MARIA DO CARMO SANTOS
Problemas de Saúde Mental em Crianças e Adolescentes
Maria do Carmo Santos é médica pedopsiquiatra, exerce atividade clínica há mais de vinte
anos e trabalha atualmente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do
Porto. Na sua longa experiência profissional tem tratado crianças com quadros psiquiátricos e crianças com problemas de saúde mental relacionados com doenças crónicas, no
Instituto Português de Oncologia-Porto e o extinto Hospital de Crianças Maria Pia. Tem
formação em Psicodrama Moreniano, Terapia Familiar e fez um Curso de Pós-Graduação em
Psicoterapia com Crianças e Adolescentes da UCAE, Porto (Colégio Universitário de Altos
Estudos).
De acordo com os estudos epidemiológicos, a prevalência de perturbações psiquiátricas
na população infanto-juvenil é cerca de 20%. Os problemas de saúde mental são de
menor gravidade, mas mais frequentes e também requerem intervenção.
• Como distinguir um problema de saúde mental em crianças ou jovens, de um quadro
psiquiátrico?
• Como identificar quando uma criança é vítima de abuso emocional?
• Como suspeitar de um abuso sexual?
• O que significam as Perturbações do Espetro do Autismo?
• Como ajudar uma criança com problemas de ansiedade?
• Por que têm os problemas de comportamento frequentemente uma trajetória crónica?
• Qual o papel dos pais na rivalidade entre irmãos?
Este manual, agora na 2ª edição, continua a ter por objetivo contribuir para melhorar as
competências dos profissionais de saúde, da educação e técnicos de saúde mental que
lidam com crianças e adolescentes, na identificação, avaliação e intervenção em
problemas de saúde mental. Baseado em conhecimentos científicos sólidos e na experiência clínica da autora, esta obra dá respostas a estas e outras questões ligadas aos
problemas emocionais e do comportamento infanto-juvenis.
«Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva antecipatória dos cuidados
em Saúde Juvenil porque, baseada na sua experiência clínica, sabe como uma intervenção precoce
pode ser uma garantia de uma boa Saúde Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser:
avaliar, prevenir, intervir.
Por todas as razões referidas, considero que o livro Problemas de Saúde Mental em Crianças e
Adolescentes – Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, é uma obra imprescindível para todos os técnicos de saúde que interagem com crianças e jovens, sendo também estimulante para todos os que lutam por uma verdadeira cultura da infância.»
Daniel Sampaio
Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa
Identificar, Avaliar e Intervir
Identificar, Avaliar e Intervir
2ª Edição
Prefácio:
Daniel Sampaio
Revista e corrigida
ISBN 978-972-618-794-3
459
Problemas de Saúde Mental
em Crianças e Adolescentes
Problemas de Saúde Mental
em Crianças e Adolescentes
9 789726 187943
E D I ÇÕ E S S Í L A B O
Problemas
de Saúde Mental
em Crianças
e Adolescentes
Identificar, Avaliar e Intervir
MARIA DO CARMO SANTOS
Com a colaboração de:
PEDRO MONTEIRO
Psiquiatra da Infância e da Adolescência.
Terapeuta familiar
EDIÇÕES SÍLABO
É expressamente proibido reproduzir, no todo ou em parte, sob qualquer
forma ou meio, NOMEADAMENTE FOTOCÓPIA, esta obra. As transgressões
serão passíveis das penalizações previstas na legislação em vigor.
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Editor: Manuel Robalo
FICHA TÉCNICA:
Título: Problemas de Saúde Mental em Crianças e Adolescentes – Identificar, Avaliar e Intervir
Autora: Maria do Carmo Santos
© Edições Sílabo, Lda.
Ilustrações: Andreia Maria Santos
1ª Edição – Lisboa, setembro de 2013
2ª Edição – Lisboa, setembro de 2015
Impressão e acabamentos: Europress, Lda.
Depósito Legal: 388442/15
ISBN: 978-972-618-794-3
EDIÇÕES SÍLABO, LDA.
R. Cidade de Manchester, 2
1170-100 Lisboa
Tel.: 218130345
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Índice
Nota à 2ª edição
11
Prefácio – Avaliar, Prevenir, Intervir
13
Resumo
15
Introdução – Por que escrever sobre problemas de saúde mental
da infância e adolescência
17
Capítulo 1
Problemas de saúde mental e perturbações psiquiátricas
19
O que é uma perturbação psiquiátrica?
21
Identificar e avaliar problemas de saúde mental
22
Intervir
24
Referenciar para serviços de saúde mental e psiquiatria
da infância e adolescência
25
Como referenciar
27
E depois de referenciar?
27
Potencialidades e limites da psiquiatria da infância e da adolescência
28
Resiliência e saúde mental
31
Capítulo 2
Avaliação da criança
33
Conversar com a criança
36
A utilização do desenho
36
Avaliar o desenvolvimento
40
Questionários de rastreio
42
Capítulo 3
Abuso e negligência
43
Abuso e agressividade
48
O que fazer?
