Caso Clinico 1:
Maria, de 28 anos de idade, é filha do Sr. José (60 anos), que é
afetado por ataxia espinocerebelar tipo 3 (SCA3), uma doença de
herança autossômica dominante causada por expansões de
trinucleotideos na região codificadora . Um tio paterno e duas tias
paternas, já falecidos, tiveram SCA3. A penetrância da SCA3 varia
com a idade, sendo de 20% em indivíduos com menos de 30 anos
de idade e de 80% em indivíduos entre 50-60 anos de idade.
Apesar de existir teste genético para SCA3, Maria não quer
realizar o teste. Contudo, ela quer vir a ter filhos e não quer correr
risco que eles venham a ser portadores da mutação responsável
pela SCA3 em seus familiares.
Ataxia espinocerebelar tipo 3 (SCA3)
Doença de Machado-Joseph
• Doença neurodegenerativa – AD – a mais frequente
• Em geral de início tardio, com grande variabilidade
clínica, caracterizadas pela perda progressiva de
coordenação da marcha, dos movimentos das mãos
dos olhos e da fala.
• Estudos moleculares:
– aumento de repetições CAG no gene ATXN3
– Indivíduos normais: 12 a 40 cópias
– Afetados: > 61 ou mais cópias da repetição.
Caso Clinico 1:
a) A preocupação de Maria em vir a ter filhos com SCA3 se justifica?
Porque?
SCA3
José
I
1
II
2
3
4
60a
6
Maria
1
28a
2
III
?
SCA3
I
1
2
3
4
60a
6
II
1
28a
III
portadora
nao portadora
:
A PRIORI
1/2
1/2
Nao manifestar
0,8
1
0,4
A posteriori
0,4
0,9
2
0,5
4
9
= 44,4%
~
I
1
II
2
3
4
60a
4
9
6
1
28a
2
1/2
III
2/9 ~
~22%
Caso Clinico 1:
b) O que você ofereceria como opções quanto a medidas preventivas
em relação a SCA3 para os futuros descendentes de Maria.
- Realizar um teste genético (analise da região de trinucleotídeo no
gene SCA3) no pai de Mariana, para confirmar o diagnóstico clinico.
- Se a mutação patogênica é identificada: é possível fazer diagnóstico
pré-implantação.
- A confidencialidade pode ser mantida
Caso Clinico 2:
Mariana, 24 anos de idade, tem um irmão (Ricardo)
com Distrofia muscular tipo Duchenne (DMD). O
laudo do teste molecular e da bióspia muscular
encontram-se em anexo. Não há nenhum outro caso
de DMD na família. Mariana agendou uma consulta
com você, pois quer decidir quanto a sua futura
prole.
Data de Nascimento:
Material:
Exame Solicitado:
Encaminhamento:
24/05/2006
amostra de sangue periférico coletada pelo CEGH
Pesquisa de mutação no gene da Distrofina
Dra. Adriana
Sexo: ( ) F ( X )M
Coleta: 29/11/2012
Relatório: 28/01/2013
Teste Genético realizado em amostra de DNA de
Ricardo
Indicação:
Metodologia:
Teste molecular solicitado para pesquisa de deleção ou duplicação no gene
da Distrofina. O paciente apresenta quadro clínico compatível com o
diagnóstico de Distrofia Muscular do tipo Duchenne.
1. Dosagem da Enzima Creatinofosfoquinase (CK) realizada pelo Laboratório de
Análises Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas – USP
(Valores de referência para mulheres: 26-155 U/L e para homens: 26-189 U/L)
2. Análise de deleção e duplicação nos 79 exons e da região promotora do gene
da Distrofina pela técnica de MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification - MRC Holland SALSA kit P034/P035).
Este método não detecta mutações de ponto.
Resultados:
1- CK : 22275 U/L (laudo de resultados nº 8854F).
2- Não foi detectada deleção ou duplicação no gene da Distrofina.
Interpretação:
O resultado acima não exclui o diagnóstico de Distrofia Muscular do tipo
Duchenne (DMD).
Comentários:
1- A DMD é uma doença genética ligada ao cromossomo X que afeta indivíduos
do sexo masculino.
2- Cerca de 60-70% dos pacientes afetados pela DMD apresenta uma deleção
molecular no gene da Distrofina; 7-10% dos pacientes apresentam uma
duplicação neste gene e os casos restantes aparentemente resultam de
mutações de ponto.
