RASTREIO PRÉ-NATAL
DE DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL
E SÍNDROME DE DOWN
O QUE É A SÍNDROME DE DOWN?
A Síndrome de Down (vulgarmente conhecida como mongolismo ou mongoloidismo) é uma doença
causada pela presença de um cromossoma 21 a mais (trissomia 21) nas células do bebé. Na
ausência de qualquer tipo de rastreio, cerca de 1 em cada 700 bebés nascem com Síndrome de
Down. O nascimento de um bebé afectado pode ocorrer em qualquer idade, embora o risco aumente
com a idade materna. Uma vez que não se trata habitualmente de uma doença herdada, um bebé
pode nascer com esta síndrome mesmo quando não há quaisquer anomalias na família. A Síndrome
de Down é a causa mais comum de atraso mental grave, não sendo possível prever com segurança
a gravidade deste atraso antes do bebé nascer. Está ainda frequentemente associada a problemas
físicos, como defeitos congénitos do coração, problemas de visão ou audição, etc. Aproximadamente
9 em cada 10 bebés com Síndrome de Down sobrevivem para além do primeiro ano de vida e
metade destes chegarão aos 60 anos de idade.
O texto seguinte foi elaborado por GDPN – Genética Médica e
Diagnóstico Pré-Natal, Prof. Doutor Sérgio Castedo, Lda. e é
aqui reproduzido com a autorização dos seus autores. Os
rastreios pré-natais efectuados no LabMED contam com a
colaboração do GDPN.
Este folheto informativo responde a algumas das perguntas que
as grávidas mais frequentemente nos fazem sobre os testes de
rastreio pré-natal. Esperamos que o considere útil e esclarecedor.
Antes de decidir se quer ou não fazer um destes testes, sugerimos
que discuta o assunto com o seu médico assistente. Se pretender
mais informações sobre testes de rastreio, poderá sempre
contactar o GDPN (tels: 226093273, 225430882) ou o LabMED
(tel: 808211112).
O QUE SÃO DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL?
Existem dois tipos principais de defeitos do tubo neural (DTN): espinha bífida e anencefalia.
Os bebés com espinha bífida têm uma abertura anormal nos ossos da coluna vertebral, que pode
danificar os nervos que controlam a parte inferior do corpo, causando fraqueza ou paralisia das
pernas, mau funcionamento da bexiga (por vezes incontinência) ou dos intestinos. Por vezes, estes
bebés têm também hidrocefalia (acumulação de líquido no cérebro) que, embora possa ser tratada
cirurgicamente, poderá levar a atraso mental.
Aproximadamente 1 em cada 5 bebés com espinha bífida apresentam a abertura anormal dos ossos
das vértebras recoberta por pele ou tecido espesso. Esta situação, designada por espinha bífida fechada,
é geralmente menos grave que a espinha bífida aberta e não é detectável pelos testes de rastreio.
Nos bebés com anencefalia verifica-se a ausência de uma grande parte dos ossos do crânio e uma
formação muito deficiente do cérebro, que leva sempre à sua morte antes ou pouco tempo após
o nascimento.
O QUE É A SÍNDROME DE EDWARDS?
Trata-se de uma doença rara e geralmente incompatível com a vida, causada pela presença de um
cromossoma 18 a mais (trissomia 18) nas células do bebé. Na ausência de testes de rastreio, em
cada 7000 nascimentos, um será de um bebé com trissomia 18.
O QUE É UM TESTE DE RASTREIO PRÉ-NATAL?
Um teste de rastreio pré-natal é um conjunto de análises e/ou dados ecográficos que permite
calcular o risco de ter um bebé afectado com uma determinada anomalia. Um teste de rastreio
divide a população que a ele se submete em dois grupos: o grupo de risco elevado (designado
“rastreio positivo”) e o grupo de risco baixo (designado “rastreio negativo”). O conhecimento desse
risco pode ajudar a futura mãe a decidir se quer ou não fazer testes de diagnóstico específicos
para obtenção de uma resposta “definitiva” sobre a existência ou não desse problema. De facto,
só o teste de diagnóstico permitirá a classificação final em “afectados” e “não afectados”.