48
Prevenção
49
O abuso sexual
51
Como orientar
54
Capítulo 4
Problemas de desenvolvimento
57
Perturbações da linguagem
59
Incapacidade intelectual (perturbação do desenvolvimento intelectual )
60
Avaliação do desenvolvimento e avaliação cognitiva
61
Intervenção e prognóstico
64
Perturbações específicas da aprendizagem
66
Perturbação da leitura e perturbação da escrita (dislexia/disortografia)
67
Perturbação do cálculo (discalculia)
67
Avaliação diagnóstica
68
O que fazer
70
Capítulo 5
Perturbações do espetro do autismo (PEA)
75
Suspeitar de PEA
78
Orientação para diagnóstico
82
Etiologia
84
Intervenção e tratamento
86
Sintomas autísticos
86
Quadros em co-morbilidade e comportamentos problemáticos
87
Integração educativa e social
88
Apoio à família
89
Prognóstico
90
Capítulo 6
Perturbações do humor e perturbações de ansiedade
Ansiedade e quadros de ansiedade
93
95
O que fazer
98
Com a criança
99
Perturbação de stress pós-traumático
101
Perturbações do humor e depressão
102
O que fazer
104
Com a criança
104
Capítulo 7
Perturbações de comportamento
Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA)
Intervenção
107
110
111
Perturbação de oposição-desafio
112
Perturbação da conduta
113
A transmissão intergeracional de problemas de comportamento
Intervenção
114
115
Prevenção dos comportamentos disruptivos
117
Capítulo 8
Rivalidade entre irmãos
Intervenção
119
122
Capítulo 9
Lidar com adolescentes
127
Adolescente, família e grupo
130
A relação entre o médico e o adolescente
131
Consulta de adolescentes ao nível dos Cuidados de Saúde Primários
132
Intervenção nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)
134
Situações a referenciar à psiquiatria da infância e adolescência
137
Aconselhar para uma boa saúde mental nos adolescentes
138
Capítulo 10
Ajudar a família
141
Ouvir as duas partes
143
Estilos parentais
144
Estilos de comunicação
146
Competências parentais e controlo do comportamento
147
Rituais de prazer
149
Capítulo 11
Saúde mental materna, bebés e crianças pequenas
151
Relação precoce e vinculação
155
Os desígnios do bebé
157
Problemas comuns e perturbações psiquiátricas
159
Programas de intervenção precoce
160
Saúde mental materna perinatal
161
Papel dos Cuidados de Saúde Primários e materno-infantis
162
Capítulo 12
Outros fatores de perturbação da saúde mental
165
Problemas de sono
167
Perturbações alimentares comuns em crianças pré-púberes
167
Apetite pobre (alimentação restritiva)
168
Seletividade alimentar
168
Queixas somáticas sem causa médica conhecida
169
Problemas de eliminação
170
Enurese
170
Encoprese
170
Tiques
171
Gaguez
171
Separação e divórcio
172
Nota à 2ª edição
Esta pequena obra, que se pretende de rápida e fácil leitura e, simultaneamente,
esclarecedora de alguns aspetos da complexa vida mental das crianças e adolescentes, entra numa 2ª edição. A autora vê, assim, algum reconhecimento pelo
público, da sua utilidade.
Decorrido um ano sobre a sua publicação, foi necessário introduzir algumas alterações, sobretudo nos quadros de desenvolvimento (incapacidade intelectual e perturbação do espetro do autismo), decorrentes da saída da nova edição do Manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5), da Associação Americana de Psiquiatria, alterações que provavelmente serão também implementadas
pela futura revisão da classificação da Organização Mundial de Saúde.
Terá cumprido o seu principal objetivo, ao ajudar os adultos a reconhecer e a
lidar com os sinais de sofrimento mental dos mais novos.
Prefácio
Avaliar, Prevenir, Intervir
Embora a grande maioria das crianças e dos adolescentes viva a sua infância e
adolescência sem dificuldades significativas, cerca de 20% revelam perturbações
psiquiátricas. Muitas das doenças mentais da idade adulta revelaram sintomas ou
iniciaram-se na adolescência, sendo o diagnóstico precoce dessas afeções um
aspeto decisivo para uma boa evolução.
Muitas crianças e adolescentes mostram também dificuldades transitórias no seu
desenvolvimento, que podem corresponder a turbulências no percurso, sem que
estejam definidos os critérios para o diagnóstico de uma perturbação mental. No
entanto, pode ser importante intervir cedo, para que o processo de desenvolvimento
não seja afetado e a criança/adolescente em causa possa progredir.
Em todos os países, os recursos atribuídos à Pedopsiquiatria e à Psiquiatria são
insuficientes para uma intervenção eficaz, sendo habitual que os mais jovens
estejam muito tempo sem uma ação de facto dirigida às suas dificuldades
psicológicas. Torna-se, por isso, importante dotar outros serviços e demais técnicos
de competências na área da prevenção, do diagnóstico e da terapêutica dos
problemas de Saúde Mental, com destaque para os pediatras e para os médicos de
família. No âmbito dos Cuidados de Saúde Primários, esta necessidade é imperiosa,
porque os médicos de família já têm particulares responsabilidades no âmbito da
Saúde Infantil.
