Escola Superior de Ciências da Santa Casa
de Misericórdia de Vitória/EMESCAM
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
SÍNDROME DE SJÖGREN
NA GESTAÇÃO
http://www.medplan.com.br
Interna: Danielly Peres Furtado
12° Período – 2011/1
Prof. Dr. Antônio Chambô Filho
http://reeducalimentar.blogspot.com
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://o2porminuto.uol.com.br
SÍNDROME DE SJÖGREN (SS)
 Henry Sjögren – oftalmologista sueco
 1933 – características clínicas
http://www.google.com.br/imgres?
imgurl=http://4.bp.blogspot.com
 Doença crônica, lentamente progressiva
 Inflamatória, auto-imune
 Infiltração de células do sistema imunológico
 Glândulas (lacrimais e salivares)
 40% dos pacientes – características sistêmicas
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
 SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMÁRIA
“Olho seco e boca seca”
Não associada à outra doença auto-imune
Sjögren’s Foundation of America – 50% dos casos
 SÍNDROME DE SJÖGREN SECUNDÁRIA
“Olho seco e boca seca”
Associada à outra doença auto-imune:
AR, LES ou esclerose sistêmica
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
INCIDÊNCIA
 Mais de 40 milhões de americanos
 1 a 2% da população americana – diagnóstico
 Razão homem/mulher: 24/1
 Razão homem/mulher: 9/1
Reumatologia - Diag e Trat 2008; 3ºed: 329-334
 Sintomas: 40 – 60 anos
 Mulheres jovens: 20 – 30 anos
 Média de idade: 52 anos
 Prevalência na população geral: 0,5 a 3%
 30% AR e LES – SS
 50% SS – AR/LES/ES
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
AUTO-ANTICORPOS
www.unineuro.com.br
 Anticorpos órgão-específicos
Ac anti-tireoglobulina, anti-microssomo tireoidiano,
anti-mitocôndria, anti-epitélios da glândula salivar,
anti-célula parietal gástrica, anti-músculo liso,
anti-hemácia
 Anticorpos não órgão-específicos
Ac anti-núcleo (AAN), Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro
Fator Reumatóide (FR) e fator anti-núcleo (FAN)
Reumatologia - Diag e Trat 2008; 3ºed: 329-334
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 ENVOLVIMENTO GLANDULAR
Xerostomia, xeroftalmia
 ENVOLVIMENTO SISTÊMICO
Sintomas nasais, músculo-esqueléticos, cutâneos,
pulmonares, renais, gastrintestinais, neurológicos,
ginecológicos, hematológicos, cardíacos, hepatobilares, laríngeos, psiquiátricos, tireoidianos e
otológicos
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
XEROSTOMIA
www.jornaldocentrodesaude.pt
 Aproximadamente 94% dos pacientes com SS
www.exodontia.info/files/Drytongueinpatientwith
SjogrenSyndrome
www.solucoesemodontologia.com.br
www.salivalis.com
www.byfenixx.blogspot.com
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
XEROFTALMIA
 Aproximadamente 65% dos
pacientes com SS
www.sobiologia.com.br
www.healtharticles101.com
www.nursingcrib.com
http://www.images.missionforvisionusa.org
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
MANIFESTAÇÕES GINECOLÓGICAS
 Secura vaginal
www.allmed.su/assets/images
Medicine/ginecology
Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 835 - 837
 26% das mulheres com SS – queixas
J Oral Pathol Med 2001; 30: 1 - 6
 Dispareunia
 Prurido vaginal
Arch Intern Med 2004; 164: 1275 - 1284
 Dificuldade de urinar
 ITU
 Candidíase vaginal
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
 Dispareunia (SKOPOULI et al., 1994)
40% das pacientes pré-menopausa
58% das pacientes menopausa
Ann Rheum Dis 1994; 53: 569-573
CAUSAS DA SS
 Estimulação crônica do sistema imunológico
 Teoria da inflamação crônica
 Teoria da apoptose celular
 Teoria da disfunção autonômica
 Teoria da predisposição genética
 Anormalidade da neurotransmissão
 Resposta auto-imune à infecção viral
 Microquimerismo fetal
Obstet Med 2008; 1: 56-64
Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome 2010; 133 pages;
MICROSCOPIA
Internal Medicine 2004; 43: 248–252
DIAGNÓSTICO
Arch Inter Med 2004; 164: 1275-1284
TRATAMENTO
 Sintomáticos
 Drogas anti reumáticas modificadoras da doença
Hidroxicloroquina e metotrexato
Manifestações articulares, mialgia, linfadenopatia
 Corticóides
Vasculites e púrpuras associadas à crioglobulinemia
 Infliximab e Etanercept (inibidores do TNF-)
Pouco efetivos na SS primária
 Rituximab (Ac monoclonais anti CD-20)
SS primária e proliferação linfóide
Reumatologia - Diag e Trat 2008; 3ºed: 329 - 334
SÍNDROME DE SJÖGREN:
IMPLICAÇÕES
OBSTÉTRICAS
www.witchclubhouse.blogspot.com
FERTILIDADE
 Doenças auto-imunes podem interferir com a função
reprodutiva (SKOPOULI et al., 1994)
Ann Rheum Dis 1994; 53: 569-573
 Infertilidade, abortos espontâneos, natimortos – LES
ES (BALLOU et al., 1984)
Arthritis Rheum 1984; 27: 295-299
 Escassez de estudos – SS primária – diagnóstico
tardio
(SKOPOULI et al., 1994)
 A SS não afeta a habilidade da mulher engravidar
e gerar bebês saudáveis
Ann Rheum Dis 1994; 53: 569-573
 Avaliação da função reprodutiva de 21 pacientes
Com SS primária: 21% - alta incidência de aborto
espontâneo (SIAMOPOULOU-MAVRIDOU, 1988 apud SKOPOULI et al., 1994)
 Anticorpo anticardiolipina
HAGA, H.J. et al. Pregnance outcome in patients with
primary Sjögren Syndrome, a case-control study.