O QUE É UM RISCO?
Um risco representa a probabilidade de determinado acontecimento ocorrer. Por exemplo, quando
dizemos que o risco de Síndrome de Down numa gravidez é de 1 em 100, queremos dizer que em
100 grávidas com esse risco, é de esperar que 1 tenha um bebé com Síndrome de Down e as 99
restantes não. Por outras palavras, a probabilidade de o bebé ter Síndrome de Down é de 1% e a
probabilidade de não ter essa doença é de 99%.
COMO SE CALCULAM OS RISCOS NUM TESTE DE RASTREIO PRÉ-NATAL?
Os riscos de trissomia 21 e trissomia 18 são calculados com base na idade da grávida (quanto
maior, maior o risco) e nos valores das análises de sangue efectuadas.
Com efeito, verificou-se que os níveis de determinadas proteínas/hormonas (a que chamamos
marcadores) no sangue de grávidas de bebés normais é, em regra, ligeiramente diferente do verificado
em gestações de bebés com as trissomias acima referidas.
Os marcadores mais úteis para o rastreio de trissomia 21 e trissomia 18 são os seguintes: Proteína
Plasmática Associada à Gravidez (PAPP-A), Gonadotrofina Coriónica Humana – fracção beta (ßhCG livre), Alfa-fetoproteína (AFP), estriol não conjugado (uE3) e inibina-A.
Nas gestações de bebés com Síndrome de Down, os valores de PAPP-A, AFP e uE3 tendem a
ser baixos, enquanto a inibina-A e ß-hCG livre são habitualmente elevados.
O risco de Síndrome de Edwards pode ser calculado pelos níveis de PAPP-A, AFP, uE3, ß-hCG
livre, todos eles geralmente diminuídos nesta doença.
Para além da idade e dos marcadores referidos, poderá também ser usada a medida da translucência
da nuca (TN), isto é, a espessura de um espaço com líquido que se situa na parte posterior do
pescoço do bebé (ver figura) e que geralmente se encontra aumentada nos bebés com Síndrome
de Down ou outras anomalias. Recentemente, foi observado que o tamanho dos ossos do nariz
(ON) do bebé (normalmente mais pequeno nos bebés com Síndrome de Down) pode também ser
usado para o cálculo do risco (ver figura).
Os níveis de AFP são também usados para saber se existe um risco aumentado de DTN (anencefalia ou
espinha bífida), já que nestas situações este marcador está habitualmente elevado.
QUE TESTES DE RASTREIO TENHO DISPONÍVEIS?
São vários os testes de rastreio que lhe poderão ser propostos, de acordo com a altura da gravidez em
que se encontra, a altura em que se pretendem os resultados, ou, ainda, a preferência do seu médico.
Para todos os tipos de rastreio realizados no nosso Centro é necessária a existência de uma ecografia
para saber, com precisão, o tempo de gravidez (ver figura).
A percentagem de anomalias (Síndrome de Down, trissomia 18 ou defeitos do tubo neural) detectáveis
com cada um dos rastreios é diferente, podendo ser comparada no Quadro Resumo (no final deste folheto).
2. RASTREIO DO 2º TRIMESTRE
Pode ser realizado entre as 14 e as 22 semanas (de preferência às 15 semanas). Através do
doseamento de AFP, ß-hCG, uE3 e inibina-A, em conjunto com a idade materna, é determinado
o seu risco.
3. RASTREIO INTEGRADO
1. RASTREIO DO 1º TRIMESTRE
O Rastreio Pré-Natal Integrado tem uma eficácia equivalente ao rastreio do 2º trimestre no que diz
respeito aos defeitos do tubo neural e é o método existente mais sensível e rigoroso para o rastreio
pré-natal da Síndrome de Down e da trissomia 18.
