Seminário Internacional Atenção Primária à Saúde: Acesso Universal e Proteção Social ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE Sónia Dias Ins7tuto de Higiene e MedicinaTropical, Universidade Nova de Lisboa 24 e 25 de Abril de 2012 Brasília SUMÁRIO § Os determinantes sociais da saúde § Contexto português: indicadores socioeconómicos e de saúde § O sistema de saúde português e a reforma dos Cuidados de Saúde Primários (= Atenção Primária à Saúde) § Intervenções para a melhoria do estado de saúde da população portuguesa (atuação nos determinantes socias) § Limites e desafios à atuação dos Cuidados de Saúde Primários Determinantes sociais da saúde Enquadramento conceptual da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde §  De entre os determinantes que influenciam a saúde das populações salientam-­‐se o contexto polí7co e cultural, a posição social, a educação, o trabalho, o rendimento, os comportamentos e os fatores biológicos Fonte: CDSS O que já se sabe? As iniquidades em saúde estão fortemente associadas às desigualdades sociais entre populações, «provocadas pela distribuição desigual de poder, rendimentos, bens, serviços e a consequente injus9ça nas circunstâncias visíveis e imediatas da população – o seu acesso a cuidados de saúde, escolas e educação, as suas condições laborais e recrea4vas, os seus lares, comunidades, vilas e cidades – e as suas hipóteses de usufruir de uma vida próspera». (CDSS, 2010; p.1) Portugal registou uma evolução notória das condições socioeconómicas, no entanto apresenta elevados níveis de desigualdades em educação, emprego e rendimento, quando comparado com outros países europeus e entre regiões e subgrupos da população. PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos Nível de ensino completo em Portugal (1991, 2001, 2011) População (15-­‐64 anos de idade) com baixa escolaridade (2010) Fonte: INE e Eurostat PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos Desigualdade de distribuição de rendimentos (Índice de Gini) 35,4% 30,4% Fonte: Eurostat PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos ‰
Taxa de Risco de Pobreza (2010) ‰
25,3‰ 23,5‰ Taxa de Risco de Pobreza por sexo e grupo etário (2009) Fonte: Eurostat PORTUGAL: Indicadores de saúde Esperança média de vida, UE dos 15 (1960-­‐2007) Fonte: WHO e OCDE PORTUGAL: Indicadores de saúde Taxa bruta de mortalidade e taxa de mortalidade infanhl (1960-­‐2010) Taxa de mortalidade infanhl, UE dos 15 (1970 e 2007) Fonte: INE; WHO e OCDE O que já se sabe? As iniquidades em saúde estão fortemente associadas às desigualdades sociais entre populações. A evolução em saúde das populações tem sido desigual, com consideráveis e crescentes desigualdades em saúde, comparando com outros países europeus e entre regiões e subgrupos da população (pobres, sem-­‐abrigo, desempregados, imigrantes, crianças, idosos, …). PORTUGAL: Desigualdades em saúde Esperança de vida à nascença (2006) Taxa de mortalidade infanhl (2009) Fonte: INE PORTUGAL: Desigualdades em saúde → Dados rela7vos à distribuição socioeconómica das doenças crónicas na população em 1998/99 e 2005/06 revelam que a doença se concentra nos grupos de rendimento inferior em ambos os períodos. Distribuição de doenças crónicas em função do rendimento da população portuguesa Fonte: Furtado & Pereira (2010). Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde. Lisboa: ENSP/UNL. Com base em dados INS. O que já se sabe? A intervenção sobre os determinantes socias da saúde é crucial para reduzir o gradiente social e combater as iniquidades em saúde Os sistemas de saúde podem cons7tuir um importante contributo. Esta intervenção implica ações mulhdisciplinares e intersectoriais, de outras inshtuições e da comunidade, a nível regional e local. As desigualdades em saúde afetam o desenvolvimento socioeconómico: a saúde está associada à riqueza de cada país, sendo também geradora de desenvolvimento. Avaliação de Desempenho do sistema de saúde português
