Caso Clínico: Calazar
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS-DF
Hospital Regional da Asa Sul
Curso: Medicina
Internos: Dyego Barbosa e Thúlio Bosi
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 01 de março de 2012
Identificação:
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RSS, 03 anos e 11 meses, parda, sexo
feminino,
natural
do
Maranhão,
hospedado em São Sebastião/DF.
Anamnese:

QP:
Febre há 03 meses.
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HDA:
Criança com início do quadro há 02 meses com febre
diária vespertina de 38,5ºC, falta de apetite com
emagrecimento, palidez intensa, aumento de volume
abdominal e apatia acentuada. Após intensa investigação
no Maranhão veio ao Distrito Federal para
esclarecimento diagnóstico.
Anamnese:
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APP:
Sarampo com
sanguíneas.
sintomáticos.
APFis:
dois anos. Nega internações e transfusões
Diarréia Aguda há oito meses, tratada com
Condições de nascimento: nasceu de parto normal a termo,
em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Peso ao nascer
de
3400g e estatura de 49 cm.
Antecedentes maternos: A mãe era G VI, PIV, AII e não fez
pré-natal a época.
Desenvolvimento neuropsicomotor: já anda, senta, fala, corre e
sobe escadas.
Alimentação: Leite materno até 03 meses. Atualmente, a
alimentação
é caseira e em pouca quantidade.
Vacinação: em dia, mas não mostrou cartão.
Anamnese:

APFam:
Nega doenças comuns na família.
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HV e CSE:
Mora em casa de alvenaria em sítio no
interior do Maranhão. Tem água de poço e
fossa. Água de beber é fervida. Tem gato,
cachorro, cavalo.
Exame Físico:
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Sinais Vitais:
Peso: 10.800g; Estatura: 92,5 cm; PC: 48 cm; Tax: 37,2ºC; FR: 28 irpm;
FC: 98 bpm.
Ectoscopia: REG, distrófica, prostrada, hipocorada ++/4+, hidratada,
acianótica, anictérica.
Linfonodos: Apresenta pequenos gânglios axilares e inguinais bilaterais e
indolores.
ACV: RCR em 2 tps, BNF, SS ++/6+ mais audível próximo ao Ictus cordis
sem irradiação.
AR: MV rude presente difusamente sem ruídos adventícios.
ABM: Fígado palpável a 5 cm do RCD na LHCD, borda romba, superfície
lisa e consistência normal. Baço a 8 cm do RCE de superfície lisa e
consistência normal.
SNC: Reflexos profundos presentes sem sinais de irritação meníngea.
Exames Complementares:
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Hemograma:
-Hm 2,8/mm3; -Hb 7,5g/ 100ml; -Ht 25%; --PLt:
80.000/mm3; -Leuc. Tot: 3.300 bas:0 – eos:0 –
0 – 0 – bast:4 – seg:17 – linf:70 – mono:9; linf.
atípicos: 04.
VHS: 89 mm primeira hora (N: até 20mm/h) .
Hepatograma: normal.
Coagulograma: TTPa diminuído; retração do
coágulo incompleta; tempo de sangramento de
8 min (N: < 7,1mim).
Questões:
1.
2.
3.
4.
5.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Cite quatro dados clínicos que fazem
pensar nessa hipótese:
Cite um parâmetro laboratorial
importante para o diagnóstico que não foi
pedido:
Cite quatro outras hipóteses para o
diagnóstico diferencial:
Qual a conduta terapêutica?
Respostas:



Qual a principal hipótese diagnóstica?
- Leishmaniose Visceral.
Cite quatro dados clínicos que fazem pensar
neta hipótese:
- Esplenomegalia volumosa desproporcional a
hepatomegalia;
- Anemia importante;
- Febre prolongada;
- Desnutrição e apatia acentuadas e pancitopenia.
Cite um parâmetro laboratorial importante para
o diagnóstico que não foi pedido:
- Relação Alb/Glb
Respostas:


Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico
diferencial:
- Enterobacteriose septicêmica prolongada;
- Febre tifoide;
- Neoplasias hematológicas;
- Malária.
Qual a conduta terapêutica?
- Antimonias pentavalentes (Glucantime);
- Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal)
- Suporte Hemoterápico ( caso necessário);
- Medidas gerais.
Calazar
Calazar
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Prozoose sistêmica febril
Agente etiológico: Leishimania chagasi (Brasil), L.
donovani (indiano, africano, chines) e L. infantum
(países do Mediterrâneo)
Transmissão: mosquito flebotomíneo (Lutzomyia
longipalpis “mosquito-palha”, “birigui”, “tatuquira”)
Ciclo evolutivo

Principais reservatórios: cão e raposa (que podem
permanecer assintomáticos ou desenvolver doença
debilintante)
Resposta imunológica



