enfermeiro no
cotidiano da Atenção Básica.
É importante ressaltar que os resultados obtidos nesta investigação possuem
limitações, uma vez que foi desenvolvido na Estratégia Saúde da Família de um município,
não podendo generalizar as conclusões para todos os demais serviços da Atenção Básica de
abrangência nacional, pois depende da realidade de saúde da população e da dinâmica do
processo de trabalho dos enfermeiros de cada território.
Além disso, esta pesquisa não pretende esgotar as questões apresentadas e
discutidas neste estudo, mas despertar e sensibilizar novas discussões sobre a gerência do
cuidado do enfermeiro na ESF, com ênfase principalmente na horizontalidade e agregação de
tecnologias de relacionamento e corresponsabilidade das ações de saúde, proporcionando
cuidado ético, humano e integral.
Acredita-se que ao revelar as características e contradições que permeiam a
gerência do cuidado, permitiu-se o melhor conhecimento da realidade do processo de trabalho
do enfermeiro na Atenção Básica o que poderá ser útil para o aprimoramento e condução das
ações nessa área de atuação.
91
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103
APÊNDICES
104
APÊNDICE A - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO
Entrevista nº. ______.
Caracterização dos sujeitos:
1. Sexo: ( ) M ( ) F
2. Idade: _______
3. Tempo de atividade profissional: _______ anos.
4. Tempo de atuação na ESF: _______ anos.
5. Pós-graduação: ( ) S ( ) N. Se sim qual?_____________________________________
6. Tipo de vínculo empregatício: ________________________
7. Outro vínculo empregatício: ( ) S ( ) N. Se sim qual? _____________________
Questões norteadas:
1. Quais são, como se organizam e quais as relações existentes entre as atividades gerenciais
e de cuidado do enfermeiro na ESF?
2. Como gerencia o cuidado na ESF? Que atividades se relacionam a este gerenciamento do
cuidado?
3. Na ESF, há fatores impeditivos e facilitadores para o gerenciamento do cuidado? Quais?
105
APÊNDICE B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos desenvolvendo uma pesquisa, sob a orientação da professora Drª
Lucilane Maria Sales da Silva, intitulada: “PROCESSO DE TRABALHO DO
ENFERMEIRO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: enfoque na gerência do
cuidado ”. A investigação pretende conhecer a prática do enfermeiro na ESF do município de
Maracanaú-CE, em seu processo de trabalho e elementos que a compõem, a fim de
compreender o quê, para quem, como e por que as ações são realizadas. A pesquisa
contribuirá e permitirá que o enfermeiro obtenha uma maior clareza do seu processo de
trabalho, como também poderá amenizar o sofrimento desencadeado por conflitos entre as
dimensões assistenciais e gerenciais, a partir das interpretações da realidade do trabalho
analisado. Sua adesão é voluntária, sendo sua colaboração essencial para o andamento da
pesquisa. O estudo será por meio da observação da sua atividade diária, sendo registrado em
check-list, como também por meio de uma entrevista, individual, que será gravada, caso
autorize, para posteriormente transcrevê-la, garantido desse modo a fidedignidade de seu
discurso.
Serão garantidos o anonimato, sigilo e privacidade das informações. Os resultados
da pesquisa serão utilizados, exclusivamente, para fins científicos. Caso concorde em
participar, poderá solicitar informações sobre o andamento da pesquisa, a qualquer momento,
bem como desistir dela e não permitir a utilização de seus dados, sem que haja nenhum
prejuízo para você.
Todos os participantes poderão receber quaisquer esclarecimentos acerca da
pesquisa e, ressaltando novamente, terão a liberdade para não participarem quando assim não
acharem mais conveniente. Contatos com o mestrando Marcelo Costa Fernandes no seguinte
endereço: Av. Sabino Monte, 3920, Apt. 10. Bairro São João do Tauape; telefone: (85) 99221287.
Consentimento esclarecido
Eu, _______________________________________________, tendo sido informado e
esclarecido sobre a pesquisa “PROCESSO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO NA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: enfoque na gerência do cuidado ”, concordo em
participar da mesma.
________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
____________________________
Assinatura do pesquisador
106
ANEXO
107
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP-UECE)
108