1
Sheila Evangelista de Matos
Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município
de São Paulo de 2002 a 2006
Monografia apresentada a Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Especialista em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares.
São Paulo
2008
Sheila Evangelista de Matos
2
Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município
de São Paulo de 2002 a 2006
Monografia apresentada a Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Especialista em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares.
Orientadora: Drª Mônica Tilli Reis Pessoa Conde
Co-orientadora: Ms. Francis Meire Fávero Ortensi
São Paulo
2008
3
Matos, Sheila Evangelista.
Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo
de 2002 a 2006. /Sheila Evangelista de Matos. São Paulo, 2007.
XIII, 51f.
Monografia (Especialização – Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina). Programa de Pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica
nas Doenças Neuromusculares.
Título em inglês: Mortality of Amiotrophic Lateral Sclerosis in São Paulo city from
2002 to 2006.
1. Mortality. 2. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 3. Descriptive Study.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
4
Chefe do Departamento: Profª. Drª. Débora Amado Scerni.
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza
Bulle de Oliveira e Profª. Ms. Francis Meire Fávero Ortensi.
Sheila Evangelista de Matos
Mortalidade por Esclerose Lateral Amiotrófica no município
de São Paulo de 2002 a 2006
5
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira
6
“Porque na muita sabedoria há muito enfado;
e o que aumenta em ciência, aumenta em trabalho”.
Eclesiastes 1:18
DEDICATÓRIA
Ao Deus Altíssimo Criador de toda a vida, que por amor me incluiu nos seus
perfeitos propósitos, permitindo-me chegar até aqui. A Ti Senhor toda a Glória!
À minha querida mãe Vera pelo amor incondicional e pelo colo que sempre me
fizeram superar os momentos difíceis. Você é o que eu tenho de melhor.
Às minhas queridas irmãs Márcia e Patrícia pelo amor e por me proporcionarem
o caminho do conhecimento. Sou eternamente grata.
Ao meu amado Humberto, pelo apoio, companheirismo, e por sempre me
incentivar a ir além e nunca desistir dos nossos sonhos. Eu amo você.
7
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora Drª Mônica Tilli Reis Pessoa Conde, por toda
generosidade para comigo e por todo o empenho e dedicação a este trabalho, sendo
para mim um exemplo de competência e comprometimento profissional. Eu jamais
poderia ter concretizado este trabalho sem sua brilhante participação.
À querida amiga e co-orientadora Profª Ms. Francis Meire Fávero Ortensi, por
ter me envolvido neste trabalho e acreditado em minha capacidade em realizá-lo.
Ao Prof. Dr. Acary de Souza Bulle Oliveira, idealizador deste trabalho e por
nos ensinar que o trabalho é válido e prazeroso quando feito com amor e dignidade.
Ao Dr. Mauro Taniguchi, a minha gratidão por ter me recebido com toda
atenção e permitido a realização deste trabalho no ProAIM/Secretaria Municipal de
Saúde, e por suas sugestões.
8
Ao Prof. Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros, pelas sugestões
carinhosas.
Aos professores e amigos de classe do setor de Doenças Neuromusculares
da Escola Paulista de Medicina, por me ajudarem de diversas formas a crescer como
pessoa e profissional.
SUMÁRIO
Dedicatória..........................................................................................................................
..VI
Agradecimentos..................................................................................................................
.VII
Lista de siglas e
abreviaturas................................................................................................IX
Lista de
Figuras......................................................................................................................X
Lista de
Tabelas....................................................................................................................XI
Resumo..............................................................................................................................
.XIII
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... ........................1
Definição da Doença .......................................................................................... ......... 1
Etiopatogenia................................................................................................................ 1
Epidemiologia ............................................................................................................... 3
Aspectos clínicos.......................................................................................................... 5
Diagnóstico................................................................................................................... 6
9
Evolução....................................................................................................................... 6
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 8
3 MÉTODO........................................................................................................................... 9
4 RESULTADOS ................................................................................................................ 12
5
DISCUSSÃO.....................................................................................................................2
5
6
CONCLUSÕES.................................................................................................................3
4
7 ANEXOS.......................................................................................................................... 35
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 46
ABSTRACT
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AMEP
Amiotrofia Espinhal Progressiva
AMP
Atrofia Muscular Progressiva
CID
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde
CID 10
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde - Décima revisão
DNM
Doença do Neurônio Motor
F
Feminino
EM
Esclerose Múltipla
ELA
Esclerose Lateral Amiotrófica
EUA
Estados Unidos da América
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Jd
Jardim
M
Masculino
NMI
Neurônio Motor Inferior
10
NMS
Neurônio Motor Superior
PBP
Paralisia Bulbar Progressiva
Pq
Parque
PRO-AIM
Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade
PSP
Paralisia Supranuclear Progressiva
SEADE
Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
SIM
Sistema de Informações de Mortalidade
SMS-SP
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo
SOD
Superóxido desmutase
WFN
World Federation Of Neurology
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Representação esquemática do levantamento das certidões de
13
óbitos registradas pelo PRO-AIM com CID 10 G12.2, município de
São Paulo, 2002 a 2006.
Figura 2.
Número de óbitos por ELA por ano de ocorrência, dados do PRO-
13
AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Figura 3.
Número de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de
20
residência e ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município
de São Paulo, 2002 a 2006.
Figura 4.
Número de casos de óbitos por ELA segundo o local de ocorrência
22
do óbito, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Figura 5.
Número de óbitos por ELA segundo os principais hospitais de
atendimento no município de São Paulo, registrados no PRO-AIM,
23
11
2002 a 2006.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Mortalidade por ELA em diferentes países.
Tabela 2.
Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por DNM e por
5
12
ELA registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Tabela 3.
Taxa de mortalidade e taxa ajustada da ELA dos registros do PRO-
14
AIM, município de São Paulo, de 2002 a 2006.
Tabela 4.
Características sociodemográficas dos óbitos por ELA registrados
15
pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Tabela 5.
Número e percentual de óbitos por ELA segundo a raça (cor) e ano
16
de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo,
2002 a 2006.
Tabela 6.
Características dos óbitos por ELA segundo o sexo, registrados no
PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
17
12
Tabela 7.
Taxa de mortalidade por ELA segundo sexo e ano de ocorrência,
18
dos óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a
2006.
Tabela 8.
Taxas de mortalidade por ELA segundo o sexo e a faixa etária, dos
18
óbitos registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a
2006.
Tabela 9.
Número e percentual de óbitos por ELA segundo o distrito
21
administrativo de ocorrência do óbito, dados do PRO-AIM, município
de São Paulo, de 2002 a 2006.
Tabela 10.
Número e percentual de óbitos por ELA segundo o sexo e o país de
24
nascimento, dados de óbitos do PRO-AIM, município de São Paulo,
2002 a 2006.
Tabela 1a.
Número de óbitos por DNM segundo o sexo e causa básica de
40
morte dos registros do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a
2006.
Tabela 2a.
Número de óbitos por DNM segundo o ano da ocorrência e a faixa
41
etária, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Tabela 3a.
Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de
42
ocorrência registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002
a 2006.
Tabela 3b.
Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de
43
ocorrência registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002
a 2006.
Tabela 4a.
Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência do
44
13
óbito registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a
2006.
Tabela 4b.
Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência do
óbito registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a
2006.
RESUMO
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa,
progressiva e fatal, de etiologia desconhecida. Nas últimas décadas, estudos vêm
sugerindo o aumento da mortalidade por ELA em diversos países, porém no Brasil
pouco se tem investigado sobre esse aspecto. Objetivos: Descrever a taxa de
mortalidade da ELA por ano no município de São Paulo segundo tempo, pessoa e
espaço. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo, utilizando dados das certidões de
óbitos do Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade da Secretaria
Municipal de Saúde de São Paulo, mediante revisão das causas de morte com CID 10
G12.2 (ELA) de 2002 a 2006. Resultados: Dos 326 óbitos estudados, 51,6% dos
óbitos eram do sexo feminino, com idade média de 64,1 anos e mediana de 65 anos. A
raça branca predominou em relação às demais. A distribuição dos óbitos segundo local
de residência não apresentou nenhum padrão definido. As maiores taxas de
mortalidade foram encontradas entre as faixas etárias de 60-69 anos e 70-79 anos,
sem diferenças entre os sexos, com taxas crescentes por ano de mortalidade por ELA
(0,12/100.000 habitantes em 2002 para 0,21/100.000 habitantes em 2006. Conclusão:
Os resultados do presente estudo, no município de São Paulo, assemelham-se aos
estudos em outros países. Mais estudos precisam ser desenvolvidos no país, visando
não só um melhor conhecimento do perfil da doença, assim como a elucidação de
fatores associados à doença, visando à orientação, o aprimoramento da assistência e o
manejo adequado dos pacientes com ELA.
45
14
Palavras- chave: mortalidade, esclerose lateral amiotrófica, estudo descritivo.
1 INTRODUÇÃO
Denomina-se Doença do Neurônio Motor (DNM) o subgrupo de doenças
degenerativas e progressivas que acometem a unidade motora, sendo estas:
Amiotrofia Espinhal Progressiva, Esclerose Lateral Primária, Paralisia Bulbar
Progressiva e a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) (ZANOTELI et al., 2004;
CHIAPPETTA, 2005).
Os primeiros achados clínicos de uma DMN, como atualmente são conhecidos
ocorreram em 1830 por Sir Charles Bell por meio de um relato de caso. Em 1848,
François Aran referiu-se a uma nova síndrome marcada por fraqueza muscular
progressiva, nomeando-a de Atrofia Muscular Progressiva (AMP). Jofroy e Jean Martin
Charcot, em 1868, descreveram as características clínicas e patológicas da ELA, e
diferenciaram esta entidade das demais DNM (CHIAPPETTA, 2005; MATIAS-GUIU et
al., 2007).
A ELA corresponde aproximadamente 80% das DNM, e caracteriza-se pela
presença de sinais e sintomas de disfunção do neurônio motor superior e inferior e é
comum na vida adulta (SABEL et al., 2003; CHIAPPETTA, 2005) .
Definição da Doença
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa,
progressiva, que acomete os neurônios motores do córtex motor, do tronco cerebral e
da medula espinhal, resultando em fraqueza e atrofia musculares generalizadas,
levando à morte (SABEL et al., 2003; OKAMOTO et al., 2005).
15
Etiopatogenia
A etiologia da ELA é desconhecida, e suas características clínicas e patológicas
descritas atualmente, se assemelham às do século XIX, feitas por Charcot. É evidente
que o conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos da doença tem sido cada
vez maior devido às intensas pesquisas realizadas. Contudo, nenhum fator isolado é
suficiente para explicar todas as formas da doença (CHIAPPETTA, 2005; SILVA, 2006;
WERNECK et al., 2007). Seguem abaixo as formas de apresentação mais comuns da
doença:
Cerca de 90 a 95% dos casos de ELA correspondem à forma esporádica da
doença, isto é, não ocorrem outros casos na família (APPEL et al., 2001). Acredita-se
que a ELA esporádica seja de causa multifatorial, e grande parte dos estudos apontam
a excitoxicidade pelo glutamato como um dos principais mecanismos de lesão. É
sugerido ainda, o envolvimento de fatores neurotróficos, apoptose celular, alterações
imunológicas, anormalidades das mitocôndrias, traumas, infecções, fatores ambientais
e atividade física (CASTRO-COSTA et al., 1999; APPEL et al., 2001; GUO et al., 2003;
SILVA, 2006).