O livro Problemas de Saúde Mental em Crianças e Adolescentes – Identificar,
Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, é um manual muito útil para o
preenchimento das lacunas formativas de muitos técnicos no campo da
Pedopsiquiatria e Saúde Mental. Escrito em linguagem acessível sem nunca perder
o rigor científico, é um valioso contributo para o esclarecimento de muitas dúvidas do
quotidiano desses técnicos, porque está elaborado numa dupla perspetiva: a da
compreensão do desenvolvimento, por um lado; e a da identificação da patologia,
por outro.
A obra inicia-se pela definição e identificação dos problemas de Saúde Mental
das crianças e adolescentes, centrando-se depois na avaliação da criança e na
descrição das principais perturbações psicopatológicas dessas etapas de vida. Em
todos os capítulos há a preocupação de fornecer uma perspetiva individual e
contextual, com relevo para a família e para a escola, única forma de conseguirmos
uma intervenção adequada. Para além da descrição dos quadros clínicos, o livro tem
capítulos muito úteis para quem lida com a população juvenil, como por exemplo
«Lidar com adolescentes», «Rivalidade entre irmãos» e «Ajudar a família».
Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva
antecipatória dos cuidados em Saúde Juvenil porque, baseada na sua experiência
clínica, sabe como uma intervenção precoce pode ser uma garantia de uma boa
Saúde Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser: avaliar, prevenir,
intervir.
Por todas as razões referidas, considero que o livro Problemas de Saúde Mental
em Crianças e Adolescentes – Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo
Santos, é uma obra imprescindível para todos os técnicos de saúde que interagem
com crianças e jovens, sendo também estimulante para todos os que lutam por uma
verdadeira cultura da infância.
Azenhas do Mar, junho de 2013
Daniel Sampaio
Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa
Resumo
De acordo com os estudos epidemiológicos, a prevalência de perturbações psiquiátricas na população infanto-juvenil é cerca de 20%.a Se considerarmos os problemas de saúde mental que, sendo de menor gravidade, também requerem tratamento
e intervenção, a prevalência é ainda maior. Os problemas emocionais e comportamentais são já considerados a mais frequente das doenças crónicas nos cuidados
de saúde primários (CSP).b
Os recursos em técnicos de saúde mental são insuficientes, mesmo em países
desenvolvidos, pelo que é recomendada a formação na área da saúde mental de
profissionais nos cuidados de saúde primários, sobretudo na avaliação e tratamento.b
Este manual tem como objetivo contribuir para melhorar as competências dos
profissionais de saúde, da educação e técnicos de saúde mental que lidam com
crianças e adolescentes, na identificação, avaliação e intervenção em problemas de
saúde mental. O enfoque será sobretudo na intervenção, através da utilização de
estratégias psicoeducativas, aconselhamento parental, técnicas cognitivo-comportamentais, bem como a utilização de psicofármacos. Simultaneamente, a correta
avaliação da gravidade dos problemas apoiá-los-á na decisão de referenciar para
serviços de saúde mental da infância e da adolescência. Este trabalho está orientado para a prática clínica mas procura, através de uma linguagem compreensível,
divulgar alguns dos conhecimentos científicos mais relevantes para a sustentar.
Sempre que possível, ilustram-se situações e quadros psicopatológicos com exemplos dos utentes e famílias da experiência clínica da autora.
(a)
Coordenação Nacional para a Saúde Mental. Administração Central do Sistema de Saúde. Rede de
Referenciação Hospitalar de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. Lisboa: Coordenação Nacional
para a Saúde Mental, 2011:11.
(b)
Kelleher K. Prevention and intervention in Primary Care. In: Remschmidt H., Belfer M. L., Goodyer I., eds.
Facilitating Pathways: care, treatment and prevention in child and adolescent mental health. Berlin:
Springer, 2004: 313-325.
O manual tem uma introdução ao tema e doze capítulos que incluem:
• A distinção entre problemas de saúde mental e perturbações psiquiátricas.
• A avaliação da criança.
• Os quadros mais prevalentes de perturbações emocionais e do comporta-
mento, incluindo períodos específicos do desenvolvimento:
1. Abuso e negligência.
2. Problemas de desenvolvimento (Problemas de linguagem, Perturbações do
desenvolvimento intelectual, Dificuldades específicas de aprendizagem).
