VIH, concepção,
gravidez e
contracepção
Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Índice
Introdução
Gravidez planeada/não planeada
Transmissão mãe-filho (MTCT)
Tratamento e cuidados durante a gravidez e no pós-parto
Testes de rotina durante a gravidez
Necessidade de mais investigação
Estudos de caso
2
Introdução
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
As mulheres seropositivas são um
grupo importante mas subestimado
• Estima-se que, em 2007, 33 milhões de pessoas
eram portadoras de VIH
• 16,5 milhões delas eram mulheres
• A maior parte com potencial de concepção
• Mais de 3,28 milhões de mulheres portadoras de VIH
dão à luz todos os anos
• Anualmente, até 410 000 crianças são infectadas por
VIH – a maior parte por transmissão mãe-filho
4
Relatório sore a epidemia global de sida 2008, UNAIDS
Prevalência do VIH em mulheres grávidas
na Europa e na América do Norte
País
Prevalência (%)
Estónia1
0.48
Ucrânia1
0.34
Irlanda1
0.31
Bielorrúsia, Letónia, Roménia, Federação
Russa, Espanha, Reino Unido1
Alemanha, Itália, Suécia, Polónia, Noruega1
Canadá2,3
0.1–0.2
<0.1
0.033–0.037
Bulgária, República Checa, Finlândia,
Lituânia, Sérvia e Montenegro, Eslováquia,
Eslovénia1
<0.03
Detecção de bolsas mais elevadas de seroprevalência para o VIH entre mulheres grávidas em
vários países, nomeadamente, em zonas da Ucrânia e nos arredores de Londres, no Reino Unido
1. Downs AM, et al. IAS, 2006
2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003
3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003
5
Gravidez – planeada e não planeada
•
A preparação para uma eventual gravidez,
quer planeada ou não, é uma componente
importante do tratamento
•
Com acesso a uma gestão perfeita, dar à
luz um bebé saudável e seronegativo é
uma possibilidade para a esmagadora
maioria das mulheres em idade de
concepção
6
Planeamento da gravidez:
Considerações
E se o meu bebé for seropositivo? Quando saberei?
Como engravido sem infectar o meu parceiro?
Serei tratada de forma diferente por quem me presta cuidados?
Qual o risco de vir a infectar o meu parceiro?
Qual o risco de o meu bebé ser infectado?
?
Sobreviverei para ver os meus filhos crescerem?
O tratamento ser-me-á nocivo ou ao meu bebé?
Deverei amamentar o bebé ou dar-lhe biberão?
A gravidez irá agravar a minha seropositividade?
Terei de me submeter a uma cesariana?
Gravidez planeada/
não planeada
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Gravidez não planeada
•
Até 83% das gravidezes de mulheres
seropositivas constam como ‘não
planeadas’
•
Os factores de risco da gravidez não
planeada são os mesmos do VIH:
~
~
~
~
toxicodependência (da mulher ou do parceiro)
doença mental
violência doméstica
relações sexuais instáveis e frequentes e
práticas sexuais inseguras entre adolescentes
Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007
9
Planeamento de gravidezes não
planeadas
Previsão da possibilidade de
gravidez em todas as
mulheres seropositivas com
potencial de concepção
Consulta de directrizes e
ponderação de regimes de
TAR eficazes, requerendo
alterações mínimas em
caso de gravidez
10
Importância do aconselhamento reprodutivo
de rotina para mulheres seropositivas
•
Num estudo envolvendo 700 mulheres
seropositivas, 22% engravidaram após o
diagnóstico do VIH, mas
~ 57% das mesmas nunca havia analisado opções de
gravidez ou terapêuticas antes de engravidar
~ 42% tinha conhecimento insuficiente ou nulo das
