Monografia apresentada como requisito para conclusão da
Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno
Infantil de Brasília)/SES/DF
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DE CRISES
CONVULSIVAS DE PACIENTES INTERNADOS NA
EMERGÊNCIA INFANTIL DO HOSPITAL MATERNOINFANTIL DE BRASÍLIA
Autor: Miriam Leal
Orientador: Sergio Veiga
Brasília, 02 de Dezembro de 2013
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
• Definições
– Crise Epiléptica
– Crise convulsiva
– Epilepsia
– Estado de mal epiléptico (EME)
• A convulsão corresponde 1% a 5% das
queixas neurológicas em atendimentos de
emergência.
INTRODUÇÃO
• A crise convulsiva e o EME necessitam de
manejo imediato.
• É necessária uma avaliação criteriosa do
tratamento oferecido aos pacientes com
diagnóstico de crises convulsivas, já que o
HMIB é um hospital de ensino.
OBJETIVO
• Avaliar o tratamento de crises convulsivas na
emergência infantil do Hospital Materno Infantil
de Brasília (HMIB), estimulando a criação de um
protocolo para uniformização dos atendimentos
oferecidos a essa população.
METODOLOGIA
• Estudo descritivo e retrospectivo.
• Os dados obtidos na revisão de prontuários
listados na planilha de pacientes internados na
emergência infantil do HMIB, que continham
queixas neurológicas, durante o período de
junho de 2011 a junho de 2013.
• Critério de exclusão – pacientes com dados
insuficientes para localizar os prontuários.
• A análise estatística foi realizada no programa
SPSS 20.0.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
• 771 prontuários analisados, todos com
queixas neurológicas na emergência infantil 6,8% de internações.
• 510 tinham relato de crise convulsiva - 66,1%
das internações por causas neurológicas.
• 84 apresentaram crises convulsivas durante a
internação na emergência - 10,8% dos
atendimentos por causas neurológicas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
• Tratamento
– 47,6% dos prontuários não informaram sobre a
utilização de oxigênio.
– 54,8% não há registro sobre a monitorização da
saturação.
– 27,4% dos prontuários o tratamento utilizado foi
apenas de medidas de suporte.
• Duração
– 22,6% das convulsões duraram menos de um
minuto
– 4,8% mais de trinta minutos
– 46,4% dos prontuários não constava a informação
– 38,7% das crises menores de cinco minutos
receberam diazepam.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
• Tratamento medicamentoso de primeira linha
– 75,4% dos prontuários registraram uso
diazepam como primeira droga
• 3,6% desses realizados por via retrolabial
• 4,8% recebeu mais de duas doses de
benzodiazepínico.
• Drogas mais utilizadas são diazepam e
midazolam no Brasil.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
• Tratamento medicamentoso de segunda linha
– O ataque de fenitoína e fenobarbital
registrado em 32,7% das crises convulsivas.
– 7,1% necessitaram das duas medicações.
foi
• As medicações de segunda escolha, no Brasil,
são fenitoína e fenobarbital, em dose de
ataque de 15 a 20mg/Kg2,5.
• O ácido valpróico intravenoso ainda não é
disponível no Brasil2,5,10,17.
RESULADOS E DISCUSSÃO
• Tratamento medicamentoso de segunda Linha
– 27,7% dos prontuários, que não registraram o uso
da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado
ataque de fenobarbital.
– 19,4% dos prontuários, que não registraram o uso
da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado
ataque de fenitoína.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
• Tratamento medicamentoso terceira linha
– Em apenas uma criança foi utilizada a droga de
terceira linha, midazolam, na emergência infantil.
• As drogas de terceira linha mais utilizadas são
o midazolam, o propofol e o tiopental, este
último reservado para EME refratário devido á
toxicidade cardiovascular15.
• No HMIB o tratamento das crises convulsivas
foi efetivo. Entretanto não observou
uniformização na ordem, frequência e dose,
de aplicação das medicações de primeira e
segunda linha de tratamento.
