LEISHMANIOSE
VISCERAL
CALAZAR
Túlio Pereira Pinto Gama
Internato-Pediatria
Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF
Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto
Anamnese - 18/04/2006
 ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e
residente em Unaí-MG.
 QP: Febre, há 5 dias
 HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciou
quadro de febre (38° C), constante, que reduzia
com uso de antitérmico, associado à tosse
produtiva, com expectoração amarelada e
rinorréia. Procurou assistência médica em Unaí,
onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Não
houve melhora clínica, procurando outro serviço,
há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensão
abdominal, vômitos, hiporexia e parada de
eliminação de fezes. Observado
hepatoesplenomegalia nesta consulta e
encaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.
Anamnese – 18/04/06
Antecedentes:
Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), à
termo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG.
Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal.
Patológicos:
 Permaneceu internado após nascimento por
icterícia, realizado fototerapia.
 Abscesso amigdaliano E aos 4 meses.
 Intolerância à lactose
Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença de
Chagas.
Anamnese – 18/04/06
Hábitos de vida:
 Casa de alvenaria, com saneamento
básico.
 Possui cão doméstico sadio; refere
cães na vizinhança doentes.
RS: NDN
Exame Físico
 BEG, hipocorado (+/4), hidratado,
acianótico, anictérico, taquipneico,
irritado.
 FC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°C
 Oroscopia: hipertrofia e hiperemia
amigdalianas, sem exsudatos.
Exame Físico
 ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros
 AR: MV rude, sem ruídos adventícios;
apresenta sinais de esforços respiratórios
durante amamentação.
 Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor,
fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm do
RCE.
 Extremidades: Palidez acentuda, sem
edema.
Conduta na admissão
 Solicitado exames laboratoriais:
HC, transaminases, uréia, creatinina,
Na, K, Cl, proteínas plasmáticas.
 Resultado dos exames:
Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700,
plaq.:45000, TGO:369, TGP:164.
 Restantes dos exames normais.
Evolução
 Paciente submetido à punção medular
com mielograma no dia de internação
demonstrando medula normocelular
normoblástica com representação das
3 séries. Presença de leishmania
extracelulares.
 Foi iniciado Glucantime 20mg/kg e
solicitado exames (ECG, RX tórax)
Evolução
 Paciente evolui com febre nos quatro dias
após internação e persistência do quadro
de tosse produtiva preferencialmente
durante a noite.
 No quinto dia da internação,rotina
laboratorial demonstrou aumento das
transaminases e pancitopenia discreta.
(TGO:876, TGP:347) Sendo passado
Glucantime para dias alterados.
Evolução
 Paciente evolui sem febre e melhora
do quadro de tosse após prescrição
de NBZ e posteriormente corticóide.
 No décimo dia de internação, rotina
laboratorial demonstrou melhora nos
níveis das transaminases (TGO:43,
TGO:86), sendo retornado Glucantime
para esquema diário.
Evolução
 Paciente vem evoluindo afebril, com
abdome volumoso e episódios de
tosse produtiva.
Revisão Temática
Definição
 Antropozoonose sistêmica febril típica
das áreas tropicais por uma das três
subespécies do complexo leshmania
donovani
 Síndrome clínica caracterizada por febre
irregular de longa duração, acentuado
emagrecimento, intensa palidez cutâneo
mucosa, com exuberante
hepatoesplenomegalia, pancitopenia.
Epidemiologia
 Doença endêmica em 88 países de região
tropical e subtropical
 OMS: 360 milhões de pessoas expostas a
infecção/ ano; 12 milhões de indivíduos
infectados
 1 a 2 milhões de novos casos/ ano
 Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão e
Brasil
 Brasil: 90% dos casos da América Latina
(3400/ ano, principalmente na região
nordeste)
Etiologia

Agente etiológico: protozoário da família
trypanosomatidae, gênero Leishmania, e
espécie donovani.
 Ag. Etiológico do calazar no Brasil é a
subespécie Leishmania chagasi.
 Outros tipos:
Leishmania donovani (Índia, China, leste da
África, Iraque).
Leishmania infantum (norte da África e
Europa Mediterrânea).
Ciclo Evolutivo e Transmissão
 Transmitida pela picada do mosquito
flebotomíneo
 No Brasil espécie transmissora:
Lutzomyia longipalpis (mosquito palha,
birigui, tatuquira)
 Cães e raposa são os principais
reservatórios (assintomáticos ou doença
debilitante)

Gênero Leishmania caracterizado pelo
dimorfismo:
1. Amastigota: forma aflagelada, parasito
intracelular obrigatório, formato
arredondado
2. Promastigota: forma flagelada, formato
alongado

Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)
Quadro Clínico

Infecção pelo L. donovani pode resultar em
três tipos de resposta:
1. Reação local com destruição do parasito
2. Fagocitose por histiócitos e interação
parasito hospedeiro
3. Fagocitose e multiplicação dos parasitos
dentro dos macrófagos com disseminação
para o SRE
Infecção assintomática
 30% adultos em áreas endêmicas tem
teste intradémico de Montenegro positivo.
Forma oligossintomática
 Forma mais comum da doença (pouco
diagnosticada)
 Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula,
tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese,
hepatomegalia discreta)
 60 a 70% evoluem com resolução
espontânea do quadro
Formas agudas
 Manifesta-se com febre alta, calafrios,
diarréia, tosse
 História imprecisa não ultrapassando 2
meses de evolução
 Hemograma tende para pancitopenia (HG
<10g/dL, leucometria entre 20004000/mm³, plaquetometria <200000/mm³).
 Elevação de globulinas com grande
quantidade de Ac específicos IgM e IgG
anti-leishmania
 Parasitismo hepatoesplenico intenso
Forma crônica (Calazar clássico)
 Predomina em pacientes < 10 anos ou
imunodeprimidos.
 Curso prolongado e insidioso (período de
incubação médio 3-8 meses).
 Febre, tosse seca, mal estar, astenia,
sintomas gastrointestinais, perda ponderal
 Palidez, desnutrição, alteração na
coloração da pele, abdome volumoso (
hepatoesplenomegalia maciça) edema
mãos e pés.
 Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...
 Achados laboratoriais
1. Pancitopenia em grau variado: HG <9
g/dL, leucometria <3000/mm³,
plaquetometria <100000mm³.
2. VHS elevado
3. Hipoalbuminemia e
hipergamaglobulinemia policlonal
4. Discreta elevação das transaminases e
raramente das bilirrubinas
Calazar e o HIV
 70% casos de calazar em adultos
associados ao HIV
 Indivíduos infectados ou recém infectados
 90% casos a contagem CD4 inferior a
400/mm³
 Febre, emagrecimento,
hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia
(60%)
 Não é incomum comprometimento
pulmonar, pleural, gastrointestinal,
cutâneo
Diagnóstico
 Critérios epidemiológicos: procedente de área
endêmica, presença de vetor peri-residencial
 Critérios clínicos: síndrome clássica
(hepatoesplenomegalia, febre irregular, anemia
manifestações hemorrágicas)
 Critérios laboratoriais: pancitopenia,
transaminases aumentadas, alterações das
proteínas plasmáticas.
Confirmação diagnóstica
 Demonstração do parasito por métodos diretos
 Esfregaço do sangue periférico
 Aspirado de medula óssea (sensibilidade de
70%)
 Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%)
 Cultura de Leishmania (sensibilidade em torno
de 60%)
Diagnóstico Diferencial
 Febre tifóide (anemia menos proeminente
e esplenomegalia mais discreta)
 Malária (característica da febre)
 Endocardite infecciosa (anemia e
esplenomegalia menos acentuadas,
doença cardíaca prévia, leucocitose com
desvio à esquerda)
 Enterobacteriose septicêmica prolongada
(lobo esquerdo do fígado é maior que o
direito e leucocitose)
 Doenças hematológicas (síndromes
mieloproliferativas crônicas: LMC,
metaplasia mielóde agnogênica, fase
avançada da policitemia vera)
Tratamento




Pacientes devem ser internados para
inicio da terapia
Uréia, creatinina, amilasemia,
eletrocardiograma, RX tórax é requerida
antes do tratamento
1ª escolha: antimoniais pentavalentes
2ª escolha: anfotericina B
Antimoniais Pentavalentes



Eficaz e baixo custo
Refratariedade em formas mais graves
Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30
dias
 Preparações no mercado:
1. Antimoniato de N-metil-glucamina
(glucantime)
2. Estibogluconato de sódio (Pentostan)
 Efeitos colaterais raramente justificam
suspensão da droga
Anfotericina B
 Falência dos antimoniais pentavalentes
 Preparações no mercado:
1. Anfotericina B desoxicolato (Fungizon):
0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, até
acumular dose dem20-30 mg/kg
durante 40-60 dias.
2. Anfotericina B lipossomal (Ambisome):
2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.
Outras possibilidades
 Pentamidina
 Alopurinol
 Aminosidina associado com antimoniais
pentavalentes
 Interferon-gama associado com
antimoniais pentavalentes
Profilaxia
 Detecção ativa e passiva de casos
suspeitos de calazar
 Detecção e eliminação de reservatórios
de insetos
 Controle dos vetores flebotomíneos