3. Perturbações do espetro do autismo.
4. Perturbações de ansiedade e Perturbações do humor.
5. Problemas de comportamento (Hiperatividade e défice de atenção, Oposição-desafio, Perturbação de conduta).
6. Rivalidade entre irmãos.
7. Lidar com adolescentes.
8. Saúde mental materna, bebés e crianças pequenas.
Um dos capítulos – «Ajudar a família» – procura abordar aspetos que podem
contribuir para o aparecimento de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes, para a sua manutenção ou que impedem a sua resolução: os estilos parentais, as formas de comunicação, as estratégias de controlo de comportamento, bem
como a capacidade da família para desenvolver os seus mecanismos de redução do
stress.
Por fim, e de uma forma mais breve, no capítulo com o título «Outros problemas
de saúde mental», incluem-se os problemas de sono e as perturbações alimentares
mais comuns, os problemas de eliminação, os tiques, a gaguez e os problemas
decorrentes da separação e do divórcio.
Introdução
Por que escrever sobre problemas
de saúde mental da infância e adolescência
Os problemas de saúde mental em crianças e adolescentes são frequentes,
podem afetar profundamente o desenvolvimento e a autonomia do futuro adulto, e
muitos deles tendem a ter uma evolução crónica, com repercussões negativas e
graves a nível familiar, educativo e social. A saúde mental de crianças e jovens está
intimamente interdependente do funcionamento familiar que, por sua vez, também
está dependente de dimensões mais vastas, como a ocorrência de acontecimentos
de crise a nível individual (uma doença física grave, uma depressão), relacional (a
separação, o divórcio) ou social (o desemprego, a recessão económica).
Existe alguma evidência de que os problemas de saúde mental em crianças e
adolescentes têm aumentado, os quais atualmente atingirão valores de 15-30% em
amostras pediátricas, constituindo uma verdadeira pandemia, e que muitos terão
uma continuidade na vida adulta.1,2
Existe também evidência científica de que a intervenção precoce nos problemas
da criança pequena, e particularmente, junto da mulher grávida, pode ter um valor
preventivo único e uma maior eficácia para a resolução dos problemas de saúde
mental.
É reconhecido que os recursos em técnicos e serviços de saúde mental são
insuficientes, mesmo em países desenvolvidos.1 Assim, parece fazer sentido a utilidade de uma obra que ajude os profissionais de saúde e outros técnicos que lidam
com crianças e adolescentes – médicos de medicina geral e familiar, pediatras,
enfermeiros, psicólogos, técnicos de reabilitação – a melhor atuar junto daqueles
que eventualmente estejam a sofrer de problemas de saúde mental ou mesmo de
perturbações psiquiátricas.
A Coordenação de Saúde Mental editou um guia3 útil para utilização nos CSP,
em que aborda de forma sintética a avaliação, triagem e referenciação em saúde
18
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
mental infantil e juvenil, bem como a caracterização das patologias mais relevantes.
O propósito deste manual é a divulgação de conhecimentos sustentados na pesquisa científica e na sua experiência profissional, e também o de apoiar os técnicos
de saúde e de outras áreas na identificação e avaliação de problemas de saúde
mental de crianças e jovens, mas com um maior enfoque na intervenção, ou na
orientação para serviços de saúde mental e psiquiatria de infância e adolescência
das situações mais graves.
 Bibliografia
1. Kelleher K. Prevention and intervention in Primary Care. In: Remschmidt H., Belfer M.
L., Goodyer I., eds. Facilitating Pathways: care, treatment and prevention in child and
adolescent mental health. Berlin: Springer, 2004: 313-325.
2. Integrating mental health into primary care: a global perspective. World Health
Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca). Singapore, 2008.
Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563680_eng.pdf.
Acesso em: 1/10/2012.
3. Saúde mental infantil e juvenil nos cuidados de saúde primários: recomendações para
a prática clínica. Lisboa: Coordenação Nacional para a Saúde Mental, 2009.
1
Problemas
de saúde mental
e perturbações
psiquiátricas
Até uma noite acordei muito aflito e a gritar: Vou
morrer, vou morrer.
— O que foi?, perguntou o meu pai, diz-me, eu sou
o teu pai, eu mato aquilo de que tu tens medo.
Eu apontei na direção da janela e disse: Aquela
coisa preta.
Enquanto a minha mãe, a minha avó e a minha tia
se afadigavam de um lado para outro, o meu pai foi
buscar a espingarda de cinco tiros, apareceu no
quarto, muito calmo, e perguntou-me outra vez:
— O que é, diz-me o que é e onde?
Eu repeti:
— Aquela coisa preta.
Então o meu pai apontou na direção da janela e
disparou cinco tiros seguidos. Voaram os vidros,
choveram estilhaços, ficou tudo estarrecido, mas
eu senti subitamente uma grande paz dentro de
mim. Olhei para o meu pai e comecei a rir.
Ele abraçou-me e riu. Riu e chorou. Creio que foi
uma das grandes alegrias da vida dele. E um dos
momentos de absoluta cumplicidade entre nós. Um
e outro, sem palavras, compreendemos imediatamente: ele tinha acertado naquela coisa preta.
Alma
Manuel Alegre
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL E PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
21
O que é uma perturbação psiquiátrica?