A forma familiar da doença equivale a 5 a 10 % dos casos, não se distingue
clinicamente da ELA esporádica, cuja causa é de ordem genética com herança
autossômica dominante ou recessiva, e geralmente se inicia mais precocemente do
que a forma esporádica. Várias mutações genéticas presentes na ELA familiar foram
descritas, mas a maioria dirige-se à mutação do gene codificador da proteína
cobre/zinco superóxido desmutase (SOD) localizado no cromossomo 21, promovendo
estresse oxidativo e morte celular (AGUIRRE et al., 1999; CASTRO-COSTA et al.,
1999; TAGAWA et al., 2007).
A ELA na região oeste do Pacífico é doença comum na Ilha de Guam. Nesta
região a doença é determinada por herança autossômica dominante. Clinicamente é
semelhante à forma típica, mas pode associar-se a síndrome extrapiramidal como
parkinsonismo, e ou demência como Alzheimer (POORKAJ et al., 2001). Apresenta
uma incidência bem peculiar, que para muitos autores é conseqüência do consumo de
sementes de cicadácea pela população, podendo ocasionar a excitoxicidade dos
neurônios.
Outros tipos clínicos menos comuns também são reconhecidos, como a
síndrome ELA Plus onde há associações de sinais extrapiramidais e cerebelares,
16
envolvimento do sistema nervoso autônomo, alterações sensitivas, oculares e
demência. A ELA juvenil inclui os casos ocorridos na infância, adolescência e no adulto
jovem, apresentando clinicamente sinais piramidais, bulbares ou pseudobulbares
associados, atrofia muscular e fasciculações, com prognóstico relativamente benigno
(GÓMEZ-FERNÁNDEZ et al., 1999; ZANOTELI et al., 2004).
Epidemiologia
A incidência mundial da ELA gira em torno de 1,0 a 2,5 casos/100.000
habitantes (LOGROSCINO et al., 2005), aumentando para 7,5 casos/100.000
habitantes na população acima dos 80 anos (FORBES et al., 2004). Algumas
peculiaridades descritas na literatura despertam interesse quanto à alta incidência
verificada, como os casos da ilha de Guam, da península japonesa de Kii e Nova Guiné
(POORKAJ et al., 2001; PEREIRA, 2006). A prevalência de ELA no mundo apresenta
variações entre 4 a 6/100.000 habitantes (MATIAS-GUIU et al., 2007).
No Brasil, o primeiro relato científico a respeito da ELA coube ao Dr. Cypriano de
Souza Freitas, em 1909, no Rio de Janeiro, e a partir desse estudo, vários casos da
doença foram descritos na literatura, favorecendo portanto o conhecimento da ELA no
país (QUADROS, 2006). No entanto, a distribuição da ELA e sua mortalidade na
população brasileira são pouco conhecidas devido à escassez de estudos dirigidos à
epidemiologia da doença. Há ainda que se ressaltar que 15% dos registros de
mortalidade em todo âmbito nacional desconhecem a causa de morte (DIETRICHNETO et al., 2000).
Os estudos que descreveram as características epidemiológicas da ELA no
Brasil iniciaram-se na década de 80, e se basearam nos registros de óbitos.
O estudo de LIMA e colaboradores, em 1983, na cidade do Rio de Janeiro, teve
por fundamento os casos de morbidade registrados no Instituto de Neurologia Deolindo
Couto (INDC/UFRJ), e os casos de mortalidade procedentes do Departamento
Estadual de Saúde. Os autores encontraram durante o período de 1965 à 1974
variações da taxa de mortalidade entre 0,3 a 0,9/100.000 habitantes, sendo que os
maiores índices observados (0,8 e 0,9/100.000 habitantes) estiveram presentes entre
1971 à 1973, sugerindo aumento nas taxas de mortalidade.
Um estudo bem semelhante a este último estimou a incidência e mortalidade de
ELA no município de São Paulo a partir das informações da mortalidade ocorridas
17
durante 1991 a 1997, mostrando também elevação da taxa de mortalidade de
2,0/100.000 habitantes para 4,0/1.000.000 habitantes nessa região (MORAES et al.,
1998).
A literatura mundial deixa claro que nas últimas décadas as taxas de mortalidade
por ELA sofreram acréscimos em diferentes países. Nos Estados Unidos, país cuja
epidemiologia da doença é bem definida, uma análise retrospectiva de óbitos ocorridos
entre 1979 a 2001, mostrou que a taxa de mortalidade por ELA de 1,7 óbitos/100.000
habitantes aumentou para 1,9 óbitos/100.000 habitantes. As razões que justificariam
esses achados não foram compreendidas pelos autores, que mencionaram ainda a
possibilidade de mudanças nos fatores epidemiológicos (SEJVAR et al., 2005).
Na Europa, alguns estudos propuseram o perfil da mortalidade em diferentes
países, como o estudo de Mandrioli e colaboradores (2003), que em análise
retrospectiva por meio dos registros hospitalares, dos centros de neurologia, da
associação italiana de ELA e das certidões de óbitos constataram o aumento da
incidência, prevalência e mortalidade nos casos de ELA na província de Modena, norte
da Itália, entre 1990 a 1999. Neste estudo as taxas de mortalidade foram maiores entre
os homens, afetando principalmente a população acima dos 75 anos.
De forma diferente, um estudo realizado na França com cerca de 9.000
ocorrências de mortes por ELA entre 1968 a 1982, apontou maior taxa de mortalidade
entre os pacientes com idade inferior a 55 anos, com predomínio do sexo feminino na
população atingida precocemente, mas quanto à população geral houve maior taxa de
mortalidade entre os homens (DURRLEMAN e ALPEROVICH, 1989).
Na Finlândia, o número total de óbitos por ELA foi de 1.000, no período de 1986
a 1995. Tais informações foram extraídas de um sistema de dados implantados em
todos os hospitais do país, permitindo observar a elevação da mortalidade por ELA de
1,54/100.000 habitantes em 1986 para 2,27/100.000 habitantes em 1995 em todo o
país. Curiosamente, neste estudo, a média geral quanto ao aumento dos casos de
morte entre homens e mulheres foi bem semelhante, diferente de outros países que
apresentaram diferenças entre os sexos (MAASILTA et al., 2001).
OKAMOTO e colaboradores, em 2005, observaram esse aumento citado
anteriormente, e investigaram as taxas de mortalidade por ELA no Japão por meio dos
registros de óbitos. Os resultados mostraram que houve uma diminuição da taxa
ajustada na população de ELA. Porém, nos pacientes acima dos 70 anos a mortalidade
18
aumentou no período de 1995 a 2001. Tais achados segundo os autores pode ser
conseqüência do aumento do tempo de sobrevida na população idosa.
Tabela 1. Mortalidade por ELA em diferentes países.
Autores
LIMA et al. (Brasil,1983)
DURRLEMAN (França,1989)
Taxas de mortalidade
(por 100.000 habitantes)
0,3 - 0,9
1,1 - 1,9 (Homens)
0,6 - 1,1 (Mulheres)
MORAES et al. (Brasil, 1998)
0,2 – 0,4
MAASILTA et al. (Finlândia, 2001)
1,5 - 2,3
MANDRIOLI et al. (Itália, 2003)
1,3 - 2,2
SEJVAR et al. (EUA, 2005)
1,7 - 1,9
OKAMOTO et al. (Japão, 2005)
1,0 - 1,1
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
A ELA é uma doença que afeta principalmente homens, numa proporção de 2:1.
É mais comum em brancos, e a média de idade do surgimento dos primeiros sintomas
na população brasileira é de 52 anos (DIETRICH-NETO et al., 2000; OLIVEIRA e
GABBAI, 2001).
As informações oriundas dos registros médicos, hospitalares, seguros de saúde
e declarações de óbitos são comumente empregadas nas investigações de caráter
epidemiológico, por tratarem-se de ferramentas importantes para a compreensão de
doenças como a ELA e sua distribuição populacional e geográfica, assim como seus
fatores de risco (MAASILTA et al., 2001; MANDRIOLI et al., 2003).
Aspectos clínicos
A ELA caracteriza-se pela presença de desordens neuromusculares marcadas
por sinais clínicos assimétricos de lesão do neurônio motor superior (NMS), neurônio
motor inferior (NMI) e tronco cerebral. Os sinais clínicos de acometimento do neurônio
19
motor superior caracterizam-se por apresentarem espasticidade, hiperreflexia e sinal de
Babinski. Já o acometimento do neurônio motor inferior o quadro clínico é de hipotonia,
arreflexia, atrofia muscular, fasciculações e câimbras. Finalmente o envolvimento do
neurônio motor do tronco cerebral apresenta como quadro clínico a disfagia e a
disartria. As funções sensitivas, autonômicas, esfincterianas e cognitivas permanecem
preservadas na ELA (OLIVEIRA e GABBAI, 2001; ZANOTELI et al., 2004).
Na maioria dos casos de ELA, os sinais clínicos se manifestam inicialmente nos
membros e posteriormente surgem os sinais de disfagia e disartria, mas há casos em
que o comprometimento bulbar é visto primariamente e associam-se diretamente ao
menor tempo de sobrevida (MILLUL et al., 2005; CZAPLINSKI b et al., 2006).
Diagnóstico
O diagnóstico da ELA é sobretudo clínico, podendo ser complementado por
exames
de
eletroneuromiografia,
neuroimagem
e
laboratoriais.
Os
critérios
diagnósticos para a ELA conhecido por El Escorial foram definidos pelo consenso da
Federação Mundial de Neurologia (World Federation of Neurology), revisados em 1998
(WFN, 1998; TRAYNOR et al., 2000; BROOKS et al., 2000) a saber:
ELA clinicamente definida quando há sinais de envolvimento do NMS e NMI
em pelo menos três regiões corporais.
ELA clinicamente provável quando há envolvimento do NMS e NMI em duas
ou mais regiões, e ou sinais de envolvimento do NMS nos níveis cranianos.
ELA clinicamente provável com suporte laboratorial quando há envolvimento
do NMS e NMI em apenas uma região, mas com achado eletromiográfico de disfunção
do NMI em pelo menos duas regiões, confirmados ainda por exames de neuroimagem
e laboratoriais para exclusão de outras causas.
ELA possível quando há sinais de envolvimento conjunto do NMS e NMI em um
membro ou sinais do NMS em dois ou três membros.
Evolução
A evolução da ELA está vinculada principalmente à fraqueza e atrofia muscular
progressiva generalizada, evoluindo com disfagia e disartria pelo envolvimento bulbar,
20
e insuficiência respiratória pela falência da musculatura da ventilação, que propiciam o
óbito. A sobrevida média é de 2 a 5 anos após o início dos sintomas, com exceção de
alguns casos (POZZA et al., 2006; ANEQUINI et al., 2006).
A ELA é uma doença conhecida desde o século XIX, porém os estudos até o
momento não são conclusivos sobre este mal. Há controvérsias na literatura,
principalmente em relação aos fatores de risco e etiopatogenia da doença.
Quanto às taxas de mortalidade nos diferentes países, as variações nos
resultados dos estudos podem estar refletindo as diferenças existentes nas diversas
populações do mundo, envolvimento de fatores genéticos, ambientais e nos métodos
utilizados.
No Brasil, poucos estudos têm abordado a questão. O perfil da ELA é pouco
conhecido no país, bem como o a magnitude da doença e seu impacto na população
brasileira incluindo as taxas de mortalidade.