(WHO, 2010) Aspetos menos posihvos: • Grandes desigualdades no estado de saúde da população • Menor sa7sfação dos portugueses com a disponibilidade e qualidade dos cuidados de saúde, em comparação com outros países da União Europeia dos 15 Principais recomendações: • Polí7cas de saúde orientadas para ganhos em saúde e poli7cas para reduzir as desigualdades em todos os sectores, • Maior envolvimento dos utentes e do público em geral na tomada de decisão do sistema de saúde • Priorizar os gastos em saúde nos cuidados de saúde primários e de saúde pública e melhorar a eficiência da prestação dos serviços. Sistema de Saúde português Sistema Nacional de Saúde • Cuidados de saúde primários e hospitalares universais e abrangentes • Financiado por impostos Subsistemas de saúde • Des7nados a determinados grupos profissionais • Abrangem cerca de 25% da população • Financiados pública e privadamente 1 Seguros privados de saúde • Esquemas privados de seguro voluntário • Abrangem entre cerca de 10% e 20% da população Sistema de Saúde português Plano Nacional de Saúde 2004-­‐2010 Orientação estratégica, polí7ca, técnica e financeira do Serviço Nacional de Saúde Avaliação do PNS 2004-­‐2010 Principais recomendações «[É importante reconhecer que tanto o nível global de Maior icomo nves7mento: saúde a equidade em saúde resultam da interação de outros sistemas sociais determinantes de saúde que • nos determinantes sociais e da saúde se encontram fora do sistema de saúde, tais como aqueles • no envolvimento ac condições olaboração relacionados com aes de vintersectorial ida e de trabalho]» (p.
21) • no acesso mais equita7vo aos serviços (WHO, 2010) Sistema de Saúde português Ponto de parhda: Reflexão sobre os ganhos e insuficiências decorrentes da elaboração e implementação do plano anterior. Visão: Maximizar os ganhos em saúde através da integração de esforços sustentados de todos os sectores, com foco em 4 Eixos estratégicos:
•  Cidadania em Saúde •  Equidade e Acesso adequado aos Cuidados de Saúde •  Qualidade em Saúde •  Polí7cas Saudáveis Princípios
• Envolvimento e par7cipação dos atores (com empoderamento) • Redução das desigualdades em saúde e a promoção da equidade e jus7ça social • Integração e con7nuidade dos cuidados • Sustentabilidade Estratégia de Consulta, Envolvimento e Comunicação na construção do PNS • Envolvimento dos atores com influência na saúde e de toda a sociedade civil no desenvolvimento do PNS • Instrumentos: reuniões com ins7tuições e com grupos de peritos e site com contributos online 3º Fórum Nacional de Saúde (2010) • Lançamento e discussão pública do PNS com uma audiência abrangente Sistema de Saúde português Avaliação do impacto do PNS na saúde que possibilite obter um perfil das desigualdades em saúde com base nos determinantes sociais. Reconhecimento da importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Polí7cas de saúde que reforçam os CSP têm maior potencial para reduzir as iniquidades em saúde. Como os sistemas de saúde são desviados dos valores dos CSP Fonte: WHO Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CPS) Valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes grupos de reformas Equidade em Saúde Solidariedade Inclusão Social Reformas da cobertura universal Cuidados orientados para as pessoas Reformas na prestação de serviços Autoridades de Saúde em que se pode confiar Reformas na liderança Comunidades onde a saúde é promovida e protegida Reformas nas polí7cas públicas Fonte: WHO Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Os cuidados de saúde primários, enquanto cuidados mais
holísticos de proximidade, continuidade e transversais mostram:
•  melhor desempenho,
•  equidade,
•  acessibilidade,
•  relação custo-benefício
•  e satisfação do cidadão
Reforma dos
Cuidados de
Saúde Primários
Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Organograma do SNS antes da Reforma Ministério da Saúde Administrações Regionais da Administrações Regionais da Saúde Saúde Centros Regionais de Saúde Pública Centros Regionais de Alcoologia Centros e Grupos Hospitalares Centros de Saúde Inshtuto Português de Oncologia Centros de Histocompahbilidade Inshtuto de Genéhca Médica Inshtuto de Opalmologia • Ver7calização do sector • Limitação à natureza mul7disciplinar e integradora dos cuidados de saúde Construído com base em informação do Ministério da Saúde Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Modernização e reconfiguração dos Centros de Saúde