As crianças e jovens podem sofrer, como qualquer adulto, de uma perturbação
psiquiátrica. Para além da associação com a «loucura», em que há perda da lucidez,
o que felizmente não acontece na maioria dos quadros, existe também um desconforto com a sua nosologia. A psiquiatria é muitas vezes acusada de colocar «rótulos»
à pessoa, que por assim dizer perde uma parte da sua identidade para o rótulo.
Mas esse rótulo pode ser útil e necessário? Sim, para sabermos do que estamos
a falar. Assim como as doenças em geral – a diabetes, a hipertensão – têm critérios
clínicos para o diagnóstico, também as perturbações psiquiátricas têm critérios para
que a linguagem possa ser compreensível entre todos, e a partir daí poder-se estudar as formas de intervenção e tratamento mais eficazes. Importa, isso sim, e como
em todas as doenças em geral, não esquecermos a pessoa por detrás da doença.
Em psiquiatria, fala-se de perturbações, por se desconhecerem as anomalias
anatómicas ou fisiológicas estruturais próprias das doenças. Mas identificar essas
perturbações nas crianças e adolescentes, é uma primeira condição para sabermos
que tipo de problema temos e o que vamos fazer – e não parece que, se tal for feito
com perícia e eficácia, os possa prejudicar. Se a perturbação não for crónica, a
pessoa pode ficar livre do rótulo, já que este não tem outra utilidade senão estar ao
serviço da pessoa.
Os critérios de diagnóstico das perturbações mentais estão descritos nos principais manuais de classificação de uso internacional – a Classificação Internacional
das Doenças, 10ª Edição (CID-10)1 da Organização Mundial de Saúde e o Manual
de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 5ª Edição (DSM-5),2 da
Associação Americana de Psiquiatria.
Para falarmos em «perturbação», existem duas dimensões em que a pessoa é
afetada – no sofrimento e no funcionamento. E cada uma destas dimensões tem que
estar afetada de forma clinicamente significativa, isto é, pela frequência, gravidade e
invasão da vida da pessoa.3 Isto ajuda-nos a distinguir dos problemas que surgem
por períodos breves, ou de intensidade ligeira, ou que não perturbam o funcionamento de modo significativo; por exemplo, se o sintoma for ansiedade, teremos «um
problema de saúde mental» se essa ansiedade for pouco intensa, transitória e limitada a alguns contextos; será uma «perturbação psiquiátrica» se for uma ansiedade
persistente, intensa e que incapacita a pessoa de funcionar e/ou que causa sofrimento importante.
Claro está que o sofrimento e a incapacidade são variáveis de dimensão contínua, e por isso as classificações tentam introduzir critérios de número de sintomas,
tempo de duração e «prejuízo clinicamente significativo» para se poder «medir» o
22
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
que se está a avaliar. Por outro lado, entre o normal e o patológico, existe todo um
gradiente de situações e, frequentemente, teremos crianças com problemas de
saúde mental, para os quais há também necessidade de ajuda técnica, sem que
haja um verdadeiro «distúrbio psiquiátrico». Se a prevalência destes na população é
de 20%, segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde, referida no documento da Rede de Referenciação Hospitalar de Psiquiatria da Infância e da Adolescência,4 aqueles serão em maior número. Assim, a psiquiatria e os seus manuais de
classificação procuram distinguir um subgrupo de pessoas, incluindo crianças e
adolescentes, que estarão clinicamente perturbadas, ou pela intensidade do sofrimento
ou pela incapacidade, de outras que no decurso da sua vida experimentam problemas e dificuldades, e que podem ser normais, como por exemplo, uma reação de
luto, ou um período de perturbação emocional e comportamental na criança que se
segue à separação dos pais.
Há crianças que parecem funcionar muito bem, sem que os adultos notem o seu
sofrimento, assim como há outras que têm um comportamento problemático, sem
que aparentemente isso as perturbe. No entanto, e citando Brian Lask,3 pode ser
difícil definir um quadro psiquiátrico, assim como «pode ser difícil definir um elefante,
mas o que importa é sabermos reconhecê-lo quando vemos um».
A grande prevalência de perturbações psiquiátricas, e a ainda maior prevalência
de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes, para os quais necessitam de intervenção, fazem com que os recursos em técnicos de saúde mental sejam
insuficientes para as necessidades. Assim, é reconhecida a necessidade de formação nesta área para a identificação, avaliação e intervenção dos profissionais de
saúde que lidam com crianças. A intervenção pode ser dirigida para as perturbações
psiquiátricas menos graves e para os problemas de saúde mental presentes nas
crianças e adolescentes. A correta identificação e avaliação dos problemas pode
habilitá-los a uma triagem mais eficiente e à referenciação dos quadros mais graves
para serviços especializados de saúde mental.
Identificar e avaliar problemas de saúde mental
Os problemas de saúde mental podem ser apercebidos pelo próprio de modo
subjetivo como ansiedade, medos, fobias, irritabilidade, tristeza ou queixas somáticas, ou então manifestarem-se através do comportamento como heteroagressividade, impulsividade, problemas de atenção ou problemas de conduta antissocial.