Todas essas lacunas do conhecimento justificam o presente estudo.
21
2 OBJETIVOS
Objetivo primário
Descrever o perfil e a mortalidade por ELA no município de São Paulo no
período de 2002 a 2006.
Objetivos secundários
a) Estimar a magnitude da mortalidade da ELA dentro do capítulo das Doenças
do Neurônio Motor e das doenças neurológicas.
b) Descrever os óbitos por ELA segundo caracteres epidemiológicos relativos ao
tempo, pessoa e espaço.
c) Calcular as taxas de mortalidade específica da ELA por ano de ocorrência
segundo sexo e faixa etária.
22
3 MÉTODO
Tipo de estudo
Estudo descritivo retrospectivo.
Área de estudo e População
O estudo ocorreu no município de São Paulo, considerada a maior metrópole do
Brasil, com uma população de 10.834.244 habitantes (SEADE, 2007). A população do
estudo correspondeu aos pacientes falecidos por ELA, cujos óbitos foram registrados
no Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM) da
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP).
Período de Estudo
Foram utilizados os dados das declarações de óbitos ocorridos durante período
de 2002 a 2006, uma vez que as declarações desse período estavam disponíveis e
arquivadas no PRO-AIM para consulta.
Critérios de inclusão dos casos
Foram incluídos todos os óbitos ocorridos no município de São Paulo que
apresentaram segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde em sua décima revisão (CID 10) o código G12.2
como causa básica de morte no atestado de óbito. Além do CID, os registros deveriam
conter a Esclerose Lateral Amiotrófica como causa básica de morte.
Critérios de exclusão dos casos
Foram excluídos os óbitos registrados com o código G12.2 (CID 10), mas que
indicaram como causa básica os diagnósticos de Esclerose Lateral Primária, Amiotrofia
Espinhal Progressiva, Paralisia Bulbar Progressiva que também correspondem ao
conjunto das DNM, assim como outras causas neurológica ou ainda de qualquer outro
sistema.
23
Variáveis de estudo
As variáveis de interesse para este estudo foram relativas ao tempo (ano de
ocorrência do óbito); à pessoa (idade, sexo, raça, estado civil, ocupação e
escolaridade); ao espaço (distrito administrativo de ocorrência e residência do óbito,
estabelecimento de saúde de ocorrência do óbito, naturalidade).
Fonte de dados
A fonte de dados foi o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), que na
cidade de São Paulo é gerenciado pelo Programa de Aprimoramento das Informações
de Mortalidade (PRO-AIM), a partir das informações da Declaração de Óbito. Estas
declarações são coletadas junto ao Serviço Funerário Municipal que detém o
monopólio dos enterramentos no âmbito do município.
Procedimentos de coleta de dados
Todos os registros de óbitos com o código G12.2 (CID 10) foram selecionados e
revisados. Após esse procedimento, foram incluídos os registros que cumpriram os
critérios de inclusão do trabalho desde que observados também os critérios de
exclusão.
Organização e manejo do banco de dados
Os registros dos óbitos são armazenados de forma eletrônica pelo PRO-AIM.
Após a coleta de dados este banco foi revisado e foram eliminadas duplicidades e
registros de pacientes que não cumpriram os critérios de caso de ELA. Em seguida, os
arquivos foram convertidos para o software SPSS versão 15® (LEAD Technologies,
Inc.), para realização da análise descritiva.
Análise dos dados
A análise descritiva foi apresentada pela sua distribuição percentual por
categoria ou se variável contínua pelo cálculo de média e mediana. As comparações
das variáveis contínuas com distribuição normal foram realizadas por meio do teste t de
Student ou análise de variâncias, e para aquelas sem distribuição normais, utilizou-se
os testes de Mann-Whitney ou Kruskall-Wallis.
24
As variáveis categóricas foram analisadas pelos testes do qui-quadrado e exato
de Fisher.
Considerações éticas da pesquisa
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de
São Paulo e Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde do município de São
Paulo e atende as recomendações da Resolução no 196 de 10/10/96, do Conselho
Nacional de Saúde para Pesquisa Científica em Seres Humanos. O estudo foi
fundamentado em análise de dados obtidos das declarações de óbitos por Esclerose
Lateral Amiotrófica no município de São Paulo, registrados no programa SIM da
Secretaria Municipal de Saúde, gerenciados pelo PRO-AIM. Nenhuma informação que
permita identificar as pessoas incluídas no estudo foi divulgada, de forma a garantir a
privacidade e a confidencialidade das informações e o anonimato dos sujeitos da
pesquisa, utilizando-se os dados exclusivamente para os propósitos da pesquisa
(Anexos 1 e 2).
25
4 RESULTADOS
De acordo com o PRO-AIM foram registrados no município de São Paulo um
total de 319.729 óbitos entre todas as causas de morte ocorridas no período de 2002 a
2006, sendo que 2,2% desse total foram de afecções neurológicas. Em relação aos
óbitos por ELA, esses corresponderam a 4,2% dos óbitos em relação a todas as
afecções neurológicas, e 79,6% em relação a todas as doenças do neurônio motor
(Tabela 2).
Tabela 2. Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por DNM e por ELA
registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Ano do
óbito
Total de
óbitos
2002
64277
2003
64909
2004
65334
2005
62009
2006
63200
Total
319729
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Número de
óbitos por
afecções do
cap. VI
Número de
óbitos por
DNM
1165
1172
1364
1490
1763
6954
54
69
77
75
92
367
Número de
óbitos por
ELA
% Óbitos de
ELA em
relação a
todas as
afecções
neurológicas
% Óbitos
de ELA em
relação às
DNM
47
60
56
69
84
326
3,7
4,4
4,3
4,2
4,4
4,2
79,6
73,9
75,3
84,0
83,7
79,6
Foram registradas 367 declarações de óbitos relacionadas à DNM durante o
período do estudo, sendo que 177/367 (48,2%) eram do sexo masculino e 190/367
(51,8%) eram do sexo feminino (Anexo 3). Verificou-se que os maiores números de
óbitos por DNM segundo a faixa etária, ocorreram entre 70 a 79 anos (106 óbitos), 60 a
69 anos (104 óbitos) e 50 a 59 anos (70 óbitos) (Anexo 4).
As declarações de óbitos com o CID 10 G12.2 como causa básica de morte
totalizaram 348 casos de 2002 a 2006. Mediante a revisão dessas declarações e
observando-se os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 326 (93,6%)
casos de ELA. No que concernem as ocorrências excluídas, verificou-se que 9/348
(2,7%) casos de morte ocorreram por paralisia supranuclear progressiva (PSP), 9/348
(2,7%) por amiotrofia espinhal progressiva (AMEP), 2/348 (0,6%) por atrofia muscular
progressiva (AMP), 1/348 (0,2%) por paralisia bulbar progressiva (PBP) e 1/348 (0,2%)
por esclerose múltipla (EM), (Figura 1).
26
Figura 1. Representação esquemática do levantamento das certidões de óbitos
registradas pelo PRO-AIM com CID 10 G12.2, município de São Paulo, 2002 a 2006.
348 óbitos
CID 10 G12.2
Incluídos
326 (93,6%) ELA
9 (2,7%)
PSP
Excluídos
22 (6,4%)
9 (2,7%)
AMEP
2 (0,6%)
AMP
1 (0,2%)
PBP
1 (0,2%)
EM
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
4.1 Óbitos de ELA segundo a distribuição temporal
O número de óbitos de 2002 a 2006 foi respectivamente: 47 (14,4%) casos, 60
(18,4%) casos, 66 (20,2%) casos, 69 (21,2%) casos e 84 (25,8%) casos (Figura 2),
totalizando 326 casos em todo o período. Nota-se um aumento absoluto do número de
óbitos a cada ano dentro do período estudado.
Figura 2. Número de óbitos por ELA por ano de ocorrência, dados do PRO-AIM,
município de São Paulo, 2002 a 2006.
90
80
No. de óbitos
70
60
50
40
30
20
10
0
2002
2003
2004
2005
2006
Ano
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP.
Ao analisar-se o período do estudo como um todo, observou-se também um
aumento da taxa de mortalidade (0,12/100.000 habitantes em 2002 para 0,20/100.000
27
habitantes em 2006), assim como das taxas ajustadas para a idade (0,12/100.000
habitantes em 2002 para 0,21/100.000 habitantes em 2006) referente aos óbitos por
ELA, notando-se pequenas variações entre os coeficientes de mortalidade nesse
mesmo período (Tabela 3).
Tabela 3. Taxa de mortalidade e taxa ajustada da ELA dos registros do PRO-AIM,
município de São Paulo, de 2002 a 2006.
Ano
N° de óbitos
por ELA
2002
47
2003
60
2004
66
2005
69
2006
84
Total
326
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
População
Taxa de
mortalidade*
0,12
0,16
0,17
0,17
0,20
-
38177742
38709339
39239362
40442820
41055761
-
Taxa ajustada
para a idade*
0,12
0,15
0,17
0,18
0,21
-
População: IBGE
Nota: *Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes
4.2 Óbitos de ELA segundo a pessoa
Principais aspectos sociodemográficos da população do estudo
Dos 326 casos incluídos nesse estudo, 168/326 (51,6%) eram do sexo feminino
e 158/326 (48,4%) eram do sexo masculino.
A idade média encontrada na população estudada foi de 64,1 anos (mínima de
25 anos e máxima de 89 anos) e mediana de 65 anos (Tabela 4).
Quanto à raça notou-se que 258/326 (79,1%) dos pacientes que foram a óbito
eram brancos e 31/326 (9,5%) pardos (Tabela 4).
Analisando o estado civil verificou-se que a maior proporção era de indivíduos
casados com 193/326 (59,2%) dos casos.
Em relação à escolaridade 89/326 (27,3%) dos indivíduos tinham de 4 a 7 anos
de estudo, e 65/326 (20%) tinham de 0 a 3 anos de estudo formal (Tabela 4).
Em relação ao aspecto ocupação observou-se que 56/326 (17,1%) eram
domésticas/donas
de
casa
e
beneficiários/pensionistas (Tabela 4).
54/326
(16,5%)
dos
casos
eram
de
28
Tabela 4. Características sociodemográficas dos óbitos por ELA, registrados pelo
PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Características
Total
N
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Idade
Média
Mediana
Mínima - máxima
168
158
326
%
51,5
48,5
100,0
64,1
65,0
25 – 89
Raça
Brancos
Negros
Amarelos
Pardos
Ignorados
Total
258
12
5
31
20
326
79,1
3,6
1,5
9,5
6,1
100,0
Estado civil
Solteiros
Casados
Viúvos
Separados/outros
Ignorados
Total
37
193
63
24
9
326
11,3
59,2
19,3
7,3
10,2
100,0
Escolaridade (anos de estudo formal)
De 0 a 3
De 4 a 7
De 8 a 11
De 12 a mais
Ignorado
Total
65
89
55
58
59
326
20,0
27,3
16,9
17,8
18,1
100,0
56
54
7
9
8
6
186
326
17,1
16,5
2,1
2,7
2,4
1,8
57,0
100,0
Ocupação
Doméstica/dona de casa
Beneficiário/pensionista
Educador/professor
Comércio/vendas
Funcionário público
Motorista
Outras
Total
Fonte: PRO-AIM-SMS/SP
Óbitos de ELA segundo a raça e o ano de ocorrência
Observando-se os óbitos segundo a raça (cor) e por ano de ocorrência, notou-se
aumento sucessivo dos óbitos entre os brancos, de 38/258 (14,7%) casos em 2002
29
para 65/258 (25,1%) casos em 2006. Porém, analisando-se a população parda
verificou-se maior número de mortes exclusivamente em 2003 com 9/31 (29,0%) casos,
com diminuição no ano seguinte para 3/31 (9,6%), finalizando o período do estudo com
7/31 (22,5%) casos (Tabela 5).
