Infecção urinária febril
Maurícia Cammarota
HRAS– Cirurgia Pediátrica,
Pediatria e UTI Pediátrica
2011
Brasília, 6 de outubro de 2011
introdução
• trato urinário  sítio de infecção
bacteriana oculta
• apresentação inespecífica
• dificuldade diagnóstica  amostra de
urina confiável para o exame (método
invasivo)
• retardo no início do tratamento 
aumenta o risco de dano renal.
introdução
• modificação do corpo de evidências sobre
o uso de antibioticoprofilaxia na prevenção
de recorrência de infecção urinária em
crianças com refluxo vesicoureteral
Ação 1: nível de evidência: A
• Se uma criança necessita iniciar
antibióticos por ter febre de origem
desconhecida:
- necessária uma amostra de urina colhida
por sonda ou punção supra-púbica para
EAS e urocultura, antes da primeira dose
Ação 2: nível de evidência: A
• Se uma criança com febre de origem
desconhecida não necessita iniciar
antibióticos imediatamente:
- avaliação da probabilidade de uma ITU
Ação 2A: nível de evidência: A
• Criança considerada de baixo risco para
ITU:
- acompanhamento clínico sem testes.
Ação 2B: nível de evidência: A
• Criança não considerada de baixo risco
para ITU:
- conduta 1: coleta de amostra de urina por
sonda ou punção para EAS / urocultura
Ação 2B: nível de evidência: A
• Criança não considerada de baixo risco
para ITU:
- conduta 2: coleta de amostra de urina por
método conveniente. Se a amostra for
sugestiva de ITU – colher nova amostra
por sonda ou punção
Ação 3 – nivel de evidência C
• Diagnóstico de infecção urinária:
– resultado positivo no EAS e na urocultura de
uma amostra colhida por sonda ou punção
• piúria e/ou bacteriúria
• Mínimo 50.000 UFC/ml
Ação 4: nível de evidência A e B
• Para iniciar o tratamento: considerações
práticas
– via oral e parenteral são igualmente efetivas
– escolha de acordo com:
• disponibilidade da droga para cada situação
• condição do paciente para medicação oral
• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e
14 dias (evidência B)
Ação 4: nível de evidência A e B
• Para iniciar o tratamento: considerações
práticas
– via oral e parenteral são igualmente efetivas
– escolha de acordo com:
• disponibilidade da droga para cada situação
• condição do paciente para medicação oral
• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e
14 dias (evidência B)
Ação 5: nível de evidência C
• ITU febris em crianças < 2 anos 
indicação de ultrassom de rins e vias
urinárias
•
•
•
•
resultados anormais em 15% dos casos
resultado determinará uma conduta 1 a 2%
2 a 3 % de falso-positivos
exame não-invasivo, com potencial de diagnóstico
para condições corrigíveis.
Ação 6: nível de evidência X
• Uretrocistografia miccional: não deve ser
feita rotineiramente após a primeira ITU
febril.
– indicação: US com evidência de hidronefrose
ou outros achados sugestivos de RVU/
obstrução (evidência B)
– recorrência da ITU febril  investigação
(evidência X)
Ação 6
– evitar a exposição desnecessária à radiação e
desconforto dos exames invasivos para a maioria das
crianças.
– pode retardar o diagnóstico para um pequeno
número de pacientes tratáveis.
– UCM após a segunda ITU febril permite a
identificação de crianças com RVU de algo grau.
Ação 7: nível de evidência C
• depois de confirmada ITU: orientação aos
pais a procurar assistência específica em
um novo episódio dentro de 48h do início
dos sintomas.
– tratamento precoce da ITU reduz o risco de
cicatriz renal.
Abordagem de investigação da
criança com infecção urinária
• “Botton-up (investigação convencional) x
Top-down approach”
ITU febril - investigação
• Objetivos:
– detecção de anormalidades anatômicas para
o seu adequado tratamento
– evitar a recidiva da ITU
Objetivo final: prevenir a lesão renal (cicatriz)
ITU febril - investigação
• Foco inicial:
– avaliação do trato urinário inferior, sobretudo
na busca por refluxo vesicoureteral
– método: uretrocistografia miccional
– “tripé” da investigação: US + UCM + DMSA
Questão primordial:
• Quem terá lesão renal?
– alguns meninos têm uma tendência a formar
cicatrizes renais – determinação pré-natal?
Displasia?
– algumas meninas com distúrbio das eliminações
podem formar novas cicatrizes
– algumas crianças, com refluxo têm episódios de ITU
febril e nunca formam cicatrizes
IRSC
• Antibioticoprofilaxia contínua não
apresentou benefício em reduzir a
incidência de ITU febril ou formação de
cicatrizes renais.
– conclusão não pode ser para todas as
crianças.
IRSC
• O tratamento cirúrgico do refluxo pode
previnir a ocorrência de ITU febril, mas o
risco de formação de cicatrizes renais foi
semelhante ao do grupo de profilaxia.
– conclusão não pode ser aplicada para todas
as crianças.
Distúrbio das eliminações
• Aumento do risco de ter ITU febril em crianças
com RVU em profilaxia na presença de distúrbio
das eliminações (DE).
• O DE retarda a resolução espontânea do RVU.
• A taxa de cura do refluxo por tratamento
endoscópico é menor no grupo com DE.
• Taxa de ITU pós-op. é maior no grupo com DE
Investigação convencional
• “Bottom-up”
– UCM (padrão ouro – dx RVU)
• Somente 30 a 40% das crianças com ITU terão
RVU
– US rins e vias urinárias
– DMSA – para pesquisa de cicatrizes
“Top-down”
• 1º. Exame: DMSA na fase aguda da ITU
febril
– Identificação do rim susceptível à nova injúria
• Investigação seguirá se houver evidência
de comprometimento renal - UCM
Conclusões
• Os resultados dos grandes estudos estão
pondo em dúvida conceitos que foram
verdades durante as últimas décadas.
• Discute-se a estratégia de investigação
para diagnosticar apenas o que for
relevante.