opções de TARV na fase inicial da gravidez
•
Entre as mulheres que ponderavam engravidar,
ou grávidas à data do diagnóstico do VIH
~ 41% não analisou o impacto da gravidez na TARV
~ 29% não analisou os efeitos adversos da TARV
11
Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008
O que é o aconselhamento reprodutivo?
Aconselhamento, educação e análise de:
•
Contracepção eficaz
•
Questões de saúde reprodutiva
materna
•
Concepção segura
•
Impacto do VIH na gravidez
•
Impacto da gravidez no VIH
•
Questões do foro psico-social,
impacto do pós-parto na
adesão e consultas de
ambulatório
•
Saúde da mãe a longo prazo e
capacidade de tratar das
crianças
•
Transmissão mãe-filho
•
Importância de cuidados prénatais precoces e intensivos
•
Uso da TARV e de outros
fármacos na gravidez
•
Deverá implicar uma interacção bilateral, com vista a explorar
estratégias de gestão, tomada de decisão, reacções do foro
emocional e o planeamento/preparação
•
Deverá envolver os parceiros e ser relevante do ponto de
vista cultural
12
Aconselhamento pré-natal: uma
estratégia de redução de risco
•
Optimização da gestão do
VIH
•
Escolha da TARV
•
Despiste e tratamento de
infecções sexualmente
transmissíveis
•
Opções reprodutivas –
riscos, custos e índices de
êxito
•
Sexo apenas quando a
mulher se encontra no
período fértil do ciclo
13
•
Parar de ter relações sexuais
desprotegidas assim que
engravida
•
Evitar agentes irritantes do
tracto genital
•
Encaminhamento para
avaliação se não for bem
sucedida após 6 a 12 meses
(mais cedo se tiver mais de 35
anos)
•
Eventualidade de fracasso do
tratamento e capacidade de
cuidar da criança
Opções reprodutivas
Homem seropositivo e mulher seronegativa
• Inseminação intra-uterina (IUI), fertilização in vitro (IVF) ou
microfertilização (ICSI) após lavagem de esperma
• Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz)
• Inseminação com esperma de dador na ovulação
• Adopção
Mulher seropositiva e homem seronegativo
• Inseminação com o esperma do parceiro na ovulação (se não seguir
TAR / carga vírica detectável)
• Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz)
• Reprodução assistida em caso de distúrbios de fertilidade
• Profilaxia pré-exposição (PPrE)
Mulher e homem seropositivos
• Inseminação com esperma de dador ou lavagem de esperma para
prevenir superinfecção
• Concepção natural
• Reprodução assistida em caso de distúrbios de fertilidade
14
VIH e fertilidade
•
Está provado que as mulheres
seropositivas apresentam uma maior
incidência de distúrbios de fertilidade
• A fertilidade assistida tem implicações
éticas e práticas relevantes para os
doentes e profissionais
• Opções de tratamento de fertilidade
~ IUI (+/- lavagem de esperma)
~ IVF
~ Inseminação c/ esperma do dador ~ ICSI
•
Dados limitados sobre o êxito de IVF/ICSI
~ Índice de gravidez consideravelmente inferior
em mulheres seropositivas
IUI, inseminação intra-uterina;
15
IVF, fertilização in vitro;
ICSI, injecção intracitoplasmática de espermatozóides
O contraceptivo ideal
•
Fiável
•
Seguro
•
Conveniente
•
Reversível
•
Previne a transmissão do VIH
•
Não interfere com a HAART
•
Acessível
. . . . actualmente significa que tem de incluir
preservativos
16
Opções de contracepção no VIH
Método
Vantagens
Preservativos
(masculino e
feminino)
• Protecção de DST/VIH
Desvantagens
• Necessidade de colaboração
• Técnica correcta
• Inconveniente / pode interferir
com as relações sexuais
• Eficaz