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL E PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
23
Perante um problema ou uma preocupação acerca da criança, é importante
determinar em primeiro lugar de quem parte, já que habitualmente provém de um
adulto e não da própria criança. Parte de um ou ambos os pais, de um outro familiar,
de uma educadora ou professora, ou de um psicólogo escolar? Neste caso, é útil
obter um relatório em que o técnico descreva esses problemas ou dificuldades,
ouvindo a perspetiva que a família
tem acerca dos mesmos.
É também fundamental ouvir a
opinião que a criança tem – esses
problemas também a preocupam?
Causam-lhe mal-estar? Como tem
procurado resolvê-los ou enfrentá-los? Este diálogo pode ser mais
informativo e esclarecedor se a
criança for ouvida a sós, dependendo da confiança estabelecida e
à-vontade do profissional de saúde
para falar com crianças.
Estes problemas causam mal-estar significativo, isto é, provocam
• A criança está com problemas
normativos, isto é, fazem parte do
desenvolvimento, são transitórios,
ligeiros e reativos a um acontecimento do quotidiano?
• A criança está com problemas
psiquiátricos, isto é, os problemas
causam sofrimento e prejudicam o
seu funcionamento de modo invasivo, frequente e intenso?
• Os problemas descritos são um
reflexo do estado mental do cuidador, de conflitos entre os progenitores ou outros adultos?
sofrimento, e prejudicam o seu funcionamento – são portanto, persistentes, graves e invasivos?
Se a queixa parte do progenitor, o problema descrito traduz uma dificuldade ao
nível do desenvolvimento ou um sintoma psicopatológico? Pela forma como os problemas são relatados, parece ser o estado mental do cuidador o alvo de cuidados,
como é o caso de um estado de ansiedade importante ou um quadro depressivo que
dão o «colorido» doentio aos problemas da criança? Ou ainda, estão presentes
ambas as situações, isto é, criança e cuidador estão a precisar de ajuda?
Um progenitor deprimido pode avaliar negativamente ou de modo catastrófico
uma dificuldade normativa, desafios com que qualquer criança se confronta, e que
são percecionados como um problema (a provocação que uma criança recebe no
recreio, ou uma rotura amorosa de um adolescente).
Um cuidador ansioso pode antecipar ou sobrevalorizar reações ou atitudes na
criança: a que recusa ir para a cama alegando medo, e cujo choro preocupa ou
angustia os pais; a criança que tendo que passar o fim de semana com o progenitor
com quem não vive, expressa alguma deceção e insatisfação com o convívio, e que
não quer ir na próxima visita. O cuidador pode estar a sofrer uma experiência de
24
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
grande stress (problemas laborais, desemprego ou problemas conjugais) e tornar-se
menos tolerante com a criança, queixando-se do seu comportamento que encara
como anormal, ou com um significado agressivo que lhe é dirigido. O problema
resulta de uma má articulação cuidador-professora, de um conflito mãe-avó ou outro
familiar significativo? Ou os problemas relatados podem advir de um conjunto de
vários fatores conforme descritos?
Estas são interrogações que o técnico pode fazer mentalmente e ajudá-lo como
um guia quando está a escutar e a observar cuidador e criança.
Intervir
Pelas informações que obteve, pelo que escutou e pelo que observou, pode
tomar uma de três atitudes:
1. Tranquilizar: os problemas parecem ser ligeiros, recentes e não interferem
muito com o seu quotidiano; não parece existir sofrimento importante na
criança, que funciona relativamente bem na família, na escola e em outras
atividades sociais.
2. Acompanhar: os problemas parecem causar perturbação na criança e/ou pais,
mas os problemas são recentes e reativos a um acontecimento marcante; ou
então, os sintomas têm uma maior duração e têm uma intensidade moderada;
pode aconselhar ou fazer uma intervenção e aguardar pela sua evolução (por
ex., um processo de luto).
3. Referenciar: os problemas são importantes, persistentes, causam angústia ou
perturbação intensa na criança ou cuidadores, ou existe uma evidente deterioração no seu funcionamento (na criança ou na vida familiar).
Para além destas decisões que dizem respeito à criança pode, de modo complementar, tomar outras resoluções:
• Orientar/tratar o cuidador que parece acometido de problemas de saúde men-
tal – estados depressivos ou ansiosos, ser vítima de uma relação abusiva.
• Obter mais informação de outros intervenientes (falar com o outro progenitor,
obter um relatório escolar).
• O médico pode pedir alguns exames analíticos para melhor esclarecimento de
queixas físicas.
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL E PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
25
• Organizar uma intervenção familiar breve para resolver conflitos ou posições
educativas divergentes (ouvir as diferentes posições, incentivar a pensar em
soluções, ajudar a negociar ou a escolher a solução mais adequada para os
problemas). Se as posições são inconciliáveis: propor que se experimente
cada uma das soluções, de modo alternado, para depois avaliarem os resultados.