Tabela 5. Número e percentual de óbitos por ELA segundo a raça (cor) e ano de
ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Raça/cor
2002
2003
Ano do óbito
2004
Total
2005
2006
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Branca
38
14,7
44
17
54
20,9
57
22,0
65
25,1
258
100
Negra
2
16,6
2
16,6
2
16,6
3
25,1
3
25,1
12
100
Amarela
0
0
0
0
2
40
1
20
2
40
5
100
Parda
6
19,4
9
29
3
9,6
6
19,4
7
22,6
31
100
Ignorado
1
5
5
25
4
20
3
15
7
35
20
100
Total
47
14,4
60
18,4
65
20,0
70
21,5
84
25,7
326
100
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Taxas de mortalidade de ELA segundo o sexo e o ano de ocorrência
Comparando-se o sexo masculino ao feminino por ano de ocorrência do óbito,
observou-se um aumento absoluto do número de mortes no período de 2002 à 2006,
respectivamente para o sexo feminino de 25/168 (14,8%) para 45/168 (26,7%), e para
sexo masculino de 22/158 (13,9%) para 39/158 (24,6%). Porém, não houve diferença
estatisticamente significante entre sexo masculino e feminino por ano de ocorrência
(p>0,05), (Tabela 6).
A raça branca predominou tanto no total dos casos 258/326 (79,1%) quanto
isoladamente entre os sexos com 133/168 (79,2%) mulheres e 125/158 (79,1%)
homens, porém não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os
sexos segundo a raça (Tabela 6). Quanto ao estado civil, comparando-se por sexo,
houve diferença estatisticamente significante com maior proporção de homens casados
114/158 (72,1%) (p<0,05), (Tabela 6).
A idade média dos óbitos entre homens foi de 63,2 anos e para as mulheres
64,9 anos, e em relação à faixa etária entre os homens e mulheres, notou-se maior
proporção de óbitos para os homens na idade de 70 a 79 anos 52/158(32,9%) e para
30
as mulheres de 60 a 69 anos com 58/168 (34,6%). No entanto, não houve diferença
estatisticamente significante entre os sexos quanto à faixa etária (p>0,05), (Tabela 6).
Tabela 6. Características dos óbitos por ELA segundo o sexo, registrados no PROAIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Característica
Ano do óbito
2002
2003
2004
2005
2006
Total
Raça/cor
Branca
Negra
Amarela
Parda
Ignorado
Total
Estado Civil
Solteiros
Casados
Viúvos
Separados/outros
Ignorados
Total
Faixa etária
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
Sexo
Masculino
N
%
Sexo
Feminino
N
%
Valor
de p
Total
N
%
a
>0,05
22
33
32
32
39
158
13,9
20,8
20,2
20,5
24,6
100,0
25
27
34
37
45
168
14,8
16,0
20,2
22,0
26,7
100,0
47
60
66
69
84
326
14,4
18,4
20,2
21,1
25,7
100,0
b
>0,05
125
6
3
16
8
158
79,1
3,8
1,9
10,1
5,1
100,0
133
6
2
15
12
168
79,2
3,6
1,2
8,9
7,1
100,0
258
12
5
31
20
326
79,1
3,7
1,5
9,6
6,1
100,0
b
<0,05
12
114
17
10
5
158
7,6
72,1
10,8
6,3
3,2
100,0
25
79
46
13
5
168
14,9
47,2
27,4
7,7
2,9
100,0
37
193
63
23
9
326
11,4
59,3
19,4
7,1
2,8
100,0
>0,05
1
7
15
35
40
52
8
158
0,6
4,4
9,5
22,2
25,3
32,9
5,1
100,0
0
2
13
35
58
48
12
168
0
1,2
7,7
20,8
34,6
28,6
7,1
100,0
1
9
28
70
98
100
20
326
b
0,3
2,8
8,6
21,5
30,1
30,6
6,1
100,0
Fonte: PRO-AIM - SMS/SP
a
Notas: Teste do qui-quadrado
b
Teste exato de Fisher
As taxas de mortalidade entre homens (0,12/100.000 habitantes em 2002 para
0,19/100.000 habitantes em 2006) comparando-se com as das mulheres (0,13/100.000
habitantes em 2002 para 0,21/100.000 habitantes em 2006) mostram-se semelhantes
durante o período do estudo, com exceção do ano de 2003, em que a taxa apresentouse maior para o sexo feminino (0,17/100.000 habitantes) em comparação ao masculino
31
(0,14/100.000 por habitantes). Notou-se também uma tendência ao aumento das taxas
em ambos os sexos de 2002 a 2006 (Tabela 7).
Tabela 7. Taxas de mortalidade por ELA segundo sexo e ano de ocorrência, dos óbitos
registrados no PRO-AIM , município de São Paulo, 2002 a 2006.
Ano
Sexo
Óbitos
Taxa de mortalidade *
2002
Feminino
Masculino
25
22
0,13
0,12
2003
Feminino
Masculino
27
33
0,14
0,17
2004
Feminino
Masculino
34
32
0,17
0,17
2005
Feminino
Masculino
37
32
0,18
0,16
Feminino
Masculino
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
45
39
0,21
0,19
2006
Notas: População IBGE
*Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes
Quando se analisou a taxa de mortalidade entre os indivíduos por faixa etária,
notou-se taxas maiores na faixa etária de 70 a 79 anos com tendência a aumento de
2002 para 2006. No entanto, observaram-se menores taxas de mortalidade na
população abaixo dos 30 anos. Na população acima dos 80 anos, notaram-se taxas de
mortalidade muito próximas nos anos de 2002, 2005 e 2006 (Tabela 8).
Tabela 8. Taxas de mortalidade por ELA segundo o sexo e a faixa etária, dos óbitos
registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
2002
Taxa de Mortalidade
2003
2004
2005
2006
Faixa etária
Sexo
M
Sexo
F
Sexo
M
Sexo
F
Sexo
M
Sexo
F
Sexo
M
Sexo
F
Sexo
M
Sexo
F
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
0,00
0,03
0,13
0,34
1,01
0,87
0,00
0,03
0,12
0,19
0,86
0,81
0,00
0,10
0,17
0,41
0,78
2,57
0,00
0,03
0,16
0,50
0,85
0,80
0,00
0,03
0,00
0,60
0,77
2,54
0,00
0,00
0,04
0,49
1,39
0,95
0,03
0,03
0,24
0,45
0,53
2,26
0,00
0,00
0,11
0,30
1,09
2,31
0,00
0,03
0,08
0,51
1,26
2,64
0,00
0,00
0,07
0,65
1,16
2,58
80 e mais
0,00
1,62
0,68
0,00
1,34
1,58
1,31
0,77
1,93
0,76
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Nota: *Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes
32
4.3 Óbitos de ELA segundo o local de residência e ocorrência do óbito
O presente estudo considerou os óbitos por ELA de residentes e não residentes
no município de São Paulo.
Dos 326 óbitos ocorridos no município de São Paulo, verificou-se que 292/326
(89,5%) indivíduos residiam no próprio município, 28/326 (8,5%) residiam em
municípios da região da Grande São Paulo, 2/326 (0,6%) residiam em municípios do
interior do estado de São Paulo, 1/326 (0,3%) residia no litoral sul do estado São Paulo,
1/326 (0,3%) residia em outro estado e 2/326 (0,6%) apresentavam endereços
ignorados.
Óbitos de ELA segundo o distrito administrativo de residência no
município de São Paulo e o ano de ocorrência
Em relação aos 292 óbitos de ELA residentes no município de São Paulo,
43/292 (14,7%) casos ocorreram em 2002, 51/292 (17,5%) em 2003, 57/292 (19,5%)
em 2004, 64/292 (22,0%) em 2005, 76/292 (26,0%) em 2006 e 1/292 (0,3%) caso com
distrito ignorado.
33
Figura 3. Número de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de residência e
ano de ocorrência, registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
2002
2003
N= 43
N=51
2004
N= 57
2005
N= 64
Fonte: PRO-AIM - SMS/SP
2006
N=76
34
A distribuição dos óbitos por distrito administrativo de residência do município de
São Paulo está apresentada na Figura 3 para os anos de 2002, 2003, 2004, 2005 e
2006.
Analisando-se isoladamente os distritos por ano de ocorrência, notou-se
algumas oscilações quanto ao número de óbitos, mas observou-se também que os
óbitos ocorreram em todos os distritos do município, com as maiores freqüências nos
distritos Parque São Lucas 10/292 (3,4%) e Jardim Paulista 8/292 (2,7%) (Anexo 5).
Óbitos de ELA segundo o distrito de ocorrência no município de São Paulo
e o ano de ocorrência
Avaliando-se os distritos separadamente por ocorrência dos óbitos de ELA
constatou-se no período total do estudo um maior número nas localidades de Vila
Mariana e Bela Vista com 19/326 (5,8 %) casos, Moema com 15/326 (4,6%) casos,
Consolação e Parque do Carmo com 14/326 (4,0%) casos, Vila Clementino e Jardim
Paulista com 13/326(4,0%), Liberdade com 10/326 (3,1%) casos (Tabela 9). Os demais
distritos do município, isoladamente, revelaram-se com menor freqüência de óbitos
(Anexo 6).
Tabela 9. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o distrito administrativo de
ocorrência do óbito, dados do PROAIM, município de São Paulo, de 2002 a 2006.
Distritos
2002
N
2003
%
Vila Mariana
2
4,2
Bela Vista
1
2,1
Moema
2
4,2
Consolação
2
4,2
Pq. Carmo
3
6,3
Vila Clementino
0
0
Jd. Paulista
1
2,1
Liberdade
2
4,2
Outros
19 40,4
Ignorados
15 31,9
Total
47 100,0
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Notas: Pq=Parque
Jd= Jardim
2004
2005
2006
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
6
3
6
5
4
0
3
2
28
3
60
10,0
5,0
10,0
8,3
6,6
0
5,0
3,3
46,6
5,0
100,0
7
5
4
4
3
0
3
2
32
5
65
10,7
7,6
6,1
6,1
4,6
0
4,6
3,0
49,2
7,6
100,0
3
6
2
3
4
0
5
4
37
6
70
4,2
8,5
2,8
4,2
5,7
0
7,1
5,7
52,8
8,5
100,0
1
4
1
0
0
13
1
0
58
6
84
1,1
4,7
1,1
0
0
15,4
1,1
0
69,0
7,1
100,0
19
19
15
14
14
13
13
10
174
35
326
%
5,8
5,8
4,6
4,3
4,3
4,0
4,0
3,1
53,4
10,7
100,0
35
Figura 4. Número de casos de óbitos por ELA segundo o local de ocorrência do óbito,
dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
2002
2003
N= 47
N=60
2004
N=65
2005
2006
N= 70
Fonte: PRO-AIM- SMS/SP
N=83
36
Óbitos de ELA segundo o estabelecimento de ocorrência no município de
São Paulo
Ao realizar-se o levantamento dos estabelecimentos de ocorrência dos óbitos
por ELA constatou-se o envolvimento de 85 hospitais do município de São Paulo.