Contraceptivos orais • Menor perda de sangue
• Interacções medicamentosas
• Possível  excreção vírica
• Não oferece protecção contra
DST/VIH
Penso, anel vaginal,
injectável
combinado
• Eficaz
• Menor perda de sangue
DMPA
• Baixa manutenção
• Eficaz
• Interacções medicamentosas?
• Falta de dados
•  excreção?
• Não oferece protecção contra
DST/VIH
•  excreção?
•  set point viral
• Não oferece protecção contra
DST/VIH
17
Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004
Opções de contracepção no VIH
Método
Vantagens
Desvantagens
• Perda de sangue com T de
DIU
Muco cervical
• Baixa manutenção
• Eficaz
• Alguma protecção contra DST
cobre
• Excreção com SIU-LNG?
•  infecção pélvica
• Não oferece protecção contra
DSTI/VIH
•  Infecções do tracto urinário
•Exige técnica correcta
• Não oferece protecção contra
DSTI/VIH
Esterilização
• Baixa manutenção
• Eficaz
• Irreversível
• Custo
• Invasivo
• Não oferece protecção contra
DSTI/VIH
18
Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004
Transmissão mãe-filho
(MTCT)
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Transmissão mãe-filho (MTCT)
•
O VIH pode ser transmitido de mãe para
filho (transmissão vertical) em várias fases
da gravidez e maternidade:
Durante a gestação1
Durante o parto e a
concepção2–5
Aleitamento materno6–9
20
Minimização do risco da MTCT
Sem uma terapêutica e prevenção perfeitas, o
risco de transmissão do VIH de mãe para filho
situa-se entre 12 e 45%, dependendo do contexto
e circunstâncias pessoais
Uma intervenção perfeita reduz o risco de MTCT
para menos de 2%
21
Factores que influenciam a transmissão
perinatal de mãe para filho
Factores maternos
Factores obstétricos
• Falta de consciência do
estado serológico
• Extensão da ruptura das
membranas fetais
• Níveis de RNA do HIV-1
• Corioamnionite
• Contagem baixa de linfócitos
CD4
• Parto vaginal
• Procedimentos de tipo invasivo
• Outras infecções como, por
exemplo, hepatite C, CMV,
vaginose bacteriana
• Consumo de drogas
injectáveis por parte da mãe
Factores ligados ao bebé
• Prematuridade
• Falta de profilaxia com TAR
• Sexo do bebé?
22
Redução da MTCT: Questões a resolver
•
Infecção por VIH em mulheres com
potencial de concepção
•
Gravidez não planeada em mulheres
seropositivas
•
Transmissão durante a gravidez, parto e
concepção, e aleitamento materno
23
Intervenções para travar a MTCT
Cesariana
Evitar
procedimentos
durante o parto
Suplementação
com fórmula
Cuidados
pré-natais
TAR
Teste de VIH e
aconselhamento
pré-natal
Redução da
MTCT
24
Práticas de
prevenção da
infecção
Tratamento e cuidados
durante a gravidez
e o parto
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Cuidados pré-natais e VIH
Os cuidados pré-natais oferecem uma
oportunidade para:
~ Aconselhar as grávidas acerca do risco do VIH
~ Disponibilizar o teste do VIH
~ Aconselhar acerca de outras DST e saúde
sexual e reprodutiva em geral
~ Prestar aconselhamento regular sobre sexo
seguro
~ Prestar aconselhamento de saúde essencial
acerca de nutrição e dos perigos da
toxicodependência (álcool, consumo de tabaco e
26
de drogas ilícitas)
Testes na gravidez
•
No âmbito do VIH
~ carga vírica de RNA do VIH no plasma
~ Bioquímica e contagem total de células no sangue
(contagem de células CD4)
~ Teste de resistência a fármacos anti-retrovíricos
~ Monitorização Sérica da Terapêutica
•
Outras patologias infecciosas
~
~
~
~
~
~
~
Teste da tuberculina
Teste da Hepatite B
Teste da Hepatite C
