Anexo I - Rol de Procedimentos Cobertos Delimitados por Plano:
Cod. TUSS
81000073
82000506
81000030
81000065
81000090
81000189
81000049
85100048
82000468
82000484
85200034
85300063
85000787
85300020
82001022
82001030
82001170
82001189
82001499
85300080
85400467
82001251
82001650
85200085
81000057
85400017
85400025
85100013
85200018
85100072
85100064
85400211
85400505
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100145
85100153
85100161
85100196
Descrição TUSS
Std Plus
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
Itens Cobertos
255
276
282
295
309
317
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1. CONSULTA
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
Controle pós-operatório em odontologia
Consulta odontológica
Consulta odontológica inicial
Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro
Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
2. EMERGÊNCIA
Consulta odontológica de Urgência
Colagem de fragmentos dentários
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático
em região buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático
em região buco-maxilo-facial
Pulpectomia
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Imobilização dentária em dentes decíduos
Imobilização dentária em dentes permanentes
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou
flegmão da região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou
flegmão da região buco-maxilo-facial
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
Tratamento de pericoronarite
Recimentação de trabalhos protéticos
Reimplante dentário com contenção
Tratamento de alveolite
Restauração temporária / tratamento expectante
Consulta odontológica de Urgência 24 hs
3. DENTÍSTICA
Ajuste Oclusal por acréscimo
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Capeamento pulpar direto
Clareamento de dente desvitalizado
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Núcleo de preenchimento
Remoção de trabalho protético
Restauração de amálgama - 1 face
Restauração de amálgama - 2 faces
Restauração de amálgama - 3 faces
Restauração de amálgama - 4 faces
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
1
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Cod. TUSS
85100200
85100218
85100226
82000034
82000077
82000085
82000158
82000166
82000174
82000182
82000212
82000239
82000255
82000263
82000271
82000280
88000133
82001103
82000441
82000344
82000786
82000743
82000778
82001022
82001030
82000190
82001510
82001529
82000360
82000387
82000395
82001545
82000298
82000301
82000794
82000808
82000816
82000336
82001294
82000875
82001286
83000089
82000859
82000832
82001170
82001189
82000883
Descrição TUSS
Std Plus
Itens Cobertos
255
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
x
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
x
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
x
4. CIRURGIA ORAL MENOR
Alveoloplastia
x
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
x
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
x
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
x
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
x
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
x
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
x
Aumento de coroa clínica
x
Biópsia de boca
x
Biópsia de lábio
x
Biópsia de língua
x
Biópsia de mandíbula
x
Biópsia de maxila
x
Biópsia de glândula salivar
x
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
x
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região
x
buco-maxilo-facial
Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
x
Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial
x
Exérese ou excisão de cálculo salivar
x
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou
x
flegmão da região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou
x
flegmão da região buco-maxilo-facial
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
x
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
x
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal
x
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
x
Cirurgia para torus mandibular – unilateral
x
Cirurgia para torus palatino
x
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucox
maxilo-facial
Bridectomia
x
Bridotomia
x
Exérese ou excisão de mucocele
x
Exérese ou excisão de rânula
x
Exodontia a retalho
x
Cirurgia odontológica a retalho
x
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
x
Exodontia simples de permanente
x
Remoção de dentes inclusos / impactados
x
Exodontia simples de decíduo
x
Exodontia de raiz residual
x
Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
x
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
x
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
x
Frenulectomia labial
x
2
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
276
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282
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295
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309
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Cod. TUSS
82000891
82000905
82000913
82001073
82000352
82001154
82001464
82001502
82001553
82001588
82001596
82001618
82001634
82001367
82001707
82001715
81000405
81000421
81000308
81000278
81000480
81000375
81000383
85100013
85200018
83000151
85200166
85200140
85200158
85200042
85200034
85200077
85200050
85200069
85200115
85200093
85200107
Descrição TUSS
Itens Cobertos
Frenulectomia lingual
Frenulotomia labial
Frenulotomia lingual
Odonto-secção
Cirurgia para exostose maxilar
Reconstrução de sulco gengivo-labial
Sepultamento radicular
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na
região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles
na região buco-maxilo-facial