• Este estudo foi retrospectivo, limitado na
coleta de dado, pois alguns prontuários não
apresentavam
todas
as
informações
desejadas.
0 a 5 minutos
Estabilização da vias aéreas
Oxigênio 100%
Monitorizarão
5 minutos
Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kg
Máximo 10mg
8 minutos
Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kg
Máximo 10mg
10 minutos
Fenitoína 20mg/kg
Diluído em SF0,9%
30 minutos
Fenobarbital 20mg/kg
50 minutos
Unidade de Terapia Intensiva
Midazolam 0,1 a 2mcg/kg/min
Propofol
Ataque: 2mg/kg
Manutenção 2 a 5mg/kg/h
OU
Midazolam Nasal 0,2 a 0,3 mg/kg
Midazolam Intramuscular 0,1 a 1,2mg/kg
Máximo 5mg
NOTA DO EDITOR DO SITE,
Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também.
ESTUDANDO JUNTOS
(Aqui e Agora!)
• Uso de Midazolam intramuscular quando não
se consegue acesso venoso para o uso do
diazepam
Midazolam
intramuscular
versus diazepam
endovenoso nas
crises convulsivas
Joana Cecília,
Narcela Maia, Paulo
R. Margotto
• Diazepam
• Midazolam
IV ou Retal
IV , IM ou Retal
Agente lipofílico
absorção muscular errática
Agente lipo e hidrossolúvel
prontamente disponível
para uso IM
1g de Midazolam
é 3 a 4 x mais potente
que 1g de Diazepam
Objetivo
• Comparar a eficácia do Midazolam
intramuscular e do Diazepam intravenoso para
o controle de crises convulsivas agudas.
(QUANDO NÃO SE CONSEGUE DE IMEDIATO ACESSO VENOSO!)
Crise Aguda
115
Acesso venoso presente
Diazepam IV
(0,2 mg/kg)
34
Acesso venoso ausente
Midazolam IM
(0,2 mg/kg)
50
Acesso venoso e
Diazepam IV
(0,2 mg/kg)
31
Crise controlada
Registro do tempo de intervalo até o fim da crise
Resultados
Tempo em segundos
• Tempo médio para o fim da crise:
300
250
200
150
100
50
0
250,35
97,22
Midazolam
119,44
Diazepam sem Diazepam com
acesso IV prévio acesso IV prévio
Resultados
• Quanto à faixa etária:
Midazolam IM foi estatisticamente mais
rápido no controle das crises em todas
as faixas etárias do que o Diazepam IV
sem acesso venoso prévio, mas não
houve diferença significante quando
comparado ao Diazepam IV com acesso
venoso prévio.
Resultados
• Quanto ao tipo de crise:
Midazolam IM foi estatisticamente mais
rápido no controle tanto das crises
tônico-clônicas generalizadas quanto nas
focais do que o Diazepam IV sem acesso
venoso prévio, mas não houve diferença
significante quando comparado ao
Diazepam IV com acesso venoso prévio.
Resultados
• Quanto à etiologia da crise:
1.Midazolam IM foi estatisticamente mais
rápido no controle das crises febris do que o
Diazepam IV sem acesso venoso prévio;
2. O mesmo pode-se dizer em relação aos
pacientes com: meningite piogênica, meningite
tuberculosa,
epilepsia,neurocisticercose,
encefalite viral e crises hipóxicas.
NOTA: 10,8% dos que usaram diazepam
tiveram tromboflebite (p<0,05);
Portanto,....
• O MIDAZOLAM Pode ser usado como primeira
escolha no tratamento de crises convulsivas
agudas em crianças cujo acesso venoso é
difícil, principalmente nas crises febris.
• Não houve diferença entre os que
desenvolveram
estado
epiléptico
nos
diferentes grupos.
Crises convulsivas em
pediatria
Denize Bomfim Souza
A definição de epilepsia requer a ocorrência de
pelo menos uma crise epiléptica.