Citologia e teste do HPV
Culturas urinária e vaginal
Teste da diabetes na gravidez
T.O.R.C.H.
27
Objectivos do tratamento na gravidez
Saúde
materna
perfeita
Minimização
dos efeitos
colaterais
para a mãe
Redução do
risco de
transmissão
mãe-filho
Minimização
do risco
para o bebé
28
O que recomendam as directrizes de
tratamento?
•
Resumo das directrizes europeias (da EACS),
britânicas (da BHIVA) e francesas para o início da
terapêutica em mulheres que pretendam
engravidar:
•
Preferência de inibidores da protease
reforçados
•
Nevirapina
como alternativa
•
Efavirenz
potencialmente teratogénico
29
Directrizes europeias (da EACS)
•
Igual utilização do regime de TARV em
mulheres grávidas e não grávidas,
exceptuando:
~ Evitar EFV
~ Não deverá ser iniciada terapêutica com
Abacavir, nevirapina e TDF (possibilidade de
continuação se iniciados antes da gravidez)
~ Utilização de LPV/r ou SQV/r como PI/r
preferencial
~ ZDV deverá fazer parte do regime
Directrizes da European AIDS Clinical Society (EACS) para a Gestão Clínica e Tratamento de Adultos
Infectados com VIH na Europa, 2008
30
Directrizes gerais: tratamento do VIH
na gravidez
Todos os casos de exposição a fármacos anti-retrovíricos durante a gravidez deverá ser
comunicada ao Antiretroviral Pregnancy Registry (mais dados em http://www.APRegistry.com)
Cenário de Gravidez
Recomendação
1. Mulheres que engravidam quando já
estão a fazer TAR
1. Manter a TARV mas alterar fármacos
potencialmente tetarogénicos
2. Mulheres que engravidam sem
experiência terapêutica, e que
preenchem os requisitos (CD4) para
iniciar a TARV
2. Iniciar TARV – o ideal é no início do 2º
trimestre
3. Mulheres que engravidam sem
experiência terapêutica, e que não
preenchem os requisitos (CD4) para
iniciar a TARV
3. Iniciar TARV no início da 28ª semana
de gravidez (no mínimo, 12 semanas
antes do parto); iniciar mais cedo se
houver carga vírica elevada no
plasma ou risco de prematuridade
4. Mulheres que começam a ser seguidas
após a 28ª semana de gravidez
4. Início imediato da TARV
Categorias norte-americanas de directrizes
de recomendação: Uso perinatal de ARV
Recomendados
PI’s
NNRTI’s
NRTI’s
Lopinavir/r
Nevirapina
Zidivudina*
Lamivudina*
Alternativos
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
HGC Nelfinavir
Abacavir#
Didanosina
Emtricitabina†
Estavudina
Tenofovir DF†
Dados
insuficientes
Amprenavir
Atazanavir
Fosamprenavir
Darunavir
Tipranavir
Não
recomendados
Efavirenz†
Delavirdina
4
Inibidores
de
entrada
Inibidores
da
integrase
Enfuvirtide
Maraviroc
Raltegravir
Zalcitabina
*A Zidivudina e a lamivudina estão incluídas como combinado de dose fixa no Combivir; a zidivudina, a lamivudina e o abacavir estão incluídos como
combinado de dose fixa no Trizivir.
† A emtricitabina e o tenofovir estão incluídos como combinado de dose fixa no Truvada; a emtricitabina, o tenofovir e o efavirenz estão incluídos como
combinado de dose fixa no Atripla.
# Os regimes triplos de NRTI, inlcuindo o abacavir, revelaram-se menos potentes em termos virológicos, comparativamente aos regimes de HAART baseados
em PI. Os regimes triplos de NRTI deverão apenas ser utilizados caso não seja possível o uso de um regime HAART baseado em NNRTI ou PI (por exemplo,
devido a interacções medicamentosas significativas). Está a ser desenvolvido um estudo que avalia a utilização de zidivudina/lamivudina/abacavir entre
mulheres grávidas com RNA do VIH <55 000 cópias/mL enquanto regime que poupa classes de fármacos.
Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 2008
Cesariana versus parto vaginal
•
Em 560 mulheres com níveis de RNA do
VIH não detectáveis, a cesariana electiva
estava associada a uma redução de 90%
do risco de MTCT, comparativamente ao
parto vaginal ou à cesariana de urgência
•
A cesariana poderá não ser uma opção
melhor do que o parto vaginal em
gravidezes de termo em mulheres com uma
carga vírica <400
33
Profilaxia pós-exposição (PPE) para
bebés
Monoterapia
Terapêutica tripla
Para bebés de:
Para a maioria dos
bebés:
OU
• mães sem tratamento
• mães com RNA vírico
detectável apesar de
terapêutica combinada
• Monoterapia com ZDV
b.i.d. durante 4 semanas
ou
• Monoterapia alternativa
adequada de TARV se a
terapêutica seguida pela
mãe não incluir ZDV
34
Recomenda-se testes de resistência de
fármacos ao VIH a
•
•
•
Todas as mulheres grávidas e sem experiência
terapêutica, antes do início da terapêutica ou
profilaxia com TAR
Todas as mulheres em terapêutica pré-natal antiretrovírica, com persistência de níveis de RNA do
VIH detectáveis ou com supressão vírica
insuficiente após o início da terapêutica antiretrovírica
Para a prevenção perfeita da transmissão
perinatal, poderá justificar-se o início empírico da
terapêutica anti-retrovírica antes do conhecimento
dos resultados dos testes de resistência, com os
necessários ajustes após a disponibilização dos
resultados
Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 2008
35
Co-infecção por Vírus da Hepatite B
•
Detecção do antigénio de superfície da hepatite B
• Não são recomendadas terapêuticas com base em
interferon e ribavirina durante a gravidez
• O tratamento deverá incluir tenofovir e 3TC ou
emtricitabina (FTC)
• A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente
vigiada
• Deverá ser administrada aos bebés de mulheres
portadoras de hepatite B imunoglobulina antihepatite B (HBIG), e ser iniciada a série de
vacinação de três doses da hepatite B nas 12
horas a seguir ao nascimento
36
Co-infecção por Vírus da Hepatite C
•
•
•
•
•
Recomenda-se o despiste da infecção por vírus da
hepatite C (HCV)
Não são recomendadas terapêuticas com base em
interferon e ribavirina durante a gravidez
A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente
vigiada
A modalidade do parto deverá ser decidida
exclusivamente com base na infecção por VIH
Os bebés deverão ser submetidos a rastreio da
infecção por HCV, através de testes do RNA do
HCV, entre os 2 e os 6 meses de idade e/ou
análise de anticorpos do HCV após os 15 meses
de idade
37
Saúde psico-social, mental e bemestar emocional
•
Avaliação do estado psicológico antes da
concepção, durante a gravidez e a maternidade
~ Mesmo em doentes sem doença mental, poderá ocorrer
patologia nova, como a depressão pós-parto
•
Os doentes com historial de perturbações mentais
ou em terapêuticas com substâncias psicotrópicas
deverão receber tratamento especializado e ser
vigiados
~ com vista à reavaliação da segurança e da eficácia do
tratamento psicotrópico durante a gravidez
~ com vista ao seguimento da adesão à terapêutica antiretrovírica e psicotrópica
38
Testes de rotina
durante a gravidez
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Para reduzir a probabilidade de
transmissão do VIH ao seu filho, a
mulher tem de conhecer primeiro o seu
estado serológico
40
Testes de VIH disponibilizados como
testes de rotina na gravidez
Áustria