Dadas as potenciais implicações para outros membros da família, todos os testes genéticos devem ser
acompanhados de aconselhamento genético.
Referências
Gatta V, Scarciolla O, et. al. Identification of deletions and duplications of the DMD gene in affected males and carrier females by multiple ligation probe
amplification (MLPA). Hum Genet. 2005 Jun;117(1):92-8. Epub 2005 Apr 20.
Zatz, M., Genômica das doenças neuromusculares e neurodegenerativas. In: Genômica São Paulo: Ed. Atheneu. p. 347-360, 2004.
Gene Reviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1119/
OMIM: http://omim.org/entry/300377
MRC-Holland (SALSA MLPA KIT P034/P035) - http://www.mrc-holland.com
Avaliação da distrofina em amostra de biopsia muscular
de Ricardo
Caso Clinico 2:
a) Como você orientaria Mariana em relação a riscos
genéticos para seus futuros filhos
H = 2m + H
2
H -H
2
?
2H –H =2m
2
= 2m
H =2m
2
H = 4m
HETEROZIGOTA
A PRIORI
CONDICIONAL
NÃO HETEROZIGOTA
1- 4 m = ~1
4m
m
1/2
4 m = 2m
2
A posteriori
2m
2m+m
m
=
2m = 2
3m
3
2/3
1/2
1/3
1/4
1/12
Caso Clinico 2:
b) que testes genéticos você recomendaria
Atualmente: Sequenciamento de nova geração:
identifica deleções, duplicações e mutações de
ponto.
Sempre que possível, testar o proposito afetado
Caso clinico 3
O Casal Priscila (26 anos) e Mario (27 anos),
clinicamente normais e primos de 1o. grau ( seus pais
são irmãos), desejam saber se tem risco de virem a
ter crianças afetadas por fenilcetonuria, uma vez que
o irmão de Priscila é afetado por esta doença.
Fenilcetonuria (PKU) é uma doença com padrão de
herança autossômico recessivo, e a incidência da
doença é de 1/50.000.
Caso clinico 3
a) Como você faria o aconselhamento genético para
esta família, quanto aO risco de recorrência da PKU
b) Há indicação de realizar algum teste genético.?
C) Se Priscila e Mario não fossem primos, sua conduta
mudaria?
Aa
1/2
Aa
Aa
1/2
Aa
1/4
Aa
2/3
aa
1/4 x 2/3 x 1/4
1/24
Caso clinico 3
b) Há indicação de realizar algum teste genético.
Sim
TESTAR MARIO PARA MUTAÇAO
Quando a frequencia é > 1 É recomendável
c) Se Priscila e Mario não fossem primos, sua
conduta mudaria?
Aa
Aa
PKU
p2+2pq+q2
aa = q2 = 1/50.000
q = 1/220
p = 1-1/220 ~1
Aa
1/110
Aa
2/3
aa
1/110 x 2/3 x 1/4
2pq= 1/110
1/660
Doenças de Herança Autossômica Recessiva
Frequência mais alta em certas populações
Doença de Tay Sachs
Doença de armazenamento lisossômico
Deficiência de hexosaminidase A
Morte neuronal começando aos 3-6 meses de vida
Regressão motora, perda visual e dos movimentos voluntários
Estado vegetativo após ~1 ano
Incidência
1/3600 em população de Judeus Ashkenazi
1/400.000 População mundial
Em qual das duas populações há chance maior de ter afetados que são
heterozigotos compostos para mutações no gene HEXA?
Se justifica triagem de heterozigotos nestas populações?
Doenças de Herança Autossômica Recessiva
Frequência mais alta em certas populações
Doença de Tay Sachs
Doença de armazenamento lisossômico
Deficiência de hexosaminidase A
Morte neuronal começando aos 3-6 meses de vida
Regressão motora, perda visual e dos movimentos voluntários
Estado vegetativo após ~1 ano
Incidência
1/3600 em população de Judeus Ashkenazi
1/40.000 População mundial
Frequencia de heterozigoto= 1/30
1/100
Em qual das duas populações há chance maior de ter afetados que são
heterozigotos compostos para mutações no gene HEXA?
Na população geral
Se justifica triagem de heterozigotos nestas populações?
Efeito fundador – um tipo de deriva genética