Contudo, verificou-se maiores freqüências de casos em cinco grandes hospitais de
atendimento de maior complexidade na capital e com localização mais próxima do
centro. Tais hospitais foram aqui designados por: estabelecimento A com 26/326
(7,9%) casos, estabelecimento B com 19/326 (5,8%) casos, estabelecimento C com
14/326 (5,2%) casos, estabelecimento D com 11/326 (3,3%) casos, estabelecimento E
com 10/326 (3,0%) casos (Figura 5).
Figura 5. Número de óbitos por ELA segundo os principais hospitais de atendimento no
município de São Paulo, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
A
26 óbitos
E
10 óbitos
B
19 óbitos
Total 85
Hospitais
D
11 óbitos
C
14 óbitos
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Óbitos de ELA segundo a naturalidade dos pacientes
Em relação ao país de nascimento dos pacientes que foram ao óbito, 284/326
(87,1%) haviam nascido no Brasil, 19/326 (5,8%) ignorados, 10/326 (3,1%) haviam
nascido em Portugal, 4/326 (1,2%) na Itália, 2/326(0,6%) haviam nascido na Espanha,
2/326 no Japão, e finalmente EUA, Egito, Lituânia, Argentina e Romênia contribuíram
com 1/326 (0,3%) caso cada um deles.
37
Com relação aos nascidos no Brasil, 164/284 (57,7%) eram indivíduos naturais
do estado de São Paulo. Outros estados com maior número de casos foram: Bahia e
Minas Gerais contribuindo cada um deles com 28/284 (9,9%) dos óbitos (Tabela 10).
Tabela 10. Número e percentual de óbitos por ELA segundo o sexo e o estado de
nascimento, dados de óbitos do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Feminino
N
%
Sexo
Masculino
N
%
São Paulo
Bahia
84
14
51.2
50.0
80
14
Minas Gerais
18
64.3
Pernambuco
4
Alagoas
Estado
Total
N
%
48.8
50.0
164
28
100.0
100.0
10
35.7
28
100.0
33.3
8
66.7
12
100.0
3
42.9
4
57.1
7
100.0
Ceará
3
50.0
3
50.0
6
100.0
Sergipe
2
50.0
2
50.0
4
100.0
Rio de Janeiro
3
75.0
1
25.0
4
100.0
Paraná
1
25.0
3
75.0
4
100.0
Santa Catarina
3
100.0
0
0.0
3
100.0
Para
2
100.0
0
0.0
2
100.0
Piauí
2
100.0
0
0.0
2
100.0
Paraíba
1
50.0
1
50.0
2
100.0
Maranhão
0
0.0
1
100.0
1
100.0
Rio Grande do Norte
0
0.0
1
100.0
1
100.0
Espírito Santo
1
100.0
0
0.0
1
100.0
Mato Grosso
0
0.0
1
100.0
1
100.0
Ignorados
7
50.0
52.1
7
50.0
14
100.0
136
47.9
284
100.0
Total
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
148
38
5 DISCUSSÃO
A ELA é uma doença neurodegenerativa, com lesão nos neurônios motores
(MATIAS-GUIU et al., 2007), que resulta na perda progressiva da capacidade funcional
dos pacientes, com limitações e dependências nas tarefas cotidianas, invariavelmente
fatal e com um período de sobrevida médio bastante curto (SEJVAR et al., 2005). Além
disso, os pacientes que possuem esta doença têm necessidades especiais para auxílio
de locomoção, medicamentos que possam prolongar a vida, bem como de suporte à
vida ao longo da evolução da doença, tais como assistência a ventilação e
alimentação.
As informações sobre a epidemiologia descritiva desta doença são amplas e
abrangem praticamente todas as regiões demográficas do mundo, ainda que existam
áreas como os Estados Unidos, Japão e Itália onde as características epidemiológicas
da doença encontram-se mais definidas (MATIAS-GUIU et al., 2007). Porém, a
ausência de conhecimento das causas dessa doença faz com que os estudos
epidemiológicos tanto de incidência como de prevalência tornem-se importantes
ferramentas para a compreensão dos fatores associados a ELA (MATIAS-GUIU et al.,
2007).
É válido lembrar que a ELA é de difícil diagnóstico, e outras síndromes
neurológicas podem mimetizar a doença tais como: a síndrome pós-pólio e as
neuropatias motoras (ZANOTELI et al., 2004), podendo gerar restrições quanto o real
conhecimento da prevalência, incidência e mortalidade da doença.
No Brasil, poucos estudos têm abordado a questão de mortalidade e incidência
da ELA, o que dificulta o conhecimento da magnitude desta doença no país, bem como
não nos permite identificar possíveis fatores de risco ligados a ELA em nosso meio. Por
esse motivo, estudos de mortalidade podem ser úteis no sentido de levantar hipóteses
para estudos de incidência que possam testar possíveis fatores associados a ELA.
Óbitos de ELA segundo tempo
O presente estudo à semelhança da literatura verificou que a ELA no município
de São Paulo é uma doença rara, porém é a de maior prevalência dentre as doenças
do neurônio motor, com percentuais bastante semelhantes aos apontados por vários
39
autores (SABEL et al., 2003; ARGYRIOU et al., 2004; FORBES et al., 2004; UCCELLI
et al., 2007).
Em um estudo desenvolvido no Hospital da Universidade de Fortaleza, nordeste
brasileiro, foram encontrados 78 casos de ELA dentre 87 casos de DNM, atingindo um
percentual de 89% dos casos (CASTRO-COSTA et al., 2000).
As taxas de mortalidade específicas para ELA encontradas nesse estudo
também são semelhantes a um estudo anterior desenvolvido neste mesmo município,
nos anos de 1991 a 1997, cujo coeficiente de mortalidade por ELA e a taxa ajustada
variaram de 0,2 /100.000 habitantes a 0,4/100.000 habitantes (MORAES et al., 1998).
No município do Rio de Janeiro, em um estudo publicado em 1983, LIMA e
colaboradores verificaram taxas de mortalidade por ELA de 0,3 a 0,9/100.000
habitantes no período de 1965 a 1974 (LIMA et al., 1983).
Comparando-se as taxa de mortalidade entre São Paulo e Rio de Janeiro,
verificou-se que os coeficientes registrados foram muito próximos, assim como a
incidência de ELA no Brasil (0,4/100.000) descrita por DIETRICH-NETO e
colaboradores em 1998.
Em relação à literatura, vários estudos têm mostrado taxas de mortalidade
maiores, mas os fatores determinantes para essa situação têm sido pobremente
compreendidos pelos seus autores. É importante considerar que possíveis limitações
como a dificuldade no diagnóstico da ELA ou mesmo a possibilidade de erro no
diagnóstico da doença podem dissimular a real situação, como relataram Chiò e
colaboradores (1992), num estudo em que 25,2% de 488 declarações de óbitos por
ELA ocorridos em Piemonte estavam com o diagnóstico incorreto, sendo que os erros
mais freqüentes eram diagnósticos de esclerose múltipla e tumores malignos
(UCCELLI et al., 2007).
Um dado que se observou na presente pesquisa refere-se à tendência do
aumento das taxas de mortalidade no decorrer de 2002 a 2006. Embora o período do
estudo tenha sido curto, assim como o de MORAES e colaboradores (1998). Esses
autores também notaram uma tendência a um aumento da mortalidade sobre o tempo
no mesmo município.
Em outro estudo de mortalidade, NOONAM e colaboradores (2005), nos EUA,
durante o período de 1969 a 1998, observaram um aumento de 50% nas taxas de
mortalidade em ambos os sexos e aumento de duas vezes na taxa na faixa etária de
maiores ou iguais a 65 anos (CHIÒ, 2005).
40
Cada vez mais prevalece a teoria de que a incidência e a mortalidade por ELA
têm aumentado sobre o tempo em vários países, como mostraram os estudos
epidemiológicos realizados nos Estados Unidos (SEJVAR et al., 2005), Itália
(MANDRIOLLI et al., 2001; UCCELLI et al., 2007) e Escócia (FORBES et al., 2007). No
entanto, o estudo de OKAMATO e colaboradores (2005) é uma exceção, pois revelou
diminuição da taxa de mortalidade ajustada de 0,8/100.000 para 0,7/100.000 no
período de 1995 a 2001, embora a taxa de mortalidade por ELA tenha aumentado no
Japão.
Na Itália, em 2007, UCCELLI e colaboradores comentaram que a alta incidência
de ELA recentemente observada indica uma possível susceptibilidade dessa população
aos fatores desencadeadores da doença, ainda pouco compreendidos.
Segundo Chiò (2005), essas tendências podem ser devidas às diferenças em
fatores metodológicos, sociais e sanitários, como um aumento da qualidade dos
atestados de óbitos, melhora do diagnóstico da ELA e maior acesso a serviços de
saúde e em particular aos serviços de neurologia.
Essa questão do aumento das taxas de mortalidade têm sido de grande
interesse epidemiológico, visto que o suposto aumento da incidência e da mortalidade
da doença pode ser indicativo de mudanças nos fatores epidemiológicos que envolvem
a ELA (CHIÒ et al., 2005; SEJVAR et al., 2005).
Principais aspectos observados segundo pessoa
Os óbitos não apresentaram diferença significante segundo o sexo na população
do estudo, contrariamente a boa parte da literatura onde há maior incidência e
mortalidade no sexo masculino (MILLUL et al., 2005; OKAMOTO et al., 2005; FORBES
et al., 2007).
A média de idade da população do estudo (64,1 anos) aproximou-se a idade
encontrada nos estudos de ELA em países como: Grécia (ARGYRIOU et al., 2004),
Japão (OKAMOTO et al., 2005), Estados Unidos (SEJVAR et al., 2005), Itália (MILLUL
et al., 2005) e Escócia (FORBES et al., 2007).
As taxas de mortalidade por faixa etária prevaleceram nos indivíduos de 60 a 69
anos e 70-79 anos, o que vai ao encontro com o estudo de DIETRICH-NETO e
colaboradores (2000), que encontraram a maior incidência de ELA no Brasil na
população com idade entre 65 a 74 anos no ano de 1998.
41
O número de casos de ELA nas faixas etárias mais velhas pode estar
aumentando da mesma forma que expectativa de vida. Segundo CHIÒ (2005), com a
idade há um aumento exponencial do risco de mortalidade na espécie humana
incluindo a mortalidade por doenças neurodegenerativas.
Recentemente, algumas publicações apontam a idade como um preditor em
relação à sobrevida de pacientes com ELA, e o início dos sintomas registrados na
idade jovem tem sido associado a um melhor prognóstico, pois a doença tende a piorar
com a idade (MILLUL et al., 2005). CZAPLINSKI e colaboradores (2006b), em um
estudo para identificação de fatores associados à progressão da doença em 832
pacientes com diagnóstico de ELA definida e possível, verificaram que pacientes com
faixa etária entre 40-70 anos tiveram maior risco de morrer, ou traqueostomia quando
comparados àqueles com idade inferior a 40 anos. Esse achado é confirmado por
CZAPLINSKI e colaboradores (2006a) em estudo anterior, onde os autores definiram
os fatores preditores para o prolongamento da sobrevida numa população de 1034
pacientes de ELA.
Em relação à raça, o presente estudo verificou que houve predominância da
raça branca dentre os óbitos por ELA. Outros estudos também constataram maiores
taxas de incidência e mortalidade para a raça branca (DIETRICH-NETO et al., 2000;
SEJVAR et al., 2007). Uma hipótese para explicar o maior envolvimento da raça branca
seria a própria composição racial do município, pois a região metropolitana de São
Paulo é constituída de 63,2% de indivíduos brancos (SEADE, 2004).