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos –
sem reconstrução
Remoção de odontoma
Ulectomia
Ulotomia
5. RADIOLOGIA
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
(ortopantomografia)
Radiografia periapical
Modelos ortodônticos
Fotografia
Telerradiografia com traçado cefalométrico
Radiografia interproximal - bite-wing
Radiografia oclusal
6. ENDODONTIA
Capeamento pulpar direto
Clareamento de dente desvitalizado
Tratamento endodôntico em dente decíduo
Tratamento endodôntico unirradicular
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
Pulpotomia
Pulpectomia
Remoção de núcleo intrarradicular
Remoção de corpo estranho intracanal
Remoção de material obturador intracanal para retratamento
endodôntico
Retratamento endodôntico unirradicular
Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular
Std Plus
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
255
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276
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x
85200131
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
x
x
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x
85200123
85100056
Tratamento de perfuração endodôntica
Curativo de demora em endodontia
x
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
85400017
85400025
82000212
Ajuste Oclusal por acréscimo
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Aumento de coroa clínica
x
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7. PERIODONTIA
3
Cod. TUSS
Descrição TUSS
Std Plus
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
276
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282
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84000139
87000024
84000244
Itens Cobertos
255
Amputação radicular com obturação retrógrada
x
Amputação radicular sem obturação retrógrada
x
Controle de biofilme (placa bacteriana)
x
Cunha proximal
x
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
x
Dessensibilização dentária
Enxerto conjuntivo subepitelial
Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado
Gengivectomia
x
Gengivoplastia
x
Imobilização dentária em dentes decíduos
x
Controle pós-operatório em odontologia
x
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores
x
de pacientes com necessidades especiais
Atividade educativa em saúde bucal
x
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
x
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em
x
odontologia
Raspagem supra-gengival
x
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa
x
Bacteriana)
Tratamento de abscesso periodontal agudo
x
Cirurgia periodontal a retalho
x
Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA
x
8. PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA
Aplicação de cariostático
x
Aplicação de selante - técnica invasiva
x
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
x
Aplicação tópica de flúor
x
Aplicação tópica de verniz fluoretado
x
Controle de biofilme (placa bacteriana)
x
Remineralização
x
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores
x
de pacientes com necessidades especiais
Atividade educativa em saúde bucal
x
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
x
Teste de fluxo salivar
x
84000198
Profilaxia: polimento coronário
82000050
82000069
84000163
82000557
85300039
85300012
82000646
82000662
82000689
82000921
82000948
85000787
82000506
87000016
84000139
87000024
82000026
85300047
85300055
85300063
82000417
85300071
84000031
84000058
84000074
84000090
84000112
84000163
84000201
87000016
9. ODONTOPEDIATRIA
83000135
85100080
84000031
84000058
84000074
84000090
84000112
81000014
87000032
84000171
83000046
Restauração atraumática em dente decíduo
Restauração atraumática em dente permanente
Aplicação de cariostático
Aplicação de selante - técnica invasiva
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Aplicação tópica de flúor
Aplicação tópica de verniz fluoretado
Condicionamento em Odontologia
Condicionamento em odontologia para pacientes com
necessidades especiais
Controle de cárie incipiente
Coroa de aço em dente decíduo
4
Cod. TUSS
83000062
83000020
87000040
87000059
87000067
83000089
85200042
83000127
84000201
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100145
85100153
85100161
85100196
85100200
85100218
85100226
83000151
82001715
82001707
86000098
86000110
86000535
86000551
86000560
86000152
86000160
86000241
86000250
86000268
86000276
86000284
86000306
86000489
86000500
86000543
86000594
86000462
83000097
83000100
86000144
86000314
86000195
86000209
86000322
84000015
Descrição TUSS
Std Plus
Itens Cobertos
255
Coroa de policarbonato em dente decíduo
x
Coroa de acetato em dente decíduo
x
Coroa de acetato em dente permanente
x
Coroa de aço em dente permanente
x
Coroa de policarbonato em dente permanente
x
Exodontia simples de decíduo
x
Pulpotomia
x
Pulpotomia em dente decíduo
x
Remineralização
x
Restauração de amálgama - 1 face
x
Restauração de amálgama - 2 faces
x
Restauração de amálgama - 3 faces
x
Restauração de amálgama - 4 faces
x
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
x
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
x
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
x
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
x
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
x
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
x
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
x
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
x
Tratamento endodôntico em dente decíduo
x
Ulotomia
x
Ulectomia
x
10. ORTODONTIA
Aparelho ortodôntico fixo metálico
x
Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
x
Placa lábio-ativa
x
Plano inclinado
x
Quadrihélice
x
Barra transpalatina fixa
x
Barra transpalatina removível