Princípios básicos: • orientação para a comunidade • flexibilidade organiza7va e de gestão • desburocra7zação • trabalho em equipa • autonomia e responsabilização Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Atual organograma do SNS Ministério da Saúde Administrações Regionais da Saúde Centros e Grupos Hospitalares Agrupamentos Centros de Centros de Saúde Saúde Inshtuto Português de Oncologia Conselhos: -­‐ Execuhvo -­‐ Clínico -­‐ Comunidade Serviços de Apoio Unidade de Unidade de Cuidados de Unidades Saúde Saúde Funcionais Familiar Personalizados Unidade de Saúde Pública Unidade de Recursos Assistenciais Parhlhados Unidades de Centros de Saúde Cuidados da Comunidade Construído com base em informação do Ministério da Saúde Reforma dos Cuidados de Saúde Primários CSP como um núcleo de coordenação: Redes na comunidade e parceiros exteriores Hospital Cuidados especializados (Clínica da diabetes, Centro de controlo da TB, Unidade de saúde mental comunitária) Serviços de Diagnóshco Serviços especializados de prevenção CSP: cuidados de con7nuidade, compreensivos, orientados para a pessoa Serviços Sociais e Comunidade -­‐ Maternidade -­‐ Urgência -­‐ Cirurgia Outros serviços ONGs Sistemas de saúde pluralíshcos num contexto globalizado Parhcipação inshtucionalizada da sociedade civil Fonte: WHO Reforma dos Cuidados de Saúde Primários «A reforma dos cuidados de saúde primários con9nua a ser um acontecimento excecional , … conjugando princípios de descentralização, auto-­‐organização e responsabilização face aos resultados alcançados. Tem desempenhado um papel fundamental no aumento da acessibilidade aos cuidados de saúde pelos cidadãos, na melhoria da qualidade e do desempenho e na sustentabilidade financeira do SNS» (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2011; p.11) Como otimizar o potencial dos cuidados de saúde
primários na resposta aos desafios colocados
pelos determinantes sociais da saúde?
Legislação e estratégias intersectoriais dirigidas a grupos vulneráveis • Idosos: Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas 2004-­‐2010 • Imigrantes: Acesso ao SNS e II Plano para a Integração dos Imigrantes 2010-­‐2013 da responsabilidade do ACIDI (Resolução do Conselho de Ministros); • Jovens: Programa Nacional de Saúde dos Jovens 2006-­‐2010; Acção de Saúde Para Crianças e Jovens em Risco ; Programa CUIDA-­‐TE • Portadores de Deficiência: Estratégia Nacional para a Deficiência 2011-­‐2013 (Resolução do Conselho de Ministros); •  Programa Nacional de Doenças Raras 2010-­‐2015 (Resolução do Conselho de Ministro); •  III Plano Nacional Para a Igualdade – Cidadania e Género (Ministério da Administração Interna, 2004). Contexto de Envelhecimento da População Índice de Envelhecimento, UE-­‐17 (2009) Fonte: INE; Eurostat Contexto de Envelhecimento da População Estrutura da população residente em Portugal por grupos etários (1981, 1991, 2001, 2011) Fonte: INE; Eurostat Contexto de Envelhecimento da População Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas Estratégias de intervenção: • Promoção de um envelhecimento a7vo • Maior adequação dos cuidados de saúde às necessidades específicas das pessoas idosas; • Desenvolvimento intersectorial de ambientes capacitadores da autonomia e independência das pessoas idosas Rede de Cuidados Continuados de Saúde Contexto de Migração Internacional População estrangeira em Portugal 8,6% 7,2% População estrangeira por nacionalidade 6,2% Brasil 27% 5,3% 4,4% Outros 21% São Tomé e Príncipe 2% Ucrânia 11% Cabo Verde 10% Roménia 8% Angola 5% Moldávia Reino Guiné China 4% 4% Unido Bissau 4% 4% Fonte: SEF (2011) Adaptado de United Na7ons (2009) Contexto de Migração Internacional → A mobilidade das populações tem implicações na saúde das comunidades. → O acesso e u7lização dos serviços de saúde tem um efeito posi7vo no estado de saúde e qualidade de vida, contribuindo para uma vida potencialmente mais produ7va e sa7sfatória. WHO (2010). Health of Migrants: The Way Forward -­‐ Report of a Global Consulta7on, Madrid, Spain, 3-­‐5 March 2010. Geneva: WHO. Contexto de Migração Internacional → A migração internacional coloca assim novos desafios ao nível da saúde e da dinâmica do Serviço Nacional de Saúde.