Fatores genéticos ligados à raça branca também podem estar influindo nesses
achados. CRONIN e colaboradores (2007), em estudo de revisão sobre variações
étnicas na incidência da ELA, sugerem que entre os africanos, asiáticos e hispânicos a
incidência da ELA pode ser menor do que entre os brancos.
Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que a taxa de mortalidade por
ELA também foi maior entre os indivíduos brancos, e os autores levantaram a hipótese
de que o maior número de casos entre os brancos poderia ser decorrente de um maior
número de diagnósticos da doença nessa raça, uma vez que esses teriam mais acesso
aos serviços de saúde. Entretanto, a hipótese de que essa seja uma raça
especificamente sujeita a fatores de risco ainda desconhecidos não pode ser
descartada (SEJVAR et al., 2005).
O estado civil é um aspecto pouco abordado nos estudos epidemiológicos
dirigidos a ELA, portanto, não existem parâmetros que nos indiquem sua real
42
importância perante aos casos dessa doença. Nesse estudo, os indivíduos casados
corresponderam à maioria dos casos, independente do sexo, podendo estar refletindo
simplesmente os dados da população em geral do município onde predominam os
indivíduos casados (IBGE, 2006).
Outro aspecto pouco investigado é a escolaridade, e no presente estudo
verificou-se que 47,3% da população do estudo tinham até 7 anos de estudo formal e
16,3% entre 8 e 11 anos de estudo, dado este semelhante ao perfil do município de
São Paulo, que em 2000, onde os indivíduos com idade entre 15 a 64 anos tinham uma
média de 8,4 anos de estudo formal (SEADE, 2000).
A ocupação é um aspecto interessante de se analisar, pois os achados da
literatura são controversos em algumas populações, podendo ser considerado um fator
de risco em alguns casos, mas não como um fator determinante para a evolução da
ELA, visto que nem todos os casos estão relacionados ao trabalho. Tal questão não
apresentou, segundo o presente estudo, nenhuma tendência ligada ao trabalho para a
população de ELA no município de São Paulo, provavelmente refletiu o perfil dos
indivíduos em geral do município com idade média de 64-65 anos com predomínio de
donas de casa, pensionistas e beneficiários.
Um estudo epidemiológico realizado na Grécia, também averiguou a relação
entre a ELA e a ocupação entre 1990 a 2003, mostrando que o comportamento
profissional da população de ELA foi bem semelhante ao censo nacional da população
trabalhadora,
mesmo
entre
os
pacientes
submetidos
a
riscos
ocupacionais
(ARGYRIOU et al., 2004).
Na região de Modena, na Itália, um estudo revelou maior taxa de mortalidade
entre trabalhadores agrícolas comparados aos trabalhadores urbanos, e segundo os
autores, fatores ambientais como o trabalho árduo e a manipulação de produtos tóxicos
podem ser os responsáveis por tal resultado (MANDRIOLLI et al., 2003). Embora o
maior número de casos tenha ocorrido entre agricultores, é importante considerar as
características relativas ao trabalho da região em questão, pois esse mesmo estudo foi
realizado numa localidade marcada por trabalhadores agrícolas (6,2%), podendo
favorecer tal resultado.
WEISSKOPF e colaboradores (2005), avaliaram a relação entre a mortalidade e
a ocupação em 507 óbitos por ELA no período de 1989 a 2002, e os resultados
apontaram risco significativo de aumento da mortalidade entre homens com profissão
de programadores e técnicos de laboratório, e de mulheres profissionais da área de
43
montagens de máquinas. Porém, segundo os autores os resultados devem ser
interpretados com cautela devido ao pequeno número de indivíduos envolvidos na
pesquisa.
Em relação ao sexo, na presente pesquisa, não se observou diferenças entre
homens e mulheres ao longo do período em números absolutos e percentuais de óbitos
por ano de ocorrência. As publicações no Brasil fizeram menção ao predomínio de ELA
entre os homens até o momento (LIMA et al., 1983; MORAES et al., 1998; DIETRICHNETO et al., 2000; CASTRO-COSTA et al., 2000; WERNECK et al., 2007). O fato de
não termos observado este predomínio no sexo masculino pode ser explicado talvez
pelo tempo pequeno de estudo, causalidade ou mesmo uma mudança no perfil da
mortalidade geral do município de São Paulo, ou mesmo pela menor sobrevida do sexo
masculino que ficariam menos sujeitos às doenças neurodegenerativas, visto que a
esperança de vida ao nascer dos homens é menor no estado de São Paulo, cerca de
69,1 anos comparada com a das mulheres que é de 77,2 anos (SEADE, 2004).
Ainda segundo o sexo, não se observou diferença significante entre homens e
mulheres em relação à faixa etária, mas os achados de Sejvar e colaboradores (2005)
contradizem esse resultado, pois revelaram maior prevalência entre mulheres idosas
num levantamento com mais de 80.000 óbitos associados a ELA nos Estados Unidos
entre 1979 a 2001. Os autores comentaram que o crescimento observado entre
mulheres idosas não é resultados de algum artefato observado especificamente, mas
justificaram que mudanças no comportamento e no estilo de vida feminino podem
favorecer a exposição de fatores preditores de doenças nessa população (SEJVAR et
al., 2005).
A constatação do aumento da mortalidade por ELA entre as mulheres sobre o
tempo também foi verificado na França, de 0,6/100.000 habitantes para 1,1/100.000
habitantes respectivamente entre 1968 a 1971, mas as razões responsáveis por tal
resultado foram pouco compreendidas segundo os autores (DURRLEMAN e
ALPEROVITCH, 1989).
44
Principais aspectos observados segundo o espaço
A maioria dos estudos epidemiológicos dirigidos a ELA apropria-se de dados do
local de óbito sem considerar o local de nascimento da população, sendo esse um
aspecto importante para as investigações dos fatores associados à doença que podem
estar presentes nas condições de nascimento (SABEL et al., 2003).
Os óbitos entre os residentes do município de São Paulo totalizaram 89,5% dos
óbitos na presente pesquisa. Quanto à naturalidade houve predominância de 57,7% da
população nascida no estado de São Paulo. O número de óbitos de indivíduos naturais
de outras regiões, possivelmente reflete a própria característica migratória do município
de São Paulo que apresentou um total de 533.446 migrantes no ano de 2000 (SEADE,
2000).
No presente estudo não foram analisados os casos de óbitos por ELA
separadamente por país de nascimento ou mesmo por estado de procedência e
naturalidade. Alguns autores têm estudado a migração e a incidência e a prevalência
da ELA entre o subgrupos étnicos e num estudo em Londres durante dez anos (19791988) concluíram que as taxas de mortalidade ajustadas eram menores entre os
asiáticos, africanos e caribenhos em relação aos naturais da Inglaterra (CRONIN et al.,
2007). Em outro estudo em Israel as incidências entre afro-asiáticos que haviam
imigrado para aquele país tinham taxas de incidência ajustadas menores quando
comparados com a população caucasiana nativa (CRONIN et al., 2007).
Recentemente, SEJVAR e colaboradores (2005) citaram uma diferença da
mortalidade por ELA segundo a distribuição regional nos EUA. Os autores encontraram
maiores taxas ajustadas associadas à mortalidade por ELA nos estados do norte dos
EUA quando comparadas aos estados do sul. Tais diferenças não foram
compreendidas pelos autores que fizeram analogia entre os fatores ambientais,
genéticos, a composição racial e o acesso à saúde nesses estados (CHIÒ, 2005).
Porém, estes dados devem ser analisados com cuidado, uma vez que a acurácia das
certidões de óbitos podem variar em diferentes áreas do mesmo país, como
recentemente ficou comprovado na Itália (CHIÒ, 2005).
Outros
estudos
prospectivos
realizados
na
Escócia,
Irlanda,
e
Itália,
desenvolvidos na década de 90, entretanto, não mostraram diferenças relevantes entre
as taxas de incidência independente da latitude, condições socioeconômicas ou
mesmo etnia, diferentemente dos estudos de mortalidade americanos (CHIÒ, 2005).
45
A distribuição territorial da ELA envolveu quase todos os distritos do município
de São Paulo em relação ao local de residência do paciente que foi ao óbito, e quanto
ao local de ocorrência as maiores concentrações de óbitos relacionaram-se a
localização dos principais serviços de saúde do município com capacidade para
atendimento de alta complexidade. Portanto, não se encontrou influência direta desses
aspectos para os casos de morte na população do município de São Paulo.
As características da mortalidade por ELA encontradas nesse estudo, assim
como outros estudos realizados no Brasil são pouco compreendidas (LIMA et al., 1983;
MORAES et al., 1998; DIETRICH-NETO et al., 2000; CASTRO-COSTA et al., 2000;
WERNECK et al., 2007). Deve-se também considerar que tais regiões possuem
maiores concentrações de serviços e instituições de atendimento de alta complexidade,
além de grande contingente populacional, e, portanto possuem uma característica
diversa das demais regiões do Brasil.
Os resultados apresentados neste estudo devem ser analisados considerando
algumas limitações. Os dados de mortalidade utilizados neste estudo foram do PROAIM que está situado junto ao Serviço Funerário do Município de São Paulo, desde
1990, e que, em nível municipal, no Estado de São Paulo, é responsável pela inserção
de dados no Sistema Oficial de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde
(SIM/MS). Em tais dados não há sub-registro de certidões de óbitos, o que fala a favor
da validade interna dos nossos dados. Por outro lado, os atestados de óbitos contêm
algumas informações incompletas e muitas vezes imprecisas, e uma vez que são
dados secundários, as informações não puderam ser aprofundadas, verificadas ou até
melhor investigadas.
Outro aspecto relacionado à utilização de certidões de óbitos como fonte de
dados é que há limitações na investigação dos fatores que influenciam a sobrevida e a
mortalidade como: o tipo da ELA, o sítio de início da doença, o tempo de diagnóstico, o
critério diagnóstico utilizado, ou mesmo a acurácia do diagnóstico.
Vale ressaltar que as taxas de mortalidade também podem sofrer variações
devido à melhoria nos serviços de saúde e nos cuidados aos pacientes, bem como o
desenvolvimento de técnicas ou critérios mais sensíveis de diagnóstico.
Uma questão importante nos dados de mortalidade refere-se às taxas brutas,
por darem uma dimensão adequada da freqüência da doença. As taxas de mortalidade,
especialmente das doenças que se relacionam com a idade, como a ELA, e que são de
baixa prevalência, são influenciadas pelos óbitos devido ao envelhecimento que não é
46
linear, com um incremento nas fases mais avançadas da vida. Os fatores relacionados
ao aparecimento da ELA podem estar mascarados pelo aumento da mortalidade geral
(MATIAS-GUIU et al., 2007).
Ressalte-se que o período de tempo do estudo também foi pequeno e não
permite inferir conclusões, pois pode ser simplesmente fruto de uma tendência no
momento da análise e que novos estudos devem ser realizados por períodos maiores
para confirmar as tendências de aumento nas taxas de mortalidade.
Finalmente, identificar exatamente os fatores associados no desenvolvimento de
doenças raras como a ELA é uma questão complexa e difícil. Considerando-se que a
ELA provavelmente é uma doença multifatorial, recomenda-se que estudos
prospectivos de incidência sejam desenvolvidos que visem não só o melhor
conhecimento desta doença grave, rara e fatal; assim como a melhor assistência aos
pacientes.