J Rheumatol, v. 32, p. 1734-1736, 2005.
 58 pacientes SS primária vs 158 pacientes controle
 Questionário
 Análise detalhada da gestação e dos partos
 88% - diagnóstico após a última gestação
 Na SS a gravidez não foi diferente em comparação
ao grupo controle
 A gravidez é possível e evolui satisfatoriamente
(LEHER et al., 1994)
Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 835-837
 58 pacientes com SS vs grupo controle
Amenorréia transitória (54,5% vs 35,7% p=0,012)
Secura vaginal (52,9% vs 28,3% p=0,005)
Endometriose (8,5% vs 2,1% p=0,003)
(PICONE et al., 2006)
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35: 169-175
 Alterações uterinas:Distrofia celular, atrofia muscular
(50%) e cervicite crônica (10%)
(CAPRIELLO et al., 1998)
Clin Exp Obstet Gynecol 1998; 15: 9-12
 Endometriose e SS
(HAGA et al., 2005)
Scand J Rheumatol 2005; 34: 45-48
 Vasculite e áreas de infarto (placenta)
Aborto espontâneo em pacientes com LES
(SIAMOPOULOU-MAVRIDOU et al., 1988)
Annals of Rheumatic Disease 1988; 47: 982-987
 Deposição de imuno-complexos e reação cruzada
entre os Ac e o trofoblasto
(FINE, 1981)
Ann Intern Med 1981; 94: 667-677
 Anticorpo anticardiolipina (anti-CL)
trombose vascular em paciente com LES ou símile
Infarto de placenta e aborto espontâneo
(HARRIS et al., 1985)
Clin Rheum Dis 1985; 94: 591-609
Rheumatology 2007; 46: 1634-1640
ANTICONCEPÇÃO
 Risco de TVP – anticoncepcionais
Estrogênio
(PICONE et al., 2006)
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35: 169-175
?
 A anticoncepção não é mandatória
Controle e monitorização da doença de base
www.manancialdeluz.blogspot.com
(GAYED; GORDON et al., 2007)
Reumatology 2007; 46: 1634-1640
 Manter terapia apropriada: corticóide em doses
baixas, hidroxicloroquina e/ou azatioprina
Evitar concepção durante doença em atividade
(GORDON, 2004)
Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 359-379
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
 Risco de transmissão mãe/feto:
LES e SS – Ac Anti-Ro e/ou Anti-La
podem ultrapassar barreira placentária
(BRUCATO et al., 2002)
Lupus 2002; 11: 716-721
 Mães com Ac Anti-Ro e/ou Anti-La positivos
5% - ultrapassam a barreira placentária
16ª – 32ª semana de gestação
(GAYED; GORDON et al., 2007)
Reumatology 2007; 46: 1634-1640
SÍNDROME DO LÚPUS NEONATAL
 Mães com Ac Anti-Ro e/ou Anti-La positivos
 Transmissão de auto Ac maternos para o feto
através da placenta por volta da 16ª semana de
gestação
 Lesões cutâneas (lúpus) transientes, bloqueio
cardíaco completo, citopenia, manifestações
hepáticas entre outras
(BYON; CLANCY, 2003)
Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 535-541
SÍNDROME DO LÚPUS NEONATAL
www.msd.com.mx/secure/ebooks
BLOQUEIO CARDÍACO CONGÊNITO (BCC)
 Complicação mais severa da Síndrome do Lúpus
Neonatal
 BCC completo é diagnosticado quando a bradicardia
fetal é identificada – 18ª e 28ª semana de gestação
 Importante monitorizar as gestantes a partir da 16ª
semana de gestação – ECOCARDIOGRAFIA FETAL
COM DOPPLER – EXAMES SERIADOS
(GAYED; GORDON et al., 2007)
Reumatology 2007; 46: 1634-1640
(SOLOMONSSON et al., 2005)
JEM 2005; 201(1): 11-17
BLOQUEIO CARDÍACO CONGÊNITO (BCC)
www.hospitalnazareth.com/images
Arq. Bras. Cardiol. 1997; 69 (3): 219-222
(FRIEDMAN et al., 2003)
Images Paediatric Cardiol 2003; 16:36-48
BLOQUEIO CARDÍACO CONGÊNITO (BCC)
 Medida do intervalo de tempo da condução AV
Instrumento de vigilância
Bloqueio cardíaco incompleto – 20% de mortalidade
 BCC completo – 67% dos sobreviventes
Marcapasso permanente
 Dexametasona/betametasona
Tentar reverter o bloqueio cardíaco
(Bloq. de 1° e 2° graus e ICC devido à miocardite)
 Encaminhar para cardiopediatra para monitorização