Resposta Th1 eficiente (imunidade
celular): determina forma assintomática
ou oligossintomática.
Resposta Th1 frustrada: forma sintomática
Linfócitos Th2: resposta humoral
exagerada com plasmocitose medular e
hipergamaglobulinemia policlonal.
Quadro clínico
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Período de incubação variável (2 a 8 meses)
Evolução: insidiosa/crônica (geralmente) “virose
prolongada” – oligossintomático (febre
intermitente, mal-estar, anorexia,
hepatoesplenomegalia discreta, perda ponderal)
Pouco diagnosticada, pode evoluir para
resolução espontânea (3-6 meses) ou para o
calazar clássico;
Súbito/agudo
Calazar clássico

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Exame físico
- Palidez cutâneomucosa (anemia)
- Desnutrição
- Abdome volumoso (baço > 5 cm)
- Desconforto abdominal
Laboratório
- Anemia (astenia, dispnéia, ICC)
- Neutropenia (infecções – principal causa de óbito)
- Plaquetopenia (epistaxe/gengivorragia)
- Hipoalbuminemia + Hipergamaglobulinemia (inversão
da relação Alb/Glb)
- VHS elevado
Diagnóstico
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

QC + Epidemiologia
Teste rápido
Detecção do parasita ou cultura do aspirado de
medula óssea ou aspirado esplênico.
Exames sorológicos (triagem diagnóstica (pouca
especificidade pelas reatividades cruzadas com
D. Chagas, tuberculose, hanseníase,
leishmaniose tegumentar e histoplasmose –
deve ser confirmado pela detecção do parasita)
Teste intradérmico de
Montenegro

Injeção intradérmica do extrato de antígenos de
Leishmania (semelhante ao PPD):
- Sempre negativo na fase ativa da doença
(baixa imunidade Th1 específica);
- Após resolução do quadro torna-se positivo e
assim permanece por longos anos, portanto não
deve ser utilizado como teste diagnóstico;
- Vigilância epidemiológica: história prévia de
calazar
Tratamento

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Antimoniais pentavalentes
- Glucantime
- Pentostan
Anfotericina B
- Desoxicolato
- Lipossomal
* primeira escolha: gestantes, HIV+ e
pacientes graves
Critérios de cura
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
Clínicos
- melhora do estado geral
-desaparecimento da febre
- redução hepatoesplenomegalia
- melhora hematológica
- ganho ponderal
Acompanhamento do paciente (3, 6, 12
após o tratamento) se permanecer estável
é considerado curado.
Profilaxia
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

Detecção de casos suspeitos de calazar
para diagnóstico e tratamento diminuindo
as fontes humanas do parasita;
Detecção e eliminação do reservatório;
Controle do veto (flebotomíneo)
Neutropenia Febril
NEUTROPENIA LEVE
ENTRE 1500-1000/MM³
NEUTROPENIA MODERADA
ENTRE 1000-500/MM³
NEUTROPENIA GRAVE
< 500/MM³
NEUTROPENIA GRAVISSIVA
< 100/MM3
• Neutropenia febril:
- Neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com tendência à queda nos próximos 2 dias.
- Febre, com medida única de Tax ≥ 38,3°C, ou ≥ 38°C por 1 hora contínua
ou dois episódios febris com intervalo de, pelo menos, 12 horas.
Neutropenia Febril
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Pacientes altamente susceptíveis às
infecções bacterianas e fúngicas com
maior chance de invasão da corrente
sanguínea.
Quadro clínico pobre! O único sinal pode
ser a febre.
Pode cursar sem sinais flogísticos e sem
formação de exsudato purulento.
Flora
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Mucosa gastrointestinal (principal fonte)
Orofaringe (mucosite)
Pele
Região perianal
Predomino dos Gram-negativos entéricos e
Pseudomonas seguidos dos cocos Gram-positivos
(MRSA, stafilococo coagulase-negativo, estreptococo).
Candida albicans
Abordagem
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Exame físico minucioso
Exames complementares (Rx tórax, urinocultura, cultura do
aspirado ou biópsia de qualquer lesão cutânea)
Contagem neutrofílica diária e curva térmica
Hemocultura (2 amostras)
Antibiótico terapia empírica de amplo espectro e cobertura
antipseudomonas (Cefepime/Meropenem) e depois de 3 dias:
- pcte afebril + cultura = direcionar atbo e mante-lo por 14 dias
- pcte afebril sem cultura = manter atbo enquanto neutrofilos <
500/mm³
- pcte febril: reavaliar antibióticoterapia
Se a febre persistir > 5 dias considerar a infecção fungica =
acrescentar ao esquema anfotericina B.
Abordagem
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Na neutropenia do Calazar o ministério da
saúde recomenda antibióticoterapia
prófilática:
- Ceftriaxona + oxacilina mantidos até 3-5
dias após neutrofilos > 500/mm³.

Obrigado!
Bibliografia:
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SCHETTINO. Diagnósticos em Pediatria.
Editora Atheneu.
Cecil. Medicina Interna. Editora Elsevier
Saunders.