47
6 CONCLUSÕES
•
O perfil e a mortalidade por ELA no município de São Paulo entre 2002 a 2006
foram semelhantes aos descritos na literatura em diferentes países do mundo.
•
A ELA no município de São Paulo à semelhança da literatura foi a doença do
neurônio mais freqüente no período estudado.
•
A distribuição dos óbitos segundo o tempo mostrou um aumento do número de
óbitos, assim como as taxas de mortalidade e das taxas ajustadas para a idade no
período de 2002 a 2006.
•
Não houve diferença significativa entre os sexos nos óbitos por ELA estudados.
•
As maiores taxas de mortalidade por idade foram encontradas nas faixas de 60-69
anos e de 70-79 anos.
•
A raça branca foi a que predominou dentre todas as raças entre os óbitos por ELA.
•
Na distribuição dos óbitos segundo local verificou-se maior número de dos óbitos
entre residentes do município de São Paulo, sem relevância quanto à naturalidade
da população do estudo e ao local de residência.
•
Na distribuição dos óbitos segundo o local de ocorrência verificou-se que segue um
padrão com maior número de casos em cinco serviços de atendimento de alta
complexidade
administrativos.
no
município de São Paulo,
e seus
respectivos
distritos
48
7 ANEXOS
Anexo 1
Termo de Compromisso
Nós, abaixo assinados, investigadores responsáveis pelo projeto “Mortalidade
por Esclerose Lateral Amiotrófica no município de São Paulo de 2002 a 2006”
comprometemo-nos a preservar o anonimato dos sujeitos da pesquisa, bem como
garantir o sigilo e a confidencialidade no manuseio das informações relativas aos
pacientes estudados.
Garantimos, por outro lado, que os dados coletados serão utilizados
exclusivamente com os propósitos estabelecidos nos objetivos dessa pesquisa.
São Paulo, 29 de outubro de 2007.
Mônica Tilli Reis Pessoa Conde
Orientadora
Sheila Evangelista de Matos
Aluna
49
Anexo 2
50
51
52
53
Anexo 3
Tabela 1a- Número de óbitos por DNM segundo o sexo e a causa básica de morte dos
registros do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Sexo
G12.O
N
%
Causa básica de morte
G12.2
G12.8
Total
N
%
N
%
N
%
Feminino
Masculino
Total
8
8
16
179
169
348
4,2
4,5
4,4
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
94,2
95,5
94,8
3
0
3
1,6
0,0
0,8
190
177
367
100,0
100,0
100,0
54
Anexo 4
Tabela 2a- Número de óbitos por DNM segundo o ano da ocorrência e a faixa etária,
dados do PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Causa básica mortis
Faixa etária (em anos)
2002
< 20
De 20 a29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
2003
< 20
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
2004
< 20
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
2005
< 20
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
2006
< 20
De 20 a 29
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
De 60 a 69
De 70 a 79
80 e mais
Total
N
3
0
1
0
0
0
0
0
4
G12.0
%
100,0
0,0
33,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
7,4
N
0,0
0,0
2
6
8
19
10
5
50
G12.2
%
0,0
0,0
66,7
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
92,6
N
0
0
0
0
0
0
0
0
0
G12.8
%
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
N
3
0
3
6
8
19
10
5
54
Total
%
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
3
0
0
0
0
0
1
0
4
60,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
5,6
0,0
5,8
2
0
4
8
14
17
17
2
64
40,0
0,0
100,0
100,0
100,0
100,0
94,4
66,7
92,8
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
33,3
1,4
5
0
4
8
14
17
18
3
69
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
5
0
0
0
0
0
0
0
5
83,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
6,5
1
0
2
2
17
23
20
6
71
16,7
0,0
100,0
100,0
100,0
95,8
100,0
100,0
92,2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
4,2
0,0
0,0
1,3
6
0
2
2
17
24
20
6
77
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
33,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,3
2
1
1
9
12
17
27
4
73
66,7
100,0
100,0
100,0
100,0
94,4
100,0
100,0
97,3
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
5,6
0,0
0,0
1,3
3
1
1
9
12
18
27
4
75
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
1
0
0
0
0
1
0
0
2
33,3
0,0
0,0
0,0
0,0
3,8
0,0
0,0
2,2
2
1
1
5
19
25
31
6
90
66,7
100,0
100,0
100,0
100,0
96,2
100,0
100,0
97,8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
3
1
1
5
19
26
31
6
92
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
55
Anexo 5
Tabela 3a- Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de
ocorrência, registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Distritos
ÁGUA RASA
ALTO DE PINHEIROS
ANHANGUERA
ARICANDUVA
ARTUR ALVIM
BARRA FUNDA
BELA VISTA
BELEM
BOM RETIRO
BRASILÂNDIA
BUTANTÃ
VILA NOVA CACHOEIRINHA
CAMPO BELO
CAMPO GRANDE
CAMPO LIMPO
CANGAÍBA
VILA CARRÃO
CASA VERDE
CIDADE ADEMAR
CIDADE DUTRA
CIDADE LÍDER
CIDADE TIRADENTES
CONSOLAÇÃO
CURSINO
ERMELINO MATARAZZO
FREGUESIA DO Ó
GRAJAÚ
GUAIANAZES
IGUATEMI
IPIRANGA
ITAIM PAULISTA
ITAIM BIBI
ITAQUERA
JABAQUARA
JAÇANÃ
JARAGUÁ
JARDIM ÂNGELA
JARDIM HELENA
JARDIM PAULISTA
JARDIM SÃO LUIS
IGNORADO
TOTAL
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
2002
2003
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
2
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
3
2
0
1
1
0
1
0
0
17
0
1
0
0
0
2
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
2
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
3
2
0
0
0
1
0
1
3
1
1
29
Ano do óbito
2004
2005
0
0
0
1
2
0
0
0
2
0
1
0
1
1
0
2
0
0
1
1
1
0
0
2
0
1
1
1
0
1
0
1
2
0
1
1
0
1
1
1
0
27
2
0
0
0
0
0
1
1
1
0
2
0
1
2
2
0
0
2
1
0
1
0
2
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
2
0
1
1
0
25
2006
Total
2
2
1
0
0
0
3
0
1
2
0
1
3
1
0
0
0
0
3
2
0
1
0
1
0
1
2
0
0
1
0
2
1
2
0
0
0
0
2
0
1
35
4
3
1
1
2
2
4
2
5
3
3
1
7
5
4
2
1
4
6
6
2
2
3
3
2
3
5
1
1
4
3
6
6
4
1
3
3
2
8
3
2
133
56
Tabela 3b- Número de óbitos por ELA segundo o distrito de residência e ano de
ocorrência, registrados pelo PRO-AIM, município de São Paulo, 2002 a 2006.
Ano do óbito
Distritos
JOSÉ BONIFÁCIO
LAJEADO
LAPA
LIBERDADE
LIMÃO
MANDAQUI
MARSILAC
MOEMA
MOÓCA
MORUMBI
PARELHEIROS
PARI
PEDREIRA
PENHA
PERDIZES
PINHEIROS
PIRITUBA
PONTE RASA
RAPOSO TAVARES
REPÚBLICA
RIO PEQUENO
SACOMÃ
SANTA CECÍLIA
SANTANA
SANTO AMARO
SÃO DOMINGOS
SÃO LUCAS
SÃO MATEUS
SÃO MIGUEL
SAPOPEMBA
SAÚDE
TATUAPÉ
TREMEMBÉ
TUCURUVI
VILA ANDRADE
VILA CURUÇÁ
VILA FORMOSA
VILA GUILHERME
VILA JACUÍ
VILA LEOPOLDINA
VILA MARIA
VILA MARIANA
VILA MATILDE
VILA MEDEIROS
VILA PRUDENTE
VILA CURUÇÁ
VILA FORMOSA
2002
2003
0
0
0
1
1
0
0
3
0
0
0
1
0
1
2
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
2004
0
2
1
0
0
1
1
1
2
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
2
0
1
0
1
0
2
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2005
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
3
1
0
1
0
2
2
0
0
0
3
0
1
0
3
0
0
2
0
0
2
0
0
1
1
1
2
0
0
1
0
0
2006
0
0
1
1
1
0
0
0
2
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
3
1
0
2
1
4
0
0
1
1
1
1
0
0
0
2
0
0
0
2
3
3
0
3
0
0
Total
2
2
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
2
0
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
3
2
1
2
1
3
1
0
0
0
2
0
1
0
0
1
1
1
2
0
1
2
4
4
2
3
3
1
6
5
2
1
1
1
3
5
5
5
1
3
1
3
7
3
2
3
5
10
3
3
7
4
4
7
1
2
4
5
1
2
1
3
6
5
1
7
1
1
57
TOTAL
26
22
30
39
42
159
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Anexo 6
Tabela 4a- Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência dos óbitos
registrados pelo PRO-AIM no município de São Paulo, 2002 a 2006.
Ano do óbito
Distritos
2002
2003
2004
2005
2006
Total
ACLIMACAO
0
0
0
0
1
1
ALTO DE PINHEIROS
1
2
1
0
3
7
BELA VISTA
1
3
5
6
4
19
BELÉM
0
0
1
0
0
1
BELENZINHO
0
0
0
0
1
1
BUTANTÃ
0
0
2
4
0
6
VILA NOVA CACHOEIRINHA
0
0
0
0
1
1
CAMBUCI
0
0
0
3
1
4
CAMPESTRE
0
0
0
0
1
1
CAMPO BELO
0
0
0
2
1
3
CAMPO GRANDE
0
1
1
0
0
2
CAMPO LIMPO
1
0
0
0
0
1
CANGAIBA
0
0
1
0
0
1
CASA VERDE
0
0
0
1
0
1
CENTRO
0
0
0
0
1
1
CERQUEIRA CÉSAR
0
0
0
0
3
3
CONSOLACÃO
2
5
4
3
0
14
CURSINO
0
0
1
1
0
2
ERMELINO MATARAZZO
0
1
2
0
0
3
GRAJAÚ
2
2
1
0
0
5
IPIRANGA
0
0
1
1
2
4
ITAIM PAULISTA
0
3
0
0
1
4
ITAIM BIBI
0
1
1
1
1
4
ITAQUERA
0
0
0
0
6
6
JABAQUARA
2
2
0
0
5
9
JACANÃ
0
0
4
0
0
4
JARDIM PAULISTA
1
3
3
5
1
13
JARDIM SAO LUÍS
0
1
1
0
0
2
LAJEADO
0
0
1
0
0
1
LAPA
1
2
1
1
1
6
LIBERDADE
2
2
2
4
0
10
58
LIMÃO
0
0
0
0
1
1
IGNORADOS
15
4
6
6
6
37
TOTAL
28
32
39
39
41
179
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Tabela 4b- Número de óbitos por ELA segundo o distrito e ano ocorrência dos óbitos
registrados pelo PRO-AIM no município de São Paulo, 2002 a2006.