É realizado entre as 10 e as 13 semanas (de preferência às 11 semanas). Nesta idade gestacional
há 3 possibilidades: rastreio baseado exclusivamente nos achados ecográficos (TN e, se possível,
ossos do nariz – ver figura) e idade materna; rastreio baseado apenas nos valores dos marcadores
(análises ao sangue) e idade materna; ou rastreio usando todos os elementos possíveis (TN e, se
possível, ossos do nariz + marcadores + idade materna), o que constitui um teste mais rigoroso.
Caso se incluam neste rastreio os valores dos marcadores, deverá fazer uma colheita de sangue
para medir a concentração de PAPP-A e ß-hCG. Com base na idade materna, nos resultados da
ecografia e/ou do laboratório será determinado o seu risco. Contudo, o rastreio do 1º trimestre não
se aplica aos defeitos do tubo neural.
Em que consiste o rastreio integrado?
O rastreio integrado faz-se em 2 fases. A primeira é realizada entre as 10 e as 13 semanas de
gestação (de preferência às 11) e a segunda entre as 14 e as 22 semanas (de preferência às 15).
A primeira fase envolve os seguintes passos:
1) Ecografia para determinar com precisão o tempo de gestação e, se possível, para medir a TN e ON;
2) Colheita de sangue para medir a concentração de PAPP-A;
3) Marcação da data para a segunda colheita de sangue.
CCC
TN
TN
Figura: CCC - Comprimento Crâneo-Caudal (medida usada para cálculo da idade gestacional)
TN - Translucência da Nuca
ON - Ossos do Nariz
FETAL MEDICINE FOUNDATION
ON
A segunda fase envolve a colheita de sangue para medir os níveis de AFP, ß-hCG livre, uE3 e inibina-A.
Porque é necessário esperar pela segunda fase para ter o resultado do rastreio?
Porque a utilização das informações colhidas nas duas fases permite um rastreio mais rigoroso e
seguro do que seria possível apenas com os dados da primeira fase. Ou seja, desta forma é possível
distinguir melhor as gestações afectadas das não afectadas, reduzindo o risco de falhar a identificação
de um caso de Síndrome de Down e diminuindo também o número de amniocenteses realizadas.
Se não comparecer para a 2ª colheita de sangue, não será possível realizar o Rastreio Integrado.
Neste caso, o risco de Síndrome de Down será baseado apenas nos dados obtidos por ocasião
da primeira colheita e não será possível o rastreio dos defeitos do tubo neural.
Se souber antecipadamente que não poderá comparecer à segunda colheita, deverá avisar o seu
médico, bem como este Centro.
O que acontece se a ecografia mostrar que já é demasiado tarde para a primeira colheita?
Se tiver 14 ou mais semanas de gestação, não é possível realizar o Rastreio Integrado, já que para
este teste a primeira colheita deverá ocorrer antes das 14 semanas.
Neste caso, poderá fazer o Rastreio do 2º trimestre, devendo a colheita ser efectuada às 15 semanas
de gestação, ou logo que possível após esta data.
O QUE SIGNIFICA UM RASTREIO POSITIVO PARA SÍNDROME DE DOWN?
Um rastreio positivo quer dizer que a grávida se encontra num grupo de risco mais elevado de ter
um bebé com Síndrome de Down. Se o risco de Síndrome de Down for igual ou superior a 1 em
300 ou 1 em 400 (dependendo do teste efectuado), tal será considerado um rastreio positivo por
este Centro.
A maioria das grávidas com rastreios positivos não têm bebés com Síndrome de Down. Por exemplo,
de 30 grávidas com rastreios positivos, se o risco de Síndrome de Down for de 1 em 30, apenas
uma terá uma gravidez com Síndrome de Down.
Se for esse o resultado do rastreio no seu caso, ser-lhe-á proposta uma amniocentese (teste de
diagnóstico) que permitirá saber com segurança se o feto é afectado ou não.
O QUE SIGNIFICA UM RASTREIO POSITIVO PARA DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL?
Um rastreio positivo quer dizer que se encontra num grupo de risco mais elevado de ter um bebé
com um defeito aberto do tubo neural (espinha bífida ou anencefalia). Considera-se rastreio positivo
para defeitos do tubo neural quando os níveis de alfa-fetoproteína são iguais ou superiores a 2,5
vezes os valores normais para a sua idade gestacional.