Moldávia, República da

Bulgária

Países Baixos

Bielorússia

Noruega

Polónia

Portugal

Federação Russa


Canadá
República Checa

Dinamarca
Estónia

Eslováquia
França

Eslovénia
Alemanha

Espanha

Grécia
Suíça

Hungria
Ucrânia

Itália
Reino Unido

Malta

Adaptado de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008
Recomendações relativas aos testes
•
Disponibilização do teste do VIH a todas as
mulheres no início da gravidez, ou o mais
rapidamente possível, caso se apresentem
tardiamente à consulta de pré-natal
•
Repetição do teste durante a gravidez em
mulheres com risco continuado de contrair o VIH
•
Teste rápido de VIH a mulheres admitidas para
trabalho de parto
•
Disponibilização dos resultados dos testes ao
pessoal indicado dos blocos
de partos
42
Necessidade de mais
investigação
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Gravidez e VIH: Necessidade de
mais dados clínicos e de mais estudos
•
•
Os dados relativos à gravidez / VIH / exposição in
utero de crianças ao ART são escassos –
dificuldade de elaboração de estudos neste
contexto
Resultados baseados em estudos de pequena
dimensão – implicações clínicas pouco claras
~ Alguns dados revelam diferenças de género quanto à
MTCT e à resistência do bebé
~ Contudo, os dados relativos à pré-adolescência
raramente são segmentados em função do género
As alternativas terão de incidir sobre a falta de dados e
esclarecer a relevância clínica dos resultados apurados
44
Registo de Gravidez Anti-retrovírica
•
•
•
•
•
Único projecto que avalia as exposições pré-natais à
TARV no primeiro trimestre (e posteriores)
Recolhe dados anónimos sobre resultados relativos
ao feto / à mãe
Disponibiliza informação importante para
complementar dados de ensaio clínico
Os dados irão ajudar os médicos / doentes a
ponderar os potenciais riscos e benefícios da
terapêutica
As mulheres grávidas a seguir TAR deverão ser
encorajadas a participar no registo
www.apregistry.com
45
Índice de anomalias à nascença em nados
vivos
Casos pesquisados com exposição trimestral
conhecida ao LPV/r e dados de seguimento completos
Total (%)
Número de Nascimentos Vivos*
Número de Resultados com pelo menos Uma anomalia**
[95% CI]
955
23 (2,4%)
[1,5% - 3,6%]
1º Trimestre
5/267 (1,9%)
[0,6%-4,3%]
2º/3º Trimestre
18/688 (2,6%)
[1,6%-4,1%]
Qualquer trimestre
23/955 (2,4%)
[1,5% - 3,6%]
0,72
(0,27, 1,91)
IC exacto de 95% para a prevalência de Anomalias à
Nascença relativas a Exposições no:
CI exacto de 95% para Risco de Anomalias à Nascença
relativo ao 1o Trimestre
Exposição Relativa a Exposições no 2º/3º Trimestre
*Exclui 1 único nado vivo sem anomalias devido a trimestre de exposição inespecífico. Inclui 920 resultados de nados vivos
únicos e 35 múltiplos.
** Apenas anomalias que preenchem os critérios do CDC. Exclui anomalias em perdas de gravidez <20 semanas. Um dos
resultados é definido como nado vivo ou morto, ou uma perda de gravidez expontânea ou induzida ≥20 semanas de gestão.
A prevalência geral de anomalias à nascença, de 2,4% em gravidezes com exposição ao LPV/r, é inferior à da prevalência geral de
2,67% do Registo do CDC
46
Investigação futura e questões e
necessidades clínicas específicas
•
•
•
•
•
•
•
Avaliação da segurança dos fármacos e da
farmacocinética
Optimização dos regimes neonatais para avaliação
perinatal de resistência aos fármacos
Risco de aleitamento materno quando a carga
vírica é indetectável
Interrupção da terapêutica anti-retrovírica
Optimização da adesão
Papel do parto por cesariana em mulheres com
carga vírica indetectável ou com ruptura de
membranas de curta duração
Disponibilização de teste rápido aquando do parto,
para mulheres que se apresentem tardiamente
47
Estudos de caso
A Women for Positive Action é apoiada por um subsídio da Abbott
Estudo de caso: Ex-consumidora de
drogas por via endovenosa
•
•
•
Mulher de 25 anos, seropositiva
Grávida de 8 semanas
Ex-consumidora de drogas injectáveis
~ Manutenção relativamente estável com
metadona
•
Portadora de Hepatite C (anticorpo e
PCR)
Para além da gestão do tratamento e do parto
em função das infecções por VIH / coinfecções, que outras questões há a ponderar?
49
Questões a ponderar
Saúde mental e bem-estar emocional
• As mulheres apresentam uma maior propensão
para o diagnóstico de distúrbios emocionais e de
saúde mental do que os homens
• A gravidez e os problemas de toxicodependência
aumentam o risco de problemas do foro emocional
ou familiar em mulheres com VIH
• Os diagnósticos de VIH durante a gravidez estão
associados a uma incidência mais elevada de
questões de saúde mental (por exemplo,
depressão pós-parto), do que os diagnósticos fora
da gravidez
• Nem todas as clínicas de VIH têm bom acesso a
serviços de psiquiatria perinatal
50
Questões a ponderar
Revelação
• Encoraja-se a revelação aos parceiros