→ Migração e Saúde como um ponto da agenda da Presidência Portuguesa do Conselho da União Europeia, decorrida em 2007. → Inves7gação em Migração e Saúde em Portugal – dificuldades na prestação de cuidados de saúde a populações culturalmente diversas. Uhlizou o SNS pelo menos uma vez 100% 80% 60% 40% 20% 0% 22,8%
77,2 91,3 82,4 61,0 82,4 87,1 71,7 48,0 Serviços que uhlizou na primeira vez que precisou de cuidados 60
50
40
(%) 30
49,5
29,4
20
10
0
3,1
6,2
1
5
5,8
Contexto de Migração Internacional Plano para a Integração dos Imigrantes Medidas na área da Saúde:
• Promover um maior acesso e u7lização aos cuidados de saúde • Formação aos profissionais de saúde para a interculturalidade, • Promoção de mediadores socioculturais Medidas relacionadas com a saúde em
outros sectores (como o trabalho, habitação e
educação).
LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP Cobertura universal e igualitária de cuidados de saúde como um valor maior. Desafios atuais: Generalização do acesso das populações a cuidados de saúde de qualidade Diminuição das iniquidades em saúde Garan7a da eficiência e do controlo da despesa LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP Necessidade de maior centralidade dos serviços nos cidadãos •  Garan7r que as suas perspe7vas influenciam a forma como os serviços operam • Cidadãos devem ser parceiros na gestão da sua própria doença e da saúde da sua comunidade) Maior inveshmento na dimensão humana da prestação de cuidados Maior capacidade de resposta às necessidades específicas das comunidades e indivíduos Necessidade de maior centralidade dos serviços nos cidadãos
Exemplo dos doentes crónicos: → Número destes doentes tem vindo a aumentar e sendo muitos portadores de uma mul7plicidade de doenças → Plataforma de gestão integrada da doença As mulheres imigrantes descrevem que enfrentam barreiras de ordem estrutural, administrahva, social, económica e cultural no acesso aos serviços de saúde: •  Falta de serviços de saúde orientados para as populações imigrantes: Dificuldades em aceder aos serviços de saúde em situação irregular •  Formação insuficiente dos profissionais de saúde para lidar com a diversidade cultural: • Pouca sensibilidade à condição de imigrante Serviços devem funcionar como intermediários, fazendo a ponte com os sectores social, políhco, económico e ambiental e cooperar com organizações e serviços comunitários LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP Desafio atual do sector da saúde: Crise económico-financeira
Repercussões na saúde wsica e mental das populações § taxas mais elevadas de doença e morte devido ao aumento da pobreza,
diminuição de coesão social, menor acesso às necessidades básicas e um
acesso mais limitado aos cuidados de saúde
Obstáculos na resposta do Estado e das ins7tuições aos problemas do acesso, da prestação e do financiamento em saúde LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP PROMOÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS §  Estratégia essencial para efetivar a obtenção de ganhos em
saúde e reduzir as disparidades - Otimização da relação entre
benefícios e recursos disponíveis
§  Definição de prioridades e parâmetros para a ação na resposta
a necessidades de saúde, distribuição de recursos e
potencialização de impactos positivos
→ que contribuam para garantir bens, serviços e ambientes
saudáveis e que favoreçam a opção por parte dos responsáveis
políticos por estratégias saudáveis
LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP PROMOÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS § Alinhamento com as metas propostas pelos Cuidados Saúde Primários § Ação mulhssectorial, coordenada e orientada para a equidade em saúde e políhcas sociais → noção de saúde enquanto prioridade política para todos
os sectores
→ consciencialização das consequências na saúde das
populações
§ Construção e implementação de polí7cas saudáveis num processo parhcipado Um maior reforço da reforma dos Cuidados de
Saúde Primários pode ser uma resposta pertinente
à situação atual de crise:
Representa a oportunidade de investir em serviços
menos dispendiosos, que evitam o recurso a serviços
especializados e com maiores custos
Pode contribuir de forma determinante para a redução
das desigualdades e a melhoria da saúde e bem-estar
das populações
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!