Se for esse o resultado do rastreio no seu caso, ser-lhe-á sugerida a realização de uma ecografia
detalhada, no sentido de observar em pormenor a cabeça e coluna vertebral do bebé.
O QUE SIGNIFICA UM RASTREIO POSITIVO PARA SÍNDROME DE EDWARDS?
Um rastreio positivo quer dizer que se encontra num grupo de risco mais elevado de ter um bebé
com Síndrome de Edwards. Neste caso ser-lhe-á proposta uma ecografia detalhada (já que a maioria
dos casos de Síndrome de Edwards apresenta malformações detectáveis ecograficamente) e
eventualmente uma amniocentese.
O QUE SIGNIFICA UM RASTREIO NEGATIVO?
Considera-se que as grávidas com risco baixo para uma destas anomalias têm um rastreio negativo,
não estando indicado nestes casos qualquer teste adicional (para além dos habitualmente realizados
em qualquer gravidez). Se o risco de Síndrome de Down é inferior a 1 em 300 ou 1 em 400
(dependendo do teste) e os níveis de AFP são inferiores a 2,5 vezes os valores normais para a sua
idade gestacional, o rastreio é considerado negativo.
No entanto, embora um rastreio negativo signifique que o seu risco de ter um bebé afectado não
é elevado, não exclui totalmente essa possibilidade, já que só a amniocentese o poderá fazer.
A MINHA IDADE TEM IMPORTÂNCIA PARA O RASTREIO DE SÍNDROME DE DOWN?
Qualquer mulher pode ter um bebé com Síndrome de Down, mas o risco de tal acontecer aumenta
com a idade materna e, portanto, a sua idade é um dos factores usados para o cálculo do risco, seja
qual for o rastreio realizado. Assim, se os valores das análises realizadas e a medida da TN forem
exactamente iguais em duas grávidas com o mesmo tempo de gestação, o risco de Síndrome de Down
será maior na grávida de idade superior. Pelo mesmo motivo, a probabilidade do resultado de um rastreio
ser classificado como rastreio positivo é tanto maior quanto maior for a idade da grávida.
UMA MULHER COM UM RASTREIO NEGATIVO PODE TER UM BEBÉ COM SÍNDROME
DE DOWN OU COM DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL?
Nenhum dos tipos de rastreio atrás referidos permite distinguir completamente as gestações afectadas
das normais. De facto, embora com o Rastreio Integrado (o mais sensível de todos) possamos afirmar
que mais de 9 em cada 10 casos de Síndrome de Down são detectados (classificados como rastreio
positivo), tal significa também que aproximadamente 1 em cada 10 gestações não serão identificadas
(isto é, serão classificadas como rastreio negativo).
No que respeita ao rastreio de defeitos do tubo neural, cerca de 8 em cada 10 casos de espinha bífida
e praticamente todos os casos de anencefalia serão detectados.
Em conclusão: por muito pequeno que seja o risco, o rastreio não exclui totalmente a possibilidade do
bebé ter Síndrome de Down ou um defeito aberto do tubo neural. No entanto, é raro uma mulher ter
um filho com Síndrome de Down ou com defeitos abertos do tubo neural e muito mais raro se o rastreio
for negativo.
QUANDO TEREI O RESULTADO DO RASTREIO?
Em princípio, os resultados deverão ser conhecidos cerca de 3 dias úteis após a colheita de sangue
e enviados por correio para o seu médico e, se pretender, também para si.
O resultado será ou rastreio positivo ou rastreio negativo.
Em caso de dúvidas quanto ao resultado ou interpretação do rastreio, poderá sempre
telefonar para o GDPN (tels: 226093273, 225430882) ou para o LabMED (tel: 808211112).
O QUE É A AMNIOCENTESE?