CRISES EPILÉPTICAS
Manifestação neurológica mais frequente na pediatria
Limiar convulsivo menor
Freqüente em crianças de 6 – 12 meses
M : F (1:1)
1-2 % dos atendimentos em emergências
As crianças apresentam manifestações diferente dos adultos, devido aos
diferentes estágios de maturação cerebral
Crises convulsivas no
período neonatal
Sérgio Henrique Veiga,
Paulo R. Margotto,
Joseleide G Castro
Quais são as possibilidades
terapêuticas?
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Inicialmente é fundamental assegurar ventilação e perfusão adequadas; se glicemia pela
fita reagente – baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%); manutenção: TIG
de 6-8 mg/kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120 mg%
O tratamento da causa de base depende das possibilidades diagnósticas etiológica:
Se for possível tratar a causa base em algumas ocasiões é o suficiente e não será
necessária a utilização de drogas antiepilétpticas (DAEs) ou então o período de uso é
curto.
Caso a etiologia não seja rapidamente descoberta deveremos utilizar as DAEs
As drogas consagradas, bem estudadas e freqüentemente utilizadas que são:
1ª droga: Fenobarbital – ataque de 20 mg/kg EV, podendo chegar a
complementação até a dose de 40 mg/kg caso seja necessário. A manutenção pode ser
iniciada de 12 a 24 horas após com doses de 3 a 5 mg/kg/dia e em casos excepcionais 7
mg/kg/dia, pois o metabolismo desta droga é errático.
É interessante colher o controle do nível sérico devido a metabolização errática desta
droga. Os níveis de 15 a 40microgramas são terapêuticos
É ineficaz no RN que apresenta EEG com atividade de base significativamente anormal.
Eficiência isolada: 45%
• 2ª droga: Difenilhidantoina – deve ser
utilizada após 30 minutos da 1ª ,caso a crise
não tenha cessado. A dose de ataque é de 20
mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mgkgmin),
diluída em água destilada ou soro fisiológico,
a dose de manutenção é de 3 a 7 mg/kg/dia.
• Eficiência isolada=45%
• 1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.
• 3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo
utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminada
após sua suspensão (até 2horas). O midazolam é 1,5 a 2 vezes
mais potente que o diazepam. Difere dos outros
benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em
solução aquosa, solubilidade em lipídios em um pH fisiológico,
metabolismo muito rápido e menor vida-média de eliminação
(6,5h). Devido as suas propriedades químicas, tem boa
absorção após a administração intramuscular e oral, rápido
metabolismo hepático, início rápido de ação (1,5 a 5 min) e de
curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais.
Usualmente a droga é retirada em 3-4 dias.
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O midazolam é essencialmente um agonista específico do ácido
gamaaminobutírico, o mesmo ocorrendo com os demais benzodiazepínicos,
havendo uma diferença que explica porque o midazolam é efetivo quando agentes
convencionais falharam: o midazolam atinge os receptores (ácido
gamaaminobutírico) mais rapidamente e estes receptores são críticos para cessar
o estado epiléptico.
Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso de midazolam (após bolus)
ou durante o co-tratamento com o fentanil. Assim, recomenda-se muita cautela ao
usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito
na diminuição da resistência vascular periférica.
Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG
5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG
Manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1 g/Kg/min a cada
5 min, até no máximo 18µg/kg/min. Não retirar abruptamente.
Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de
fenobarbital+difenil-hidantoína.
Peso= 3Kg
Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer : 0.3X3 = 0.9
ml EV agora
Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h)
5000
NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml.
Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg.
Administração nasal de 0,2 A 0,3mg/kg em cada narina na impossibilidade da via
EV atingindo concentração sérica após1a 3 min.
• 4ª droga: Tionembutal - também deve ser lembrada, no status
eplilepticus neonatal. A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, e
manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, iniciando com a menor dose e
lentamente elevando conforme resposta terapêutica. O paciente deve
estar em unidade de terapia intensiva e com monetarização cardiorespiratória, em ventilação mecânica.