Distritos
2002
Ano do óbito
2004
2005
2003
2006
Total
MANDAQUI
0
0
1
0
0
1
MOEMA
2
6
4
2
1
15
MOÓCA
1
1
0
3
1
6
MORUMBI
0
1
1
3
1
6
PARADA DE TAIPAS
0
0
0
0
1
1
PARQUE DAS NACOES
0
0
0
0
2
2
PARQUE DO CARMO
3
4
3
4
0
14
PARQUE NOVO MUNDO
0
0
0
0
1
1
PENHA
0
0
0
0
2
2
PERDIZES
1
0
0
0
0
1
PINHEIROS
0
0
1
1
0
2
PIRITUBA
0
0
1
0
0
1
POMPÉIA
0
0
0
0
1
1
SACOMÃ
1
1
1
1
0
4
SANTA CECÍLIA
1
1
0
2
1
5
SANTANA
0
0
0
1
1
2
SANTO AMARO
0
3
0
3
0
6
SÃO LUCAS
0
1
0
0
0
1
SÃO MATEUS
0
0
1
0
1
2
SÃO MIGUEL
1
1
0
0
0
2
SÃO MIGUEL PAULISTA
0
0
0
0
1
1
SAPOPEMBA
1
0
1
2
1
5
SAÚDE
1
0
0
0
1
2
SÉ
0
1
0
0
0
1
TATUAPÉ
0
0
0
0
2
2
TREMEMBÉ
1
0
1
0
1
3
TUCURUVI
0
1
0
1
0
2
VILA NOVA CACHOEIRINHA
0
0
0
0
1
1
VILA ALPINA
0
0
0
0
3
3
VILA CLEMENTINO
0
0
0
0
13
13
VIL ROMANA
0
0
0
0
1
1
VILA BUARQUE
0
0
0
0
2
2
59
VILA CAMPO GRANDE
0
0
0
0
1
1
VILA CURUÇÁ
0
1
0
0
0
1
VILA FORMOSA
1
0
0
0
0
1
VILA JACUÍ
1
0
0
0
0
1
VILA LEOPOLDINA
0
0
2
0
0
2
VILA MARIA
1
0
2
1
0
4
VILA MARIANA
2
6
7
3
1
19
VILA MATILDE
0
0
0
1
0
1
VILA MONUMENTO
0
0
0
0
1
1
VILA PRUDENTE
TOTAL
1
0
0
3
0
4
19
28
26
31
42
146
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aguirre T,Matthijs G,Robberecht W,Tilkin P,Cassiman JJ. Mutational analysis of the Cu/Zn superoxide dismutase gene in 23
familial and 69 sporadic cases of amyotrophic lateral sclerosis in Belgium. Eur J Hum Genet. 1999; 7(5):599-602.
Appel SH, Beers D, Siklos L, Engelhardt JI, Mosier DR. Calcium: the Darth Vader of ALS.
Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2001;2(Supl.1):47-54.
Anequini IP, Pallesi JB, Fernandes E, Fávero FM, Fontes SV, Quadros AAJ, et al.
Avaliação das atividades da ABRELA: Orientações oferecidas, expectativas atingidas?
Rev Neurocienc. 2006;14(4):191-97.
Argyriou AA, Polychronopoulos P, Papapetropoulos S, Ellul J, Andriopoulos I, Katsoulas G,
et al. Clinical and epidemiological features of motor neuron disease in south-western
Greece. Acta Neurol Scand. 2005; 111: 108-13.
Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL- World Federation of Neurology Research
Group on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of
amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord.
2000;1(5):293-9.
60
Castro-Costa CM, Oriá RB, Vale OC, Arruda JAM, Horta WG, D'almeida JAC, et al. Motor
neuron diseases in the University Hospital of Fortaleza (Northeastern Brazil): a clinicdemographic analysis of 87 cases. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58:986-9.
Chiappetta ALML. Disfagia orofaríngea em pacientes com doença do neurônio
motor/Esclerose Lateral Amiotrófica [Tese de Doutorado]. São Paulo: UNIFESP/EPM;
2005.
CHIÒ A. Mortality trends in ALS: an increasingly intricate puzzle. Lancet Neurology. 2005;
4(8):453-4.
Cronin S, Hardiman O, Traynor BJ. Ethnic variation in the incidence of ALS. Neurology.
2007; 68:1002-7.
Czaplinski A, Yen AA, Appel SH. Amyotrophic lateral sclerosis: early predictors of
prolonged survival. . J Neurol. 2006; 253(11):1428-36.
Czaplinski A, Simpson EP, Yen AA, Appel SH. Predictability of disease progression in
amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2006; 34:702-8.
Dietrich-Neto F, Callegaro D, Dias-Tosta E, Silva HA, Ferraz ME, Lima JMB, et al.
Amyotrophic Lateral Sclerosis in Brazil - 1998 National Survey. Arq Neuropsiquiatr. 2000;
58(3-A): 607-15.
Durrleman S, Alperovitch A. Increasing trend of ALS in France and elsewhere: are the
changes real? Neurology. 1989; 39(6):768-73.
Forbes RB, Colville S, Swingler RJ. The epidemiology of Amyotrophic Lateral Sclerosis
(ALS/MND) in people aged 80 or over. Age Ageing. 2004;3:131-4.
61
Forbes RB, Colville S, Parratt J, Swingler RJ. The incidence of motor neuron disease in
Scotland. J Neurol. 2007; 254(7): 866-9.
Gómez-Fernández L, Calzada-Sierra DJ, Macías R, Pedroso I. Esclerosis lateral
amiotrófica juvenil. A propósito de un caso.Rev Neurol.1999;29(1):49-51.
Guo H,Lai L,Butchbach ME,Stockinger MP,Shan X,Bishop GA,Lin CL. Increased
expression of the glial
glutamate transporter EAAT2 modulates excitotoxicity and delays the onset but not the
outcome of ALS in mice. Hum Mol Genet. 2003;12(19):2519-32.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatística do registro civil. São Paulo; 2006. [acesso
em 16
de fev 2008]. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/registrocivil/2006/tabela7_6.pdf.
Lima JMB, Mesquita N, Duro LAA, Furtado AB. Epidemiological aspects of amyotrophic
lateral sclerosis in Rio de Janeiro city. Rev Bras Neurol. 1983;19(3):75-78.
Logroscino G, Beghi E, Zoccolella S, Palagano R, Fraddosio A, Simone IL, et al. Incidence
of Amyotrophic Lateral Sclerosis in southern Italy: a population based study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1094-8.
Maasilta P, Jokelainen M, Löytönen M, Sabel CE, Gatrell AC. Mortality from Amyotrophic
Lateral Sclerosis in Finland, 1986-1995. Acta Neurol Scand. 2001; 104:232-5.
Mandrioli J, Faglioni P, Merelli E, Sola P. The epidemiology of ALS in Modena, Italy.
Neurology. 2003;60:683-9.
Matias-Guiu J, Galán L, Garcia-Ramos R, Vela A, Guerrero A. Epidemiología descriptiva
de la esclerosis lateral amiotrófica. Neurologia. 2007; 22(6):368-80.
Mattson MP, Cutler RG, Camandola S. Energy intake and amyotrophic lateral sclerosis.
Neuromolecular Med. 2006; 9(1):17-20.
62
Millul A, Beghi E, Logroscino G, Micheli A, Vitelli E, Zardi A. Survival of patients with
amyotrophic lateral sclerosis in a population-based registry. Neuroepidemiology. 2005;
25:114-9.
Moraes L, Goldbaum M, Silva HCA, Callegaro D. Incidence rate of amyotrophic lateral
sclerosis (ALS) in São Paulo city, Brazil, 1991 – 1997. Arq Neuropsiquiatr. 1998; 58(Supl
1):343.
Noonam CW, White MC. Thurman D, Wong L-Y. Temporal and geographic variation in
United States motor disease mortality, 1969-1998. Neurology. 2005; 64:1215-21.
Oliveira ASB, Gabbai, AA. Doenças neuromusculares. Atualização terapêutica: manual
prático de diagnóstico e tratamento. 20. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001. p.888-97.
Okamoto K, Kobashi G, Washio M, Sasaki S, Yokoyama T, Miyake Y, et al. Descriptive
epidemiology of Amyotrophic Lateral Sclerosis in Japan, 1995-2001. J Epidemiol.
2005;15:20-3.
Pereira RDB. Epidemiologia: ELA no mundo. Rev Neurocienc .2006; 4 (Supl):9-13.
Poorkaj P, Tsuang D, Wijsman E, Steinbart E, Garruto RM, Craig UK, et al.. TAU as a
susceptibility gene for amyotrofic lateral sclerosis-parkinsonism dementia complex of
Guam. Arch Neurol. 2001; 58(11):1871-8.
Pozza AM, Delamura MK, Ramirez C, Valério NI, Marina LHC, Lamari NM.
Phyotherapeutic conduct in Amyotrophic Lateral Sclerosis. São Paulo Med J.
2006;124(6):350-4.
Quadros AAJ. Histórico da ELA no Brasil. Revista Neurocienc. 2006; 14(2): 14-23.
63
Sabel CE, Boyle PJ, Löytönen M, Gatrell AC, Jokelainen M, Flowerdew R, et al. Spatial
clustering of Amyotrophic Sclerosis in Finland at place of birth and place of death. Am J
Epidemiol. 2003;57:898-905.
SEADE. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. Perfil Municipal, Educação.
São
Paulo;
2000.
[acesso
em
16
de
fev
2008].
Disponível
em:
http://www.seade.gov.br/produtos/perfil/perfil.php
SEADE. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. População e estatísticas de
saúde. São Paulo; 2004. [acesso em 12 de fev 2008]. Disponível em:
http://www.seade.gov.br/produtos/idr/dem/dem_pop_04.xls
SEADE. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. Perfil municipal. São Paulo;
2007. [acesso em 12 de fev 2008]. Disponível em:
http://www.seade.gov.br/produtos/perfil/perfil.php
Sejvar JJ, Holman RC, Bresee JS, Kochanek KD, Schonberger LB. Amyotrophic Lateral
Sclerosis mortality in the United States, 1979-2001. Neuroepidemiology. 2005;25:144-52.
Silva HCA. Etiopatogenia da ELA: causa única ou várias causas? Rev Neurocienc.
2006;14(2):34-42.
Tagawa A, Tan C, Kikugawa K, Fukase M, Nakano R, Onodera O, Nishizawa M, et al.
Familial amyotrophic lateral sclerosis: a SOD1-unrelated japanese family of bulbar type
with bunina bodies and ubiquitin-positive skein-like inclusions in lower motor neurons. Acta
Neuropathol. 2007;113:205–11.
Traynor BJ, Cood MB, Corr B, Forde C, Frost EHardiman OM. Clinical features of
Amyotrophic Lateral Sclerosis according to the El Escorial and Airlie House Diagnostic
Criteria. Arch Neurol. 2000; 57:1171-6.
64
Uccelli R, Binazzi A, Altavista P, Belli S, Comba P, Mastrantonio M et al.. Geographic
distribution of amyptrophic lateral sclerois through motor neuron disease mortality data. Eur
J Epidemiol. 2007; 22:781-90.
Werneck LC, Bezerra R, Silveira Neto O S, Scola RH. A clinical epidemiological study of
251 cases of Amyotrophic Lateral Sclerosis in the south of Brazil. Arq Neuropsiquiatr.
2007; 65: 189-95.
World Federation of Neurology (WFN) .El Escorial Revised: Revised Criteria for Diagnosis
of Amyotrophic Lateral Sclerosis . London;2003.[acesso em 29 out 2007].Disponível em:
http://www.wfnals.org/guidelines/1998elescorial/elescorial1998criteria.htm
Zanoteli E, Peres ABA, Oliveira ASB, Gabbai AA. Biologia molecular nas doenças do
neurônio motor. Revista Neurocienc . 2004;12(1): 24-19.