• Recomenda-se que as outras crianças façam o
teste do VIH
• A gravidez é uma janela chave para a revelação
• É mais provável que a mulher revele durante a
gravidez. Se não o fizer, é provável que o faça no
pós-parto
Adesão
• Inscrição em programa de educação
• Adesão e seguimento
51
Questões a ponderar
Contracepção depois da gravidez
• Continua a não haver contraceptivo ideal
• Se o parceiro for seronegativo recomenda-se o uso
de preservativos
• Em casos de supressão vírica total, parceiros
estáveis e ausência de outras DST, existe um risco
mínimo de transmissão. Como deverão ser
abordadas estas questões?
• Muitos ARV interagem com os contraceptivos
52
Estudo de caso: Resultado díspar de
teste de VIH
•
Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino
submetem-se a testes de VIH antes de interromper
o uso do preservativo para planear uma família
•
O resultado da mulher é seropositivo
e o do homem é seronegativo
•
A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua
seropositividade, por receio de ser abandonada
Para além da gestão do diagnóstico e da
eventual gravidez, que outras questões há a
ponderar?
53
Questões a ponderar
•
•
•
•
Revelação e confidencialidade na relação entre doente e
profissional de saúde
Muitas directrizes nacionais salvaguardam a confidencialidade em
relação aos doentes, exceptuando em circunstâncias especiais
O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar abertamente
o resultado seropositivo e propor o modo como as pessoas se
deverão preparar para receber “más notícias”
Casos de criminalização de doentes seropositivos responsáveis pela
infecção de terceiros, e de responsabilização criminal de médicos
por não revelação
A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser obrigatória,
podendo embora ter consequências negativas gravosas no que diz
respeito à confiança na relação entre doente e médico
54
Criminalização da transmissão do VIH
•
Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria
•
É improvável que alguém possa vir a ser processado de
forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional
do VIH
•
Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos
raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu
estado, nomeadamente:
~ Escócia
Processo Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001
(Jurisprudência escocesa)
•
Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira
~ Inglaterra
•
•
Mohammed Dica, Novembro de 2003
Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada de duas
mulheres com VIH
• Condenação confirmada em segundo julgamento de Março de 2005
55
Estudo de caso: Recusa de renúncia
ao aleitamento materno
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Imigrante africana a viver na Europa
A viver em alojamento estatal
partilhado
Deu à luz um rapaz seropositivo, mas
tencionava amamentá-lo, recusando a
administração de TARV
Acreditava que “Deus olharia por ele”
Para além da gestão do tratamento,
que alternativas deverão ser ponderadas?
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Questões a ponderar
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Apoio social, dever de tratamento da mãe e do
bebé
Resolução da situação de alojamento da doente,
para que esta deixe de partilhar um quarto, o que
poderá fazê-la mudar de opinião acerca do
tratamento a dar ao bebé
Procura de apoio comunitário, por exemplo,
líderes religiosos da comunidade
Os líderes religiosos poderão ajudar também a
encorajar a adesão, e em questões relacionadas
com a estigmatização
Necessidade de directrizes sobre como prestar
aconselhamento acerca dos riscos do aleitamento
materno, à luz da Declaração Suíça
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Retirada da criança e entrega em instituição
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O bebé poderia ser retirado à mãe e entregue a
uma instituição, sendo-lhe devolvido passados os
4 meses em que seriam tratadas as questões da
não-aceitação da TARV para a criança, do
aleitamento e de outros riscos de transmissão
No entanto, deveria ser um último recurso, uma
vez que as consequências poderão ser altamente
nefastas em termos do impacto psicológico na mãe
e no bebé, e do impacto nas relações médicodoente-família
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Crenças
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As crenças assumem
importância para muitas
mulheres seropositivas
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Sempre que possível, é
mais eficaz colaborar “com”
as crenças, não “combatêlas”
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Utilização de líderes
religiosos e de “histórias”
poderá melhorar o empenho
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atenção
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