x
Distalizador com mola nitinol
x
Distalizador de Hilgers
x
Distalizador Distal Jet
x
Distalizador Pendulo/Pendex
x
Distalizador tipo Jones Jig
x
Gianelly
x
Placa de mordida ortodôntica
x
Placa de verticalização de caninos
x
Plano anterior fixo
x
Splinter
x
Placa de Hawley
x
Mantenedor de espaço fixo
x
Mantenedor de espaço removível
x
Arco lingual
x
Grade palatina fixa
x
Botão de Nance
x
Contenção fixa - por arcada
x
Grade palatina removível
x
Aparelho protetor bucal
x
5
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
276
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x
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x
Cod. TUSS
86000012
86000020
86000039
86000047
86000055
86000128
86000136
86000179
86000187
86000225
86000233
86000330
86000381
86000390
86000403
86000411
86000454
86000497
86000519
86000527
86000578
86000586
86000470
86000446
86000438
86000357
86000365
86000373
85100072
85100170
85100188
85400238
85200026
85400033
85400041
85400050
85400068
85400076
85400084
85400092
85400106
85400114
85400149
85400157
85400165
85400173
85400181
85400190
Descrição TUSS
Std Plus
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
Itens Cobertos
Aletas Gomes
Aparelho de Klammt
Aparelho de protração mandibular - APM
Aparelho de Thurow
Aparelho extra-bucal
Aparelho removível com alças bionator invertida ou de
Escheler
APM - Aparelho de Protração Mandibular
Bionator de Balters
Blocos geminados de Clark – twinblock
Disjuntor palatino - Hirax
Disjuntor palatino - Macnamara
Herbst encapsulado
Máscara facial – Delaire e Tração Reversa
Mentoneira
Modelador elástico de Bimler
Monobloco
Placa de distalização de molares
Placa de Schwarz
Placa dupla de Sanders
Placa encapsulada de Maurício
Regulador de função de Frankel
Simões Network
Placa de Hawley - com torno expansor
Pistas indiretas de Planas
Pistas diretas de Planas - superior e inferior
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
11. PRÓTESE
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
Restauração em resina (indireta) - Inlay
Restauração em resina (indireta) - Onlay
Onlay de Resina Indireta
Preparo para núcleo intrarradicular
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em
laboratório)
Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em
consultório)
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)
Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino
Coroa total acrílica prensada
Coroa total em cerâmica pura
Coroa total em cerômero
Coroa total metálica
Coroa total metalo cerâmica
Coroa total metalo plástica – cerômero
Coroa total metalo plástica – resina acrílica
Faceta em cerâmica pura
Faceta em cerômero
255
x
x
x
x
x
276
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x
x
x
x
282
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295
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309
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317
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6
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x
x
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Descrição TUSS
Std Plus
Master
Std Orto
Gold
Omega
Diamond
255
276
282
x
x
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295
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309
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317
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x
85400505
Itens Cobertos
Guia cirúrgico para prótese total imediata
Núcleo de preenchimento
Núcleo metálico fundido
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Pino pré fabricado
Prótese fixa adesiva direta (provisória)
Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free)
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica
Prótese parcial fixa em metalo plástica
Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)
Prótese parcial fixa provisória
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi
precisão
Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem
grampos
Prótese total
Prótese total imediata
Prótese total incolor
Provisório para Faceta
Provisório para Inlay/Onlay
Provisório para Restauração metálica fundida
Recimentação de trabalhos protéticos
Reembasamento de coroa provisória
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em
consultório)
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em
laboratório)
Remoção de trabalho protético
85400513
Restauração em cerâmica pura - inlay
85400521
85400530
85400548
85400556
Restauração em cerâmica pura - onlay
Restauração em cerômero - onlay
Restauração em cerômero - inlay
Restauração metálica fundida
x
x
12. TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO
Teste de capacidade tampão da saliva
x
x
Teste de fluxo salivar
x
x
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na
x
x
região buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na
x
x
região buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região
x
x
buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucox
x
maxilo-facial
Teste de contagem microbiológica
x
Teste de PH salivar
x
13. DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR (DTM E DOR OROFACIAL)
Redução simples de luxação de Articulação Têmporox
x
mandibular (ATM)
Cod. TUSS
85400203
85400211
85400220
85400246
85400262
85400289
85400297
85400300
85400319
85400327
85400335
85400343
85400351
85400360
85400378
85400386
85400394
85400408
85400416
85400424
85400432
85400440
85400459
85400467
85400475
85400483
85400491
84000228
84000244
81000111
81000138
81000154
81000170
84000236
84000252
82001197
7
x
x
x
x
x
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x
x
x
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x
x
x
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