(GAYED; GORDON et al., 2007)
 Importância da investigação Anti Ro/ Anti La
Antes da concepção ou no início da gestação
 FC fetal deve ser avaliada semanalmente a partir
da 16ª semana de gestação
 USG: 16ª – 28ª semana de gestação
(CLOWSE; PETRI, 2007)
Philadelphia: Mosby Elsevier 2007; 1ªed:449-459
ECOCARDIOGRAFIA FETAL E DOPPLER
 Confirmação do diagnóstico
 Avaliar o nível do bloqueio
 Avaliar lesões estruturais associadas
 Avaliar o grau de contratilidade miocárdica
 Avaliar outros achados: dilatação de câmaras
cardíacas, regurgitação tricúspide, efusão
pericárdica e desenvolvimento de hidropisia
fetal
(FRIEDMAN et al., 2003)
Images Paediatric Cardiol 2003; 16:36-48
Up To Date (september, 2010)
 Similaridade entre a gestação de pacientes com SS
e de pacientes saudáveis
 Pacientes SS anti-Ro/SSA – lúpus neonatal
 Manifestação mais grave do lúpus neonatal: BCC
 Risco de desenvolvimento de BCC – 4%
(fetos de mães SS anti-Ro/SSA positivo)
 BCC – adultos com SS
Anticorpos contra fibras de Purkinje e receptor M1
Up To Date (september, 2010)
Recomendações para teste Anti-Ro e Anti-La:
 Mulheres com LES que engravidaram
 História de BCC ou miocardite em gestações
anteriores
 História de erupções cutâneas fotossensíveis
 Suspeita de doença sistêmica do tecido conjuntivo
 Xerostomia, Ceratoconjuntivite seca e/ou edema
de glândulas salivares e lacrimais
 Vasculite de pequenos vasos ou esclerose múltipla
atípica
CONCLUSÕES
 Dados conflitantes na literatura sobre repercussões
da SS na gravidez
 Alterações ginecológicas e obstétricas
 Mães SS anti-Ro/SSA positivo – risco de Síndrome
do lúpus neonatal e BCC
 Acompanhamento e monitorização das gestantes
OBRIGADA !
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1) Quais dos anticorpos abaixo, que podem estar
presentes em pacientes com Síndrome de Sjögren,
estão frequentemente envolvidos na patogênese
do bloqueio cardíaco congênito?
a) Anticorpos anti-tireoglobulina
b) Anticorpos anti-núcleo (ANA)
c) Anticorpos Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro
d) Fator Reumatóide
e) Anticorpos anti-músculo liso
1) Quais dos anticorpos abaixo, que podem estar
presentes em pacientes com Síndrome de Sjögren,
estão frequentemente envolvidos na patogênese
do bloqueio cardíaco congênito?
a) Anticorpos anti-tireoglobulina
b) Anticorpos anti-núcleo (ANA)
c) Anticorpos Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro
d) Fator Reumatóide
e) Anticorpos anti-músculo liso
2) Fetos de mães com Síndrome de Sjögren com
anticorpos Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro positivos
podem desenvolver:
a) Síndrome do lúpus neonatal
b) Bloqueio cardíaco congênito
c) Hidropisia fetal
d) A e B estão corretas
e) Todas estão corretas
2) Fetos de mães com Síndrome de Sjögren com
anticorpos Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro positivos
podem desenvolver:
a) Síndrome do lúpus neonatal
b) Bloqueio cardíaco congênito
c) Hidropisia fetal
d) A e B estão corretas
e) Todas estão corretas
3) O início da monitorização cardíaca de fetos de
mães com Síndrome de Sjögren com anticorpos
Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro positivos está indicado:
a) A partir da 4ª semana de gestação
b) A partir da 16ª semana de gestação
c) A partir da 32ª semana de gestação
d) A partir da 36ª semana de gestação
e) Não está indicada a monitorização cardíaca
3) O início da monitorização cardíaca de fetos de
mães com Síndrome de Sjögren com anticorpos
Anti-SS-B/La e anti-SS-A/Ro positivos está indicado:
a) A partir da 4ª semana de gestação
b) A partir da 16ª semana de gestação
c) A partir da 32ª semana de gestação
d) A partir da 36ª semana de gestação
e) Não está indicada a monitorização cardíaca