Em quadros psiquiátricos ligeiros/moderados e no vasto leque de problemas de
saúde mental que, embora não tendo critérios para perturbação psiquiátrica, requerem intervenção e ajuda, que intervenções estão ao alcance dos profissionais que
lidam com crianças?
Uma das mais importantes, poderá ser designada de Informação e Apoio (ou
psicoeducação), e que corresponde à educação que pode ser dada às crianças e
suas famílias para compreenderem os problemas; de seguida, há que as ajudar a
encontrar soluções ou modos alternativos de enfrentar os problemas, que podem
então ser planeados e postos em prática. Intervenções comportamentais e de natureza cognitivo-comportamental que serão descritas em cada capítulo, poderão também
ser utilizadas. Por último, os psicofármacos têm também a sua utilidade e poderão
ser usados pelos médicos com grandes benefícios para as crianças e adolescentes,
quando corretamente utilizados.
Referenciar para serviços de saúde mental
e psiquiatria da infância e adolescência
De um modo geral, devem ser referenciadas as crianças e jovens que manifestem problemas ou sintomas persistentes e intensos, que afetam o seu bem-estar ou
lhes causam incapacidade de funcionamento – na aprendizagem, nas atividades
sociais ou no ambiente familiar, e que não melhoram apesar das estratégias utilizadas.
Devem também ser valorizadas as que despertem sérias preocupações ou stress
importante nos cuidadores ou outro adulto que as conheça bem (pais, avós, educador, professor). Os problemas descritos podem não revelar um significado psicopatológico, mas a angústia dos cuidadores e a sua impotência para os enfrentar,
podem exigir uma intervenção estruturada.
26
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Entre outros, podem constituir motivos para referenciar para serviços/técnicos de
saúde mental:
• Problemas de atenção e/ou hiperatividade.
• Problemas de oposição ou conduta.
• Problemas de desenvolvimento (linguagem, coordenação motora, cognição).
• Problemas de aprendizagem.
• Perturbações do humor.
• Problemas de ansiedade (pânico, timidez excessiva, queixas somáticas, ansie-
dade de separação).
• Problemas de interação social (isolamento, agressividade, desinibição).
Estes problemas não são da área exclusiva da pedopsiquiatria – a psicologia clínica por exemplo, pode constituir um recurso mais facilmente acessível e suficiente
para resolver problemas de saúde mental. A neuropediatria e a pediatria do desenvolvimento também dão resposta nesta área, e podem ser mais aceitáveis para
famílias que lidam mal com o possível estigma da especialidade. Mas esta pode ser
insubstituível em patologias ou situações clínicas mais complexas, em que a utilização de psicofármacos seja necessária ou a intervenção tenha que ser feita a vários
níveis – individual, familiar e/ou institucional.
Situações em que pode ser vantajoso referenciar à psiquiatria da infância e adolescência:
• Sintomas graves ou que não melhoram com a intervenção.
• Quando se suspeita que os psicofármacos estão indicados como 1ª linha
(psicoses, quadros de ansiedade ou de depressão graves).
• Quando há necessidade de recursos só obtidos em serviços/equipas de saúde
mental (psicoterapias, consultas específicas como perturbações do comportamento alimentar).
• Treino ou experiência insuficiente de outros técnicos.
Por vezes, os motivos de envio à consulta são a ponta de um iceberg, reveladores de dinâmicas familiares muito pouco saudáveis e insuspeitadas (ver caixa).
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL E PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
27
«Ela desmaia!»
B. tinha 12 anos quando foi orientada para a consulta, por apresentar várias queixas somáticas, inespecíficas, incluindo episódios de
lipotímias. Vinha acompanhada pela avó, que revelava grande preocupação com o seu estado. A sós, B. conta como amiúde é acordada pelo pai, alcoolizado; entre outros transtornos, é obrigada a
meio da noite a recorrer à loja de conveniência da área de serviço
de venda de combustível que fica próxima do bairro onde habita,
para lhe comprar cigarros. B. não está a aguentar o clima de pressão familiar, que não dispõe de recursos para se reorganizar.
Como referenciar
Nesta referenciação será útil juntar qualquer relatório recebido de um técnico que
esteja envolvido com a criança, bem como uma descrição sucinta do que observa na
criança ou no jovem e das características da família. Nomeadamente, interessa
saber quais são os problemas principais, a sua evolução no tempo e a repercussão
na criança e/ou família. É importante dar conhecimento de qualquer fator relevante
que tenha atingido a família – uma separação, uma doença grave – sobretudo se for
recente. Frequentemente, são as próprias palavras e expressões empregues, as
mais relevantes para compreender o que se possa estar a passar, como ouvir por
exemplo: «Desde que a minha filha veio para casa, ela inferniza-nos a vida!».
E depois de referenciar?