• Durante a administração das drogas acima a piridoxina deve ser
administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a
monitorização do EEg; em RN dependentes observa-se rápida
normalização do EEG e controle de crise.
• Outras drogas:
• Diazepam: Pouco utilizada, seu veiculo benzoato de sódio atua no
complexo bilirrubina-albumina aumenta o risco de encefalopatia
bilirrubinica, tem meia vida curta e alto risco de depressão respiratória,
dose de 0,3 mg/kg EV
• Lorazepam: Na dose de 0,01 a 0,15 mg/kg EV em bolus; não é
recomendada para uso contínuo; atinge níveis terapêuticos em até 10
minutos,; a meia vida de eliminação é de aproximadamente 15 horas e
não produz metabólitos ativos; ainda não disponível comercialmente no
Brasil.
• Outras medicações foram citadas em vários trabalhos, entre elas:
vigabatrina, lamotrigina, topiramato, piracetam, bumetanide,
levetiracetam Porém todos os estudos recomendam a continuação da
investigação para estabelecer sua eficácia e doses preconizadas
Quando retirar as drogas?
• Após o controle das crises e do ou dos fatores
etiológicos
• Exame neurológico e EEG normais.
• EEG anormal = manter a medicação com
acompanhamento mensal e EEG periódico. Retirar a
medicação apenas na normalização do EEG. Deve ser
observada também a etiologia da crise: 30% dos RN
com síndrome hipóxico-isquêmica desenvolvem
epilepsia e em100% das crises secundárias a
digenesias corticais.
Risco de Epilepsia tardia
• Quanto ao risco de epilepsia tardia: esta parece
ocorre entre 3,5 a 56% dos pacientes, podendo
chegar a 80% se a causa da convulsão for uma
malformação cerebral., A presença de coma no
período neonatal, associada ou não à duração das
crises de mais de 10 horas, e a duração da atividade
de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia
tardia em 68% dos casos. A infecção no SNC esteve
associada com risco de epilepsia 3 vezes mais. O
escore de Apgar e idade gestacional não
demonstraram estar correlacionado diretamente
com risco aumentado de epilepsia tardia.
Por que devemos saber quando retirar
o fenobarbital com a resolução das
crises convulsivas?
Administração de
fenobarbital profilático
após a resolução das
convulsões
neonatais:descrição da
prática
Guillet R,Kwon JM.
Apresentação Sílvia Letícia
Mullicj, Albaneyde Formiga
• Estudos em animais tem verificado inibição do crescimento cerebral pelo
fenobarbital.
• Estudos observacionais não encontraram relação entre recorrência das
crises (epilepsia) e interrupção precoce ou tardia de fenobarbital
profilático .
• ¼ dos RN que tiveram convulsão neonatal terão chance de ter pelo menos
1 crise durante a infância independente de terem usado profilaxia
Entendendo a fisiopatologia das
convulções neonatais
Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da
injúria no recém-nascido
Autor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto
•
Por que o cérebro neonatal está tão propenso a convulsões? Será que a
convulsão por si só leva a uma lesão cerebral? Temos que entender os mecanismos
para prevenir a lesão? Por que é importante entender o mecanismo? Entendo a
base genética e molecular da epilepsia podemos identifica uma terapia que não
somente previna a convulsão, mas também o desenvolvimento da epilepsia. É o
que chamamos de epileptogênese.
•
Podemos observar as diferenças entre o cérebro do RN e o do adulto: desequilíbrio entre a
despolarização (excitação) e hiperpolarização. O cérebro do RN é mais propenso a ficar
excitado. No cérebro neonatal é muito importante a excitação porque se os neurônios não
estiverem excitados não se conectam um com ou outro. Nos cérebros imaturos existe o
desequilíbrio entre excitação e inibição, mas esta excitação é importante para o
desenvolvimento do próprio cérebro. Isto torna o cérebro do RN mais susceptível a responder
com convulsões a diferentes injúrias
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Período Neonatal clicando em:
Distúrbios neurológicos