A amniocentese é um procedimento simples e muito usado em todo o mundo, que consiste na
colheita de líquido amniótico (líquido que se encontra à volta do bebé) usando uma agulha fina
através da parede abdominal e do útero, sob controlo de uma ecografia feita simultaneamente. O
líquido amniótico contém células do bebé, as quais permitirão, após algum tempo de cultura, o
estudo dos cromossomas. A amniocentese é habitualmente realizada a partir das 15 semanas de
gestação e, em princípio, não implica qualquer internamento hospitalar.
O tempo necessário para obter um resultado depende dos métodos laboratoriais usados. No nosso
Centro, o tempo médio é de 7 dias após a recepção da amostra de líquido amniótico, embora tal
dependa do crescimento celular de cada caso.
A AMNIOCENTESE PODERÁ GARANTIR QUE O MEU BEBÉ NÃO TEM QUALQUER PROBLEMA?
Nenhum teste pode garantir que o seu bebé não apresenta quaisquer problemas, mas se o resultado
da amniocentese for normal, isso significa que quase seguramente o seu bebé não apresenta
Síndrome de Down nem outras anomalias cromossómicas.
A AMNIOCENTESE TEM RISCOS PARA MIM OU PARA O MEU BEBÉ?
A amniocentese é um procedimento realizado em todo o mundo há muitos anos, sendo de várias
centenas de milhar o número destes exames realizados anualmente.
A segurança deste exame foi estudada cuidadosamente e pode dizer-se que apenas cerca de 1 em
cada 100 a 200 mulheres sujeitas a amniocentese abortarão em consequência do procedimento.
O QUE ACONTECE SE O MEU BEBÉ TIVER SÍNDROME DE DOWN OU UM DEFEITO
ABERTO DO TUBO NEURAL ?
Lembre-se que mesmo que o resultado do Rastreio seja “rastreio positivo”, o mais provável é que
o seu bebé não tenha Síndrome de Down ou defeitos abertos do tubo neural.
No entanto, caso a amniocentese (ou a ecografia) venha a confirmar que o seu bebé é portador
de alguma das anomalias acima referidas, ser-lhe-á oferecida uma consulta de aconselhamento
genético, onde poderá discutir exaustivamente as implicações destes resultados e as suas opções.
Os autores agradecem ao Wolfson Institute
of Preventive Medicine, Londres, o acesso
aos seus folhetos informativos e a
permissão para adaptar parte dos mesmos
na elaboração do presente texto.
QUADRO RESUMO
Rastreio do
2º Trimestre
Rastreio
Integrado
Estudo Ecográfico
10-13* semanas
(de preferência às 11s)
> confirmação do
tempo de gravidez
> medição da TN
(se disponível)
> PAPP-A
> ß-hCG
> Síndrome de Down:
83% (74% se a
medida da TN não
for incluída)
> Trissomia 18: 72%
> Defeitos do tubo
neural: não aplicável
> confirmação do
tempo de gravidez
>
>
>
>
> Síndrome de Down:
83%
> Trissomia 18: 40%
> Defeitos do tubo
neural: 85% das
espinhas bífidas e
quase 100% das
anencefalias
14-22* semanas
(de preferência às 15s)
1ª Colheita:
10-13 semanas
(de preferência às 11s)
2ª Colheita:
14-22* semanas
(de preferência às 15s)
> confirmação do
tempo de gravidez
> medição da TN
(se disponível)
(1)
Estudo Bioquímico
AFP
ß-hCG
uE3
Inibina-A1
1ª Colheita:
> PAPP-A
2ª Colheita:
> AFP
> ß-hCG
> uE3
> Inibina-A1
Taxa de Detecção
> Síndrome de Down:
94% (90% se a
medida da TN não
for incluída)
> Trissomia 18: 77%
> Defeitos do tubo
neural: 85% das
espinhas bífidas e
quase 100% das
anencefalias
A maioria dos laboratórios não doseia a inibina-A. No entanto, neste Centro este marcador é SEMPRE doseado,
dado que aumenta significativamente a taxa de anomalias detectadas.
* O rastreio de DTN não é fidedigno antes das 15 semanas.
( )
Fonte: Wald et al, J Med Screen 10:56-104, 2003
Rastreio do
1º Trimestre
Data da(s) colheita(s)
Linha Utente
garra‹2004
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