É fundamental que o médico ou outro profissional não se coloque numa posição
passiva ou desligada: há papéis que pode continuar a desempenhar e que poderão
ter um impacto sinérgico ou ainda poderem oferecer algum alívio, dada a relação
prévia de confiança que se possa ter estabelecido com a família:
• Dar apoio emocional numa situação aguda de stress – como a simples escuta
compreensiva, quando houve uma perda.
28
PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
• Ajudar a família nas suas tentativas para lidar com o problema, incentivando-a
a ser competente.
• Fazendo esforços para identificar qualquer fator que possa ter precipitado ou
esteja a manter os problemas – eventual situação de violência, conflito conjugal.
• Procurando manter-se informado sobre o acompanhamento e evolução, even-
tualmente partilhando informação adicional de que disponha.
• Continuando alerta: muitos problemas recidivam e obrigam a nova intervenção;
é também uma demonstração de interesse pela criança e família.
Potencialidades e limites da psiquiatria
da infância e da adolescência
Podem-se esperar claros benefícios das intervenções psiquiátricas, sobretudo se
elas forem escolhidas e aplicadas em função dos melhores conhecimentos da arte e
dos quadros clínicos a que se destinam.
As intervenções em psicoterapia5,6 (cognitivo-comportamental, familiar, psicodinâmica) podem ser eficazes, terem bons resultados que se mantêm a longo prazo, e
serem uma boa indicação de forma isolada ou em complemento a um tratamento
farmacológico, por exemplo (ver caixa).
Em consulta, o médico utiliza também técnicas psicológicas que podem ter um
papel de avaliação, diagnóstico e/ou intervenção – a escuta, as perguntas reflexivas,
o estabelecimento de uma relação empática e de ajuda, a psicoeducação e o ensino
de estratégias de confronto.
Exemplos de intervenções consideradas eficazes
• Treino parental – perturbação de oposição, perturbação
da conduta.
• Terapias cognitivo-comportamentais: ansiedade generalizada, perturbação de pânico, ansiedade social, depressão, bulimia nervosa.
• Terapia interpessoal: depressão.
• Terapia comportamental: fobias simples.
• Terapia familiar: anorexia nervosa.
MARIA DO CARMO SANTOS
Problemas de Saúde Mental em Crianças e Adolescentes
Maria do Carmo Santos é médica pedopsiquiatra, exerce atividade clínica há mais de vinte
anos e trabalha atualmente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do
Porto. Na sua longa experiência profissional tem tratado crianças com quadros psiquiátricos e crianças com problemas de saúde mental relacionados com doenças crónicas, no
Instituto Português de Oncologia-Porto e o extinto Hospital de Crianças Maria Pia. Tem
formação em Psicodrama Moreniano, Terapia Familiar e fez um Curso de Pós-Graduação em
Psicoterapia com Crianças e Adolescentes da UCAE, Porto (Colégio Universitário de Altos
Estudos).
De acordo com os estudos epidemiológicos, a prevalência de perturbações psiquiátricas
na população infanto-juvenil é cerca de 20%. Os problemas de saúde mental são de
menor gravidade, mas mais frequentes e também requerem intervenção.
• Como distinguir um problema de saúde mental em crianças ou jovens, de um quadro
psiquiátrico?
• Como identificar quando uma criança é vítima de abuso emocional?
• Como suspeitar de um abuso sexual?
• O que significam as Perturbações do Espetro do Autismo?
• Como ajudar uma criança com problemas de ansiedade?
• Por que têm os problemas de comportamento frequentemente uma trajetória crónica?
• Qual o papel dos pais na rivalidade entre irmãos?
Este manual, agora na 2ª edição, continua a ter por objetivo contribuir para melhorar as
competências dos profissionais de saúde, da educação e técnicos de saúde mental que
lidam com crianças e adolescentes, na identificação, avaliação e intervenção em
problemas de saúde mental. Baseado em conhecimentos científicos sólidos e na experiência clínica da autora, esta obra dá respostas a estas e outras questões ligadas aos
problemas emocionais e do comportamento infanto-juvenis.
«Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva antecipatória dos cuidados
em Saúde Juvenil porque, baseada na sua experiência clínica, sabe como uma intervenção precoce
pode ser uma garantia de uma boa Saúde Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser:
avaliar, prevenir, intervir.
Por todas as razões referidas, considero que o livro Problemas de Saúde Mental em Crianças e
Adolescentes – Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, é uma obra imprescindível para todos os técnicos de saúde que interagem com crianças e jovens, sendo também estimulante para todos os que lutam por uma verdadeira cultura da infância.»
Daniel Sampaio
Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa
Identificar, Avaliar e Intervir
Identificar, Avaliar e Intervir
2ª Edição
Prefácio:
Daniel Sampaio
Revista e corrigida
ISBN 978-972-618-794-3
459
Problemas de Saúde Mental
em Crianças e Adolescentes
Problemas de Saúde Mental
em Crianças e Adolescentes
9 789726 187943
E D I ÇÕ E S S Í L A B O